麻醉药品、第一类精神药品交接班登记表
麻醉、第一类精神药品交接班记录表
早
舒芬太尼注射 液
50ug
基数
处 方
未 发
磷酸可待因片 盐酸吗啡片
360mg
0.1g
基数
处 方
未 发
基数
处 方
未 发
盐酸麻黄碱注射 液
盐酸瑞芬太尼
30mg
1mg
基数 处方 未发
基数
处 方
未 发
交班 人
接班 人
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
早
晚
平塘县强民医院西药房麻醉、第一类精神药品交接班记录表
20 年 月
日
啡注射液
盐酸哌替啶注射 液
构橼酸芬太尼注射 盐酸布桂嗪注射
液
液
期 规格
0.1g
10mg
100mg
0.1mg
0.1g
班次 基数 处方 未发 基数 处方
未 发
基数
处方
未发 基数
处 方
未发 基数 处方 未发
麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
姓名 性别 年龄 疾病名称 药品名称 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 规格 收入（支） 支出（支）结存（支) 处方医师 处方编号 处方日期 发药人 复核人
பைடு நூலகம்
枸椽酸芬太尼注射液 硫酸吗啡缓释片 磷酸可待因片 盐酸氯胺酮注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸麻黄碱注射液 盐酸麻哌替啶注射液
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格
表一：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况表四：《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日 表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表药 事 管 理 委 员 会麻醉、精神药品的管理小组注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
年度麻醉药品注射剂购用计划表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名芬太尼注射液规格0、1mg科室
日期
备存数(支)
实际数(支)
消耗数(支)
空安瓿(支)
班次
交班人
接班人
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名规格科室
日期
备存数
实际数
消耗数
空安瓿
班次
交班人
接班人
普班人
接班人
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名哌替啶注射液规格100mg科室
日期
备存数(支)
实际数(支)
消耗数(支)
空安瓿(支)
班次
交班人
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室： 护士长：
注：本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。
日期 患者姓名
出生日期
住院号 诊断 处方医师
药物名称 剂型 规格 产地
用药
剂量 领取
支数
用药批号
领药签名
执行签名
核对者
剩余药品处理双
签名
空安瓿取回者签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室： 护士长：
药品通用名： 剂型： 规格： 产地： 备药基数：
注：表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。
日期 患者姓名
住院号
诊断
处方医师
用药剂量
支数
用药批号
执行者
核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取回者签名
领取支数
领取药品批号
领药日期
领药者。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名布桂嗪注射液规格100mg科室ห้องสมุดไป่ตู้
日期
备存数（支）
实际数（支）
消耗数（支）
空安瓿（支）
班次
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接班人
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名规格科室
日期
备存数
实际数
消耗数
空安瓿
班次
交班人
接班人
普班人
接班人
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名哌替啶注射液规格100mg科室
日期
备存数（支）
实际数（支）
消耗数（支）
空安瓿（支）
班次
交班人
接班人
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麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。