药品零售企业核发申请表(格式文本)

药品零售企业经营许可和认证申请表

药品零售企业经营许可和认证申请表企业名称：单位地址：联系人：联系电话：填报日期：年月日重庆市大足区市场监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请表时，应附有关材料：（1）市场监督管理部门出具的拟办企业核准证明材料。

（2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。

（3）所有人员应有二级以上医疗机构的健康体检证明。

（4）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。

（5）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。

3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业经营许可和认证审批表（本表适合药品零售企业经营许可和认证的新办□变更□换证□）申请企业基本情况从业人员基本情况表设施设备情况表质量管理制度目录声明XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。

法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX质量负责人（签字）：XXX二○XX年X月X日申报资料真实性自我保证声明本单位（人）根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效，若提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。

特此声明连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）药店（单体）负责人（签字）：年月日。

药品零售企业许可事项申请表

受理号：药品零售企业许可事项申请表申请事项：《药品经营许可证》（零售）申领□变更□换发□注销□补发□《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）核发□变更□注销□补发□申请企业名称申请企业地址所属行政区区（新区）街道社区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话经办人联系地址邮政编码填写日期年月日填表须知1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。

2.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。

凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。

3.其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子扫描版一份。

4.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。

5.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

6.申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。

7.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。

8.请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，并提交电子扫描件。

深圳市食品药品监督管理局制承诺书兹就申请药品经营许可（零售）事项，向深圳市食品药品监督管理局郑重承诺如下：一、承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责；二、承诺企业负责人、质量负责人没有《中华人民共和国药品管理法》第七十五条、第八十二条（内容附后）规定的情形；三、承诺在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德准则，履行法定义务；四、承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品；五、承诺在未取得《药品经营许可证》前，不从事药品经营活动；六、承诺遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章的其它有关规定。

以上承诺如有违反，自愿接受食品药监监管部门从重处罚。

《药品经营许可证》申请表

南充市药品零售企业（连锁门店）换发《药品经营许可证》申请表
企业名称：(盖章)
经营地址：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
四川省南充食品药品监督管理局制
填报说明
一、本表由持证企业填报。

二、申请单位要认真填写人员基本情况表。

三、应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。

四、此表应一式三份，一份同申报资料报市局；一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档；一份由申报企业存档。

五、填写内容应准确、完整，不得涂改。

六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业（连锁门店）换证基本情况表
药品零售企业（连锁门店）换证现场检查表
存在问题记录表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日。

《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录与格式文本

《药品经营许可证》(零售)核发筹建申请材料申请人：《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录1 开办药品零售企业申请书申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件(申2请人为单位时须提交)3 法定代表人资格审查表、身份证证明原件、复印件4 企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、5复印件；处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、6复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外）拟开办企业的注册地址、仓库地址的地理位臵图及营业场所、7仓库的平面布局图8 所提交材料真实性的自我保证声明9 行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）注：所有原件审查后均已返还。

受理办承办人：申请人（被委托人）：年月日填报要求与说明1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。

2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。

3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。

4、申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向；5、地理位臵图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位臵；6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。

7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。

8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。

申办药品零售企业申请表申请人（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）申请事项《药品经营许可证》（零售）核发法定代表人企业负责人质量负责人处方审核人职业资格／职称拟办企业注册地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟办企业仓库地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟经营方式□零售□零售连锁（选中打√，下同）拟经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药拟经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品药品经营场所面积（按实际面积）㎡所在普通商业企业的营业面积（按实际面积）㎡药品仓储总面积（按实际面积）㎡中药饮片库（区）面积（按实际面积）㎡营业场所和仓库环境是否配臵了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施□是□否药品经营、办公、生活区域能否相对分开□能□不能在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域□是□否□不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜□是□否□不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。

《药品经营许可证》核发申请表

身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
经营范围
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证法律法规的要求从事药品经营活动。
申请人签名（签章）：
年月日
《药品经营
类别
经营
方式
注册地址
建筑面积
经营场所面积
仓库地址
仓库面积
法定代表人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
企业负责人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
质量负责人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
质量机构负责人情况
姓名

药品经营许可证(零售连锁总部)申请表

《药品经营许可证》（零售）申请表企业名称：申请人：联系电话：申请日期：年月日受理部门：天水市食品药品监督管理局受理日期：年月日填报说明1、申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。

2、相关附件统一使用A4纸，单面打印或复印，应字迹清晰，页面整洁，要求签字的须签字。

3、全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册；4、申请人对申报资料的合法性、真实性负责。

表一企业基本情况表企业名称注册地址仓库地址原许可证号（换证企业填写）经营方式零售□零售（连锁）□设立方式法人□非法人□隶属单位拟经营范围处方药和非处方药；生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片；（提示：填表时选择保留拟经营的品种，删除不予经营的品种及本提示）主要管理人员姓名身份证号学历专业技术职称执业资格法定代表人企业负责人³质量负责人质量机构负责人专职质量管理员药品经营、储存及辅助用房情况营业场所实际使用面积（㎡) 辅助用房面积(㎡)仓库实际使用面积面积(㎡) 常温库(㎡) 阴凉库(㎡) 冷库（m³）药品经营养护所配备设施设备情况计算机管理系统设备药品经营管理计算机系统名称/版本号服务器型号、内存、CPU型号/频率销售凭证打印设备型号其它陈列储存养护设施设备设施设备名称规格（单位）数量表二企业人员情况表岗位姓名身份证号学历专业技术职称执业资格法定代表人企业负责人质量负责人质量机构负责人专职质量管理员采购员验收员中药饮片验收员养护员电脑系统管理员备注：1、将以上各岗位人员个人简历，身份证、学历证、药学技术职称证书及执业资格证、注册证、继续教育证等复印件，按顺序依次附于表后；2、药学技术职称包括：药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师（均含中药系列）；3、执业资格包括：执业药师、执业中药师、从业药师、中药鉴定师、甘肃省驻店药师；4、企业按照拟经营范围对以上岗位设置选择保留。

表三现场验收情况表企业名称验收组成员所在单位检查员签字负责验收项目组长组员组员现场检查时间年月日现场验收情况及结论验收组组长签字：年月日表四核发《药品经营许可证》行政许可审批表拟核准的许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址隶属单位法定代表人企业负责人质量负责人质量机构负责人经营方式零售□零售（连锁）经营范围处方药和非处方药：生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片；许可证编号许可证有效期自年月日至年月日科室审查意见年月日分管领导审批意见年月日（公章）领证登记领证人签名：领证时间：年月日许可证书流水号：备注。

药品零售企业经营许可(新办)申请表

药品零售企业经营许可（新开办）申请表申请单位：(公章)××填报日期：××年××月××日填表说明1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。

2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。

筹建企业基本情况申请企业名称××企业联系人及电话××拟建企业名称××统一社会信用代码××连锁总部名称××连锁总部法定代表人××拟设经营地址××经营场所面积××拟设仓库地址××拟设企业类别单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□拟经营类别处方药与非处方药□非处方药□只经营乙类非处方药□拟经营范围中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生物制品（除血液制品□）□、含冷冻冷藏药品□拟设法定代表人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□拟设企业负责人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□拟设质量负责人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□零售连锁总部意见××**零售连锁公司（盖章）*年*月*日备注：所选事项对应的“□”中打“√”拟从事药品质量管理、验收、养护人员情况姓名岗位毕业院校学历专业技术职称备注××××××××××××××拟设经营场所设施设备情况设施设备名称规格型号数量××××××拟设仓库及配送设施设备情况设施设备名称规格型号数量××××××。

《药品经营可证》(零售) 申请表

《药品经营许可证》（零售）申请表
企业名称：
申请人：
联系电话：
申请日期：年月日
受理部门：天水市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。

2、相关附件统一使用A4纸，单面打印或复印，应字迹清晰，
页面整洁，要求签字的须签字。

3、全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册；
4、申请人对申报资料的合法性、真实性负责。

表一企业基本情况表
表二企业人员情况表
备注：
1、将以上各岗位人员个人简历，身份证、学历证、药学技术职称证书及执业资格证、注册证、继续教育证等复印件，按顺序依次附于表后；
2、药学技术职称包括：药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师（均含中药系列）；
3、执业资格包括：执业药师、执业中药师、从业药师、中药鉴定师、甘肃省驻店药师；
4、企业按照拟经营范围对以上岗位设置选择保留。

表三现场验收情况表
表四
核发《药品经营许可证》行政许可审批表。

《药品零售许可事项申请表》(常规审批样式20210929)

药品零售许可事项申请表申请事项：《药品经营许可证》（零售）核发/换发/变更企业名称企业地址所属行政区区（新区）街道社区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话邮政编码填写日期年月日填表须知1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。

2.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。

3.申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子版一份。

4.申请材料，请逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。

5.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

6.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。

7.请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，非申请事项相关表格可自行删除。

8.申请企业是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。

XXX市场监督管理局制承诺书兹就申请药品经营许可（零售）事项，向XXX市场监督管理局郑重承诺如下：一、承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责；二、承诺零售药店法定代表人、企业负责人、质量负责人及其他药学技术人员没有《中华人民共和国药品管理法》第一百一十六条、第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、第一百四十二条规定的情形；三、承诺零售药店在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德准则，履行法定义务；四、承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品；五、承诺在未取得《药品经营许可证》前，不从事药品经营活动；六、承诺遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章的其它有关规定。

以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门处罚。

七、承诺不从事非法行医活动，如有违反，自愿接受有关部门取缔、收回许可证等相关处理。

八、承诺经营场所注意安全，防止失火。

XX市区药店核发《药品经营许可证》申请书【模板】

核发《药品经营许可证》申请书XX市市场监督管理局：拟办企业位于XX市**区**路**号，于****年**月**日获得贵局的《XX市药品零售企业同意筹建通知书》，现已筹建完毕。

现有经营场所**平方米，仓库**平方米，从业人员*名，其中执业药师*名，药师*名，药士*名，药工*名，经济性质为个体（有限公司）。

申请经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）。

根据《药品经营质量管理规范》（国家食品药品监督管理总局令第13号)验收标准，针对管理与职责、人员与培训、设施与设备、进货与验收、陈列与储存、销售与服务等各方面进行自查，结果符合《药品经营质量管理规范》（国家食品药品监督管理总局令第13号)验收标准，因此特向贵局申请核发《药品经营许可证》。

XX市**区***药店法定代表人（负责人）：（签字）****年**月**日申请核发《药品经营许可证》验收自查报告XX市市场监督管理局：（自查报告应根据验收标准全面反映企业准备情况、存在问题及结论）XX市**区***药店法定代表人（负责人）：（签字）****年**月**日附件4：受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表企业名称：申办者（签章）：注册地址：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日XX市市场监督管理局制填报说明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地域区级市场监督管理局各一份。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“无”。

3、企业法人单位法定代表人栏应填写法定代表人，非企业法人单位法定代表人栏应注明“无”。

4、向区级市场监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《药品经营许可证》申请书和自查报告；（2）工商营业执照复印件；（3）营业场所和仓库平面布置图（标示尺寸）及房屋产权或使用权证明（如：房产证、租凭合同等）；（4）人员情况表及筹建时未申报的人员的材料；（5）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；（6）拟办企业质量管理文件目录（现场审查整个文件）及主要设施、设备目录；（7）非企业法定代表人本人办理的须提交申请人的委托书和被委托人身份证复印件；5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

一药品经营(零售)许可申请表

附件一：药品经营（零售）许可申请表注：此表一式一份附件二：申报材料真实性的自我保证声明青岛市食品药品监督管理局：我申请开办提交以下资料：1、2、3、4、︰︰我单位郑重声明，以上资料真实、合法，如有不实，我单位愿意承担一切法律责任。

法定代表人（或负责人）：公章或手印年月日附件三：按实际职务填写。

申请人（或单位）：（签字或盖章）年月日附件四：有无《药品管理法》第75条、第82条2、此表一式一份。

申请人（或单位）：（签字或盖章）年月日附件五：注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页；3、此表一式一份。

申请人（或单位）：（签字或盖章）年月日附件六：青岛市食品药品监督管理局申请药品经营许可补正材料通知书编号：青食药监市200X000号：根据国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》及《青岛市食品药品监督管理局药品经营（零售）许可规定》的要求，你（单位）提交的开办零售药店（或连锁门店）申报材料不齐全（不符合规定形式），须在年月日前补充以下资料，或对以下问题进行说明，过期视为自动放弃申请。

1、2、3、┉┉┉经办人：青岛市食品药品监督管理局年月日申请人：年月日注：此通知书一式二份附件七：青岛市食品药品监督管理局申请药品经营许可受理决定书编号：青食药监市200X000号：根据国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》及《青岛市食品药品监督管理局药品经营（零售）许可规定》的要求，你（单位）提交的开办零售药店（连锁门店）申报材料齐全、符合规定形式，同意受理。

经办人：青岛市食品药品监督管理局年月日申请人：年月日注：此决定书一式二份附件八：青岛市食品药品监督管理局同意开办药品零售（连锁门店）企业筹建决定书注：此决定书一式二份。

青岛市食品药品监督管理局年月日附件九：青岛市食品药品监督管理局不同意开办药品零售（连锁门店）企业决定书编号：LS200XXXX 号注：此决定书一式二份。

经办人：青岛市食品药品监督管理局年月日附件十：药品经营（零售）许可验收申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日填报说明及报送材料1、申请人填写封面相关项目和表（一），报青岛市食品药品监督管理局。

核发《药品经营许可证》

表二
企业自查评定
项目
缺陷内容
严
重
缺
陷
主要
缺
陷
一
般
缺
陷
自查结论：
申请人（签章）：
年月日
从药
年限
电话
药品经营范围
从业人员
总数
药学技术人员总数
执业
药师
从业
药师
副主任药师以上
主管
药师
药师
药士
药学中专
以上学历
设
施
设
备
营业场所
仓库面积（控设备
总面积
（m2）
常温库
（m2）
阴凉库
（m2）
冷库
（L）
注：表格中涉及营业执照登记信息，申请人只需填写“企业名称”和“统一社会信用代码”，其余信息通过数据共享补充。
核发《药品经营许可证》
申请表
零售药店□连锁门店□
企业名称：
注册地址：
隶属单位（签章）：
企业法定代表人（签字）：
申请日期：年月日
厦门市市场监督管理局制
表一
企业基本情况
企业名称
经济
性质
注册地址
邮编
仓库地址
电话
隶属单位
法定代表人
职称
（资格）
从药
年限
电话
企业负责人
职称
（资格）
从药
年限
电话
质量负责人
职称
（资格）

核发药品经营许可申请表(零售)

编号：核发药品经营许可证申请表（零售）企业名称（盖章）填报日期：联系人：联系电话：填报说明1、申请单位填写封面和表1、表2、表3、表4报市食品药品监督管理局。

2、填写内容应准确、完整、不得涂改。

3、填写不下可另加附页。

4、填写企业类型、经营范围选择在□内打√填写。

5、本表一式一份。

表1申请资料目录序号文件资料页数备注注：1、所需提供材料按办事程序要求的内容提供2、填写空间不够，可另加加盖公章的附页表2企业基本情况表3 企业名称申请日期注册地址邮政编码企业类型□法人企业□非法人企业经营方式经营性质联系电话营业场所、仓库面积面积（平方米）营业场所仓库经营范围□化学药制剂□中成药□抗生素□中药饮片□中药材□生化药品□生物制品（除疫苗）法定代表人职务技术职称执业药师及学历企业负责人职务技术职称执业药师及学历企业质量负责人职务技术职称执业药师及学历联系人手机电话人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师其他企业从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称注：从业人员应包括法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理人员、采购员、验收员、养护员、营业员等。

表4企业设施设备目录序号设施设备名称数量位置备注企业所提交资料的自我保证声明申报单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实，合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申报单位：申报单位法人代表（签字）：年月日年月日表5审查意见发证部门审批意见受理意见年月日审核意见年月日审批意见年月日核准许可事项的内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式□批发□零售（连锁）□零售经营范围□化学药制剂□中成药□抗生素□中药饮片□中药材□生化药品□生物制品（除疫苗）许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日。

XX市区药店核发《药品经营许可证》申请书【模板】

核发《药品经营许可证》申请书XX市市场监督管理局：拟办企业位于XX市**区**路**号，于****年**月**日获得贵局的《XX市药品零售企业同意筹建通知书》，现已筹建完毕。

现有经营场所**平方米，仓库**平方米，从业人员*名，其中执业药师*名，药师*名，药士*名，药工*名，经济性质为个体（有限公司）。

申请经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）。

根据《药品经营质量管理规范》（国家食品药品监督管理总局令第13号)验收标准，针对管理与职责、人员与培训、设施与设备、进货与验收、陈列与储存、销售与服务等各方面进行自查，结果符合《药品经营质量管理规范》（国家食品药品监督管理总局令第13号)验收标准，因此特向贵局申请核发《药品经营许可证》。

XX市**区***药店法定代表人（负责人）：（签字）****年**月**日申请核发《药品经营许可证》验收自查报告XX市市场监督管理局：（自查报告应根据验收标准全面反映企业准备情况、存在问题及结论）XX市**区***药店法定代表人（负责人）：（签字）****年**月**日附件4：受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表企业名称：申办者（签章）：注册地址：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日XX市市场监督管理局制填报说明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地域区级市场监督管理局各一份。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“无”。

3、企业法人单位法定代表人栏应填写法定代表人，非企业法人单位法定代表人栏应注明“无”。

4、向区级市场监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《药品经营许可证》申请书和自查报告；（2）工商营业执照复印件；（3）营业场所和仓库平面布置图（标示尺寸）及房屋产权或使用权证明（如：房产证、租凭合同等）；（4）人员情况表及筹建时未申报的人员的材料；（5）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；（6）拟办企业质量管理文件目录（现场审查整个文件）及主要设施、设备目录；（7）非企业法定代表人本人办理的须提交申请人的委托书和被委托人身份证复印件；5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

上海市药品零售企业许可申请表

编号：号上海市药品零售企业许可申请表
企业名称
隶属部门
企业法定代表人
联系人联系
申请日期年月日组织审查部门
〔收到申请日期〕
上海市食品药品监督管理局制
填表说明
一、本表一式一份，报所在地区〔县〕食品药品监督管理分局。

二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、所填从业人员应为在岗人员。

五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

从业人员名册
注：①聘用人员需备注说明；
②职称、资格证书编号应在备注栏内。

《药品经营许可证》申请表

《药品经营许可证》申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、填写内容应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1
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药品零售企业经营许可和认证申请表

药品零售企业经营许可和认证申请表企业名称：南岸区XXX药店隶属单位：无联系人：林XX联系电话：186XXXXXXXX填报日期：201X 年X 月X 日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请表时，应附有关材料：（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料。

（2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。

（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。

（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。

3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业经营许可和认证审批表申请企业基本情况从业人员基本情况表设施设备情况表质量管理制度目录声明XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。

法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX质量负责人（签字）：XXX二○一X年X月X日申报资料真实性自我保证声明本单位（人）根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效。

特此声明连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXX药店（单体）负责人（签字）：XXX201X 年X 月X 日。