34章 食管癌病人的护理

第三十四章食管癌病人的护理

第一节解剖生理概要

食管长25～30cm，门齿距食管起点约15cm。

①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。

②胸段：分为上、中、下三段。

食管生理狭窄：

在环状软骨下缘平面，即食管入口处；

在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；

在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。

3处狭窄常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。

食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。

食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。

胃壁从内向外分4层：

1.黏膜层

2.黏膜下层

3.肌层

4.浆膜层

第二节食管癌

【病因】

1.化学物质

如长期进食含亚硝胺量较高的食物。

2.其他

①真菌；

②缺乏某些微量元素、缺乏维生素；

③烟、酒、热食热饮；

④口腔不洁、遗传易感因素。

【病理和分型】

以胸中段食管癌较多见，大多为鳞癌。

（1）髓质型：约占70%，恶性程度高。

（2）蕈伞型。

（3）溃疡型。

（4）缩窄型（硬化型）。

（5）腔内型：较少见。

【应试简化】中晚期TANG A.髓质型

B.蕈伞型

C.溃疡型

D.缩窄型

E.腔内型

【应试TANG】洋伞虽窄，能避风雨，成为内人。

转移途径主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。【临床表现】

1.症状

（1）早期：

仅在吞咽粗硬食物时有不适感觉，包括：

A.哽噎感，

B.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；

C.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。

（2）中晚期：进行性吞咽困难。

先是难咽干硬食物，

继而只能进半流质、流质饮食，

最后——滴水难进。

逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。最后——恶病质。

A.癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；

B.侵入主动脉，溃烂破裂——大量呕血；

C.侵入气管——食管气管瘘；

D.高度阻塞——食物反流——进食时呛咳及肺部感染；

E.持续胸痛或背痛——晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。

2.体征

A.中晚期：锁骨上淋巴结肿大；

B.肝转移者可触及肝肿块；

C.恶病质者有腹水征。

【辅助检查】

1.食管吞钡X线双重对比造影。

2.脱落细胞学检查——简便易行的普查筛选诊断方法。

龛影

充盈缺损

3.纤维食管镜检查——确诊。

4.CT、超声内镜检查（EUS）——判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。

及时小结——食管癌的诊断手段选择（TANG）

题干选项

1.确诊 A. 食管镜

2.普查 B.食管脱落细胞检查

3.常用/首先采用C.食管吞钡X线双重对比造影

4.判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹

内脏器转移

D.CT、超声内镜（EUS）

【治疗原则】综合治疗。

1.手术。

2.放疗

①结合手术的放疗——

术前放疗后——间隔2～3周再做手术。

手术时不能完全切除的残留癌组织处做金属标记，在术后3～6周开始放疗。

②单纯放疗——颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多。

3.化疗。

【护理措施】

1.术前护理

（1）营养支持：

①口服：合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。

②肠内、外营养。

（2）呼吸道准备：

术前严格戒烟。

指导并训练有效咳痰和腹式深呼吸——预防术后肺炎和肺不张。

（3）胃肠道准备

1）食管癌可导致梗阻和炎症——术前1周给予病人分次口服抗生素溶液。

2）术前3天改流质饮食，术前1日禁食。

3）进食后有滞留或反流者——术前1天晚予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃——减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。

4）结肠代食管手术病人

①术前3～5天：口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素；

②术前2天：无渣流质饮食；

③术前晚：清洁灌肠或全肠道灌洗后，禁饮禁食。

2.术后护理

（1）维持胸腔闭式引流通畅：

A.若术后3小时内胸腔闭式引流量＞每小时100ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现——活动性出血；

B.若引流液中有食物残渣——食管吻合口瘘；

C.若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸——补充TANG——损伤胸导管。

【拔管】

术后2～3天，引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml，X线——肺膨胀良好。

（2）饮食护理：

A.停止胃肠减压24小时后，先试饮少量水；

B.术后5～6天——全量清流质。

C.术后3周后——普食，少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。

术后3种进食不适：

①术后3～4周吞咽困难——吻合口狭窄——处理：行食管扩张术。

②食管胃吻合术后病人，胸闷、进食后呼吸困难——由于胃拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致——处理：少食多餐。

③胃液反流至食管——反酸、呕吐等症状，平卧时加重——处理：饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。

（3）结肠代食管术后护理——2个问题。

A.若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液，并伴全身中毒症状——代食管的结肠袢坏死——处理：立即通知医生并配合抢救。

B.因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味——向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生——半年后逐步缓解。

（4）并发症的护理——重要！

1）吻合口瘘——极为严重，死亡率高达50%。吻合口瘘多发生在术后5～10天。

【原因】

①食管的解剖特点：无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；

②食管血供：呈节段性，易造成吻合口缺血；

③吻合口张力太大；

④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。

【临床表现】

呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。

【护理措施】

①立即禁食，直至吻合口瘘愈合；

②行胸腔闭式引流；