2018临床医师实践技能知识考点(八十四)
2018临床医师实践技能知识考点(一百二十八)
答案：有肝性脑病前兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。
6. 骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(1)对患者进行安慰和解释工作，模拟人体位正确①操作前应向患者说明穿刺意义和目的，并告诉患者如果有头晕、心悸、胸痛时，及时告知医生。
②胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位；髂后上棘穿刺时应取侧卧位。
(2)穿刺部位选择正确选择适宜的穿刺点：①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，危险性极小；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约10cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外，但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
(3)消毒、局麻操作正确①操作者戴口罩、帽子，穿洁净工作服。
②常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm。
③戴无菌于套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好;已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，将手套反折部翻至袖口上。
④铺消毒洞巾，用2％利多卡因先在穿刺点的皮内打一皮丘，然后做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
(4)芽刺操作过程正确①术者将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(胸骨穿刺约10cm、骼骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30～40度角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
②拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力度抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓液进入注射器中。
2018临床医师实践技能知识考点(九十)
二、临床表现1. 症状（1）腹痛：约70%-80% 的病人具有典型的转移性右腹痛的特点。
（2）胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生。
（3）全身症状：早期乏力。
炎症重时出现中毒症状．如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2. 体征（1）右下腹压痛：发病早期右下腹便可出现固定压痛。
压痛的程度与病变的程度相关。
（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。
（3）右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。
三、诊断1．病史典型的转移性右下腹痛伴有恶心的病史。
2．体征固定的右下腹麦氏点附近压痛、反跳痛和肌紧张。
3．血像白细胞计数上升，核左移。
四、鉴别诊断1．消化性溃疡穿孔及胰腺炎等也有急性腹痛的症状，应鉴别。
2．肠梗阻也可有腹痛伴恶心的症状，需鉴别。
但肠梗阻常是阵发性腹痛伴呕吐，并且肠鸣音亢进。
3．输尿管结石尤其是右侧输尿管结石，易混淆，需鉴别。
常为突然发作的绞痛，伴有肉眼血尿或尿中出现红细胞。
4．宫外孕或黄体破裂有腹痛和腹腔内出血的表现，据此进行鉴别。
5．急性胃肠炎早期症状需鉴别，其腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，随后常伴有腹泻。
五、检查1．血、尿、便常规检查，协助判断病情并鉴别。
2．腹部平片可见盲肠扩张和液气平面；B 超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿；CT 扫描可获得与 B 超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。
3．需要时作尿HCG测定(除外宫外孕)；血或尿淀粉酶测定(与急性胰腺炎鉴别)。
4.特殊实验①结肠充气试验（Rovsing 征）：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
②腰大肌试验（psoas 征）：病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。
说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
③闭孔内肌试验（obturator征）：病人仰卧位，使右髂和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。
2018临床医师实践技能知识考点(七十八)
淋巴结无肿大，心肺腹查体及神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血常规示WBC 7．9×109／L，Hb 130g／L，PLT 220×109／L。
尿、便常规未见异常。
上消化道造影：食管管腔狭窄，黏膜紊乱，图6-3。
图6-3 上消化道造影解析：（一）诊断及诊断依据诊断：食管中段癌。
诊断依据：1.老年男性，典型的进行性吞咽困难。
2.查体心肺腹未见明显异常。
3. 上消化道造影示食管管腔狭窄，黏膜紊乱。
（二）鉴别诊断1.良性食管狭窄：可表现为吞咽困难，但食管镜活检可确定诊断。
2.贲门失弛缓症：可表现吞咽困难，但应为间歇性吞咽困难，非食管癌的进行性吞咽困难，且消化道造影可发现狭窄部位在贲门处，存在典型“鸟嘴症”，可鉴别。
（三）进一步检查1. 完善胸片、胸部CT、颅脑CT、骨扫描等，了解有无其他部位转移。
2.食管镜病理学检查。
（四）治疗原则手术治疗是首选，可行食管切除，胃食管弓上吻合术。
胃炎胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。
按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。
一、急性胃炎急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。
临床上急性发病，常表现为上腹部症状。
内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂(可伴有浅表溃疡)等。
病变组织学特征为胃黏膜固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。
一、常见病因①感染。
②药物。
③应激。
④乙醇。
⑤变质、粗糙和刺激性食物。
⑥腐蚀性物质。
⑦碱性反流。
⑧缺血。
⑨放射。
⑩机械创伤等。
二、临床表现上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛。
不同原因引起的急性胃炎，其临床表现不同。
例如：1．由药物和应激引起的急性胃炎，多数可出现内镜下急性糜烂出血性的表现，严重者发生急性溃疡并大量出血。
烧伤所致者称Curling溃疡，中枢神经系统病变所致者称Cushing 溃疡，主要表现为呕血或黑便。
出血量大时可引起低血压、休克、贫血。
2018临床医师实践技能知识考点(八十)
(二)鉴别诊断1．慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、暖气、恶心等消化不良症状，但无明确饥饿痛及夜间痛的特点，诊断需依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查来明确诊断。
2．胃溃疡：慢性病程，且反复发作，但应为餐后痛明显，与本病例特点不符。
可完善胃镜检查鉴别。
3．胃癌：多见于40岁以上男性，可出现消化不良、呕血或黑粪，或消瘦，但其腹痛不能为抑酸剂缓解，且查体可扪及上腹部包块，与本病例不符。
(三)进一步检查1．完善血常规、血生化、心电图等一般检查，了解机体功能状态。
2. 幽门螺杆菌检测、胃液分析、腹部 B超、胃镜或钡餐造影等检查，进一步确定诊断。
(四)治疗原则1．一般治疗：如休息，合理饮食等。
2．应用胃黏膜保护剂或抑制胃酸分泌药物，如质子泵抑制剂抑制或H2受体拮抗剂等。
3．结合胃镜检查结果，可应用幽门螺杆菌根除治疗或手术治疗。
消化道穿孔一、概述消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔，其他尚有胆囊炎胆囊坏疽穿孔、炎性肠病导致的回、结肠穿孔，尤其是严重的溃疡性结肠炎，可引起致命的结肠穿孔，但在急腹症中均较少见，故本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。
急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症之一，偶见于胃癌的癌性溃疡穿孔。
急性十二指肠溃疡穿孔常见于前壁(后壁穿孔实为穿透性溃疡，是渐进性的)，胃溃疡穿孔多见于胃小弯。
急性穿孔后，胃十二指肠液及食物流入腹膜腔，会引起化学性腹膜炎，数小时后由于维菌繁殖，细菌和毒素被吸收后，病人可出现中毒症状，甚至休克。
二、临床表现1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。
疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。
疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
2018临床医师实践技能知识考点(八十五)
液体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时区增强，与周围无坏死胰腺对比鲜明，可发现胰腺脓肿，假性囊肿。
五、诊断凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像学提示胰腺炎有或无形态学改变，排除其他急腹症后可诊断。
六、重型胰腺炎1.临床症状：烦燥不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；2.体征：腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征；3.实验室检查：血钙显著下降，小于2mmol/L,血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4.腹腔诊断性穿刺：有高淀粉酶活性的腹水。
七、鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔多有典型的溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速扩展至全腹，表现为明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。
2.急性胆囊炎常有胆结石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy 征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高，但不超过正常上限3倍。
结合腹部B超、CT可明确。
3.急性化脓性胆管炎典型表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，可为急性胆源性胰腺炎病因，需注意鉴别。
但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍，结合B超、腹部CT多可鉴别。
4.肠梗阻典型表现为痛、吐、胀、闭，查体肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X 线可发现液气平面。
5.心肌梗死常有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。
但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。
八、治疗（一）轻症急性胰腺炎1.监护。
2.支持治疗补液，首选晶体液，同时补充适当胶体、维生素及微量元素。
3.胰腺休息短期禁食。
4.腹痛剧烈者可给哌替啶。
5.不推荐常规使用抗生素。
（二）重症急性胰腺炎1.监护。
2.液体复苏维持循环血量，注意控制血糖，维持电解质和酸碱平衡。
3.预防感染①口服抗生素；②静脉给予抗生素；③肠内营养。
4.营养支持先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。
5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生。
2018临床医师实践技能知识考点(一百二十二)
（3）多有结核病史或密切接触史。
（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。
蛋白质增加，糖及氯化物减低。
（5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。
3.隐球菌性脑膜炎（1）起病缓慢，病程较长。
（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。
皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。
（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。
（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。
蛋白质增加，糖及氯化物减低。
（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。
五、检查1.血常规。
2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片。
3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养（最好在应用抗生素前）。
4. 脑脊液（CSF）测压，常规，生化，病原学检查（包括革兰染色，抗酸染色与墨汁染色）。
5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。
注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。
六、治疗1.一般治疗隔离治疗，密切监护。
2.病原治疗尽早足量应用细菌敏感并能透过血 脑屏障的抗菌药物。
3.对症治疗。
【必备例题】男性，12岁，高热、头痛2天入院。
查体：T39．5℃，BP63／40mmHg，神志淡漠，烦躁不安，全身皮肤散在多数瘀点瘀斑，四肢凉，颈无抵抗。
辅助检查：血WBC 19.2×109／L，中性粒细胞88％，腰穿：脑脊液压力181mmH2O，CSF 透明，有核细胞48×109／L，多核细胞37%，蛋白、糖、氯化物正常；尿蛋白(微量)。
解析：（一）诊断和诊断依据：诊断：流行性脑脊髓膜炎(暴发败血症休克型)诊断依据：1.冬季发病，儿童多发；高热、头痛、颈无抵抗、感染性休克、皮肤瘀点瘀斑；2.血WBC升高，脑脊液检查基本正常。
2018临床医师实践技能知识考点(九十一)
膜表面有破损及出血。
（二）鉴别诊断1. 直肠黏膜脱垂：可存在肛门坠胀感，但脱出黏膜较平滑，无静脉团块样物出现。
2.肛门直肠良性肿瘤：可出现无痛性血便，但直肠指诊时会发现相应舯物，肠镜检查可见息肉，与本病例中齿状线上方存在静脉团块样物脱垂不符，可鉴别。
3. 直肠癌：可出现便血、便不尽感，直肠指诊多数可触及肿物，结肠镜检查可发现菜花状或环形肿物，与本病例特点不符，可鉴别。
（三）进一步检查(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。
(2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。
（四）治疗原则1.适当增加纤维性食物，保持大便通畅。
2.对症止血及支持治疗。
3.必要时应用痔单纯切除术。
续：痔的重点内容速记二、肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。
方向与肛管纵轴平行，长约0．5-l．Ocm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛，多见于青中年人。
绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。
一、临床表现肛裂患者有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。
疼痛一般较剧烈，有典型的周期性。
排便时常见到少量血迹，大量出血少见。
肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、“前哨痔”和乳头肥大。
二、诊断要点1.询问肛门部疼痛的性质、程度及排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。
2.肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙（特别注意后方）及前哨痔，记录其位置、数目。
如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。
三、治疗原则1.非手术疗法保持局部清洁；保持大便通畅；局部麻醉下行肛管扩张疗法。
2.手术疗法如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。
【必备例题】男性，42岁，便秘伴肛门疼痛、便后滴鲜血1个月，加重3天。
患者1个月前发现排便时及排便后肛门部剧痛，手纸上有新鲜血迹，便秘时更为明显，近3天来便秘、疼痛症状加重及出血量较前增多，为进一步诊治来医院。
查体：意识清晰，心肺腹未见异常。
肛门直肠检查：截石位6点处可见纵形小裂口，长约0．9cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色；其外上方可见袋状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。
2018临床医师实践技能知识考点(九十四)
小球肾炎不符。
3.系膜增生性肾炎：可出现血尿、水肿等症状，但患者病情无自愈倾向，血清C3正常，部分病人血清IgA升高。
可进一步完善免疫相关检查。
（三）进一步检查1. 血肌酐及肌酐清除率测定，明确肾功能状态。
2. 抗核抗体谱、乙肝及丙肝筛查，明确有无其他以肾炎表现的系统性疾病。
3. 尿液相差显微镜检查：确定是否为肾小球源性血尿。
（四）治疗原则1.以休息及对症治疗为主，低盐(每日3g以下)饮食。
利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。
2.不宜应用激素及细胞毒类药物。
3.治疗感染灶。
4.透析治疗：急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。
慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。
临床特点为病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能减退，最终至慢性肾衰竭。
一、临床表现以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本症状。
早期可有乏力、腰膝酸痛、纳差等，水肿时有时无，病情时轻时重，随病情发展可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度的减退，最后发展至终末期肾衰竭。
二、辅助检查1.尿液检查：早期可表现为程度不等的蛋白尿和（或）血尿。
部分病人可出现大量蛋白尿（＞3.5g/24h）。
2.肾功能：可长时间在正常范围内，晚期出现尿浓缩功能减退，肾功能减退（肌酐清除率降低，血肌酐升高）。
3.B超检查：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，皮质变薄。
肾活检：可发现原发病的各种病理类型，对于指导治疗和估计预后有重要价值。
三、诊断凡有慢性肾炎的表现，如血尿、蛋白尿、高血压、水肿等，除外继发性肾小球疾病，可确立诊断。
四、鉴别诊断1.慢性肾盂肾炎多有反复发作尿路感染史，尿细菌学检查常阳性，B超或IVP检查可见双侧肾脏不对称缩小。
2.狼疮性肾炎常有多系统受累表现，抗ANA抗体滴度升高，抗ds DNA抗体，抗Sm抗体阳性，肾活检见免疫复合物广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理检查见“满堂亮”。
2018临床医师实践技能知识考点
- 让每一个人同等地提高自我图 3-8肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反响为肱三头肌缩短，肘关节挺直。
见图3-9 。
图 3-9肱三头肌反射膝反射：膝关节自然曲折，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。
观察股四头肌缩短惹起膝关节背伸的幅度及速度。
见图3-10 。
图 3-10膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。
察看腓肠肌缩短惹起的足背屈。
见图3-11 。
图 3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，使劲使踝关节过伸。
阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性缩短，见图 3-12 。
图 3-12踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢挺直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，使劲向远端方向快速推进数次，而后保持适量的推力。
阳性表现为股四头肌节律性缩短以致髌骨上下运动，图3-13 。
图 3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包含巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。
巴彬斯基征（ Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘故后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。
如踇趾背伸而其他四趾向背部扇形张开为阳性。
见图3-14 。
图 3-14巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim 征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘使劲由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-15 。
图 3-15欧本海姆征查多克征 (Chaddock 征）：用竹签在外踝下方足背外助，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。
高登征（ Gordon 征）：检查者用手以必定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-16 。
图 3-16高登征4.脑膜刺激征包含颈项强直、克尼格征及布氏征检查。
颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以认识能否有颈部肌肉和椎体病变。
2018临床医师实践技能知识考点(十)
1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、剧烈运动等情况，季节、饮食是否对发病有影响。
(2)根据主诉询问：呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否喷射性等。
呕吐物的性质：如呕吐物的气味(发酵腐败气味、臭味)、颜色(胆汁、血)、是否含发酵酸性宿食等。
腹部疼痛疼痛具体部位、范围、腹痛的程度、性质，是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解，是否与体位、呼吸、排便等有关；(3)伴随症状询问：有无咳痰、咯血，有无发热、胸痛、腹泻、便秘等。
(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、、心电图、心脏彩超、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等）。
(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抑制胃酸分泌药物）、症状有无变化。
(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。
饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者。
【名师提示】提到呕吐时要补充追问呕吐物的性状特点。
十、呕血与便血呕血呕血(hematemesis)是指血液经口腔呕出，是急性上消化道出血的常见形式之一。
上消化道疾病是呕血的常见原因，全身性疾病也可导致呕血。
临床特点如下1．呕血与黑便呕血前可有上腹不适和恶心。
其颜色与出血部位、出血量以及在胃内停留时间有关。
出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。
呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便或便血。
2．周围循环障碍上消化道出血病人出血量小于血容量的10%～15%时，除头晕外，多无血压、脉搏等变化；但当出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。
2018临床医师实践技能知识考点(八十二)
（3）病原学检查HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。
（4）免疫学检查①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高。
②自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。
③其他免疫学检查补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。
（5）纤维化检查（6）腹腔积液检查新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。
（7）X线检查食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。
（8）B型及彩色多普勒超声波检查肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。
（9）CT检查肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。
（10）内镜检查可确定有无食管-胃底静脉曲张，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。
（11）肝活检检查肝穿刺活检可确诊。
（12）腹腔镜检查能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。
（13）门静脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。
正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。
四、诊断1.代偿期肝质地较硬或不平滑及（或）脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。
2.失代偿期症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。
明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。
五、鉴别诊断1.肝脾肿大如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。
2.腹腔积液必要时做腹腔镜检查常可确诊。
3.肝硬化并发症如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。
六、并发症肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
2018临床医师实践技能知识考点(八)
【例题】男性，38岁，咳嗽、咳脓痰5年，加重伴咯血1天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有误吸、劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。
(2)根据主诉询问：具体起病时间，咳嗽、咳痰的频率、出现时间、持续时间，痰液的颜色、量、气味等情况，加重和缓解的因素(体位、药物、劳累等)。
每日咳嗽、咳痰症状加重的时间。
咯血的出现时间、量、颜色和性状及咯血的次数、频率。
(3)伴随症状询问：有无发热，有无胸痛、呼吸困难，有无出汗，有无其他部位出血表现。
(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、支气管镜检查、心电图、肺功能等）。
(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如有无使用抗生素）、症状有无变化。
(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无百日咳、麻疹病史，有无心肺疾病、血液病和结核病史。
职业史和吸烟史。
【名师提示】提到咯血时要追问咯血频率及咯血量、颜色等方面，不然会严重失分。
六、呼吸困难呼吸困难是患者对所产生的呼吸费力的主观感受。
轻者可感觉胸闷、气短或气不够用，重者则出现呼吸窘迫。
呼吸困难患者往往有呼吸频率、节律和幅度的改变，以及辅助呼吸肌参与呼吸等，可伴有心率增快或发绀等表现。
1．肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病使患者的通气功能和(或)换气功能受损，达到一定程度时都会发生呼吸困难。
根据呼吸困难发生的时相分为：(1)吸气性呼吸困难：患者常有刺激性干咳或吸气性喉鸣，查体可见吸气相延长和“三凹征”，即吸气时呼吸肌为克服气道阻力用力收缩而使胸腔负压增大，造成胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。
(2)呼气性呼吸困难：小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降是呼吸困难发生的主要机制，体检可见呼气相延长和哮鸣音。
2018临床医师实践技能知识考点
图3-8 肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。
见图3-9。
图3-9 肱三头肌反射膝反射：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。
观察股四头肌收缩引起膝关节背伸的幅度及速度。
见图3-10。
图3-10 膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。
观察腓肠肌收缩引起的足背屈。
见图3-11。
图3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，用力使踝关节过伸。
阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见图3-12。
图3-12 踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢伸直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。
阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动，图3-13。
图3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包括巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。
巴彬斯基征（Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。
如踇趾背伸而其余四趾向背部扇形张开为阳性。
见图3-14。
图3-14 巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-15。
图3-15 欧本海姆征查多克征(Chaddock征）：用竹签在外踝下方足背外援，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。
高登征（Gordon征）：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-16。
图3-16 高登征4.脑膜刺激征包括颈项强直、克尼格征及布氏征检查。
颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。
2018临床医师实践技能知识考点(九十五)
不久又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)，用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。
⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
六、治疗原则(一)急性肾盂肾炎1．用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验。
在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。
2．常用药物有喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖甙类及半合成青霉素类。
多采用静脉给药。
治疗持续两周或更长。
3．用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
4．对反复感染者须注意耐药细菌与“L”型细菌所致感染。
(二)慢性肾盂肾炎去除诱因。
抗菌药物可选用两种有效药物联合使用，轮换使用。
(三)急性膀胱炎1．单剂量疗法一次性服用较大剂量抗菌药物即完成疗程。
如常用复方磺胺甲唑6片(含SMZ 2．4g、TMP 0．48g)顿服或氧氟沙星0．6g顿服。
并多饮水以冲洗尿路。
2．3日疗法常用药物同单剂量疗法，只是用常规剂量。
如氧氟沙星0．2g每日3次连续3天。
【必备例题】女性，54岁，农民工，突发右侧腰痛伴发热2天就诊。
患者2天前无明显诱因出现右侧腰痛，呈钝痛，不伴放射性疼痛，与体位及活动无关，伴持续发热，测量体温示38．9℃。
患者尿频、尿急症状明显，小便次数约8-12次/天，尿液外观混浊。
既往患尿道炎多次。
已婚，育有一女。
否认食物及药物过敏史。
查体：体温39．1℃，脉率96次/分，呼吸18次/分，血压130／80mmHg，意识清晰，急性病容，心肺查体无异常，腹软，右侧肋脊角压痛及轻度叩击痛，双下肢无水肿。
神经系统检查未见异常。
辅助检查：血常规示WBC 15.2×109／L，中性粒细胞89%，Hb 127g／L，Plt 190×109／L；尿常规示WBC 50—65／HP，RBC 9～15／HP，尿蛋白阴性。
解析：（一）诊断及诊断依据诊断：泌尿系统感染，急性肾盂肾炎诊断依据：中年女性，急性起病，主要表现为发热、腰痛及膀胱刺激征，全身感染症状明显。
2018临床医师实践技能知识考点(七十四)
5.治疗1）内科治疗：限制钠盐摄入，对症治疗。
2）外科治疗：跨三尖瓣压差>5mmHg或瓣口面积<2．0cm2时，应手术治疗。
六、三尖瓣关闭不全1．病因风心病和肺心病、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、心内膜心肌纤维化等。
2．症状重者有疲乏、腹胀等右心室衰竭表现，可并发心房颤动和肺栓塞。
3．体征(1)血管：颈静脉扩张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。
(2)心脏1)三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，吸气增强。
2)重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强。
3)三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。
4)肝脏收缩期搏动。
(3)体循环淤血体征同右心衰竭。
4．辅助检查(1)胸部X线：右房明显增大，右心室、上腔静脉和奇静脉扩大。
(2)心电图：右房增大、不完全性右束支阻滞。
(3)超声心动图：确诊反流和半定量反流程度有赖于脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像。
(4)放射性核素心室造影：测定左心室和右心室心搏量比值，估测反流程度，<1．0提示有三尖瓣反流。
(5)右心室造影：确定三尖瓣反流及其程度。
5.治疗1）内科治疗右心衰竭者应限制钠盐摄入，酌情用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张药，控制心房颤动的心室率。
2）外科治疗三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需作人工瓣膜置换术。
七、肺动脉瓣关闭不全1．病因最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，引起瓣环扩大，见于风湿性二尖瓣疾病等情况。
少见病因包括特发性和Marfan综合征的肺动脉扩张。
2．症状多数病例为原发病的临床表现。
3．体征(1)胸骨左缘第2肋间扪及肺动脉收缩期搏动，可伴收缩或舒张期震颤。
(2)在胸骨左缘第2肋间有收缩期喷射性杂音。
(3)肺动脉高压时，第二心音增强、分裂。
胸骨左缘第4肋间常有第三和第四心音，吸气时增强。
4．辅助检查(1)胸部X线：右心室和肺动脉干扩大。
(2)心电图：肺动脉高压者有右心室肥厚征。
2018临床医师实践技能知识考点(一百零一)
（5）慢性盆腔炎有流产或产褥感染史，有发热、下腹痛，妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、抗生素治疗症状缓解，块物缩小。
五、治疗一经发现卵巢肿瘤，应行手术。
卵巢良性肿瘤多采用腹腔镜手术。
恶性肿瘤多采用剖腹手术，术后根据肿瘤性质，组织学类型，手术 病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。
【必备例题】女性，57岁，自觉腹胀3个月，由内科转来会诊。
患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差3个月。
已绝经6年，无阴道流血或排液。
既往体健，否认妇科病史。
内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。
查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音(+)。
妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。
右侧附件区包块略小，性质同左。
三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
解析：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：卵巢癌诊断依据：中年女性，主要表现腹胀，腹部逐渐增大，纳差3个月。
查体示消瘦病容，有腹水，移动性浊音(+)。
妇科检查：双附件均可及囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛的包块。
三合诊检查宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
（二）鉴别诊断1.子宫内膜异位症：附件包块形状不规则，与周围组织粘连，宫骶韧带有散在结节。
但本例患者已绝经5年，官骶韧带散在结节无触痛。
2.结核性腹膜炎：内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。
胸部X线片及B 型超声可协助诊断。
最后行开腹探查取活组织病理检查可确诊。
（三）进一步检查1.B型超声检查。
2.血清CA125检测。
3.术前常规化验。
（四）治疗原则确诊后立即开腹手术。
行肿瘤细胞减灭术。
术后辅以化疗。
卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转为常见的妇科急症，约10%的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。
好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。
发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。
2018临床执业医师综合知识点(两百八十四)概述.doc
三、结核菌素试验1.小儿受结核感染4～8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。
结素反应属于迟发型变态反应。
2.接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别（1）接种过卡介苗：阳性反应持续较短，2～ 3天即消失（2）自然感染：较长，可达7～10天以上3.试验方法a.试剂：结核菌纯蛋白衍化物（PPD）b.剂量：一般用0.1ml（每0.1ml含5个结核菌素单位）c.注射部位：左前臂掌侧中下1/3交界处皮内注射成直径6～10mm的皮丘d.结果判断：48～72小时局部皮肤硬结横一纵径平均值判断其反应强度e.判断标准★★4..临床意义：（1）阳性反应a.接种过卡介苗；b.婴幼儿、未种卡介苗而呈阳性表示有新的结核病灶，年龄愈小活动性结核可能性愈大；c.年长儿无明显临床症状、一般阳性反应，表示有过结核感染；d.强阳性反应：活动性结核病；e.由阴性反应转为阳性反应或反应强度由原来＜10mm增至＞10mm以上，且增幅＞6mm 时示有新近感染。
（2）阴性反应：a.未有过结核感染；b. 初次感染4～8周内（结核变态反应前期）；c.技术误差或试剂失效；d.机体免疫反应受抑制出现的假阴性反应，如危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；e.使用激素和其他免疫抑制剂时免疫缺陷病、重度营养不良等细胞免疫功能低下者。
四、预防——预防性化疗方法：INH每日l0mg/kg（≤300mg/d），疗程6～9个月。
原发性肺结核一、概述1.原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。
2.原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
3.前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；-亚玲状4.后者以胸腔内肿大淋巴结为主。
二、病理典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。
三、临床表现1.症状轻重不一。
轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、纳差、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。
2018临床医师实践技能知识考点(一百二十四)
（二）鉴别诊断1．乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。
患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。
2.乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。
乳房实质松软，无炎性肿块扪及。
患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。
（三）进一步检查1.乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感试验；2.乳房B超检查，除外脓肿形成。
（四）治疗原则1.消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，感染严重时应终止泌乳。
2.脓肿形成前应行抗生素治疗。
3.脓肿形成后行切开引流。
乳腺癌一、高危因素1．月经状况月经初潮早于12岁、绝经年龄晚于50岁、经期长于35年，均为公认的危险因素。
2．婚育状况第一胎足月产在35岁以上或40岁以上未孕女性、哺乳时间短或不哺乳、反复的人工流产等因素均可增加乳腺癌的发病可能。
3．哺乳史产后未哺乳者患乳腺癌的危险性增加。
4．激素水平乳腺癌的发生与雌激素水平关系密切，高水平的生长激素亦是乳腺癌的促发因素，外源性激素的补充也可能增加乳腺癌发病风险。
5．乳腺疾病史乳腺的不典型增生为公认的癌前病变，而单侧的乳腺癌病史可使对侧的发病率较常人高出2～5倍。
6．遗传和家族史乳腺癌的遗传性和家族性为乳腺癌危险因素之一。
7．饮食高脂肪、高蛋白、高热量饮食会增加乳腺癌发生的危险性。
8．环境因素电离辐射、低剂量诊断用射线、主动或被动吸烟。
9．其他因素生活精神刺激、病毒感染、药物、糖尿病、肥胖等。
二、病理类型1．非浸润性癌包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，此型属早期，预后较好。
2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，此型仍属早期，预后较好。
3．浸润性非特殊癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌。
4．浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。
三、临床表现最多见于乳房外上象限（45%～50%）。
1.早期表现: 无痛、单发小肿块。
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男性，55岁，右上腹持续性疼痛伴呕吐5天。
患者5天前晚饭后突感右上腹疼痛，为持续性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐胃内容物及2次，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
查体：体温：37．4℃，脉搏：91次／分，血压125／76mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。
腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
肠鸣音正常。
神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规示WBC 13．9×109／L，RBC 4．38×1012／L，Hb118g／L。
腹部B超示胆囊内有多个强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。
解析：
（一）诊断及诊断依据：
诊断：急性胆囊炎胆囊结石。
诊断依据：
1.中年男性，急性起病，主要表现进食后右上腹持续性疼痛，进行性加重，阿托品治疗无效。
2．查体示右上腹腹膜炎及明确腹膜刺激征。
3.血常规示白细胞计数升高。
4.腹部超声显示胆囊内有多个强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。
（二）鉴别诊断
1. 急性胰腺炎可出现进食后急性腹痛的症状，但本病例中腹部B超结果不支持急性胰腺炎诊断。
2. 消化性溃疡穿孔：可突然出现急性腹痛及腹膜炎体征，可行立位腹平片鉴别。
3.其他急腹症：可出现急性腹痛伴恶心、呕吐的症状，如急性阑尾炎、肠梗阻等，可行腹部CT或立位腹平片等检查鉴别。
（三）进一步检查
1.血生化、心肌酶、血尿淀粉酶等了解病情及胰腺情况。
2. 心电图、立位腹平片、胰腺超声或CT等进一步明确病情。
（四）治疗原则
1.禁食、补
液，纠正电解质紊乱，应用抗生素抗炎治疗。
2.急诊行胆囊切除术。
3.若病情稳定，可择期手术。
胆道感染
胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存。
感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80-90%合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等。
一、临床表现
腹痛、寒战高热及黄疸是胆总管结石梗阻、感染而致急性胆管炎的典型三联症状，如出现神昏谵语、血压下降等中毒性休克与中枢神经系统抑制征象时，称为急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)。
急性结石性胆囊炎主要表现为右上腹剧烈绞痛，持续性伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，油腻饮食常为胆绞痛诱发因素，体温常在38℃以上，右上腹有压痛、反跳痛，有时可在肋缘下扪及肿大之胆囊。
慢性胆囊炎主要表现为上腹部饱胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状，类似“胃痛”，有时可感到右肩胛下、右季肋处隐痛，右上腹部可能有轻度压痛和不适，无典型的临床症状，病史可长达数年至十余年。
较大的胆囊结石主要表现为右上腹闷胀不适，或呈慢性胆囊炎症状；较小的胆囊结石可使在油腻饮食或夜间平卧后结石移动阻塞胆囊颈部引起胆绞痛及继发急性胆囊炎；结石如长期阻塞胆囊颈管不发生感染，则形成胆囊积水。
二、检查
1.影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的诊断准确率为65％～90％。
2.一般检查：白细胞计数升高，多>20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。
血小板计数降低，最低可达（10～20）×109/L，表示预后严重；凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。
肾功能受损、低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，必要时可行CT检查。
三、治疗
1.急性结石性胆囊炎的治疗：手术治疗，可行胆囊切除术和胆囊造口术。
手术适应症：急诊手术适用于：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
2. 慢性结石性胆囊炎的治疗：
（1）联合使用足量有效的广谱抗生素。
（2）纠正水、电解质紊乱。
（3）恢复血容量。
（4）对症治疗。
【必备例题】
男性，65岁，阵发性右上腹痛2天。
患者2天前进食油腻食物后即出现右上腹部疼痛，且阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐胃内容物数次。
无呕血、黑便等。
发病以来，二便正常。
既往体健，无食物、药物过敏史。
家族史阴性。
查体：T 38．9℃，P 112次／分，R 24次／分，BP 138／66mmHg，意识清晰，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。
心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。
右上腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
神经系统未见异常。
辅助检查：血常规示：WBC 13.5×109／L，Hb 131g／L。
腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。
肝、胰、脾、肾未见异常。
解析：
（一）诊断及诊断依据
诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，局限性腹膜炎。
诊断依据：
1.老年男性，进食油腻饮食后急性起病。
2.主要表现右上腹部疼痛，阵发性加剧，向右肩部放射的症状。
3.查体示右上腹部轻度压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。
4.腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。
（二）鉴别诊断
1.胆管结石、胆管炎：可出现腹痛，但症状较重，常合并黄疸、高热等症状，可复查B
超进一步明确病情。
2.急性胰腺炎：可出现腹痛并阵发性加剧，可行血尿淀粉酶及腹部CT等检查鉴别。
3.消化性溃疡：可出现腹痛，但常表现为规律性空腹痛或餐后同，为慢性起病，可予以鉴别。
（三）进一步检查
1. 血生化及血尿淀粉酶检查。
重复，主要了解，原B超报告中未提及。
2.复查肝胆胰部位B超，了解胆总管情况。
3.必要时行腹部CT，对肝胆胰可观察得更清楚。
（四）治疗原则
1.禁食、胃肠减压，抗炎、对症支持治疗，缓解后行择期手术治疗。
2.必要时急诊开腹探查，行胆囊切除术。
急性胰腺炎
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床以急性腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。
病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称轻症急性胰腺炎（MAP），少数患者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（SAP）。
一、症状腹痛（为本病的主要表现和首发症状）；恶心、呕吐和腹胀；发热；低血压和休克；水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱。
二、体征 MAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。
SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。
腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。
并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。
可见两侧胁腹皮肤呈灰蓝色称为Grey Turner征，而脐周皮肤青紫称Cullen征，提示预后差。
常见脉搏＞100次/min，血压下降，呼吸困难等。
可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。
三、并发症假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死感染，ARDS，急性肾衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血异常，中枢神经系统异常，高血糖，水、电解质和酸碱平衡紊乱等
四、辅助检查
（1）白细胞计数：白细胞增加，中性粒细胞核左移
（2）血、尿淀粉酶
（3）血清脂肪酶
（4） CRP（C反应蛋白）
（5）血生化检查：胰腺相关蛋白（PAP）、胰腺特异蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）可升高。
CRP、IL 6对胰腺炎的病情判断有帮助。
（6）影像学检查
①腹部平片：哨兵攀征，结肠切割征，麻痹性肠梗阻，胰腺区见液气平面提示脓肿
②胸片：可发现胸腔积液，肺不张，心衰等。
③超声检查：可发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，胰腺钙化，胰管扩张，胆石症，腹腔积液，假性囊肿等。
④CT：可见胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变，胰内及胰周
来源：金樟教育集团医考事业部。