湖北省住院病案首页
(完整word版)最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.3全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
湖北省住院病历质量考核评分标准(2010版)
缺病史小结
1
扣分 理由
0．5
初 初步诊断合理， 初步诊断合理，诊断 步 1 疾病名称规范，主次 疾病名称规范， 诊 排列有序 断 由书写医师签名，教 由书写医师签名， 学医院应有带教医师 冠签名
1 0.5
签 1 名
缺书写医师签名 或无冠签名 或无冠签名
1
四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分 ，非手术科室37分） 病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录 分 非手术科室37分 分加围手术期记录12 1*首次病程记录由经治或值班 1*首次病程记录由经治或值班 医师书写的第一次病程记录 书写的第一次病程记录, 医师书写的第一次病程记录,应 在患者入院后8 在患者入院后8小时内完成 *缺首次病程记录或 未在患者入院后8 未在患者入院后8小 时内完成
3.主要症状的特点及部位、 主要症状的特点及部位、 特点及部位 现 病 史
1
时间、性质、持续时间、程 时间、性质、持续时间、 度和演变情况的描述； 演变情况的描述 度和演变情况的描述；伴随 症状的部位 的部位、 5 症状的部位、性质及其与主 要症状之间关系的描述 要症状之间关系的描述
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与 体征 5发病以来的检查、诊治经过 发病以来的检查、
部位、时间、性质、程度及伴随 部位、时间、性质、 症状描述不清楚
1 / 项
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征
1 / 项
及结果和疗效， 及结果和疗效，对患者提供 的药名、诊断、和手术名称 的药名、诊断、 需加引号（“”） 需加引号（“”）以示区别
入院前的检查及 入院前的检查及诊治经过未描 的检查及诊治经过未描 述或描述有缺陷
4. 诊疗计划：提出具体的检查和 诊疗计划：提出具体的 具体的检查和 治疗措施
住院病案首页填写说明课件
入 院 时 情 况
• 危：指病人生命指征不平稳，直接威 胁病人的生命，需立即抢救的。 • 急：指急性病、慢性病急性发作、急 性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗的。 • 一般：指除危、急情况以外的其他情 况。
入 院 诊 断
• 指病人住院后由主治 医师首次查房所确定 的诊断。
入 院 • 指明确诊断的具体日期。 后 若漏填、错填将直接影响三日内确 确 诊率(%)指标。如：误把确诊日期当 成出院日期填写，就降低了三日内确 诊 诊率；另外若患者住院时间超过3天， 日 出院时仍为疑诊的，确诊日期就不能 填写为三日内，要按出院日期计。 期
不选择血吸虫病晚期效应为主要情况。
6、原发病与并发病同时存在时，主要 疾病应是原发病。如果原发病与并发病不 是发生在同一次医疗过程中，原发病已在 前一次医疗中得到处理，本次来诊主要是 为了治疗并发症，则原发病可以认为是久
已发生的问题，此时，并发症可以做为主
要疾病。
总之，正确、完整的记录是良好 的病案管理的基础，也是获取有价值 的统计数据的关键。因此，只有临床 医师的密切配合，才能获得准确、可 靠的医疗信息，才能及时、系统、全 面地反映医疗机构工作数量和质量效 果。
签 名
医师签名要能体现三级医师负责制。三级
医师指住院医师、主治医师和具有副主任
医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏 签名可以由病区负责医师代签，其他级别 的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊 情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
签 名
编码员：指负责病案编目的分类人
体。 (0未做 1阴性 2阳性) 输血反应：指输血后一切不适的临床 表现。 (1有 2 否)
诊 断 符 合 情 况
住院患者病案首页
住院患者病案首页住院患者病案首页是医院病案管理的重要组成部分，它记录了患者住院期间的基本信息以及医疗记录，为医疗机构提供了重要的参考依据。
本文将按照住院患者病案首页的正式格式和要求，详细介绍该文档的内容和编写方式。
一、患者基本信息患者基本信息是住院患者病案首页的第一部分，包括以下内容：1. 患者姓名：记录患者的真实姓名，以确保患者身份的准确性。
2. 性别：记录患者的性别，以区分男性和女性患者。
3. 年龄：记录患者的年龄，若患者为儿童或老年人，还需标注具体年龄。
4. 民族：记录患者所属的民族，如汉族、满族等。
5. 出生日期：记录患者的出生日期，便于计算患者的实际年龄。
6. 住址：记录患者的居住地址，有助于联系患者家属和寄发病案资料。
二、医疗付费方式医疗付费方式是住院患者病案首页的第二部分，包括以下内容：1. 社保类型：记录患者的医疗保险类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
2. 医保号码：记录患者的医疗保险号码，以确保医疗费用报销的准确性。
3. 门诊号：记录患者的门诊就诊号码，有助于医院对历次就诊信息进行统计和分析。
4. 病案号：记录患者的病案号码，该号码在住院过程中唯一标识患者的身份。
三、主要诊断主要诊断是住院患者病案首页的第三部分，包括以下内容：1. 主要诊断名称：记录医生对患者住院的主要疾病诊断，如急性阑尾炎、冠心病等。
2. 主要诊断疾病编码：记录主要诊断对应的国际疾病分类编码，如ICD-10编码。
3. 入院病情：记录患者入院时的病情，包括危重、重、一般等几种情况。
四、其他诊断其他诊断是住院患者病案首页的第四部分，主要用于记录同一次住院中除主要诊断外的其他次要诊断。
五、手术操作及日期手术操作及日期是住院患者病案首页的第五部分，包括以下内容：1. 手术名称：记录患者进行的主要手术名称，如阑尾切除术、心脏搭桥手术等。
2. 手术日期：记录患者进行手术的具体日期，以年、月、日的形式呈现。
3. 切口类型：记录手术切口的类型，如开放式手术切口、腹腔镜手术切口等。
04 病案首页填写说明 - 武汉协和医院
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
入院时间：是指病人办理入院手续将入院证、住院病案首页转交护士站， 护士为其分配床位的时间。自动生成，临床不可改动。 入院科别&入院病区：是指病人办理入院手续时的第一个住院科室和病区。 出院时间：指病人办理出院手续，护士站将其账目转给出院结算处的时 间。
出院科别&出院病区：是指病人办理出院手续的科室和病区。
以上数据均取值HIS，临床人员负责核实并修改。
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
转科科别：如患者在两个以上科室住院，则用“→”转 接表示患者住院科室的变化。
由电子病历系统根据转科的先后顺序自动生成，临床医
护人员核对并修改。
Union hospital
49
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
从出生到28天为新生儿期。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，单位为“克”，要 求精确到10克。新生儿患者及生产的产妇病历中，此字段为必 填项。产妇如生产多胎则进行添加。由临床医务人员填写。 病案统计科
发症，再填写伴随症，并按照疾病的严重程度从重到轻填写。 由临床医务人员在出院小结中填写，电子病历自动提取。注意核对。
Union hospital
病案统计科
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
根据入院日期 - 出生日期自动计算。如有 错误则修改出生日期。
年龄大于 1 岁则只有“岁”的信息，年龄
小于1岁，则有“月”和“日”的信息。 由临床医务人员核实并修改。
Union hospital
住院病案首页
新干县潭丘乡中心卫生院
住院病案首页病案号：
医疗付款方式：3 ①自费②医保③新农合④其他第 1 次住院
姓名：性别①男②女出生年月日年龄岁婚姻①未②已③离④丧
职业农出生地江西省新干县民族汉国籍中国身份证号36242419
工作单位及地址无电话无邮政编码331313 户口地址：新干县潭丘乡南山丁家村邮政编码331313
联系人姓名：关系父子地址：新干县潭丘乡电话：
入院日期2011年月日时入院科别：内科病室：内一转科科别：无
出院日期2011年月日时出院科别：内科病室：内一实际住院：天
门（急）诊诊断：1、急性支气管炎入院时情况：①危②急③一般。
湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南
湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南The standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records in Hubei province.Hubei province has established a set of standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records. These guidelines aim to ensure the accuracy and completeness of information recorded on these pages.The first aspect that these guidelines address is the patient's personal information. It is essential to accurately record the patient's name, gender, age, and identification number. This information serves as the foundation for identifying and tracking the patient's medical records throughout their hospital stay. Thehospital staff must ensure that this information is entered correctly to avoid any potential confusion or misidentification.Another critical aspect covered in these guidelines is the recording of medical history and current symptoms. Detailed information about past surgeries, major illnesses, allergies, and chronic diseases should be documented in chronological order. Moreover, it is important to recordthe primary symptoms that led to hospitalization accurately. This will aid healthcare professionals in understanding the context of the patient's condition and provide appropriate treatment.Furthermore, these guidelines emphasize the necessity of accurately documenting diagnostic tests and results. Detailed reports from laboratory tests, imaging examinations, pathology findings, etc., should be attached as supporting documentation whenever possible. Additionally, it is crucial to record any medications taken by thepatient before admission promptly.Medication administration during hospitalization also requires careful documentation according to these guidelines. Information regarding medication name, dosage,frequency, route of administration, start date and time of medication administration should be recorded accurately and completely. Any adjustments made to dosages or medications during the course of treatment should also be adequately documented.Additionally, these guidelines emphasize precise recording of surgical procedures performed on patients during their hospital stay. A detailed description should be provided regarding surgical date and time, surgery type (e.g., emergency or elective), anesthesia method used (general or regional), as well as specific details about the procedure itself.The discharge process is another crucial aspect addressed by these guidelines. Detailed information regarding the date and time of discharge, details on post-discharge medical recommendations, medications prescribed upon departure, and any necessary follow-up appointments should be recorded accurately in order to ensure continuity of care for the patient.Overall, the standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records in Hubei province provide clear instructions and expectations for healthcare professionals. Adhering to these guidelines ensures that medical records are accurate, complete and enables effective communication among healthcare providers. This ultimately improves patient care and safety.湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南湖北省制定了一套住院病案首页附页填写规范技术指南，旨在确保这些页面上记录的信息准确完整。
住院病案首页和出院小结
住院病案首页和出院小结住院病案首页和出院小结，这两个东西，说实话，很多人都听说过，但是真正理解清楚的人少之又少。
哎，别以为这些只是医生和护士的事儿，跟咱们病人关系可大了，咱可不能对这些冷眼旁观啊，得懂一点，至少知道它们是什么、为啥得有它们。
今天，咱就来聊聊这些“神秘”的东西，让大家能更明白。
住院病案首页，顾名思义，它就像是住院期间的一张“身份证”，记录了你住院的基本信息。
想象一下，你生病了进了医院，医生护士啥都得了解你的情况，不能连个姓名都搞不清楚吧？病案首页就是给大家“亮明身份”的，写得挺简单，但也挺重要，里面包括了病人的基本资料、住院原因、诊断情况，甚至有时会写到你之前的病史，反正啥能跟这次住院相关的，它都得列出来。
你想啊，如果你是个经常生病的人，得常常进医院的话，病案首页就变得很有价值了。
它就像一本“档案袋”，一旦有了，医生可以快速知道你到底得了啥病，之前都治疗过什么，也能给你定制一个更合适的治疗方案。
这样一来，医生就能避免重复开药，省时省力。
而说到出院小结嘛，嗯，这个也得有。
出院小结就像是你住院后的“总结报告”。
你住院时跟医院的关系像是亲密的“朋友”，治疗开始时，医生们全心全意照顾你，病情慢慢好转，咱终于能出院了。
出院小结的作用，简单说，就是给你一个明确的“交代”。
它详细写了你的治疗经过，从入院到出院这段时间里，医生对你做了哪些检查，开了哪些药，实施了哪些治疗。
最重要的是，它会告诉你，出院后要继续做哪些注意事项，比如说，吃药的时间、药量、禁忌食物等等。
哎，有了这个小结，未来你自己也能清楚自己到底是哪儿不舒服，以后还得继续注意，治疗没结束，别想着能一蹴而就。
对了，出院小结还特别贴心，它不仅仅是给医生看的，还是给你自己看的，甚至你回家后可以带着它去别的医院复诊，避免前后治疗重复浪费时间和资源。
现在可能有人会问，为什么这些东西看似简单，却又那么重要呢？嗯，很多人对住院病案首页和出院小结的了解不够，觉得它们就是一堆“表格”和“数据”，没有什么实际意义。
湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)
湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)XXX于2016年9月29日发布了《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016）》。
以下是该标准中的缺陷内容和扣分标准：1.病案首页1.1 缺少首页或首页为空白，扣5分。
1.2 填写缺项或不规范、错误，扣1分/项。
1.3 诊断填写不完整、规范，扣1分/项。
1.4 签名不清，扣2分。
2.出院/死亡记录2.1 出院/死亡记录2.1.2 缺项或记录有缺陷，扣1分/处。
2.1.3 缺医师签名，扣丙。
2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间，扣10分。
2.2 死亡病例讨论记录2.2.2 记录不规范，扣1分。
3.病程记录3.1 基本病历，未在72小时内经本院医师审签，扣丙。
3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成，扣2分。
3.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，扣3分。
3.2 一般项目3.2.1 缺项或错误或不规范，扣1分/项。
3.3 主诉3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断，扣1分/项。
3.3.2 不规范或用诊断名称代替，扣5分。
3.4 现病史3.4.1 与主诉不相关、不相符，扣1分/项。
3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因，扣2分。
3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，扣1分/项。
3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣1分/项。
3.4.5 一般情况未描述或描述不全，扣1分。
3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷，扣1分/项。
4.入院记录/再次入院记录4.1 既往史4.1.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史，扣1分/项。
4.1.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，扣1分/项。
4.1.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致，扣1分/项。
4.2 个人史4.2.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史，扣1分/项。
4.2.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范，扣0.5分/项。
湖北省住院病历书写规范课件
（二）、24小时内入、出院记录说明
1、24小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或 转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的入院记录， 同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必书写此 记录，但需书写出院记录和首程。 2、 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书 写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、 诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。 3、“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者 中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者 或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于 “出院情况” 4、“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随 时到医院复诊”。
（4）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划和治疗计划。 具体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、 （5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接 诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成。
2、日常病程记录说明
（1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书 写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1 次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录。 （2）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需 带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。 （3）日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治
二、住院病案首页说明
1. 医疗付款方式（共九种） 2. 姓名 （同音不同字） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 （随访工作） 4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。 5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不 可太笼统） 6.入院时情况： ⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立 即抢救的。 ⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤 等，需立即明确诊断和治疗的。 ⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。
病案首页数据接口规范(4-1表综合及专科医院)
《湖北卫生计生综合统计信息平台》病案首页数据接口规范（综合及专科医院类）一、文件命名规则1.格式表号_机构名.DBF,各表文件格式均采用DBF格式。
2.举例湖北省人民医院病案首页文件名为：N041_湖北省人民医院.DBF注：此表为综合医院及专科医院（不包含中医类医院）所用，目前直报系统已经支持导入zip格式的压缩文件，压缩文件的命名无要求，但是压缩文件内部的dbf文件必须按照以上规范命名，并且压缩文件只能为zip格式。
二、表结构鄂卫计统4-1住院病案首页表字段名类型是否允许为空字段含义备注序号USERNAME VARCHAR2(60)N机构名称1YLFKFS VARCHAR2(100)Y医疗付款方式代码：医疗付款方式代码2JKKH VARCHAR2(100)Y健康卡号3 ZYCS VARCHAR2(100)N住院次数4 BAH VARCHAR2(100)N病案号5 XM VARCHAR2(100)N姓名6 XB VARCHAR2(100)N性别代码：性别代码7RYTJ VARCHAR2(100)Y入院途径代码：入院途径33RYSJ VARCHAR2(12)N入院时间格式为：YYYYMMDD，例如：2013112534RYSJS NUMBER(24)Y时35 RYKB VARCHAR2(100)N入院科别代码：科室代码36 RYBF VARCHAR2(100)Y入院病房37 ZKKB VARCHAR2(100)Y转科科别代码：科室代码38CYSJ VARCHAR2(12)N出院时间格式为：YYYYMMDD，例如：2013112539CYSJS NUMBER(24)Y时40 CYKB VARCHAR2(100)N出院科别代码：科室代码41 CYBF VARCHAR2(100)Y出院病房42 SJZYTS VARCHAR2(100)N实际住院(天)43 MZZD VARCHAR2(200)Y门(急)诊诊断44 JBBM VARCHAR2(100)Y疾病编码代码：疾病分类代码45 ZYZD VARCHAR2(200)N主要诊断46 JBDM VARCHAR2(100)N疾病编码代码：疾病分类代码47 RYBQ VARCHAR2(100)Y入院病情代码：入院病情代码48 ZYZDCYQK VARCHAR2(12)N主要诊断出院情况代码：出院情况代码49 QTZD1VARCHAR2(200)Y其他诊断150 JBDM1VARCHAR2(100)Y疾病编码1代码：疾病分类代码51 RYBQ1VARCHAR2(100)Y入院病情1代码：入院病情代码52 QTZDCYQK1VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况1代码：出院情况代码53 QTZD2VARCHAR2(200)Y其他诊断254 JBDM2VARCHAR2(100)Y疾病编码2代码：疾病分类代码55 RYBQ2VARCHAR2(100)Y入院病情2代码：入院病情代码56 QTZDCYQK2VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况2代码：出院情况代码57QTZD3VARCHAR2(200)Y其他诊断358 JBDM3VARCHAR2(100)Y疾病编码3代码：疾病分类代码59 RYBQ3VARCHAR2(100)Y入院病情3代码：入院病情代码60 QTZDCYQK3VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况3代码：出院情况代码61 QTZD4VARCHAR2(200)Y其他诊断462 JBDM4VARCHAR2(100)Y疾病编码4代码：疾病分类代码63 RYBQ4VARCHAR2(100)Y入院病情4代码：入院病情代码64 QTZDCYQK4VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况4代码：出院情况代码65 QTZD5VARCHAR2(200)Y其他诊断566 JBDM5VARCHAR2(100)Y疾病编码5代码：疾病分类代码67 RYBQ5VARCHAR2(100)Y入院病情5代码：入院病情代码68 QTZDCYQK5VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况5代码：出院情况代码69 QTZD6VARCHAR2(200)Y其他诊断670 JBDM6VARCHAR2(100)Y疾病编码6代码：疾病分类代码71 RYBQ6VARCHAR2(100)Y入院病情6代码：入院病情代码72 QTZDCYQK6VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况6代码：出院情况代码73 QTZD7VARCHAR2(200)Y其他诊断774 JBDM7VARCHAR2(100)Y疾病编码7代码：疾病分类代码75 RYBQ7VARCHAR2(100)Y入院病情7代码：入院病情代码76 QTZDCYQK7VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况7代码：出院情况代码77 QTZD8VARCHAR2(200)Y其他诊断878 JBDM8VARCHAR2(100)Y疾病编码8代码：疾病分类代码79 RYBQ8VARCHAR2(100)Y入院病情8代码：入院病情代码80 QTZDCYQK8NUMBER(12,2)Y其他诊断出院情况8代码：出院情况代码81 QTZD9VARCHAR2(200)Y其他诊断982 JBDM9VARCHAR2(100)Y疾病编码9代码：疾病分类代码83RYBQ9VARCHAR2(100)Y入院病情9代码：入院病情代码84 QTZDCYQK9VARCHAR2(24)Y其他诊断出院情况9代码：出院情况代码85 QTZD10VARCHAR2(200)Y其他诊断1086 JBDM10VARCHAR2(100)Y疾病编码10代码：疾病分类代码87 RYBQ10VARCHAR2(100)Y入院病情10代码：入院病情代码88QTZDCYQK10VARCHAR2(24)Y 其他诊断出院情况10代码：出院情况代码89QTZD11VARCHAR2(200)Y其他诊断1190 JBDM11VARCHAR2(100)Y疾病编码11代码：疾病分类代码91 RYBQ11VARCHAR2(100)Y入院病情11代码：入院病情代码92QTZDCYQK11VARCHAR2(24)Y 其他诊断出院情况11代码：出院情况代码93QTZD12VARCHAR2(200)Y其他诊断1294 JBDM12VARCHAR2(100)Y疾病编码12代码：疾病分类代码95 RYBQ12VARCHAR2(100)Y入院病情12代码：入院病情代码96QTZDCYQK12VARCHAR2(24)Y 其他诊断出院情况12代码：出院情况代码97QTZD13VARCHAR2(200)Y其他诊断1398 JBDM13VARCHAR2(100)Y疾病编码13代码：疾病分类代码99 RYBQ13VARCHAR2(100)Y入院病情13代码：入院病情代码100QTZDCYQK13VARCHAR2(24)Y 其他诊断出院情况13代码：出院情况代码101QTZD14VARCHAR2(200)Y其他诊断14102 JBDM14VARCHAR2(100)Y疾病编码14代码：疾病分类代码103 RYBQ14VARCHAR2(100)Y入院病情14代码：入院病情代码104QTZDCYQK14VARCHAR2(24)Y 其他诊断出院情况14代码：出院情况代码105QTZD15VARCHAR2(200)Y其他诊断15106 JBDM15VARCHAR2(100)Y疾病编码15代码：疾病分类代码107 RYBQ15VARCHAR2(100)Y入院病情15代码：入院病情代码108QTZDCYQK15VARCHAR2(24)Y 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颅脑损伤患者昏迷入院前时间：分279RYH_T NUMBER(12)Y 颅脑损伤患者昏迷入院后时间：天280RYH_XS NUMBER(24)Y 颅脑损伤患者昏迷入院后时间：小时281RYH_F NUMBER(12)Y 颅脑损伤患者昏迷入院后时间：分282ZFY NUMBER(12,2)N 住院费用(元)：总费用283ZFJE NUMBER(12,2)Y自付金额284YLFUF NUMBER(12,2)Y 综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费285ZLCZF NUMBER(12,2)Y一般治疗操作费286 HLF NUMBER(12,2)Y护理费住院费287 QTFY NUMBER(12,2)Y其他费用288BLZDF NUMBER(12,2)Y 诊断类：(5)病理诊断费289SYSZDF NUMBER(12,2)Y实验室诊断费290 YXXZDF NUMBER(12,2)Y影像学诊断费291 LCZDXMF NUMBER(12,2)Y临床诊断项目费292FSSZLXMF NUMBER(12,2)Y 治疗类：(9)非手术治疗项目费293WLZLF NUMBER(12,2)Y临床物理治疗费294 SSZLF NUMBER(12,2)Y手术治疗费295 MAF NUMBER(12,2)Y麻醉费296 SSF NUMBER(12,2)Y手术费297 KFF NUMBER(12,2)Y康复类：(11)康复费298ZYZLF NUMBER(12,2)Y 中医类:(12)中医治疗费299XYF NUMBER(12,2)Y西药类:(13)西药费300 KJYWF NUMBER(12,2)Y抗菌药物费301ZCYF NUMBER(12,2)Y 中药类:(14)中成药费302ZCYF1NUMBER(12,2)Y中草药费303XF NUMBER(12,2)Y 血液和血液制品类:(16)血费304BDBLZPF NUMBER(12,2)Y白蛋白类制品费305 QDBLZPF NUMBER(12,2)Y球蛋白类制品费306 NXYZLZPF NUMBER(12,2)Y凝血因子类制品费307 XBYZLZPF NUMBER(12,2)Y细胞因子类制品费308HCYYCLF NUMBER(12,2)Y 耗材类:(21)检查用一次性医用材料费309YYCLF NUMBER(12,2)Y (22)治疗用一次性医用材料费310YCXYYCLF NUMBER(12,2)Y (23)手术用一次性医用材料费311QTF NUMBER(12,2)Y其他类：(24)其他费312YLBXSCKH VARCHAR2(100)Y 医疗保险手册（卡）号313CSSF VARCHAR2(50)Y出生省份314 CSDS VARCHAR2(50)Y出生地市315 CSDX VARCHAR2(200)Y出生地县316XSECSTZ2NUMBER(12,2)Y 新生儿出生体重2(克)317XSECSTZ3NUMBER(12,2)Y 新生儿出生体重3(克)318XSECSTZ4NUMBER(12,2)Y 新生儿出生体重4(克)319XSECSTZ5NUMBER(12,2)Y 新生儿出生体重5(克)320RYSQK VARCHAR2(12)Y入院时情况代码：入院时情况321 RYZDDM VARCHAR2(100)Y入院诊断代码代码：疾病分类代码322 RYZDMS VARCHAR2(200)Y入院诊断描述323RYQZRQ VARCHAR2(12)Y 入院确诊日期格式为：YYYYMMDD，例如：20131125324MZYCYFHQK VARCHAR2(12)Y 门诊与出院诊断符合情况代码：诊断符合情况325RYYCYFHQK VARCHAR2(12)Y 入院与出院诊断符合情况代码：诊断符合情况326SQYSHFHQK VARCHAR2(12)Y 术前与术后诊断符合情况代码：诊断符合情况327LCYBLFHQK VARCHAR2(12)Y 临床与病理诊断符合情况代码：诊断符合情况328FSYBLFHQK VARCHAR2(12)Y 放射与病理诊断符合情况代码：诊断符合情况329WBYSBM2VARCHAR2(100)Y 损伤、中毒的外部因素编码2代码：疾病分类代码330WBYSMC2VARCHAR2(200)Y 损伤、中毒的外部因素名称2331WBYSBM3VARCHAR2(100)Y 损伤、中毒的外部因素编码3代码：疾病分类代码332WBYSMC3VARCHAR2(200)Y 损伤、中毒的外部因素名称3333TJHLTS NUMBER(6)Y特级护理天数334 YJHLTS NUMBER(6)Y一级护理天数335 EJHLTS NUMBER(6)Y二级护理天数336 SJHLTS NUMBER(6)Y三级护理天数337 QJCS NUMBER(6)Y抢救次数338 QJCGCS NUMBER(6)Y抢救成功次数339 ZGZDYJ VARCHAR2(12)Y最高诊断依据代码：诊断依据340 FHCD VARCHAR2(24)Y分化程度代码：分化程度341 YJSSXYS VARCHAR2(50)Y研究生实习医师342 YYGRZCS NUMBER(6)Y医院感染总次数343 GMY VARCHAR2(24)Y过敏源代码：过敏源344 HBsAg VARCHAR2(24)Y HBsAg代码：血液学检查结果345 HCVAb VARCHAR2(24)Y HCVAb代码：血液学检查结果346 HIVAb VARCHAR2(24)Y HIVAb代码：血液学检查结果347 SFDYL VARCHAR2(12)Y是否第一例代码：是否348SSHZLX VARCHAR2(12)Y手术患者类型代码：手术患者类型349 SFSZ VARCHAR2(24)Y是否随诊代码：是否350 SZZS NUMBER(6,2)Y随诊周数351 SZYS NUMBER(6,2)Y随诊月数352 SZNS NUMBER(6,2)Y随诊年数353 SJBL VARCHAR2(12)Y示教病例代码：是否354 SXFY VARCHAR2(24)Y输血反应代码：输血反应代码355 HXB NUMBER(10,2)Y红细胞单位356 XXB NUMBER(10,2)Y血小板袋357 XJ NUMBER(6)Y血浆ml358 QX NUMBER(6)Y全血ml359 ZTHS NUMBER(6)Y自体回收ml360 QTSR NUMBER(6)Y其他输入ml361 HXJSYSJ NUMBER(6)Y呼吸机使用时间小时362 BLZDBM2VARCHAR2(100)Y病理诊断编码2代码：疾病分类代码363 BLZDMC2VARCHAR2(200)Y病理诊断名称2364 BLH2VARCHAR2(50)Y病理号2365 BLZDBM3VARCHAR2(100)Y病理诊断编码3代码：疾病分类代码366 BLZDMC3VARCHAR2(200)Y病理诊断名称3367 BLH3VARCHAR2(50)Y病理号3368 ZZJHSMC1VARCHAR2(4)Y重症监护室名称1代码：重症监护室代码369JRSJ1VARCHAR2(12)Y进入时间1格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25370TCSJ1VARCHAR2(12)Y退出时间1格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25371ZZJHSMC2VARCHAR2(4)Y重症监护室名称2代码：重症监护室代码372JRSJ2VARCHAR2(12)Y进入时间2格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25373三、代码组医疗付款方式代码01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费08其他社会保险99其他性别代码0未知的性别1男2女9未说明的性别国籍代码ABW 阿鲁巴AFG 阿富汗AGO 安哥拉AIA 安圭拉TCSJ2VARCHAR2(12)Y 退出时间2格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25374ZZJHSMC3VARCHAR2(4)Y 重症监护室名称3代码：重症监护室代码375JRSJ3VARCHAR2(12)Y 进入时间3格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25376TCSJ3VARCHAR2(12)Y 退出时间3格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25377ZZJHSMC4VARCHAR2(4)Y 重症监护室名称4代码：重症监护室代码378JRSJ4VARCHAR2(12)Y 进入时间4格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25379TCSJ4VARCHAR2(12)Y 退出时间4格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25380ZZJHSMC5VARCHAR2(4)Y 重症监护室名称5代码：重症监护室代码381JRSJ5VARCHAR2(12)Y 进入时间5格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25382TCSJ5VARCHAR2(12)Y退出时间5格式为yyyy-MM-DD，例如：2013-11-25383ALB阿尔巴尼亚AND安道尔ANT荷属安的列斯ARE阿联酋ARG阿根廷ARM亚美尼亚ASM美属萨摩亚ATA南极洲ATF法属南部领土ATG安提瓜和巴布达AUS澳大利亚AUT奥地利AZE阿塞拜疆BDI布隆迪BEL比利时BEN贝宁BFA布基纳法索BGD孟加拉国BGR保加利亚BHR巴林BHS巴哈马BIH波斯尼亚和黑塞哥维那BLR白俄罗斯BLZ伯利兹BMU百幕大BOL玻利维亚BRA巴西BRB巴巴多斯BRN文莱BTN不丹BVT布维岛BWA博茨瓦纳CAF中非CAN加拿大CCK科科斯群岛CHE瑞士CHL智利CHN中国CIV科特迪瓦CMR喀麦隆COD刚果民主共和国COG刚果COK库克群岛COL哥伦比亚COM科摩罗CPV佛得角CRI哥斯达黎加CUB古巴CXR圣诞岛CYM开曼群岛CYP塞浦路斯CZE捷克DEU德国DJI吉布提DMA多米尼加DNK丹麦DOM多米尼家共和国DZA阿尔及利亚ECU厄瓜多尔EGY埃及ERI厄立特里亚ESH西撒哈拉ESP西班牙EST爱沙尼亚ETH埃塞俄比亚FIN芬兰FJI斐济FLK马尔维纳斯群岛FRA法国FRO法罗群岛FSM密克罗尼西亚GAB加蓬GBD英国（独立领土公民、出国不用）GBN英国（海外国民，出国不用）GBO英国（海外公民，出国不用）GBP英国（保护公民，出国不用）GBR英国GBS英国（隶属，出国不用）GEO格鲁吉亚GHA加纳GIB直布罗陀GIN几内亚GLP瓜德罗普GMB冈比亚GNB几内亚比绍GNQ赤道几内亚GRC希腊GRD格林纳达GRL格陵兰GTM危地马拉GUF法属圭亚那GUM关岛GUY圭亚那HKG香港HMD赫德岛和麦克唐纳岛HND洪都拉斯HRV克罗地亚HTI海地HUN匈牙利IDN印度尼西亚IND印度IOT英属印度洋领土IRL爱尔兰IRN伊朗IRQ伊拉克ISL冰岛ISR以色列ITA意大利JAM牙买加JOR约旦JPN日本JTN约翰斯顿岛KAZ哈萨克斯坦KEN肯尼亚KGZ吉尔吉斯斯坦KHM柬埔寨KIR基里巴斯KNA圣基茨和尼维斯KOR韩国（南朝鲜）KWT科威特LAO老挝LBN黎巴嫩LBR利比里亚LBY利比亚LCA圣卢西亚LIE列支敦土登LKA斯里兰卡LSO莱索托LTU立陶宛LUX卢森堡LV A拉脱维亚MAC澳门MAR摩洛哥MCO摩纳哥MDA摩尔多瓦MDG马达加斯加MDV马尔代夫MEX墨西哥MHL马绍尔群岛MID中途岛MKD马其顿MLI马里MLT马耳他MMR缅甸MNG蒙古MNP北马里亚纳MOZ莫桑比克MRT毛里塔尼亚MSR蒙特塞拉特MTQ马提尼克MUS毛里求斯MWI马拉维MYS马来西亚MYT马约特NAM纳米比亚NCL新喀里多尼亚NER尼日尔NFK诺福克岛NGA尼日利亚NIC尼加拉瓜NIU纽埃NLD荷兰NOR挪威NPL尼波尔NRU瑙鲁NTZ中间地带NZL新西兰OMN阿曼PAK巴基斯坦PAN巴拿马PCN皮特凯恩群岛PER秘鲁PHL菲律宾PLW贝劳PNG巴布亚新几内亚POL波兰PRI波多黎各PRK朝鲜PRT葡萄牙PRY巴拉圭PST巴勒斯坦PYF法属菠利尼西亚QAT卡塔尔REU留尼汪ROM罗马尼亚RUS俄罗斯RWA卢旺达SAU沙特阿拉伯SDN苏丹SEN塞内加尔SGP新加坡SGS南乔治亚岛和南桑德韦奇岛SHN圣赫勒拿SJM斯瓦尔巴群岛SLB所罗门群岛SLE塞拉利昂SLV萨尔瓦多SMR圣马力诺SOM索马里SPM圣皮埃尔和密克隆SS塞班STP圣多美和普林西比SUR苏里南SVK斯洛伐克SVN斯洛文尼亚SWE瑞典SWZ斯威士兰SX锡金SF塞尔维亚SYC塞舌尔SYR叙利亚TCA特克斯和凯科斯群岛TCD乍得TGO多哥THA泰国TJK塔吉克斯坦TKL托克劳TKM土库曼斯坦TMP东帝汶TON汤加TTO特立尼达和多巴哥TUN突尼斯TUR土耳其TUV图瓦卢TWN台湾TZA坦桑尼亚UGA乌干达UKR乌克兰UMI美属太平洋各群岛UN联合国UNA联合国UNO联合国URY乌拉圭USA美国UZB乌兹别克斯坦VAT梵蒂冈VCT圣文森特和格林纳丁斯VEN委内瑞拉VGB英属维尔京群岛VIR美属维尔京群岛VNM越南VUT瓦努阿图WAK威克岛WLF瓦利斯和富图纳群岛WSM西萨摩亚XXA无国籍（无国籍人）XXB无国籍（难民）XXX无国籍（未声明国籍）YEM也门YUG南斯拉夫ZAF南非ZAR扎伊尔ZMB赞比亚ZWE津巴布韦ZZZ国籍不详民族代码01汉族02蒙古族03回族04藏族05维吾尔族06苗族07彝族08壮族10朝鲜族11满族12侗族13瑶族14白族15土家族16哈尼族17哈萨克族18傣族19黎族20傈僳族21佤族22畲族23高山族24拉祜族25水族26东乡族27纳西族28景颇族29柯尔克孜30土族31达斡尔族32仫佬族33羌族34布朗族35撒拉族36毛南族37仡佬族38锡伯族39阿昌族40普米族41塔吉克族42怒族43乌孜别克44俄罗斯族45鄂温克族46崩龙族47保安族48裕固族49京族50塔塔尔族51独龙族52鄂伦春族54门巴族55珞巴族56基诺族99其他职业代码11国家公务员13专业技术人员17职员21企业管理人员24工人27农民31学生37现役军人51自由职业者54个体经营者70无业人员80退(离)休人员90其他婚姻状况代码10未婚20已婚21初婚22再婚23复婚30丧偶40离婚90其他联系人关系代码0本人或户主1配偶2子3女4孙子、孙女或外孙子、外孙女5父母6祖父母或外祖父母7兄、弟、姐、妹8其他入院途径1急诊2门诊3其他医疗机构转入9其他科室代码01预防保健科02全科医疗科03内科03.01呼吸内科专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业03.05血液内科专业03.06肾病学专业03.07内分泌专业03.08免疫学专业03.09变态反应专业03.10老年病专业03.11其他04外科04.01普通外科专业04.01.01肝脏移植项目04.01.02胰腺移植项目04.01.03小肠移植项目04.02神经外科专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.04.01肾脏移植项目04.05胸外科专业04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业04.06.01心脏移植项目04.07烧伤科专业04.08整形外科专业04.09其他05妇产科05.01妇科专业05.02产科专业05.03计划生育专业05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业05.06其他06妇女保健科06.01青春期保健专业06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业06.04妇女心理卫生专业06.05妇女营养专业06.06其他07儿科07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业07.05小儿心脏病专业07.06小儿肾病专业07.07小儿血液病专业07.08小儿神经病学专业07.09小儿内分泌专业07.10小儿遗传病专业07.11小儿免疫专业07.12其他08小儿外科08.01小儿普通外科专业08.02小儿骨科专业08.03小儿泌尿外科专业08.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业08.06其他09儿童保健科09.01儿童生长发育专业09.02儿童营养专业09.03儿童心理卫生专业09.04儿童五官保健专业09.05儿童康复专业09.06其他10眼科11耳鼻咽喉科11.01耳科专业11.02鼻科专业11.03咽喉科专业11.04其他12口腔科12.01口腔内科专业12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业12.06其他13皮肤科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业13.03其他14医疗美容科15精神科15.01精神病专业15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业15.04精神康复专业15.05社区防治专业15.06临床心理专业15.07司法精神专业15.08其他16传染科16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业16.07其它17结核病科18地方病科19肿瘤科20急诊医学科21康复医学科22运动医学科23职业病科23.01职业中毒专业23.02尘肺专业23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业23.06其他24临终关怀科25特种医学与军事医学科26麻醉科27疼痛科28重症医学科30医学检验科30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床生化检验专业30.04临床免疫、血清学专业30.05临床细胞分子遗传学专业30.06其他31病理科32医学影像科32.01X线诊断专业32.02CT诊断专业32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业32.11其他50中医科50.01内科专业50.02外科专业50.03妇产科专业50.04儿科专业50.05皮肤科专业50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业50.12老年病科专业50.13针灸科专业50.14推拿科专业50.15康复医学专业50.16急诊科专业50.17预防保健科专业50.18其他51民族医学科51.01维吾尔医学51.02藏医学51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学51.06其他52中西医结合科69其他业务科室入院病情代码1有2临床未确定3情况不明4无血型编码1A型2B型3O型4AB型5不详6未查Rh1阴2阳3不详4未查病案质量1甲2乙3丙手术级别1一级手术2二级手术3三级手术4四级手术切口愈合等级102Ⅰ3Ⅱ4Ⅲ切口愈合类别1甲2乙3丙9未知麻醉方式代码1全身麻醉11吸入麻醉12静脉麻醉13基础麻醉2椎管内麻醉21蛛网膜下腔阻滞麻醉22硬脊膜外腔阻滞麻醉3局部麻醉31神经丛阻滞麻醉32神经节阻滞麻醉33神经阻滞麻醉34区域阻滞麻醉35局部浸润麻醉36表面麻醉4复合麻醉41静吸复合全麻42针药复合麻醉43神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉44全麻复合全身降温45全麻复合控制性降压9其他麻醉方法离院方式1医嘱离院2医嘱转院3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院4非医嘱离院5死亡9其他有无1无2有入院时情况1危2急3一般诊断符合情况1符合2不符合X诊断符合情况扩充内容9无对照诊断依据1临床2X线3手术4生化5细胞学6病理8尸检9不详分化程度1高分化2中分化3低分化4未分化9未确定过敏源01镇静麻醉剂过敏02动物毛发过敏03抗生素过敏04柑橘类水果过敏05室内灰尘过敏06鸡蛋过敏07鱼及贝壳类食物过敏08碘过敏09牛奶过敏10带壳的果仁过敏11花粉过敏99其他过敏血液学检查结果0未做1阴性2阳性手术患者类型0非手术患者1急诊手术2择期手术输血反应代码0未输1有2无出院情况代码1治愈2好转3未愈4死亡9其他手术操作部位0001双侧鼻孔0002臀部0003左臂0004左前胸0005左肘前窝0006左三角肌0007左耳0008左外颈0009左足0010左臀中肌0011左手0012左内颈0013左下腹0014左下臂0015左中臂0016左侧鼻孔0017左后胸0018左锁骨下0019左大腿0020左上臂0021左上腹0023左腹侧臀肌0024左股外肌0025右眼0026左眼0027双眼0028肛门0029会阴0030右臂0031右前胸0032右肘前窝0033右侧三角肌0034右耳0035右外颈0036右足0037右臀中肌0038右手0039右内颈0040右下腹0041右下臂0042右中臂0043右后胸0044右锁骨下0045右大腿0046右上臂0047右上腹0049右腹侧臀肌0050右股外侧肌9999其他麻醉分级代码1ASA P1级2ASA P2级3ASA P3级4ASA P4级5ASA P5级6ASA P6级重症监护室代码61重症监护室（科）6101心脏监护室（CCU）6102呼吸监护室（RICU）6103外科监护室（SICU）6104新生儿监护室（NICU）6105儿科监护室（PICU）6106未列入上述名称的监护室 证件类型代码1身份证2军官证3港澳通行证4护照5新生儿6其他。
病案首页
2、好转
3、未愈
4、死亡
5其它
主要诊断
其它诊断
医院感染名称：
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏：
诊断符合情况
抢救次成功次
科主任主(副主)任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量质控医师质控护士日期
住院病案首页
楚雄市东瓜镇卫生院
手术、操
作编码
手术、操
作日期
手术、操作
楚雄市东瓜镇卫生院
医疗付款方式：第次住院病案号：
姓名性别出生年月日年龄婚姻
职业出生地省市民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期入院科别病床号转科科别
出院日期出院科别病床号实际住院天
门（急）诊诊断入院时情况
入院诊断入院后确诊日期
出院诊断
出院情况
ICD-10
4.全血ml 5.其它ml
说明：医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其它住院费用总计凡可由计算机提供住房费用清单的，住院首页可不填
云南省统一医疗文书
云南省卫生厅医政处制
名称
手术、操作医师
麻醉
方式
切口愈
合等级
麻醉
医师
术者
ห้องสมุดไป่ตู้I助理
II助理
住院费用总计(元)：床费护理费西药中草药
中成药放射化验输氧输血
诊查费治疗费手术接生检查麻醉费
婴儿费陪床费其他
尸检:手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：
随诊随诊期限周月年示教病例
湖北省住院病历质量考核标准.
湖北省住院病历质量考核标准
说明：
⑴本标准适用于医疗机构各科终末病历和运行病历质量评价。
⑵终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
⑶运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
⑷“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。
⑸对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
⑹每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
湖北省住院病历质量考核标准
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病案首页
方式
切口愈合等级
麻醉
医师
手术、操作编码
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
病原学检查：1是2否病原学诊断名称：
抗生素名称1：抗生素名称2:抗生素名称3：
特殊检查1：CT特殊检查2:MRI特殊检查3：彩色多普勒特殊检查4：
特殊检查5：特殊检查6:是否对输血病人进行了输血前的9项检查：1.是2.否3.部分
过敏药物：HbsAg□HCC-Ab□HIV-Ab□0.未做1.阴性2.阳性
诊断符合情况：门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□
放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救0次成功0次
尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否
随诊□1.是2.否随诊期限：周月年示教病例□1.是2.否
血型□1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他Rh□1.阴性2.阳性输血反应□1.有2.无
输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml 4.全血ml 5.其他ml
科主任：主（副）师：实习医师：编码员：
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师：质控护士：日期：年月日
医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。
镇雄新城医院
住院病案首页
医疗付费方式：□第1次住院病案号：
姓名：性别：年龄:岁出生：年月日职业：
出生地：云南省（市）镇雄县民族：汉族国籍：中国婚姻：已婚身份证号码：
工作单位及地址：电话：邮政编码:
户口地址：邮政编码:
联系人姓名:关系:地址：电话:
入院日期：2012年月日时入院科别：内科病室：床号：床转科科别：转科日期：年月日
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附件1：
湖北省住院病案首页
年季
单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日
填表说明：
（一）本表要求二级以上（含500张床位以上的未定级）综合医院及专科医院填报出院病人个案数据。
（二）本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。
通过国家卫生统计网络直报系统报送。
（三）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助
5.商业医疗保险
6.全公费
7.全自费
8.其他社会保险
9.其他。
（四）出生地、现住址、户口地址：详细填写，籍贯填写到市、县一级。