教学药历模板
教学药历-输尿管结石
2020-0625 2020-0625
0.5g 皮 试 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
临时
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 注射液
100ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
(100ml)(
双
注 ONCE
25
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
临时
注 射 用 丙 帕 他 莫 粉针剂
注 ONCE
25
80mg 静 脉 滴 注 ONCE 20mg 口 服 Bid 100ml 静 脉 滴 注 Q8h
2020-06-25 2020-06-25 2020-06-25
2020-0625 2020-0626 2020-0701
1.5g 静 脉 滴 注 Q8h 100ml 静 脉 滴 注 Bid
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0701
2g 静 脉 滴 注 Bid 250ml 静 脉 滴 注 Qd
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0626
80mg 静 脉 滴 注 Qd 10ml 封 管 用 Q8h
2020-06-25 2020-06-25
检验结果 正常值 WBC:3.5-9.5*10^9 NEU:1.8-6.3*10^9 NEU%:40-75%
CRP:0.5
CRP:0-10
RBC:0.00 /μl
TP:0-17 /μl
WBC:2.0 /μl BAC：0 /μl
ALb: 0-28 /μl AST：0-7 /μl
血常规 CRP
WBC:9.48*10^9 NEU:8.37*10^9 NEU%:88.3%
药历模板
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期年月日来自住院号住院时间年月日出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
药历书写模板-简-1(R)
药物名称
剂量
给药方式
自拟或去掉
2.初始治疗方案分析：
对患者所患疾病既往治疗情况，疾病发展情况、控制情况、入院检查指标等分析患者的治疗重点，根据患者的个体情况分析个性化治疗应注意的要点。引导出初始治疗方案用药。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
教学药历
初始药学监护计划：
1.对患者讲解病情，进行相关用药教育，以及饮食生活相关的健康教育，减低患者对治疗的恐惧心理，使其生理、心理状况保持平稳
2.密切关注患者病生理变化情况，加强对症治疗，从生理上把病人的痛苦减低至最低点。
3.在患者疾病发展和治疗过程中，继发的胃肠道、泌尿道等问题，除给予药物治疗外，建议患者少食多餐，进食易消化富含能量及维生素的食物，减少活动，改善营养状况。
患者腹泻、呕吐，无发热，予蒙脱石对症止泻、复方甲氧氯普胺止吐治疗，患者胰腺癌术后，考虑多发转移，患者腹痛，予口服氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片，肌肉注射哌替啶对症止痛治疗。患者进食少，予静脉营养治疗QD，余治疗同前，
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
（2）慢性胃炎：腹痛无特异性，可表现为上腹部痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，胃镜检查可确诊。
药历教学-哮喘
药品
2-10
2-12
2-14
2-17
2-18
2-19
2-23
2-24
二羟丙茶碱
注射液0.25G2ML
250 mg iv.gtt bid
……
……
……
……
……
S
盐酸氨溴索
注射液15MG2ML
30 mg iv
bid
……
……
……
……
……
S
吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml
2.5 ml雾化吸入bid
父亲生前患有哮喘，父母已过世具体不详，否认其它家族性遗传性疾病史。
伴发疾病与用药情况：
2017-2-17（入院第8天）
患者复查血常规提示仍有中性粒细胞百分比及白细胞升高，提示感染仍存在，目前抗生素未有效覆盖球菌治疗，予以调整为头孢吡肟抗感染治疗。
过敏史：
否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史：
2017-2-17（入院第8天）
2、患者活动后喘憋，持续咳嗽，少量咳痰，双肺呼吸音减低，散在喘鸣音。需予以哮喘3级方案治疗。根据《2013+支气管哮喘控制的中国专家共识》，“吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）”是指南推荐的中、重度哮喘患者起始治疗的首选方案。吸入用复方异丙托溴铵溶液是抗胆碱能药异丙托溴铵与β2肾上腺素能受体激动剂沙丁胺醇的复方制剂，二者叠加作用于肺部的毒蕈碱和β2肾上腺素能受体而产生支气管扩张作用，疗效优于单一给药。联合使用糖皮质激素注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，该药为人工合成的、抗炎作用强的注射用类固醇。除了具有糖皮质激素的药理作用外，与泼尼松龙相比，有更强的抗炎作用和较弱的水、钠潴留作用。加用白三烯调节剂孟鲁司特可减轻哮喘症状,改善肺功能并减少哮喘恶化的次数.但其作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,其可减少中～重度哮喘患者每日吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。患者喘憋症状明显，加以二羟丙茶碱注射液，盐酸氨溴索注射液平喘，祛痰对症治疗。
优秀药历——精选推荐
优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。
药学监护：。
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
教学药历-慢阻肺2
依据桉柠蒎肠溶胶囊说明书，急性患者一次0.3g(1粒)，一日3-4次，医嘱中一次0.3g(1粒)，一日3-次，为合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医嘱。
长期
多索茶碱注射液(0.1g)[0.1gX1支/支]
注射液
0.3g 静脉滴注 Qd
2020-06-30
2020-07-04
长期
0.9%氯化钠注射液(双阀)(50ml)[50ml:0.45gX1袋/袋]
注射液
50ml 静脉滴注 Tid
2020-06-30
2020-07-04
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
软胶囊
12粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
阿司匹林肠溶片(100mg)[0.1gX30片/盒]
肠溶片
30片 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
参松养心胶囊[0.4gX36粒/盒]
胶囊剂
36粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
50.00ml
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┗
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
30.00mg
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┏
长期
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
教学药历-
教学药历建立日期：2018年04月16日建立人：姓名性别男出生日期年月日住院号住院时间年04月日出院时间年04月日籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、无吸烟、饮酒不良嗜好药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断喘憋20余年，咳嗽、咳痰半年，加重10余天。
现病史：患者20余年前开始无诱因间断出现胸口发紧及喘憋症状，自觉呼吸时哮鸣音严重，静息、睡眠及活动均可发作，活动可使症状加剧，无法自行缓解，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后约1-2min 可基本缓解，1-2月发作一次，不伴咳嗽、咳痰症状，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μg，1吸，Bid治疗，症状较稳定。
半年前（2017.10）患者无明显诱因上述症状再发加重，频率较前明显增加，每日均可发作，出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘液痰，痰量大，余症状程度较前加重，性质基本同前，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后症状可缓解，缓解时间仅维持数小时。
10余天前患者上述症状继续较前加重，夜间畏寒，未测体温。
1天前就诊于我院门诊，诊断为支气管哮喘；肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱扩张支气管治疗，患者上述症状稍好转。
现为进一步诊治入我院呼吸科病房。
门诊化验：2018.04.09门诊血常规WBC14.98×109/L、NE12.30×109/L、CRP208mg/L；胸片提示双上肺高密度结节影，较前新显示，陈旧病变？双肺慢支样改变，伴双下肺局部支扩可能。
诊断为：支气管哮喘急性加重；肺部感染。
入院查体：T38.7℃，P101次/分，R16次/分，BP107/65mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、出血或水肿。
口唇发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
药历教学规培3
伴发疾病与用药情况：
血脂代谢异常数年，未特殊诊治
过敏史：
无
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
陈旧心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
双侧白内障
（3）硫酸氢氯吡格雷：本药为血小板聚集抑制药，能选择性的抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集。不影响磷酸二酯酶的活性。可用于治疗因血小板高聚集引起的心，脑及其他动脉的循环障碍疾病。
（4）培哚普利：本药为血管及张素转换酶抑制药。口服后，在体内水解为活性代谢产物培哚普利拉，可抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，抑制缓激肽降解，降低交感神经活性，扩张血管，同时也能抑制醛固酮分泌，减少血容量，从而降低血压。本药还可以减轻心脏前，后负荷，降低左室充盈压及全身外周阻力，中等程度降低心率，增加心排出量，提高患者的运动耐量。还能减轻左室肥厚，改善血流动力学，逆转心血管重塑。
（6）阿托伐他汀：立普妥是HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抵制剂。HMG-CoA的作用是将羟甲基戊二酸单酰辅酶A转化成甲羟戊酸，即包括胆固醇在内的固醇前体。本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高，也可降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。
主诉：患者持续心前区压榨性胸痛不缓解。
查体：P80次/分，BP 106/61mmHg。神清，状可，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，未闻及颈部血管杂音。甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，额外心音及心音分裂。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。
医院教学药历
教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：药物不良反应及处置史：主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：入院诊断：出院诊断：临床诊断和鉴别诊断要点：治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：对因治疗原则：对症治疗原则：主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)药物间相互作用和配伍禁忌分析药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见；（4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。
（9）对患者的用药教育与出院带药教育。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
5、内容多时，可自行加页。
药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)。
教学药历模板
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
临床带教老师：
药学带教老师评语
药学带教老师：
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
住院号
住院时间：年月日
出院时间：年月日
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
（kg/m2）
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；
其他主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1．药物治疗日志记录内容应包括：
（1）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（2）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（3）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；
（4）出院带药情况。
2．每次记录注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻；
3．药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
4．临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
5．一般每3天书写记录1次，危重患者随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
2.包括对于诊断进行的现阶段的治疗方案分析，现有的可行的指南用药或经验用药；
药历模板教学文稿
硫辛酸注射液（亚宝力舒）0.6g qd ivgtt
葛根素注射液
中药：翘荷汤加减
制巴戟天 30g 藁本片 12g 木香9g 薄荷9g
陈皮9g 炒僵蚕 12g 柴胡12g 升麻24g
玄参12g 连翘30g 板蓝根15g 桔梗9g
炒牛蒡子9g 黄芩12g 黄连9g 甘草3g
马勃6g
药物治疗日志
建立日期：2017年6月15日建立人：史家文
姓名
颜博
性别
男
出生日期
年 月 日
住院号
691834
住院时间 2017 年 6月 11 日
出院时间 年 月 日
籍贯 济南
民族 汉族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
134/86
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
4 维生素B1、 10mg P.O TID
维生素B6 10mg P.O TID
1 营养神经。
甲钴胺注射液内源性辅酶B12，系活性维生素B12 ,在周围神经中的含量更高,体内半衰期长,易于进入神经细胞内,具有调节基因的转录,促进核酸蛋白和卵磷脂的合成,修复突触传递的作用,早期应用可有效的防止有髓纤维变性和脱髓鞘,促进变性神经的再生,从而修复损伤的神经纤维。该患者
无
主诉和现病史：
右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
药历新格式
教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。
病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。
1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。
通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。
2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。
通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。
3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。
4. 培养药师建立临床药学思维能力。
通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。
5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。
针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。
二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。
根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。
2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。
在教学早期，可由带教药师准备。
病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。
3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。
教学药历-前列腺增生1
检查项目
磁共振平扫（3T）
检查结果
检查部位
前列腺
检查结果
1.前列腺轻度增生； 2.前列腺双侧外周带异常信号，考虑 炎症可能； 3.盆腔积液
共7页 第2页
初始治疗方案分析及药物监护
组
长/临
药品名称
单次剂量
用药途径&频次
开嘱日期
停嘱日期
┏
长期
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 100.00ml
静脉滴注 Bid
4.29
5.2
(100ml)(
双
阀 )[100ml:0.9gX1
瓶/瓶]
┗
长期
注 射 用 丙 帕 他 莫 2.00g
静脉滴注 Bid
4.29
5.2
(2g)[2g 注 射 液 100.00ml
静脉滴注 Q8h
4.29
5.2
(100ml)(
双
阀 )[100ml:0.9gX1
量供给充足的情况下，才可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结
构蛋白等生理活性物质，促进组织愈合，恢复正常生理功能，5.3 日在使用该药物的同时，并未输注 5%或 10%葡萄糖
注射液，此时复方氨基酸注射液(18AA)作为能量被机体代谢掉，并不能转化为蛋白质，为不合理搭配。丙氨酰谷氨
腺体，联合使用，合理。 参考文献：安徽省良性前列腺增生分级诊疗指南(2017 版) 2.患者泌尿系感染诊断明确，选用头孢呋辛进行抗感染治疗，1.5g/次，q8h，为合理用药。
药物治疗总结 药物治疗分析及总结：
1. 出院时对完整治疗过程的总结性分析意见： 3 年前无明显诱因出现排尿费力，伴尿频，尿急，夜尿增多，3—5 次，尿线细，射程短，无肉眼血尿， 无腹胀腹痛，无尿不净感，无发热腰痛，自行口服药物治疗，效果差。三年来上述症状渐加重，并出 现尿不净感。3 天前突然出现不能排尿，下腹憋胀，于福建省漳州市医院就诊行彩超提示前列腺增生， 膀胱残余尿 550ml，遂给予留置导尿，口服哈乐药物治疗。入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌， 于 2020.05.03 在硬脊膜外腔阻滞麻醉下行“经尿道前列腺等离子电切术”，术后给予消炎、止疼、护胃、 补液对症处理，术后病理结果回示：病理结果回示：前列腺增生症，间质呈急慢性炎，灶状低级别 PIN。 拔除尿管后自行排尿顺畅，恢复良好后出院。 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
教学药历模板
qd
8.2-8.19
单硝酸异山梨酯片（欣康）
20mg
P.O
bid
8.2-8.19
氨氯地平片
5mg
P.O
qd
8.4-8.19
降血脂
辛伐他汀片
20mg
P.O
qn
8.2-8.19
降血糖
盐酸二甲双胍片
0.25g
P.O
bid
8.2-8.19
精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30
10iu
iH
早餐前
8.5-8.19
长期或根据复查结果
扩张血管
甲磺酸氨氯地平（络活喜）
5mg/片1天1次，1次1片
长期或根据复查结果
降压
呋塞米片（速尿）
20mg/片1天2次，1次1片
长期或根据复查结果
利尿，降压
螺内酯片
20mg/片1天1次，1次1片
长期或根据复查结果
利尿，降压
精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30
早晚餐前各10、8iu皮下注射
5.监测患者血糖、尿糖、尿酮体、血乳酸、血肌酐。该患者为糖尿病患者，需监测其血糖控制情况。患者患有心衰，服用二甲双胍，有发生乳酸酸中毒的风险。
6.对护理的指导：
1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药，每天保留数小时空隙，可减少耐药性的产生。
2)二甲双胍餐中或餐中即刻服用，可减轻胃肠道反应。
日期（年-月-日）（day n，n≥2）
8.2-8.11
8.12-8.19
呋塞米片（速尿）
0.02g
P.O
qd→bid
8.2
8.3-8.19
螺内酯
20mg
P.O
qd→bid
药历模板
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
2010-10-19我院门诊血常规：WBC1.8×10~9/L NEU1.2×10~9/L HB101g/l PLT47×10~9/L。
2010-10-23 BNP：113.68↑ESR：7肿瘤四项：铁蛋白＞1650↑CRP 46.2↑抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4↓PLT 32↓淋巴细胞绝对值0.3↓肾功能、电解质：钠135.5↓肌酸激酶25.0↓肌酸激酶同工酶1.5↓粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6↑血气分析：PH 7.46 PCO233 PO295。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往有"高血压"病史30年，目前自服倍他乐克，血压控制良好。有"慢性支气管炎""房性早搏，室上性心动过速""前列腺肥大""腰椎骨裂"等病史。预防接种史不详；否认"肝炎、结核"等传染病史；否认"糖尿病"病史；否认手术史；否认输血史。