肺炎 中医内科(中西医)住院病历

姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国

出生地:北京职业:工人

家庭住址:××区××街 2 号

入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分

病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时

病史陈述者:患者本人

发病节气:春分后 1 天

可靠程度:可靠病案号:29321

主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.

急诊收入我病区.

既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.

个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒.

婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史

家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世.

望,闻,切诊: 切诊神色形态:

神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及.

声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰.

体格检查:

T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa

神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.

实验室检查: 实验室检查:

血常规:RBC450 万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 血常规尿常规:正常尿常规大便常规:正常大便常规胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 胸部正位片

四诊摘要: 四诊摘要:

患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见, 发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多.咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结.舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数.

辨证分析: 辨证分析:

从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点.从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温.后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚.咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热,咳,痰,口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚.肺主宣发肃降,开窍于鼻, 肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛.肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼, 则见大便秘结,小便黄少.舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象.右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症,病位在肺,胃,大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗,大渴,脉洪大等特点,本证则热,咳,痰,胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病,痰热蕴肺,兼有腑气不通,脉络失和之证.

西医诊断依据: 西医诊断依据:

1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色.

2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音.

3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影.

入院诊断:

中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺

西医诊断:大叶性肺炎,右中肺

治则治法: 急则治其标,先以祛邪为主.疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络.

方药: 方药:

1. 5%GS500mL 加入清开灵40mL 静脉点滴,每日1 次.

2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减. 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法:上方水500ml,煎30 分钟,取汁300ml,分 2 次口服,日 1 剂. 辨证调护: 宜保暖,避风寒,忌生冷.密切注意呼吸,汗出,脉象,面色之变化. 实习医师签全名:x 住院医师签全名:x x x x x