惠州友好男子健康医院检查表
医院体格检查表
性别
年龄
婚否
半免
身冠
一相
寸片
职业
民族
籍贯
文化
既往病史
五
官
科
眼
视力
裸眼右左
矫正右左
色觉
医师意见
签名：
眼病
耳
听力
右耳左耳
耳病
鼻
鼻病
嗅觉
咽喉病
齿
龋齿
牙周炎
牙列不齐
缺齿
其他口腔疾病
其他
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
体格检查表
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
Hale Waihona Puke 其它化验检查血肝功
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字：
体检医院（盖章）
年月日
普通医院健康体检表1
五官科
未见异常
左眼/右眼 （ 5.1 / 4.9 ） 色觉：（ 正常 ） 口腔：正常
医师签字:
化验室
血 糖： 3.9-6.1 都行 血常规：
医师签字:
健康评估
健康
医院公章
年 月 日
备注：检查前三天低脂肪饮食，按时休息，忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，部分检查需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”或“/“”）；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能；不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期： 年 月 日 编号： 00
姓名
性别
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
(90-130)/ (60-90)mm/Hg
医师签字:
心脏
未见异常
肺脏
未见异常
胸 透
未见异常
医师签字:
心电图
未见异常
医师签字:
彩超检查
未见异常
肝: 双肾:（注意要憋尿检查）
胆: 胰:
脾: 子宫附件（女）:（注意要憋尿检查）
医院健康体检表
医院健康体检表XXXXX医院健康体检表姓名: 性别: 年龄: 单位: 体检号: 身高: cm 体重: Kg 血压: mmHg 健康情况:医师: 超声检查提示:1、_______ _______ _______ _______ 2、______________ _______ ________ (详见B超报告)3、 4、检查者: 检验科检查提示: 血脂: ______________ 血糖:_______________ HBsAg: ________________ (详件报告单)血流变_______________________________________________________________________ 乙肝六项:____________________________________________________________________ 肝酶谱:_____________________________________________________________________ _心肌酶谱:____________________________________________________________________ 肌酐:______________________ 尿素氮:________________ 尿酸:__________________血生化:_____________________________________________________________________ _尿十项: 血型: 报告人: 心电图检查提示:报告人: 放射科:胸透报告: 检查者:拍片报告: 报告人: 彩色超声心动图检查提示:1、(详件报告单)2、3、医师: 注:请将体检表交回彩超室，以便为您提供健康建议，谢谢您的合作。
彩色红外线乳腺扫描报告:左侧:右侧:检查者: 其它检查:医师: 体检报告:主检医师: 健康处方:治疗建议:1、2、3、4、备注:。
普通医院健康体检表
友好医院体检表
日期： 年 月 日 编号：
姓名 性别 年龄 职业
贴 相 片 处
地址
联系方式
身份证号码
既往史
内 科
血压 mm/Hg 发育及营养状况
医师签字:
心脏 肺
外科
身高
cm 体重 kg 四肢
医师签字:
淋巴 甲状腺 脊柱 血管
生殖器
肛门
乳腺科
触诊
医师签字:
B 超
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图检查
医师签字:
X 光胸透
医师签字:
超声检查
肝: 双肾: 胆: 胰
脾: 子宫及附件: 医师签字:
检验科
肝功能:
检验者签字:
健康评估
年 月 日
备注：1、检查前忌酒、忌高糖、高蛋白、高脂肪食物，早休息避免疲劳。
2、进行体检时告知自己的既往病史和正在服用的药物。
惠州友好男科医院服务项目及收费标准
惠州友好男科医院超声科诊疗项目收费编码项目名称项目内容计价单位价格（元）说明腹部彩超（胸腔）每个部位116彩超（肝、胆、胰、脾）每个部位116彩超（肝、胆、胰、脾、双肾）每个部位116彩超（腹水测量）每个部位60彩超（肠系膜淋巴结、肠管）每个部位116彩超（阑尾）每个部位116彩超（双肾、输尿管、膀胱及前列腺）每个部位116彩超（双肾、输尿管、膀胱）每个部位116彩超（膀胱残余尿量测定）每个部位76彩超（双肾及肾血管）每个部位116彩超（双肾及肾上腺）每个部位116彩超（单脏器复查）每脏器46妇产彩超次1彩超（妇科）每个部位116彩超（产科）每个部位116彩超 ( 腔内 : 经阴道）每个部位116彩超（观察卵泡一次）每个部位60彩超（观察卵泡二次）每个部位100彩超（观察卵泡五次）每个部位200彩超（四维彩超）次280彩超（双胎胎儿心脏）次380彩超（胎儿心脏）次280浅表彩超（髋关节）每个部位116彩超（膝关节）每个部位116彩超（颅脑）每个部位116彩超（体表包块）每个部位116彩超（双涎腺及颈部淋巴结）每个部位116彩超（甲状腺及颈部淋巴结）每个部位116彩超（乳腺及其引流区淋巴结）每个部位116彩超（上肢或下肢软组织）每个部位116彩超（双侧阴囊、睾丸、附睾）每个部位116彩超（双侧腹股沟、双侧阴囊、睾丸、附睾）每个部位146彩超（双侧腹股沟）每个部位116彩超（男性生殖系统）每个部位116彩超（腘窝）每个部位116血管彩超（颈部血管：双侧颈动脉）两根血管116彩超（颈部血管：双侧颈动脉及椎动脉）两根血管166彩超（四肢血管：单侧上肢动脉）两根血管116彩超（四肢血管：双侧上肢动脉）四根血管196彩超（四肢血管：单侧上肢静脉）两根血管116彩超（四肢血管：双侧上肢静脉）四根血管196彩超（四肢血管：单侧下肢动脉）两根血管116彩超（四肢血管：双侧下肢动脉）四根血管196彩超（四肢血管：单侧下肢静脉）两根血管116彩超（四肢血管：双侧下肢静脉）四根血管196彩超（四肢血管：单侧下肢动、静脉）四根血管196彩超（四肢血管：双侧下肢动、静脉）八根血管356彩超（腹部大血管）次116心脏彩超（成人 / 小儿心脏）次180床旁彩超（床旁超声）每半小时50彩超（超声引导下穿刺）每部位160。
普通医院健康体检表
日期：年月日 编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
说明：检验结果正常，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断，填写初步印象和主要症状；未做检查科目，在栏内划一斜线“/”。
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规： 肝功能:
尿常规： 血糖：
乙肝健康评估
医院公章
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
医院健康体检表
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头 颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
妇科
乳腺
医师意见：
签名：
宫颈
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
检查结果：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月
日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单
姓名 性别 年龄
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
粘膜
医师意见：
健康体检表完整优秀版
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
卫生医院健康体检表
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
惠州友好男科医院信息登记表
惠州友好男科医院信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 2性身份证别父亲性身份证别母亲性身份证别客户需求客户意向追踪回访记录手机家庭住址保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间现有商业保险与社会保险推荐险种成交记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性身份证别配偶性身份证别子女 1性身份证别子女 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普通医院健康体检表 2
XXXXX 医院健康体检表
日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏
外科 身高 公分 体重 公斤 四肢 医师签字: 淋巴
甲状腺
脊柱
五 官
科 眼 视力 右： 左： 辨色能力
医师签字:
咽喉 嗅觉 身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、
胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾: 胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规： 肝功能:
尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。