ACS--急性冠脉综合征诊治
急性冠脉综合征诊治质量控制标准
02
介入治疗：经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）
03
外科治疗：冠状动脉旁 路移植术（CABG）
04
康复治疗：生活方式调 整、运动康复等
质量控制标准
质量控制目标
1
提高诊断准确性
2
降低误诊率
3
提高疗效果
4 降低并发症发生率
5
提高患者满意度
质量控制措施
建立完善的 质量管理体
系
制定详细的 质量控制计
划
急性冠脉综合征诊治质量控制标准
演讲人
目录
01. ACS诊治解读 02. 质量控制标准 03. 培训课件
ACS诊治解读
急性冠脉综合征概述
01
急性冠脉综合征 （ACS）是一种 常见的心血管疾 病，包括急性心 肌梗死、不稳定 型心绞痛等。
02
ACS的发病率逐 年上升，已成为 全球范围内导致 死亡的主要原因 之一。
培训课件
课件内容设计
急性冠脉综 合征概述
诊断标准和 治疗方法
质量控制标 准和流程
案例分析和 讨论
课件制作技巧
内容简洁明 了，突出重 点
采用图表、 图片、动画 等形式，增 加趣味性
设计互动环 节，提高参 与度
课件制作软 件选择，如 PowerPoint、 Keynote等
课件应用效果
01
提高医生对急性 冠脉综合征的认 识和诊断能力
02
提高医生对急性 冠脉综合征的治 疗水平和质量
03
降低急性冠脉综 合征的误诊率和 死亡率
04
提高医生对急性 冠脉综合征的预 防意识和能力
谢谢
03
ACS的病因包 括冠状动脉粥 样硬化、血栓 形成、血管痉 挛等。
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
急性冠脉综合征(acute-coronary-syndrome-ACS)
预防急性冠脉综合征的措施
控制饮食
少食多餐、低盐、低脂、富含蔬 菜和水果。
增加运动量
定期体检
不定期适量运动，从步行、慢跑、 骑自行车到游泳、太极拳等。
每年定期体检，如血糖血脂等相 关指标。
急性冠脉综合征的发病机制
冠脉粥样硬化
是导致急性冠脉综合征的主要原 因。
血栓形成
心肌缺氧
会阻塞冠状动脉并引起急性缺血。
血流不足会导致心肌组织缺氧， 可能会引起心肌坏死。
急性冠脉综合征的危害
1
猝死
2
部分患者无任何症状，可能会突然发生
致命性猝死。
3
心源性休克
当心脏无法将足够的血液泵入身体时， 可能会导致心源性休克等严重后果。
急性冠脉综合征的治疗与护理
药物治疗
血栓溶解剂和抗血小板药物等，一般在冠状动脉 机械再通术后建议服用。
手术治疗
当药物治疗无效时，可以考虑心脏手术，如矫正 血管内部的狭窄愈合或冠状动脉支架植入术等。
心理治疗
帮助患者缓解压力，降低抑郁情绪，通过心理建 设来预防急性冠脉综合征的再发。
生活护理
改善生活习惯和饮食习惯，控制体重、血压等因 素，进行有效的预防。
严重的心肌损伤
未经及时治疗，可能会导致心肌组织受 损以及其不可逆转的坏死。
诊断急性冠脉综合征的方法
心电图检查 血标志物检查 冠状动脉造影
通过记录心电图检查，医生可以了解心电图上的 一些心肌梗塞征象和心电图改变情况。
器可检测敏感性更高的血标志物，在急诊室迅速 诊断急性冠状动脉综合征。
通过一系列的影像学检查，医生可以清楚地看到 冠状动脉的狭窄愈合情况。
ACS是一种紧急情况，应及时拨 打急救电话。在送到医院之前， 患者应尽量保持安静、平卧，避 免任何运动和警惕等情绪波动。
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南ACS是指急性冠状动脉综合征，是一种由于心肌供血不足导致的急性心脏病。
ACS包括不稳定性心绞痛和心肌梗死两种情况，这两种情况在急诊室的诊断与治疗非常紧急，一旦延误时间就会增加患者的死亡率和不良情况。
因此，本文将介绍ACS急性冠脉综合征的急诊快速诊疗指南。
1. 临床表现及病史接诊ACS患者应该首先了解患者的病史，如既往有没有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。
此外，还需要询问患者当前的临床表现，如胸痛、心悸、气短、出汗等，以及表现的持续时间、位置、性质、放射部位等。
一般来说，患者的心绞痛表现为胸骨后或心前区的不适、疼痛、紧压等，可以放射至左肩、左臂、颈部、下巴或背部，也可能伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
如果出现以上症状需要紧急就医。
2. 快速诊断了解患者的症状和病史后，需要进行急性冠脉综合征的快速诊断。
一般常用的诊断方法包括心电图和肌钙蛋白T等血液生化指标检测。
2.1 心电图检测心电图检测是诊断ACS的常用方法，它可以判断患者是否存在心肌缺血或心肌梗死。
如果患者出现ST段抬高，则很可能存在心肌梗死的情况；而如果患者出现ST段压低、ST段水平等，则很可能存在急性心肌缺血的情况。
在进行心电图检测之后，需要进行综合分析，结合患者的病史和临床症状进行判断。
2.2 肌钙蛋白T等血液生化指标检测肌钙蛋白是心肌损伤的生化标志物，其在ACS的诊断中有较高的参考价值。
患者在胸痛发作后的一到两个小时内，血液中肌钙蛋白T的水平会升高。
因此，肌钙蛋白T的检测结果，可以为急性冠脉综合征的诊断提供重要依据。
3. 急诊治疗3.1 急性心肌梗死的处理如果患者被诊断为急性心肌梗死，需要立即采取以下措施：3.1.1 内科治疗在急性心肌梗死患者的治疗中，最基本的需要保持呼吸道通畅，保持血压，调整水、电解质失衡，防止心率过快等。
同时，利用药物降低心肌氧耗，改善心肌代谢和氧供。
3.1.2 溶栓治疗如果患者在症状出现后的3小时之内到达急诊室，且符合溶栓治疗的适应症，那么可以给予溶栓治疗。
急性冠脉综合征-ACS
禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重 的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生 命的出血（如胃肠道、脑血管、视网膜和泌尿生殖系统）
ADP受体拮抗剂-氯吡格雷
拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂 通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集， 不影响环氧化酶的活性
率降低25%
GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格较昂贵，目前在国内已经开始应用 于临床
新型抗血小板药—替罗非班
目前的共识是仅在高危患者和 ( 或 ) 复杂病变 PCI围手 术期使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 ,风险越大的患者 ,从 药物中的获益也越大 , 如肌钙蛋白阳性的 NSTEMI 或 STEMI、糖尿病患者等。 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在降低缺血事件的同时也会增 加出血机会 , 临床医师在考虑 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 抗栓治疗的同时,还应充分权衡其出血风险,尤其对于 出血高风险患者(老年患者、女性及低体重患者)。
冠状动脉造影—ACS诊断“金标准”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够 的理由排除冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
ACS诊断
UA诊断：
• 根据病史典型的心绞痛症状 • 典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低 ≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)；但变异性心绞痛ST段 抬高 • 心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK-MB)测定为阴性， 可以作出UA。
STEACS入院后治疗
• • • • • • 入住监护病房（CCU），行心电血压等监护 监测心电图及心肌损伤标志物等 吸氧及建立静脉通路 抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷 抗凝治疗：低分子肝素、普通肝素 抗心肌缺血：硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、ACEI等 • 调脂治疗：他汀类药物 • 再灌注治疗：溶栓、PCI、冠脉搭桥
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征（ACS）临床诊治相关指南更新急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），临床上需紧急处理。
“2016年中国PCI指南”、“非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）诊断和治疗指南（2016）”和“2017欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南”对ACS规范化诊治做了更新推荐，本人有幸参与了2016年中国PCI指南的更新编定，现结合另两部指南将ACS临床诊治的主要指南更新综述如下。
一、STEMI指南更新1. 时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重新定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2016中国PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”（FMC）术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图（ECG）、提供初始干预（如电除颤）。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血症状的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2017 ESC STEMI指南”中允许的最长时间间隔如下：“2017 ESC STEMI指南”对于常规开通梗死相关动脉（IRA）的时间限定：0～12小时（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小时（III，B）。
而对于伴有持续缺血症状、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常的患者，缺血症状发生超过12小时仍推荐直接PCI（I，C）。
“2016中国PCI 指南”中推荐FMC 至PCI 时间＜90 分钟（I，A），建议溶栓后冠状动脉造影（CAG）时间为3～24小时（IIa，A）。
2. 再灌注治疗策略急诊PCI术时推荐经桡动脉途径（I，A）；对梗死相关动脉（IRA）进行直接PCI治疗（I，A）；直接PCI时置入支架优于球囊扩张（I，A）；新一代药物支架（DES）优于裸支架（BMS）（I，A）。
ACS的诊治及处置流程
ACS的诊治及处置流程ACS(Acute Coronary Syndrome, 急性冠脉综合征)是指冠脉动脉出现缺血性损伤或坏死的一种临床综合征，是心肌梗死和不稳定型心绞痛的共同概念。
ACS的诊治及处置流程可以分为以下几个核心科室。
1.急诊科：ACS患者最先到达的科室通常是急诊科。
急诊科医生会根据患者的症状和体征来初步判断是否存在ACS，并做出初步处理。
常见的急诊处理措施包括静脉通道建立、给氧、心电图监测、静脉给予硝酸甘油、阿司匹林等。
2.心内科：当患者初步稳定后，通常会转入心内科进一步评估和处理。
心内科医生会进行详细的病史询问和体格检查，配合实验室检查，例如心肌酶谱（血肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等）的检测，以确定患者的诊断。
此外，心内科医生还会进行心电图监测、超声心动图检查等，帮助判断心肌梗死的急性范围和严重程度。
3.冠脉介入科：如果确认患者为ACS，而且临床表现符合冠脉介入治疗的适应证，患者会被送往冠脉介入室进行相关治疗。
冠脉介入医生通过冠脉造影等技术来评估病变的程度和部位，并选择合适的治疗策略。
治疗常见的方法包括支架植入、球囊扩张等，以恢复冠脉动脉的通畅。
4.心外科：对于一些ACS患者，可能需要心外科的干预治疗，例如大面积心肌梗死伴有严重的瓣膜功能不全、心室壁瘤等情况下需要进行冠状动脉旁路移植手术、心脏瓣膜置换等手术治疗。
5.重症监护科：重症监护科是对于ACS患者的重要后续科室。
患者在介入治疗或手术后通常需要进入重症监护室进行密切监测和管理。
重症监护科医生会继续监测患者的心电图、血压、心率等生命体征，以及心肌酶谱等实验室检查指标。
除了以上几个核心科室外，ACS患者往往还需要多学科的协作治疗，例如疼痛科、药剂科、康复科等。
患者还需要接受教育和指导，了解自我管理、生活方式干预和药物治疗等方面的内容，以预防ACS的复发。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南
氧气疗法
根据患者的氧合情况，给予氧 气吸入，以改善心肌氧供。
心电监护
持续监测患者的心电图变化， 以及时发现心律失常和心肌缺
血的动态变化。
控制危险因素
积极治疗高血压、高血糖、高 血脂等冠心病危险因素，以减
少进一步的心肌损害。
抗缺血治疗
硝酸甘油类药物
给予患者舌下含服或静脉 滴注硝酸甘油，以扩张冠 状动脉，增加心肌血流灌 注。
β受体阻滞剂
如美托洛尔等，可静脉注 射，减少心肌耗氧量，缓 解心肌缺血。
钙通道拮抗剂
适用于β受体阻滞剂禁忌或 无效的患者，如维拉帕米 ，可扩张冠状动脉，减轻 心肌缺血。
抗血小板与抗凝治疗
阿司匹林
立即给予患者300mg的阿司匹林嚼服，后续每日维持剂量为 100mg，以抑制血小板聚集。
P2Y12受体拮抗剂
多巴酚丁胺）。
机械并发症的处理
• 心脏破裂：立即进行心包穿刺引流，减轻心脏压塞症状，同时准备急诊手术。 • 室间隔穿孔：在药物治疗的基础上，尽快进行介入手术或外科手术修补。 • 乳头肌断裂：根据断裂程度，选择介入手术或外科手术进行修复。 • 在处理这些并发症时，还需要注意患者的生命体征监测、疼痛管理、心理支持等综合治疗措施。同时，及时与心内科、心
根据心律失常类型选择合适的抗 心律失常药物，如胺碘酮、利多
卡因等。
电复律
对于严重的心律失常，如室颤， 应立即进行电复律。
急性心力衰竭的处理
氧疗
高流量吸氧以改善心肌氧合。
利尿剂
给予利尿剂（如呋塞米）以减 轻心脏负荷和肺淤血。
血管扩张剂
应用血管扩张剂（如硝酸甘油 ）以降低心脏后负荷。
正性肌力药物
在严重心力衰竭时，可酌情使 用正性肌力药物（如多巴胺、
ACS急性冠脉综合医学PPT
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
发作时的心电图
– 发作时动态性的ST段压低1mm
UA的高危病人
心脏射血分数<40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血
管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、
肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音) 或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
TIMI计分系统 ：预测非ST段抬高急性冠脉 综合征就诊后2周内出现三重终点事件， 即：所有原因的死亡、非致命心肌梗死或 严重的需要紧急再血管化治疗的复发缺血 事件。能更好地预测死亡 。
ST段抬高急性冠脉综合征危险 分层
TIMI计分系统所采用的七个变量包括：年 龄65岁或以上；3个或是更多的冠心病危 险因素(家族史、糖尿病、高血压、吸烟、 高胆固醇血症)；既往检查发现的冠脉狭 窄程度超过50％；ST段偏移；过去24小时 内心绞痛发作超过2次；过去的一周内服 用过阿司匹林；肌酸激酶或其同工酶增高。
尽早、完全、持续开通梗 死相关动脉
溶栓、直接PTCA
“亡羊补牢”，有一定的 不可挽救性
ST不抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死， 不稳定性心绞痛
非闭塞性血栓，血小板成 分为主
血流减少，或者间歇中断； 栓塞
稳定破裂的斑块，维持冠 状动脉呈开通状态
抗栓、抗缺血
可“防患未然”，具有可 挽救性
ST段抬高急性冠脉综合征危险 分层
PURSUIT研究 ：9461患者。高龄、女性、 心率增加、收缩压减低、既往严重心绞痛、 ST段压低以及心力衰竭征象等是预测发病 30天内死亡风险的理想模型。
GUSTO II b ：12142例患者 。上述因素+ 高血压、外周血管病和吸烟)
急性冠脉综合征诊疗规范(标准版)
急性冠脉综合征诊疗规范【概述】急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。
临床表现为不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-ST elevated myocardiac infarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(ST elevated myocardiac infarction，STEMI)的一组临床综合征。
ACS是成人心脏猝死的最主要原因。
【临床表现】1．症状(1)突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或逐渐加重。
(2)胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颌、上腹部、肩背部放射。
(3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。
2．体征(1)口唇、末梢发绀，痛苦面容。
(2)心率多增快，少数可减慢，心界增大、第一心音减弱，第三、四心音，奔律等。
(3)两肺可闻及湿啰音（行Killips分级）。
(4)心源性休克患者可出现休克相关体征。
【诊断要点】1．ST段抬高心肌梗死的诊断(1)持续胸痛>20分钟，服用硝酸甘油不缓解。
(2)心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段高≥0. 1mV。
(3)血清心肌标记物(CK-MB、TnT、I)升高。
2．非ST段抬高心肌梗死的诊断非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异，心肌标记物升高，与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高≥正常值上限的2倍。
3．不稳定心绞痛的诊断初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观依据：①胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关T波变化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或TnI增高。
急性冠脉综合征诊疗进展
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升高
UAP
ACS的类型
ACS
非ST 段 抬 高
有ST 段 抬 高
不同诊治指南
ST段抬高型心肌梗死诊治进展
--2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南
STEMI Definition --2013
• STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬 高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
患者相关延迟
转运时间
D2B，D2N时间
出现症状
• 患者教育 • 识别心肌梗死症状 • 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 联系急救系统
FMC: first medical contact
急救系统
医院
• 快速启动 • EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标
• CLASS III: • 1.对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，
应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早 停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B
直接PCI抗栓治疗
• CLASS I • 1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。 证据：B • 术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征急诊快速诊治
瑞替普酶（ ｒＰＡ ）： １０ＭＵ 缓慢静脉注射（ ２ｍｉｎ以上），间隔３０ｍｉｎ同等剂量重复给药 一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
• 对于上述有心排血量严重降低导致组织器官低灌注的患者宜静脉使用正性肌 力药物，有助于稳定患者的血流动力学。存在持续组织低灌注，需要使用血 管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素，最好监测动脉内血压。对于 严重或难治性心源性休克且无禁忌证的患者，可考虑使用短期机械循环支持。
谢谢！再见！
ＡＣＳ 治疗
溶栓治疗（ＮＳＴＥ － ＡＣＳ 患者不行溶栓治疗）
ＳＴＥＭＩ 患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备 ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使 ＦＭＣ 至 ＰＣＩ 时间明显延迟时，对有适应证 的 ＳＴＥＭＩ 患 者，静 脉 内 溶 栓 仍 是 好 的 选择 ， 且院前溶栓效果优于入院后溶栓 。期望门 －针时间（ ｄｏｏｒ ｔｏ ｎｅｅｄｌｅ ）小于 ３０ ｍｉｎ 。 临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重 组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶等）两大类，前者的溶栓再通率高，更适合溶栓治 疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少用。
急性冠脉综合征（ ＡＣＳ ）
• 临床表现 ：胸痛或胸闷不适是 ＡＣＳ患者最常见的临床表现，但部
分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。
• ＥＣＧ：ＥＣＧ 对 ＳＴＥＭＩ的诊断有特殊价值： ① 至少 ２ 个相邻导联 Ｊ 点后新出现ＳＴ 段弓背向上抬高［ Ｖ ２ － Ｖ
ACS诊治流程
▪ ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI ▪ 非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI ▪ 不稳定型心绞痛 UAP
总表：
流程一（院前）：
流程一解释：
▪ 初步的筛查诊断 ▪ 初步的对症治疗 ▪ 与医院急诊室的衔接
流程二（急诊室）：
流程二解释：
▪ 急诊室：病史----查体----辅检-------诊断 ▪ 急诊室：对症治疗
流程三（临床分类）
流程四（心内科：STEMI)
<12h
>12h
按需要 开始辅 助治疗
流程四（心内科：高危NSTEMI/UA)
流程四（心内科：低中危ACS)
转至高危组 重新评估 入住监护病房 ， 评估危险级别
但JCI提问时，可能会转移流程， 例如(已在CPR培训过）
▪ 成人心脏骤停ACLS流程 ▪ 心动过缓流程 ▪ 心动过速流程
。。。。后续忽略
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ACS-GRACE危险分层模型
年龄 (岁)
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 分值 0 18 36 55 73 91
心率 (bpm)
<70 70-89 90-109 110-149 150-199 >200
分值 0 7 13 23 36 46
收缩压 (mmHg)
<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 >200
死亡/非致命性心梗/血 运重建 (%) 5 8
0/1 2
中危 高危
3
4 5 6/7
5
7对于ACS患者， TIMI 风险评分是一个简单的预后评估指标，它将患 者的死亡和缺血事件的风险进行分类，为治疗决策提供基础。
Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835–42.
19.9%
14.5% 12.6% 9.2%
4.9%
(n=5,681)
5.7%
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
* x upper limit of normal
如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替 间断12导心电图检查 12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌 缺血患者决策程序中的中心地位
IIa
IIa IIa
在至少2个相邻导联上ST段抬高≥0.1mV的患者中，90%以上的患者通 过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先 考虑为急性再灌注治疗的人选
联合抗血小板治疗的获益与风险
两联抗血小板治疗改善ACS长期预后
共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组
MI/中风/心血管死亡 Cumulative Hazard Rate 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00
安慰剂+ASA
20%
RRR
氯吡格雷+ ASA
I
I I I
ACS症状发作6小时内心脏生化标志物阴性的患者，应当在症状发作 后8—12小时再次检测生化标志物（监测血清标志物的准确时间应当 考虑到症状发作的不确定性、所在机构检测方法的敏感性和准确度、 以及所监测标志物释放的动力学
ACC/AHA STEMI2007年指南影像学检查作用和相关规定
适应证 IIa IIa IIa IIa 临床/解剖
ACS患者的评估与处理流程
9
2007年ACC/AHA和ESC指南 更新的内容和依据
症状出现，ACS诊断
----基于危险评估，分层治疗
危险分层（TIMI、GRACE评分）
低危
高危
保守治疗
有创性治疗
ACS-TIMI危险分层模型
危险因素 年龄65岁 3个CAD危险因素 评分 1 1
近7d内使用ASA
血管内皮功能不全
肝细胞生长因子HGF 抗心磷脂抗体ACL
ACC/AHAUA/NSTEMI2007年指南心脏标志物作用和相关规定
适应证 临床/解剖
肌 钙蛋白已经成 为心脏坏死 的主要生化 标志物 ， 可 以再次证 实 NSTEMI，并且改变了其人口统计学和预后
所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏生化标志物 心脏特异的肌钙蛋白是有限的标志物，只要可能，所有胸部不适提 示ACS的患者均应检测心脏肌钙蛋白
Ⅰ
高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者： 依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险降低17.9%
使用便携式超声心动图能更合理阐明STEMI诊断，并为到达急诊室的 胸痛病人进行危险度分层，尤其是受左束支阻滞或起搏器影响以及 怀疑伴有前壁ST段压低的后壁STMEI患者
CK-MB升高水平同ACS患者 6个月死亡率关系
CK-MB 水平
Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*
预测ACS死亡率危险的TnI水平
8 8 7 7
7.5 7.5 6.0 6.0 3.7 3.7
42 天 死 亡 率 ％
6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0
3.4 3.4 1.0 1.0 1.7 1.7
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 Cardiac troponin II (ng/ml) Cardiac troponin (ng/ml)
急性冠脉综合征诊治综述
ACS的概念
ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑
块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓 形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、 坏死的一组严重进展性疾病谱，包括： UA/UNSTEMI 和STEMI 。
Presentation
Acute Coronary Syndrome
心肌细胞坏死
肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白cTn 心肌脂肪酸结合蛋白H-FABP
炎症反应
C反应蛋白CRP, 高敏C反应蛋白 hs-CRP, 髓过氧化物酶MPO
血液动力学障碍
B型脑钠肽BNP N末端前脑钠肽NT-proBNP
动脉粥样斑块不稳定
P选择素 妊娠相关蛋白A、PAPP-A 基质金属蛋白酶MMPs CD40配体 CD40L
9.0 9.0
Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349.
ACS治疗
NSTE-ACS（UA/NSTEMI） STE-ACS
25
NSTEMI / STEMI同样的长期危险
ACS治疗的新模式
CCU 干预并发症 CK/CK-MB 监测心律失常 （单一导联） 监测除颤分离 Q波MI
Na ol r m
0 18 24681 6 14 3579 2 2 0 H o u r s D a y s T ARA I ET IFC M E R F N T
ACS与心电图
12 导联ECG是目前急诊筛查ACS的较好检查 所有指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成
目前ACS危险分层中ECG必不可少
急性冠状动脉综合征相关指南
ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指 南（2000年第1版，2002年第2版，2007年更新版） ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版， 2004年第2版) ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年） ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南 （ 2007年）
分值 63 58 47 37 26 11 0
肌酐 (mg/dL)
0-0.39 0.4-0.79 0.8-1.19 1.2-1.59 1.6-1.99 2-3.99 >4
分值 2 5 8 11 14 23 31
Killip 分级
1级 2级 3级 4级
分值 0 21 43 64
入院时心跳骤停 心肌标志物升高 ST段改变
GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG变化 的死亡率对比
10
6个月死亡率对比 %
8
ST ↓ ACS
6
4
2
0 0 30 60 90 天数 120 150
T- wave inversion
180
Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.
ACS 中多种具有策略指导意义的标志物
初始评估和处理
ACC/AHA UA/NSTEMI2007年指南ECG作用和相关规定
适应证
Ⅰ
临床/解剖
所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者到达急诊科后应当尽快（目 标<10分钟）做12导联心电图，并且有有经验的急诊专科医师判读
Ⅰ
如果首份心电图没有诊断意义但是患者仍然有症状并且l临床高度拟 诊ACS，则应当连续做心电图检查（每15—30分钟检查一次），发现 ST段抬高或压低
ECG在一定程度上提示ACS预后 ECG诊断ACS仍有一定局限性
15
ECG
• II、III、AVF导联ST段压低 1–1.5 mm， V5和V6导联ST段压低 0.5 mm。
ACC/AHA与ESC指南适应证分类
适应证 分类
I II IIa IIb III
定义
已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗 有关证据或观点倾向于有用/有效 有关观点或证据不能充分说明有用/有效 已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗
STEMI病人应行床旁便携式胸部X线坚持，但这不应延误再灌注治疗
的时间（除非可能的禁忌，如怀疑主动脉夹层）。 如果已经有心电图诊断STMEI的证据，则不应再检查单电子发射计算
机体层显影（SPECT）放射性核素成像来诊断STMEI影像研究检查例
如高质量便携式胸部X线、经胸和/或经食道超声、胸部CT或MRI扫描 等，可用于区别早期诊断不确定的STEMI和主动脉夹层病人
不稳定性 心绞痛 非ST段抬高 心肌梗死 ST段抬高心肌 梗死
脑卒中
外周动脉疾病
共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成
斑块破裂
血小板活化 和聚集
血栓形成
动脉粥样血栓形成事件
(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)
STE-MI和NSTE-ACS病理