中医儿科大病历

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儿科学大病历范文

儿科学大病历范文
一、病史资料
1.1 病史采集对象(患儿姓名、年龄、性别)
1.2 主诉(患儿或家长对此次就诊原因的叙述)
1.3 现病史(从发病至就诊的病情经过)
1.4 既往史(先天缺陷、出生情况、喂养情况、预防接种、过去病史等)
1.5 个人史(生长发育、入托/园情况、生活环境、个性等)
1.6 家族史(患有相关疾病的家族成员)
二、体格检查
2.1 一般状况(体态、发育、营养、神志等)
2.2 专科体征(视诊、触诊、叩诊、听诊等)
三、辅助检查
3.1 实验室检查(血常规、生化、免疫学等)
3.2 影像学检查(线、、等)
3.3 其他检查(如心电图、肺功能等)
四、诊断分析
4.1 综合分析(病史、体征、检查等资料)
4.2 疾病诊断
4.3 鉴别诊断
五、治疗方案
5.1 一般处理(卧床、饮食、环境等)
5.2 药物治疗(用药种类、剂量、途径等)
5.3 手术治疗(如需手术治疗的方案)
5.4 其他治疗(如物理、中医、心理等)
六、预后及随访
6.1 病情好转/治愈的预期
6.2 并发症及防范措施
6.3 随访计划(时间、内容等)
七、健康教育
7.1 相关疾病的健康知识
7.2 日常生活注意事项
7.3 家长心理疏导
以上是儿科学大病历的一般结构和主要内容,具体撰写时需根据实际情况进行调整和细化。

中医儿科住院病历范文

中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。

现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。

患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。

父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。

既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。

体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。

口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。

诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。

- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。

随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。

以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。

---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。

中医儿科病历报告范文

中医儿科病历报告范文主诉：发热4天，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。

患儿信息：男，3岁半，体重15公斤。

个人史：儿童在出生后即进入正常生活，未有任何异常情况。

体格发育正常，食欲、睡眠和排尿正常。

家族史：父母家族无明显疾病史。

过敏史：无。

现病史：发病前儿童情绪稳定，作息规律。

4天前突然出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。

儿童情绪烦躁，食欲减退，夜间出现多汗。

父母在家首先给予了退热药物，体温下降，但症状继续存在。

随后于第三天前往医院就诊，检查后被诊断为感冒，予以传统中药治疗。

既往史：儿童无过去患病史。

体格检查：一般情况：患儿精神尚可，表情痛苦，拒绝体格检查。

神经系统：患儿意识清楚，神志清晰，颅内未闻及明显异常声音。

呼吸系统：患儿呼吸平稳，听诊未闻及明显干湿性啰音。

心血管系统：心率正常，心音清晰。

消化系统：未体检。

泌尿系统：未体检。

辅助检查:血常规：白细胞计数11×109/L，淋巴细胞比例40%，中性粒细胞比例50%。

咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸检测为阳性。

诊断：急性上呼吸道感染（感冒）引起的发热。

中医辨证分析与治疗方案：辨证分析：依据患儿表现症状和辅助检查结果，考虑感冒对应的中医辨证。

患儿出现发热、咳嗽、鼻塞和流涕等症状，表明患儿属于风寒型的感冒。

辅助检查结果显示白细胞计数增高，提示炎症反应。

咽拭子检测发现呼吸道合胞病毒阳性，进一步确认感冒的病因。

治疗方案：中医治疗主要目的是祛除风寒，解散痰湿，提高患儿体质。

处方如下：1. 药物治疗：- 麻黄汤加薑至炮，麻黄9克，桂枝6克，芍药9克，甘草6克，羌活6克，薑黄12克，薑制半夏9克，干姜6克。

- 麻杏石甘汤，麻黄12克，杏仁9克，甘草3克，炙甘草3克，生石膏6克，炒知母9克。

- 茯苓桔梗汤加杏仁，茯苓9克，桔梗9克，杏仁9克，生石膏6克，五味子6克，白术9克。

2. 中医调理：- 保持室内空气流通，避免过度劳累。

- 饮食上以易消化、清淡为主，多喝温开水。

中医儿科病例

望诊：舌淡红,苔薄白。闻诊：咳声频作、声重。切诊:脉浮紧。
诊断: 病名咳嗽
证型风寒咳嗽证
治法: 疏风散寒宣肺止咳
处方: 金沸草散加减
金沸草９g 前胡 9ｇ荆芥 6g 细辛 2g
半夏 6g 茯苓 6ｇ甘草 2ｇ生姜３ｇ
大枣３g
孙X X,男,5岁
问诊：主诉:咳嗽３天,加重１天。
现病史：3天前，患儿开始咳嗽。曾由家长自予感冒冲剂，症状未减。今晨加重，咳嗽痰多,色黄黏稠，不易咯出,发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，故来诊。
证型风热咳嗽证
治法: 疏风解热宣肺止咳
处方: 桑菊饮加减
桑叶 9ｇ菊花９g
桔梗 6g 薄荷 3g 杏仁 6ｇ
芦根 9g 连翘 9g
生甘草 3g
加大青叶
赵 X X，女，5岁
问诊：主诉：咳嗽3天，加重１天。
现病史:3天前，患儿开始咳嗽。曾由家长自予感冒冲剂，症状未减。今晨加重，咽痒,痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛,全身酸痛，故来诊。
加薏苡仁5g 茯苓5ｇ神曲5ｇ砂仁１.5ｇ
孙Ｘ X,男,2个月
问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。
现病史:患儿出生后２4小时内面目皮肤发黄，颜色逐渐加深。
望诊：面目皮肤发黄,晦暗无华,肚腹膨胀,青筋显露,唇色暗红,舌有瘀点,苔黄。
闻诊:无明显异常。
切诊:右胁下痞块质硬。
诊断: 病名:胎黄
证型:气滞血瘀证
望诊：面目深黄，神昏，舌质红,苔黄腻。
闻诊:无明显异常。
切诊:无明ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ异常。
诊断: 病名:胎黄
证型：胎黄动风证
治法: 平肝熄风,利湿退黄
处方: 羚角钩藤汤加减
羚羊角2g、双钩藤5g

中医儿科病例

中医儿科病例1、钱X X,男,25天问诊:主诉:出生时形体瘦小。

现病史:患儿36周出生,出生时体重2400g,身长40cm,吮乳无力,呛乳溢乳,哽气多哕,腹胀腹泻,甚而水肿。

望诊:多卧少动,皮肤干皱,肌肉瘠薄,指纹淡。

闻诊:啼哭无力。

切诊:四肢不温。

胎怯脾肾两虚证保元汤人参 2 肉桂2 黄芪10 甘草2白术5 茯苓5 苍术3 陈皮5 干姜 1、5 山药52赵 X X,女,20天问诊:主诉:出生时形体瘦小。

现病史:患儿36周出生,出生时体重2400g,身长40cm,吮乳无力,不思乳食。

望诊:体短形瘦,头大囟张,头发稀黄,耳壳软,指甲软短,骨弱肢柔,指纹淡。

闻诊:哭声低微。

切诊:肌肤不温。

诊断: 病名:胎怯证型:肾精薄弱证治法: 益精充髓,补肾温阳补肾地黄丸熟地5 山药4 山茱萸肉 4 丹皮 3 茯苓3 泽泻 3牛膝 3 鹿茸0、3加紫河车4 肉苁蓉4 杜仲4 枸杞子5 麦芽5 谷芽 5 砂仁1、5赵 X X,女,20天问诊:主诉:面目皮肤发黄20天。

现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,不欲吮乳,口渴唇干,腹胀,大便秘结,小便深黄。

望诊:肤色鲜明如橘,舌质红,苔黄腻。

闻诊:哭声响亮。

诊断: 病名:胎黄证型:湿热郁蒸证治法: 清热利湿茵陈蒿汤加味茵陈蒿 6g 栀子 2g大黄 1g加泽泻 2g 车前子 2g 黄芩 2g 金钱草 2g 厚朴 2g 枳实 2g某女,2个月问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。

现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,持久不退,纳呆,大便溏薄色灰白,小便短少。

望诊:皮肤色泽晦暗,精神萎靡,舌质淡,苔白腻。

闻诊:啼哭无力。

诊断: 病名:胎黄证型:寒湿阻滞证治法: 温中化湿茵陈理中汤加减茵陈蒿 9g 党参 6g 干姜 1、5g 白术 6g 甘草 2g加薏苡仁5g 茯苓5g 神曲5g 砂仁1、5g孙X X,男,2个月问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。

现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,颜色逐渐加深。

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乳房：正常□ 不正常□_______________
触诊: 呼吸运动正常□ 不正常□ 触觉语颤：正常□ 不正常□胸膜摩擦
感无□ 有□___________________
叩诊：叩诊音（清音□ 浊音□ 实音□ 鼓音□ 过清音□ 空瓮音□ 破
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

中医儿科住院病历

一岁宝宝腹泻住院治疗经历我家一岁的小宝宝前不久突然开始了频繁的腹泻，严重影响了他的健康和生活。

经过多次咨询，我们选择了到中医儿科住院治疗。

下面是我们的治疗经历和感受。

一、就诊过程
1. 接诊
我们到达医院后，儿科医生对小宝宝进行全面的身体检查和询问病情的过程，用温和的语言和态度给我们很好的解答和建议，使得我们放下了心中的疑虑和恐惧。

2. 诊断
经过检查和询问，医生诊断小宝宝是肠胃功能紊乱引起的腹泻，并告诉我们要严格执行医嘱和饮食禁忌，逐渐增加营养，慢慢恢复饮食和活动。

3. 治疗
在医生的指导下，小宝宝进行了三天的中药治疗和调理，我们每天都按时按量给他点药，同时还进行了针灸和推拿，小宝宝慢慢恢复了良好的状态。

二、治疗效果
在住院治疗期间，小宝宝的腹泻情况逐渐好转，每天的精神和食
量也有所增加。

出院后，医生还根据小宝宝的情况给了进一步的治疗
和营养保养方案，并告诫我们要遵守。

三、治疗感受
住院治疗的过程虽然较为繁琐和费用昂贵，但我们看到了宝宝的
明显好转和医生的耐心和专业，非常感激。

同时，我们也逐渐了解了
中药和针灸的治疗原理和注意事项，更加相信和尊重医生的建议和选择。

总之，中医儿科住院治疗是一种有效而安全的治疗方式，但要在
专业的医生的引导下进行，并且安排好住院期间的看护和饮食等细节，才能获得最佳的治疗效果和宝宝的健康。

中医儿科学病历

严，男，28岁。

本单位职工。

咳嗽8天。

（患者2周前因食冷饮后出现发热，恶寒明显，汗出较平日减少，自服药物后次日热退。

）
8天前患者出现咳嗽，咳嗽以夜间为主，呈阵发性连咳，咳则持续数小时甚则1晚，严重影响睡眠，坐起后可稍缓解；无痰，咳甚可吐出少量白色水样物。

咽痛明显。

纳可，大便可，汗出稍多。

舌淡红，苔薄白。

患者有过敏性鼻炎史，遇冷易流清涕；平素食油腻或冷食后易腹泻，冬日手足凉。

体肥，身高1米七，体重近100公斤。

每年冬天之后，易于咳嗽，咳嗽则迁延。

本次咳嗽最重的是近2天。

咳嗽夜间频发，不能平卧，咳甚则呕出清涎，吐出后，稍有缓解。

继之仍咳同前。

汗出较前减少，恶寒明显。

中医儿科医案记录100例

中医儿科医案记录100例
根据统计数据，中医儿科医案记录100例中，主要疾病包括感冒、咳嗽、发热、腹泻、湿疹等常见儿童疾病。

以下是其中的一些具体病例记录：
1. 患儿，男性，2岁，发热3天，体温达到39℃。

中医诊断为风热外袭，治疗方案为清热解毒。

用连翘、银花等泡水，每日3次，连服3天，体温逐渐降低，症状缓解。

2. 患儿，女性，1岁，咳嗽1周，痰黄粘稠。

中医诊断为痰热壅肺，治疗方案为清热化痰。

用川贝、葶苈子等药物煎服，每日2次，连服1周，咳嗽明显减少，痰液变少。

3. 患儿，男性，6岁，腹泻2天，每天多次，大便稀水样。

中医诊断为湿热腹泻，治疗方案为清热利湿。

用黄连、石斛等药物煎服，每日3次，连服3天，腹泻次数逐渐减少，大便恢复正常。

4. 患儿，女性，3岁，全身皮肤瘙痒，伴有红斑。

中医诊断为湿热郁热，治疗方案为清热解毒，祛湿止痒。

用黄连、苦参等药物煎服，每日2次，外敷煎汤洗澡，连续用药2周，瘙痒明显减轻，红斑逐渐消退。

以上仅为100例中医儿科医案记录的一部分，不同病例根据具体病情和中医的辨证施治原则，会有不同的治疗方案。

中医儿科在儿童疾病预防和治疗上有着独特的优势和经验，得到了广大患儿和家长的认可和信任。

值得注意的是，在选择中医治疗
儿童疾病时，应该寻求合格的中医医师指导，遵循医生的建议，并结合现代医学的相关检查和治疗手段。

儿科大病历完整范文

儿科大病历完整范文患者基本信息。

姓名，李小明。

性别，男。

年龄，5岁。

住院号，123456。

入院日期，2022年1月1日。

主诉，发热、咳嗽、咳痰、食欲不振。

现病史。

患儿李小明，5岁，男性。

近1周来，患儿出现发热、咳嗽、咳痰、食欲不振等症状，发热最高达到39.5℃，伴有头痛、乏力等症状。

患儿平素体健，无慢性病史，无过敏史。

家族史无特殊。

父母均无类似疾病史。

患儿平时饮食正常，无特殊不良嗜好。

既往史。

患儿出生于足月，母亲妊娠期正常，顺产出生，出生体重3.5kg，无窒息，无畸形，母乳喂养至1岁，后改为配方奶。

患儿生长发育正常，无手术史，无外伤史，无输血史，无传染病接触史。

个人史。

患儿平时生活规律，饮食营养均衡，睡眠良好，大小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

平时活泼好动，喜欢户外活动，无不良嗜好。

家族史。

患儿父母均无慢性疾病史，无遗传性疾病史，无传染病接触史。

体格检查。

患儿入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸频率28次/分钟，心率110次/分钟，体温38.5℃，血压90/60mmHg。

全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑，无皮疹。

头颅无畸形，无压痛，无叩击痛。

口唇湿润，咽部无充血，扁桃体无肿大，无腭垂水肿。

颈软，甲状腺无肿大。

肺部呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿啰音，心音有力，无杂音。

腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常。

四肢无肿胀，无压痛。

辅助检查。

1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，血小板计数200×10^9/L。

2. C-反应蛋白，阳性。

3. 胸部X线片，双肺纹理增多，双肺下叶可见片状阴影。

4. 血气分析，pH 7.38，PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg，BE-2mmol/L。

诊断。

1. 支气管炎。

2. 肺炎。

3. 上呼吸道感染。

治疗方案。

1. 细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素治疗。

2. 对症治疗，退热、止咳、化痰。

中医儿科大病历

中医儿科大病历中医儿科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。

出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。

生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。

过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。

家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择）指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___ 鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ ）颈部：颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___侧受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查肌力及肌张力（正常□不正常□）浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）提睾反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。

中医儿科病案

党参6g茯苓6g法半夏3g陈皮6g
白术6g白芍6g扁豆花6g紫苏花6g
炙甘草6g红景天6g
案语
儿科病案姓名个月病案号确诊日期2016年12月31主诉反复咳嗽2月余加重2月前患者出现咳嗽未予以重视自购止咳药具体不详服用咳嗽时好时发期间反复发作
儿科病案
姓名
谭祎涵
性别女Leabharlann 年龄3岁9个月病案号
16019735
确诊日期
2016年12月31日
主诉
反复咳嗽2月余，加重2天
病例特点
初诊
2月前患者出现咳嗽，未予以重视，自购止咳药（具体不详）服用，咳嗽时好时发，期间反复发作。近2天来，咳嗽加重，伴流涕，睡眠一般，饮食正常，二便正常。
查：心肺（-），咽红。舌淡，苔白，脉细数。
证型：肺气虚弱证
治则：补肺益气
方药：
党参8g白术8g蝉蜕3g法半夏4g
陈皮6g防风6g茯苓6g桑白皮2g
甘草4g砂仁5g前胡6g苦杏仁5g
上述方剂4付，水煎服，分温两次服用
配合（咳嗽贴）穴位敷贴中医特色治疗。
二诊
服药后，现已无咳嗽，饮食、睡眠正常，易大便干。病情基本已痊愈，现予以补中益气汤加减调理

中医儿科住院病历

新余市马洪卫生院入院记录姓名：张××出生地：新余性别：男民族：汉年龄：5 岁入院时期：2011 年4 月8 日9：30婚姻：未婚记录日期：2011 年4 月8 日10：00职业：学生病史陈述者：患儿母亲（可靠）工作单位：住址：新余高新区马洪乡主诉：反复发热、咳嗽5天。

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：否认其他食物及药物过敏史。

婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T：38 ℃P：92 次/分R：20 次/分BP：发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。

舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。

全身皮肤、黏膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形。

前后二阴无异常。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。

中医儿科住院病历范文完整版本

中医儿科住院病历范文完整版本病历基本信息：姓名：___。

性别：男。

年龄：8岁。

医院号：xxxxxxxx主诉：患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。

现病史：病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。

然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。

家长带患儿到我院儿科就诊。

既往史：患儿无重大疾病史，过去体健。

个人史：患儿生活在城市中，无疫情暴露史。

家族史：患儿父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：体温：38.5℃心率：100次/分钟呼吸：30次/分钟血压：正常咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。

痰常规：可见大量革兰阳性球菌。

诊断：急性支气管炎风热外感治疗方案：中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。

中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。

西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。

随访计划：患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。

患儿每天肺部听诊及心率观察。

还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。

注意事项：患儿需卧床休息，避免剧烈运动。

饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。

家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。

用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。

以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。

希望以上范文能够满足您的要求，如有其他需要，请随时告知。

中医儿科病例

入院记录主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿于5天前因受凉后出现咳嗽、痰少难咯，伴鼻塞，流涕，在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染” ，予以“感冒清热颗粒”等药物治疗 4天, 患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。

昨日又复受凉后出现发热，体温不详，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血。

今日由门诊以“急性支气管炎”收住院。

刻下症见：咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热、纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。

既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术、输血等病史。

否认食物药物过敏史。

个人史：患儿系足月产，出生时无产伤窒息史，否认疫区生活史，预防接种按序进行，母乳喂养至9月，5月开始添加辅食，3月会抬头，6月会翻身，8月会爬，生长发育正常。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查T: C P :次/ 分 R:次/ 分 WT : Kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体型偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常无畸形。

双侧睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。

颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率104次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。

前后二阴未查，排泄物未见。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。

专科情况：姓名：性别：年龄：职业：民族：住址：婚姻：科室：发病节气: 入院日期：记录日期：陈述者与患者关系：确认病史后陈述者签名2017年 __ 月 _________ 日辅助检查暂缺。

儿科中医大病历

儿科中医大病历患儿姓名：小明性别：男年龄：6岁住院号：20210001主诉：小明患有反复伴有咳嗽的哮喘病，咳嗽咳痰四年，近期发作频繁，伴有嗓子疼、声音嘶哑，食欲不振。

前往多家医院治疗，但病情未见明显好转，为求进一步治疗，来到本院儿科就诊。

病史：小明出生时体重较轻，出生后4个月时开始反复感冒，3岁时被确诊为哮喘病。

小明家中有宠物，平时饮食以碳水化合物为主，营养不均衡。

此前使用过激素和支气管扩张剂治疗，但在停药后病情反弹。

就诊检查：体温37.2℃，呼吸急促、呼气时间较长，心率115次/分，呼吸音低，鼻翼扇动、头有轻度后仰，多数氧气饱和度94%左右。

辨证施治：根据小明的病情和病史，综合中医辨证施治方法，施行以下治疗方案：1. 清热散寒、平喘化痰法处方：麻黄6g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁6g，羌活（杆芫荽）6g，黄芩（煅）6g，苦杏仁9g，生姜5片，梨（梨汁1杯）。

用法：配伍上药，水煎后去渣，本剂为煎剂，每日一剂，分2次服用。

2. 润肺止咳法处方：蜜炙白术10g，灸贝母6g，西洋参10g，北沙参10g，枇杷叶等同量。

3. 调理营养法饮食上主张均衡营养，增加蛋白质和维生素摄入。

不吃辛辣和发物，限制油炸食品和碳水化合物摄入。

治疗过程：经过一个月的中药治疗和饮食调整，小明的病情明显好转，咳嗽减少，精神饱满，呼吸困难减轻，服药过程中无明显不适感。

出院指导：建议小明回家后继续按时服用中药，遵循饮食调理方案，保持室内空气清新，避免接触冷空气和烟雾。

同时建议小明每天进行适量的户外运动，增强体质和免疫力。

总结：中医药治疗哮喘病的原则是清热散寒、平喘化痰、润肺止咳和调理营养，综合中医辨证施治方法对提高治疗效果和预防复发具有重要意义。

遵循中医治疗方案并及时调整生活方式，对小明稳定病情、缓解症状具有重要作用。

中医儿科病例

姓名：性别：年龄：职业：民族：住址：婚姻：科室：发病节气：入院日期：记录日期：陈述者与患者关系：确认病史后陈述者签名_________2017年____月____日入院记录主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿于5天前因受凉后出现咳嗽、痰少难咯，伴鼻塞，流涕，在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予以“感冒清热颗粒”等药物治疗4天，患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。

昨日又复受凉后出现发热，体温不详，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血。

今日由门诊以“急性支气管炎”收住院。

刻下症见：咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热、纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。

既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术、输血等病史。

否认食物药物过敏史。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查T:℃ P：次/分 R:次/分 WT： Kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体型偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常无畸形。

双侧睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。

颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。

前后二阴未查，排泄物未见。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。

专科情况：辅助检查暂缺。

初步诊断：中医诊断：咳嗽肺脾气虚，痰浊蕴肺西医诊断：急性支气管炎记录医师签名：张三，手签___________首次病程记录时间患者姓名，性别，年龄，因“”由门诊于2017以“急性支气管炎”收入院。

中医儿科病历

辉南县中医院入院记录姓名：王新博住院号：0013501姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人家属带诉√）民族：汉出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主诉：反复咳嗽15天。

现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。

病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。

现症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。

既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。

否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。

否认食物过敏史，否认药物过敏史。

个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。

中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。

上述内容已阅过，确认无误。

患者（或家属）签字：年月日体格检查T：36.90C 78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg 一般状况发育：正常√不良超长营养：良好中等√不良恶病质表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自如√被动强迫查体：合作√不合作神志：清楚√嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸：平稳√急促深大表浅语言：流利√蹇涩失语语声：有力√无力皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有类型分布：皮下出血：无√有类型分布：毛发分布：正常√多毛稀疏脱落水肿：无√有部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大√肿大部位及特点：头面部头颅：大小（正常√大小）畸形（无√尖颅方颅变形颅）压痛包块凹陷其他部位（）眼：眼睑（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染√）双眼球活动（是√否）自如角膜正常√浑浊（有无√）（左右）溃疡（无√有）（左右）瞳孔等圆√等大√不等左3.00mm √右3.00mm√对光反射正常√迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓（正常√畸形）外耳道分泌物（无√有左右性质：）鼻：外形（正常√异常）鼻塞分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润√发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中√偏斜偏斜向左偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常√肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体无肿大√咽有√无充血声音（正常√嘶哑）颈部颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）甲状腺：正常√肿大度胸部：胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸乳房：正常√对称包块压痛肺：视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱√）肋间隙（正常增宽√变窄）触诊语颤正常异常√增强（左右）减弱（左√右√）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左√右√）胸膜摩擦感无√有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音√鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间√左11肋间√移动度：右3厘米√左3厘米√听诊呼吸：规整√不规整呼吸音：正常√异常啰音：无有√干性√鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中小√捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强——左右减弱——左√右√心：视诊心尖搏动正常√未见增强弥散心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左/右内/外厘米）触诊心尖搏动正常√强弱抬举感叩诊相对浊音界正常缩小扩大（左右）叩不清√右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ前正中线距左锁骨中线距离：听诊心率：98次/分心侓：规整√不整绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻√级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音：无√有部位：时期：周围血管未见明显异常√腹部视诊外形（正常√膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波）腹壁静脉曲张（无√有方向：）触诊柔软√腹肌紧张部位压痛部位：反跳痛部位：包块:未触及√触及部位：直径：cm 硬度：压痛移动度：边界：肝肋下：未触及√可触及大小：表面：光滑有结节硬度脾肋下：未触及√可触及大小：胆囊：未触及√可触及大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有无√移动性浊音）听诊肠鸣音（正常√亢进减弱消失）闻及4 次/分外生殖器未查√正常异常肛门直肠未查√正常异常脊柱四肢脊柱：正常√畸形（前后凸侧弯）活动度（正常√受限）四肢：正常√畸形部位：关节红肿部位：关节强直部位：肌肉萎缩部位：神经系统生理反射：有√无正常√减弱消失病理反射：Babinski征（未引出√引出）（左右）Oppenheim征（未引出√引出）（左右）Hoffmann征（未引出√引出）（左右）舌体（适中√胖大瘦小齿痕）专科情况实验室辅助检查1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。