社区服务中心调查表
社区居民服务满意度调查问卷
社区居民服务满意度调查问卷
亲爱的居民朋友：
您好！首先感谢您接受我们的问卷调查，我们是正阳驻塘厦镇_社区社会工作服务中心的社工，感谢您一直以来对我们工作的支持，为了更深入了解广大居民朋友对我们服务的满意度，现向您进行问卷调查及意见征询，本次调查采取不记名方式，因此您不必有任何顾虑！您只需如实的回答即可。
谢谢您抽出宝贵的时间填写问卷。
Q1：1、您的性别？
男
女
Q2：2、您的年龄
18岁以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
Q3：3、您的户籍是？
本地
非本地
Q4：4、您有参加过社工服务中心开展的服务吗？
参加过
没有参加过（跳到第9题）
Q5：5、您对所参加过社工开展的服务内容满意吗？
Q6：6、您对社工的服务态度满意吗?
Q7：7、您觉得社工中心开展的服务贴近您的需要吗？Q8：
8、您觉得社工服务中心开展的服务对您是否有帮助？Q9：
9、您觉得如何才能让您关注到社工服务？
Q10：10、您希望社工服务中心以后开展哪些方面的服务？
Q11：11、其他意见和建议。
社区服务中心居民满意度调查问卷
罗租社工服务满意度调查问卷一、服务整体满意度1.您的性别是：□男□女2.您的年龄是：□12岁以下□12-18岁□19-50岁□50岁以上3.您是否了解罗租社区服务中心□比较了解□大概知道一些□不太了解4.您对罗租社区服务中心的整体服务是否满意□很满意□比较满意□一般□比较不满意□非常不满意二、中心活动满意度5.您是否参与过罗租社区服务中心的活动□参加过□没参与过,但旁观过□听说过□没参加过6.您参加或了解过罗租社区服务中心的哪些活动多选题□亲子活动□妇女活动□儿童活动□社区活动□志愿者活动7.您对罗租社区服务中心的活动是否满意□很满意□比较满意□一般□比较不满意□非常不满意8.您觉得罗租社区服务中心还可以开展什么活动多选题□手工兴趣□厨房分享□体育运动类□外出郊游□健康操□美容班□其他：___________9.您觉得罗租社区服务中心活动开展的时间在什么时候会比较好多选题□白天时间都可以□晚上时间□周六周日白天□其他:______________三、日常服务满意度11.您对罗租社区服务中心现有的日常服务是否满意很满意比较满意一般不满意,原因：___________________12.您觉得罗租社区服务中心在哪些日常服务上可以加强多选题提供儿童玩具进行课业辅导丰富棋牌种类其他：______________13.您觉得罗租社区服务中心日常服务可以增加哪些内容：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。
社区服务调查问卷(精)
1. 社会问卷调查表为了进一步丰富社区服务内容,了解广大居民的需求,为居民提供更多更优质的服务, “北京帮助在线信息技术有限公司” 特别组织“居民社区服务问卷调查” 活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。
姓名属于街道社区 1.1 您的家里有电脑么?有没有1.2 您是否会使用电脑?会不会1.3 您的电脑经常出现故障吗?偶尔经常从来没有1.4 您的电脑出现的比较多的故障是?不能开机弹出广告电脑变慢其他1.5 您是否会上网?是否1.6 您上网主要是做什么呢?聊天看网页网上购物看电影、电视听音乐其他1.7 您平常上网主要集中在哪个时间段?早上 8点 ~11点下午 1点 ~4点下午点 4~7点晚上 7点以后1.8 如果我们有免费的计算机培训,您会参加么? 会不会1.9 什么原因使得您不参加培训呢?参加没时间不知道哪里培训其他原因1.10 如果我们举办免费的培训班,您希望了解哪方面的知识?电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他1.11 除了电脑知识外,下面哪些服务还有您需要的?法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事1.12 关于政策咨询,您需要哪些服务?离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他1.13 关于购物,您需要哪些服务?网上购物社区团购物品交换小物流配送服务其他1.14 关于投资理财,您需要哪些服务? 财经资讯理财顾问理财专家其他1.15 关于休闲娱乐,您需要哪些服务? 娱乐资讯电影音乐棋牌健身公园信息其他1.16 关于交通旅游,您需要哪些服务? 旅游资讯旅游景点交通出行旅行社拼车出行其他1.17 关于教育培训,您需要哪些服务?教育信息院校介绍职业培训自考培训远程家教老年大学书画培训智慧大讲堂其他1.18 您希望服务的时间段是?周一至周五上午周一至周五下午周一至周五晚上周一至周五全天周六周日其他 1.19 您希望每次服务时间为:5分钟10分钟15分钟20分钟30分钟其他1.20 如果信息服务收费的话,您能接受的收费价格是:2元 /次5元 /次10元 /次20元 /次50元 /次其他1.21 您喜欢哪种服务方式:电话热线网络在线到场服务您对信息服务还有什么意见和建议?。
社区居家养老服务服务满意度调查表(模板)
服务机构：____________________调查日期：年月日
填写人员姓名：________（与服务对象关系：□本人□其他_________）
序号
调查内容
非常
不满意
不满意
基本
Hale Waihona Puke 满意满意非常满意
1
对服务机构的管理是否满意？
2
对服务机构提供的服务内容是否满意？
3
其他意见：
调查表补充说明：
1.此表调查内容由老年人或监护人填写，在相应的栏目打“√”。
2.非常满意10分，满意8分，基本满意6分，不满意4分，非常不满意2分。
3.服务对象满意度调查计算方法如下：
C=
式中：
C——服务对象满意度；
A——各项调查内容实际得分；
T——调查内容总分值。
对服务机构工作人员的服务态度是否满意？
4
对服务机构提供服务的质量是否满意？
5
对服务机构提供的服务设施是否满意？
6
对服务机构管理员的服务能力是否满意？
7
对服务人员处理应急问题的能力是否满意？
8
对服务人员服务时的工作效率是否满意？
9
对服务人员服务时的语言和行为表现是否满意？
10
对服务人员服务时的责任心是否满意？
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1您的年龄是？
A18岁以下B18-30岁
C30-50岁D50-60岁E60岁以上
2.您的职业是？
A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业、服务业人员
E农、林、牧、渔、水利业生产人员
F军人
G不便分类的其他从业人员
H托幼儿童
I散居儿童
J学生
K无职业
3..您对本中心环境、设施、设备是否满意？
A满意B基本满意C不满意
4.您对本中心导诊处的导诊服务是否满意？
5.您对本中心挂号缴费服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6.您对本中心就诊流程的方便、快捷程度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
7.您对本中心护士服务态度以及技术操作满意吗？A满意B基本满意C不满意
8.护士对您疾病知识的健康宣教是否满意？
A满意B基本满意C不满意
9.您对本中心医生的服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10.您对为您就诊的医生技术是否满意？
A满意B基本满意C不满意
I1您对门诊药房工作人员的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
12.您对本中心检验科人员服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
13.您认为医院是否存在违规收费行为？
A是B否
14.您就诊过程中，是否被医生推诿、拒绝过？
A是B否
15.您对就诊的服务时间是否满意
16.您对本中心医疗服务的其他意见或建议?。
社区志愿者需求调查问卷
XX区社区志愿者需求调查表尊重的居民朋友：为了更好地推动XX区社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您按照自己的服务需求填写此表，它将成为增强与改良XX区社区服务工作的重要依据和参考。
谢谢您的支持和合作！XX区社区服务中心社区地址：居民总人数：★请认真阅读下面的内容，并按照您的实际情况，在适合选项的括号里打“√”，谢谢合作。
1、您的大体情况30岁以下（） 31岁~35岁（） 50岁~60岁（） 60岁以上（）二、您的身份党政机关工作人员（）国有企事业单位工作人员（）非公有制企业从业人员（）待、下岗人员（）离退休人员（）自由职业（）其它（）3、您感觉本社区的志愿者人数分派如何：很多（）恰好（）比较少（）很少（）4、您对社区志愿者服务的观点：很支持，踊跃参与（）肯定和支持但参与不多（）感觉无所谓（）不感兴趣，感觉没必要（）5、您以为社区居民最主要的需求是：就业（）贫困救助（）家政服务（）安全（）环境整治（）社区医疗文化活动（）体育健身（）其它(请用文字说明) （）6、您最愿意采取何种方式反映您好的需求和困扰:向组织反映情况（）通过电话（）通过信件（）通过网络（）通过业主委员会（）物业公司（）7、您是不是同意建设社区网站,为居民提供各类网络服务：同意（）不同意（）不清楚（）8、当前，您希望社区在哪些方面提供帮忙和服务（多选）：帮困助残等社区公益服务（）便民利民服务（）丰硕精神生活（）排忧解难（）获取信息（）其他(请用文字说明)（）9、您以为目前社区提供的各类服务中，哪一类最缺常规的生活服务（）健康医疗服务（）健康运动服务（）针对老人、儿童等弱势群体的专业服务（）10、您是不是曾经因社区服务缺少必要的服务而感到麻烦、懊恼有（）没有（）11、你对现有社区服务最不满意的是提供的服务项目不实用（）服务质量差（）收费高及乱收费项目（）如有其他项，请详细说明（）12、您希望社区会按期举行那些活动球类培训班（）健身培训班（）登山，野营（）社交活动（如念书会，宠物活动会等）（）老年俱乐部（）13、您是不是希望有一个集中的控制中心统一对您的服务要求做细分希望（）不希望（）没所谓（）14、您以为如何的社区环境更有助于提高您的生命质量和生活品质社区绿化环境优美（）交通便利（）社区服务体系完善（）其他（）1五、您需要以下服务项目吗？PS：本人挺喜欢第15道题，感觉它是这份问卷的一个亮点，可从整个问卷的篇幅来看，又感觉它有些长了，大家感觉怎么样？需要把它替换掉吗？请大家多给建议，谢谢！。
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
便宜
比较便宜
一般
比较贵
（请在您的选择栏打 √）
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
姓名 年龄
1.您所居住区的社区卫生服务机构的名称是： 社区卫生服务中心。
调查项目
满意
基本满意
一般
不满意
您觉得到社区卫生服务中心看病方便吗？
您对社区卫生服务中心的就医环境满意吗？ 您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的服务态度感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的解释交流情 况满意吗？ 您对社区卫生服务中心的设施、设备感到满意 吗？ 您对社区卫生服务中心的工作和服务满意吗？
社区调查问卷
社区调查问卷尊敬的居民朋友：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的真实情况填写此表，它将成为加强与改进**社区服务工作的重要依据和参考。
谢谢您的支持和合作！xxxxxx1、您的性别：a、男 b、女2、您的年龄：a、20岁以下 b、21～35岁 c、36～60岁 d、60岁以上3、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中专 c、大专及以上4、您的职业：a、学生 b、工人 c、农民 d、其它5、您的来源：a、本地居民 b、外来人口6、您认为目前社区环境质量总体状况？a、很好b、良好c、一般d、较差7、您认为目前社区最突出的环境问题是：a、水污染b、噪声污染c、固体废物污染d、大气污染8、社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）（）a、社区活动b、卫生状况c、社区周边基础设施d、社区安全问题e、无f、其他_________9、您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的？a、门口贴的宣传通知b、社区举行活动c、楼群黑板报d、居委会 i、其他______（请注明）10、您经常去居委会或社工站吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过11、您经常参与社区的活动吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过12、您对社区开展的活动是否满意？a、满意b、基本满意c、不满意13、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助a、会b、有时会c、不会d、不清楚14、您觉得您的工作环境怎么样？a、很好b、不错c、一般d、不满意15、您多久和您的孩子交流一次？a、每天b、一周一次c、一个月d、基本无交流16、您的孩子在身边吗？a、在b、不在17、您的孩子成绩好吗？a、很好b、不错c、一般d、不好18、您家有孩子或者老人需要社区照顾吗？a、有b、没有19、您的兴趣爱好是？（可多选）a、运动b、棋牌c、文学欣赏d、绘画书法 f、编织裁剪 i、其他_20、您所在的社区有哪些体育设施或娱乐设施？（可多选）（）a、健身器材b、小公园c、健身房d、公共活动中心e、KTVf、其他_21、您希望社区为您提供哪些服务项目？（可多选）a、信息查询b、文体活动c、图书借阅d、技能培训e、劳务介绍 r、其他____(请注明)22、您想在社区学习点什么内容？（可多选）a、工作技能b、电脑知识c、法律知识d、子女教育e、心理知识 f、健康与卫生保健 g、其他_答卷完毕，谢谢您的配合，祝您生活愉快！。
社区活动中心调研报告
社区活动中心调研报告
一、调查目的和背景
社区是城市建设的基本单元，社区居民对于休闲和娱乐活动的需求日益增加。
为了满足居民的需求，社区活动中心作为社区服务设施的一种形式，被越来越多的社区采用。
本次调研的目的是了解社区活动中心的现状和运营状况，为社区建设和改进提供参考。
二、调查方法和过程
本次调研采用问卷调查的方法，共发放问卷200份，回收有效问卷180份。
调查对象为社区居民和社区工作人员。
问卷涉及到社区活动中心的设施、活动种类、活动质量、管理机制等方面。
三、调查结果分析
1.社区活动中心的设施
根据调查结果，社区活动中心的设施主要包括大型活动场地、多功能室、健身房、图书室等。
其中，大型活动场地和多功能室被认为是最重要的设施，满足了居民的大型聚会和多样化需求。
2.社区活动种类
3.社区活动质量
4.管理机制
社区活动中心的管理机制也是居民关注的焦点之一、调查结果表明，绝大多数居民对社区活动中心的管理机制较为满意，认为管理人员态度友
好、服务周到。
然而，也有少数居民对管理机制提出了一些意见和建议，主要集中在活动信息传达不及时和场地预约不方便等方面。
四、建议和改进措施
1.提升活动质量
2.完善管理机制
3.加强宣传和推广
4.增加设施投入
五、总结
通过本次调研，了解了社区活动中心的现状和运营状况，发现社区活动中心在满足居民需求、提供丰富多样的活动方面发挥了重要作用。
但也存在一些问题和改进空间。
通过加强活动质量、完善管理机制、加强宣传和推广、增加设施投入等措施，社区活动中心可以更好地服务社区居民，提升居民的幸福感和生活质量。
社区服务管理满意度情况调查问卷
社区服务管理满意度情况调查问卷测评社区测评日期被访者姓名住址及电话社区服务管理满意度情况调查问卷1、社区行政服务满意度情况（1）您对社区工作者在服务过程中的态度如何评价？（） A 满意B一般 C不满意（2）您对社区工作者在办事效率上的评价如何？（）A 满意 B一般 C不满意（3）社区工作者是否经常对居住户进行走访了解情况，对他们的评价是怎样的呢？（）A 满意 B一般 C不满意（4）社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？（）A 满意 B一般 C不满意2、社区治安满意度情况（1）您对本社区的治安状况如何评价（）A 满意 B一般 C不满意（2）您对所在社区的治安防范措施如何评价？（）A 满意 B一般 C不满意（3）你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？（）A 满意 B一般 C不满意3、社区居住综合环境评价（1）您对本社区的卫生状况（生活垃圾处理，小区路面、楼道及地下室卫生，墙上牛皮癣等）方面是否满意？（） A 满意 B一般 C不满意（2）您对本社区的绿化方面的工作是否满意（）A 满意 B一般 C不满意（3）您对所在社区停车秩序管理的评价是（）A 满意 B一般 C不满意（4）您对所在社区的公共基础配套设施评价是？（）A 满意 B一般 C不满意（5）请您对您所在社区的综合环境做一个客观评价（）A 满意 B一般 C不满意网格化服务管理满意度情况调查问卷1、您知道您社区的网格化管理工作么？（）A 知道 B不知道2、您如何评价您居所所在的网格员的服务态度及业务素质？（）A 满意 B一般 C不满意3、请您对您所在社区的网格化服务管理工作做一个综合评价（）A 满意 B一般 C不满意备注：如第一题为“不知道”，则本次测评直接计为“不满意”。
社区服务管理问题调查问卷
社区服务管理问题调查问卷尊敬的居民：您好！为了进一步改善社区的服务质量，我们诚挚邀请您参与本次。
您的意见将对我们改进社区服务管理起到重要的指导作用。
请您花费几分钟时间填写以下问题，您的每一条回答都将被认真分析和反馈。
感谢您的配合！1. 您对社区服务管理的整体满意度如何？非常满意 / 满意 / 一般 / 不满意 / 非常不满意2. 您认为社区服务管理存在的问题主要集中在哪些方面？（可多选）a. 响应速度慢b. 服务态度差c. 服务质量不高d. 缺乏专业技能e. 沟通交流不畅f. 其他（请填写具体问题）3. 您认为社区服务管理需要改进的重点是什么？（可多选）a. 提高服务人员的专业能力和素质b. 加强社区服务设施的维护和管理c. 完善社区服务管理制度和流程d. 加强居民参与社区管理的机制e. 其他（请填写具体建议）4. 您是否了解社区服务管理的投诉渠道？是 / 否5. 如果您对社区服务管理有意见或投诉，您更愿意通过哪种方式进行反馈？（可多选）a. 口头反馈给相关工作人员b. 书面投诉信件或建议书c. 在社区公告栏或网络平台发表意见d. 其他（请填写具体方式）6. 您对社区服务管理的改进措施有何建议？请具体描述。
7. 您是否愿意参与社区志愿者服务活动？是 / 否8. 如果您愿意参与社区志愿者服务活动，请填写您感兴趣的志愿者服务项目。
9. 您对社区服务管理的期望是什么？请具体描述。
请您在填写完以上问题后，将问卷交回社区服务中心或投放到指定的投递箱中。
您的回答将严格保密，并将用于改进社区服务管理的工作中。
感谢您的参与和支持！社区服务中心。
社区入户调查表【模板】
申请保障户姓名年来自龄家庭人口
联系电话
现住址
区（县）街道（乡镇）社区
住房面积
装修面积
有无高档非生活必需品
有无机动车、手机和宠物
家庭总收入
家庭成员及家庭实际生活状况：
入
户
调
查
人
姓名
性别
政治面貌
职务
入户调查意见
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
备
注
注：1、调查人必须本人亲自入户并由本人签字，不允许代签；
2、一般情况入户调查不得少于2人，必要时社区5名成员共同入户调查。
社区服务需求调查问卷
社区服务需求调查问卷XX社区服务需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！感谢您参与本次问卷调查！本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分，同时我们将会做好资料保密工作，以确保资料只用于研究。
您的意见将对我们今后的工作和服务有着重要的指导意义，我们将针对您的需求开展一系列的社区服务。
感谢您的支持！XX社区社工站2018年3月填表说明①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
一.调查对象的基本情况1.您的性别：a.男b.女2.您的年龄？a.少年：18岁以下b.青年：18—30岁c.中青年：31—44岁d.中年：45—59岁e.老年：60岁或以上3.您的文化程度？a.小学及以下b.初中c.高中、中专、技校d.大专及以上4.您的职业：a.学生b.工人c.农民d.技术工e.个体户f.无业赋闲人员g.退休h.其他5.您的兴趣康乐喜爱是（可多选）：a.逛街/购物b.唱歌/跳舞c.上网（聊天.打游戏等）d.运动e.棋牌f.看书g.文学欣赏h.绘画书法i.看电视j.手工（编织裁剪）XXX.其他（请备注）：二.您对社区的看法1.您认为目前社区环境状况？a.很好b.良好c.一般d.较差2.您是否关心环境污染影响生活的质量？a.关心b.不关心c.无所谓3.您经常去居委会或社区文明活动中心？a.经常b.一般c.偶尔d.从没去过4.您一般是通过来了解社区情况的？a.居委会b.社区举行活动c.社区宣传栏d.队长通知e.村门口贴的通知f.邻里告知h.其他5.您地点社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）a.绿化环境b.卫生状况c.社区周边根蒂根基设施d.社区平安问题e.医疗救助f.健身娱乐活动g.无h.其他_________6.您希望社区服务中心为您提供哪些服务项目？（可多选）a.电脑培训b.家电维修c.XXXg.保险咨询h.文体活动i.生理咨询j.各种讲座k.棋牌室l.爱心捐助点m.图书借阅XXX培训p.法律咨询q.其他__ _ _ (请注明)7.在所选的上述项目中请选出3样按重要性进行依次排列1______2______3______（只填字母）1三.需求调查1.生活中您最关心的事情是？（可多选，最多选3项）。
服务大厅调查问卷
服务大厅调查问卷
一、调查目的
本问卷的目的是为了了解顾客对我们服务大厅的满意度，以及收集顾客的意见和建议，帮助我们改善服务质量，提升顾客体验。
二、调查对象
本调查主要对象为来访的顾客，希望您能抽出几分钟时间填写本问卷，谢谢您的合作！
三、调查内容
1. 个人基本信息
•姓名：__________________
•年龄：__________________
•性别：__________________
•联系方式：_________________
2. 对服务大厅整体的评价
请您评价以下各项，在满意度方面给出1-5分： - 服务人员的专业性（1-5分）： - 服务大厅的整体环境（1-5分）： - 服务效率（1-5分）： - 服务态度（1-5分）：
3. 是否有改进建议或意见？
请您分享您对服务大厅的改进建议或意见，帮助我们更好地为您提供服务。
4. 最近一次使用服务大厅的体验
请简要描述您最近一次使用服务大厅的体验，包括您对服务的满意程度以及任何需要改进的地方。
四、调查结果分析
我们将根据您的反馈和建议，制定改进计划，争取为您提供更加优质的服务。
感谢您抽出时间填写本调查问卷，您的意见对我们非常重要！如果您有任何其他想法或建议，也欢迎随时联系我们。
谢谢！。
社区调查表
社区成员调查表
项目
内容
户籍人口
非户籍人口
备注
社区
人口
人口数量
性别
结构
男性
女性
年龄
结构
18岁以下
40岁以下
60岁以下
60岁以上
学历
结构
小学学历
中等学历
高等学历
政治
面貌
共青团员
中共党员
民主党派
无党派
职业
结构
国企
民营企业
个体经济
公务员
事业单位
医务人员
待业
社区
单位
性质
数量
员工规模
企业
政府机关
事业单位
教育单位
%
文化特色
性质：政府行为 社区行为
社区归属感：社区居民对社区的情感
表5
社区类型调查表
类型
按照
发展
水平
城市社区
乡镇社区
农村社区
按照
形成
方式
行政划分
源于历史
自然聚落
按照
社区
功能
经济社区
政治社区
商业社区
教育社区
特色型社区
特色型社区：学习型社区、生态型（绿色）社区、安全（平安型）型社区、自治社区、服务型社区
表6
社区发展条件调查表
项目
有利条件
不利因素
备注
地域
人口
环境
资源
经济
政治
商业机构
医药机构
表2
社区地理环境调查表
项目
内容
备注
社区
地理
环境
占地面积
地理位置
东至：
社区卫生服务基线调查表
7、民族：1.汉2.回3.彝4.藏5.其他（请注明）
8、职业：1.工人2.农民3.公务员4.军人5.商业、服务业
6.教师7.学生8.公司职员9.个体10.无业
11.离退休12.金融财务13.医务人员
14.科技人员15.行政管理16.其他
9接触何种职业有害因素
10、主要经济来源：1.离退休金2.儿女支付3.救济金
惯
1.吸烟：①否②偶尔③经常（年数，支/日）
④戒烟（年）
2.饮酒：①否②偶尔③经常④戒酒（年）
3.锻炼：①从不②偶尔③经常④每天
4.摄盐：①偏咸②适中③偏淡
5.睡眠：①正常②偶尔失眠③经常失眠
22、血型：1.O型2.A型3.B型4.AB型5.RH阴性
23、生活能力：1.生活能自理2.部分自理3.生活不能自理
4.听力下降
24、
体
重
血压（mmHg）
心率（次/分）
体重（Kg）
身高（cm）
腰围（cm）
臀围（cm）
血糖（mmoL/L）
调查人：审核人：调查时间：年月日
3.早产4.流产5.难产6.剖宫产7.现孕
16、家族史：1.无2.高血压3.糖尿病4.心脏病5.脑卒中
6.肿瘤7.血液系统疾病8.先天性疾病9.其他
（a.父b.母c.兄弟姐妹d.子女）
17、患慢性病情况：1.无2.高血压3.糖尿病4.心脏病
5.脑血管疾病6.慢支炎7.肺气肿8.肝炎9.结核
10肿瘤（注明类型）11.残疾12.精神病13.肾脏疾病
4.储蓄5.工资6.其他收入
11、医疗费用类型：1.自费2.基本医疗保3.其他（请注明）
12、过敏史：1.无2.有（注明过敏原）
城镇社区调查问卷
S23_ __ __
14.本社区/村一共有多少户在领取低保金？
S24____ _
15.在确认某户是否有资格申请低保时，除了家庭人均月收入以外，是否会 S25_1___ _
参考以下因素?（按重要程度选择两项）
①家人患严重疾病 ②子女正在上学 ③身体有残疾 ④其他，请注明：
S25_2_ ___
16.本社区低保户的确定过程中是否包含以下程序？（可多选）
①有，本地幼儿园接收
②有，专门的民工子弟幼儿园
③既有本地幼儿园也有专门的民工子弟幼儿园 ④没有，但附近的社区/村里有
SM10__ __
4
⑤没有, 且附近的社区/村里也没有
11.在本社区/村里有没有接收外来人员的孩子上学的小学?
①有， 本地小学接收
②有，专门的民工子弟小学
③既有本地小学也有专门的民工子弟小学 ④没有，但附近的社区/村里有
①社区领导摸底推荐 ②低保户申请 ③群众评议
④张榜公示
⑤其他，请注明
S26__ ____
17.除低保金以外，低保户是否还可以享受以下福利？ ①是 ②否 ③部分低保户享有
医疗费用减免
S27_1__ ___
学费减免
S27_2__ ___
公交费用减免
S27_3__ ___
水电燃气费用减免
S27_4__ ___
⑤没有, 且附近的社区/村里也没有
SM11__ __
12.在本社区/村里有没有接收外来人员的孩子的中学?
①有，本地中学接收
②有，专门的民工子弟中学
③既有本地中学也有专门的民工子弟中学 ④没有，但附近的社区/村里有
⑤没有, 而且在附近的社区/村里也没有
SM12__ __
社区访谈调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求和满意度，我们特此开展本次访谈调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进社区服务，提升社区管理水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄范围是：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业是：（）企业员工（）事业单位员工（）公务员（）个体工商户（）自由职业者（）退休人员（）学生（）其他（请注明）：_______4. 您在社区居住年限是：（）1-3年（）3-5年（）5-10年（）10年以上二、社区环境与设施5. 您对社区绿化环境的满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对社区道路、停车场的满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对社区公共设施（如：健身器材、儿童游乐场、文化活动中心等）的满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意8. 您认为社区公共设施是否充足？（）充足（）不足（）刚好三、社区服务与管理9. 您对社区物业管理的满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对社区安全保卫工作的满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您对社区文化活动组织的满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意12. 您对社区志愿者服务工作的满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、社区居民需求13. 您认为社区最需要改善的方面是：（）环境卫生（）公共设施（）物业管理（）安全保卫（）文化活动（）其他（请注明）：_______14. 您希望社区开展哪些类型的活动？（）健身活动（）文艺演出（）亲子活动（）讲座培训（）其他（请注明）：_______15. 您对社区其他方面的建议和意见：_______感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！问卷调查组日期：_______。