外科患者的营养支持

外科患者的营养支持
一、手术创伤、严重感染后营养代谢特点
1．代谢反应创伤、手术后或感染时机体代谢的主要特点是代谢增高、蛋白质丢失增加、糖代谢紊乱、脂肪分解利用增加。

与机体对禁食的代谢反应不同。

2．代谢率增加程度与创伤感染程度成正比。

由于体内类固醇、胰高血糖素和神经内分泌介质增加，蛋白质分解加速并且持续时间长，所以骨骼肌的分解较单纯饥饿状态下更加严重，造成病人的负氮平衡。

3．能量需求创伤或严重感染时，能量需求可增加100%-200%。

4．分解期手术后的分解期一般持续3-7日。

二、禁食时机体代谢的改变
1．需要量正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)，由食物供给。

2．禁食后改变禁食24小时后，体内储存的肝糖原(约200g)即被耗尽，而肌糖原（约300g）仅能
被肌肉本身所利用。

于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。

脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。

3．禁食早期供给在禁食的早期，若每日从静脉给予葡萄糖100g，能够明显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮排出量减至2.5g，而不是无葡萄糖输入时的10-15g。

同时，补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。

三、营养不良的诊断
1．病史
(1)进食不足或不能进食的病史：如幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎。

(2)高代谢（分解代谢）状态：烧伤、多发性损伤、大手术前后、严重感染。

(3)慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、慢性失血、慢性腹泻、消化道瘘。

2．人体测量
(1)体重：低于标准体重的I5%，提示营养不良。

标准体重(kg)=身高(cm)-105。

(2)肱三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。

(3)上臂中部肌周长：测定骨骼肌量，正常男性22.8-27.8cm、女性14.9-18.lcm。

低于标准值的10%，提示营养不良。

臂肌围=[上臂中点周长(cm)-3.14]×肱三头肌皮褶厚度(cm)。

(4)体质指数=体重(kg)／身高(m)的平方。

正常值为18.5-23.9kg/m2，<18.5kg/m2为消瘦，≥24kg/m2为超重。

3．辅助检查
(1)肌酐／身高指数：是反映体内肌肉含量的指标。

(2)内脏蛋白测定：营养不良时，血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白浓度均有不同程度的下降。

(3)免疫状态测定：周围淋巴细胞计数<1.5×l09/L，结核菌素和植物血凝素皮肤试验阴性，均提示营养不良。

(4)氮平衡试验：留取24小时尿液，测定其中尿素氮的含量，加常数2-3g（经粪便、皮肤排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小时出氮量。

氮平衡=24小时摄人氮量-24小时出氮量，可判断机体的氮平衡状态，指导营养支持治疗。

四、营养疗法的适应证
1．近期体重下降超过正常体重的10%。

2．血清白蛋白小于30g/L。

3．连续7天以上不能正常进食。

4．已经确诊为营养不良
5．可能发生高分解代谢的应激状态病人。

但处于严重休克或电解质紊乱时需在纠正休克、电解质紊乱之后，再视病情而定。

五、肠内营养与肠外营养
肠内营养肠外营养
适应证及禁忌证1．适应证(1)不能从胃肠道正常
进食，如高位肠瘘、食管—胃
肠道先天性畸形、短肠综合症
等小肠过短性疾病；此外，癌
肿病人在手术前后、放射治疗
或化学治疗期间胃肠道反应过
重时也可应用(2)严重烧伤和严
重感染
短肠综合征、小肠疾病、放射性
肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐的
患者，严重烧伤、严重感染、败
血症、出血坏死型胰腺炎及大手
术后，如全胃切除术、胰十二指
肠切除术
肠内营养肠外营养
适应证及禁忌证(3)消化道需要休息或消化不
良，如溃疡性结肠炎、局限性
回肠炎、长期腹泻
(4)特殊病情，如出血坏死型胰
腺炎、急性肾功能衰竭、肝功
能衰竭
【注意】凡尚有部分消化道可
被利用时，应试用要素饮食来
代替胃肠外营养
2．禁忌证：肠道梗阻、胃肠道有
活动性出血、严重肠道炎症、腹
泻及休克病人
1．葡萄糖：成人代谢4—5g／
(kg．d)，过多、过快摄人可致脂
肪肝，应限制在300—400g/d．占
总能量的50%一60%，可加入胰岛
索。

每克葡萄糖产热4kcal
2．脂肪：脂肪乳剂提供能量和必
需脂肪酸、维持细胞结构和人体
脂肪组织。

供能占20%-30%．成人
l-2g/(kg．d)
3．氨基酸：氨基酸构成氮源，合
成人体蛋白质。

正常人每天l-
1.5g/kg，占总能量15%一20%。

一
般用复方结晶氨基酸。

平衡型氨
基酸液含有必需和非必需氨基
酸。

非平衡型有营养支持和治疗
作用。

氨基酸和葡萄糖应同时滴
注，以免被相继作为热量供给而
致浪费
4．谷氨酰胺：是小肠黏膜、血细
胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。

在严重感染、手术、创伤等应激
时人体合成不足，现被称为条件
必需氨基酸
5．精氨酸：有免疫增强功能
6．维生素和矿物质：维生索包括脂溶性A、D、E、K及水溶性B、C。

根据病人情况补充
分类1．大分子聚合物：包括自制匀
浆膳和大分子聚合物制剂。

前
者由牛奶、鱼、肉、水果、蔬
菜配制。

后者由酪蛋白、葡萄
糖多聚体、植物油、维生素、
矿物质、膳食纤维配制
2．要素饮食：无需消化、直接
吸收、无渣。

由结晶氨基酸、
麦芽糖糊精、长链或中链三酰
甘油(LCT/MCT)、维生素、无机
盐和微量元素等组成。

能提供
足够的营养，纠正负氮平衡，
维持胃肠道的正常结构和功
能，防止黏膜萎缩和维护胃肠
道黏膜防御系统。

每日可供热
量10460—12550kJ(2500-
3000kcal)
3．特殊配方制剂
(1)高支链氨基酸配方：支链氨
基酸占35%-45%，而芳香族氨基
酸浓度低。

支链氨基酸经肌肉
代谢后不增加肝脏负担，并可
与芳香族氨基酸竞争透过血一
1．葡萄糖：成人代谢4—5g／
(kg．d)，过多、过快摄人可致脂
肪肝，应限制在300—400g/d．占
总能量的50%一60%，可加入胰岛
索。

每克葡萄糖产热4kcal
2．脂肪：脂肪乳剂提供能量和必
需脂肪酸、维持细胞结构和人体
脂肪组织。

供能占20%-30%．成人
l-2g/(kg．d)
3．氨基酸：氨基酸构成氮源，合
成人体蛋白质。

正常人每天l-
1.5g/kg，占总能量15%一20%。

一
般用复方结晶氨基酸。

平衡型氨
基酸液含有必需和非必需氨基
酸。

非平衡型有营养支持和治疗
作用。

氨基酸和葡萄糖应同时滴
注，以免被相继作为热量供给而
致浪费
4．谷氨酰胺：是小肠黏膜、血细
胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。

在严重感染、手术、创伤等应激
时人体合成不足，现被称为条件
必需氨基酸
脑屏障，防治肝性脑病 (2)必需氨基酸配方：含足够热量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，用于肾衰病人
(3)免疫增强配方：增加ω-3脂肪酸、核苷酸、锌和槠氨酸等营养素，正性调节免疫
(4)组合配方：各营养素独立出现，单独、混合或加入其他配方
5．精氨酸：有免疫增强功能
6．维生素和矿物质：维生素包括脂
溶性A 、D 、E 、K 及水溶性B 、C 。

根
据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。

微量元素Se 、Fe 、
I 、Cu 、Zn 等都参与酶的组成
投给方法
1．供给途径：如无禁忌，应以口服为主，如不能口服，可用管饲（鼻胃管、鼻十二指肠空肠管、胃造瘘、空肠造瘘）。

管饲饮食是高渗或等渗液体，可分为整蛋白、寡肽以及氨基
酸型。

每日总量可达2000-3000ml
2．投给方法
(1)一次投给：用注射器注入营养液250-400ml ，每日4-6次 (2)间歇滴注：将营养液装入有盖的吊瓶内，缓慢注入400-500ml ．滴注时间为30-60分钟，每日4-6次
(3)连续滴注：将全日的营养液在12-24小时内持续滴入
3．氨基酸：氨基酸构成氮源，合成人体蛋白质。

正常人每天l-1.5g/kg ，占总能量15%一20%。

一般用复方结晶氨基酸。

平衡型氨
基酸液含有必需和非必需氨基酸。

非平衡型有营养支持和治疗
作用。

氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免被相继作为热量供给而
致浪费
肠内营养 肠外营养
投给方法(6)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。

必需氨基酸和非必需氨基酸的含量比一般为1：2
注意事项1．长期留置鼻胃管或鼻肠管
的患者应每日涂拭油膏，保持
鼻腔润滑，对造瘘口周围的皮
肤保持清洁、干燥
2．保证营养液及输注用具清
洁无菌。

营养液每天在无菌环
境下配置，放于4℃以下冰箱
中暂存，并于24h内用完
3．预防误吸(l)抬高病人头部
300-400．或取半卧位滴注肠内
营养液(2)注意每间隔4h抽吸
并估计胃内残留量，如残留量
大于100-150ml．应延迟或暂
停输注，以防并发胃潴留而引
起反流
(3)滴注过程中密切观察病人
的反应，一旦出现呛咳、咳出
营养液样物，发憋或呼吸急促
时，应鼓励病人有效咳嗽，必
要时经气管镜清除吸入物
4．胃肠内营养的并发症及其
防治
(l)喂养管并发症：①胃管误
人气管，插管后必须通过抽
1．全营养混合液：即将各种营养素于
体外先混合在3L塑料袋内再输入的方
法。

全营养混合液是在无菌环境下配
制，使用过程中无需排气及更换输液
瓶，全封闭的输注系统大大减少了污染
的机会
2．单瓶输注：由于各营养素非同时输
注，易造成营养素的浪费，增加代谢负
荷和并发症
3．输注途径(1)周围静脉：适宜营养支
持在2周以内，或因肠内营养不能满足
机体需要而必须同H寸辅以静脉营养的
患者(2)中心静脉：估计病人2周内不能
改用肠内营养而需更长时间经肠外营养
的患者，可连续滴注
4．并发症及其预防
(l)与导管有关的并发症①与穿刺技术
有关者：空气栓塞，是最严重的并发
症；气胸、血胸、纵隔血肿、皮下m
肿；大血管、心脏壁穿破；臂丛神经、
胸导管损伤②与留置导管有关者：导管
内栓子形成、导管扭结和折断；静脉
炎、静脉i栓形成及静脉栓塞
(2)感染性并发症：主要是导管性脓繇
吸、注气后听诊等方法证实胃管在胃内；②十二指肠或空肠穿孔，应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入
(2)误吸和吸性肺炎：因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。

预防：灌注时，病
人取床头抬高300卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分
钟后可抽吸，如回抽
量>150ml ，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法
(3)腹泻和便秘：腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过
高、输注速度过快、乳糖不耐
受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起：便
秘，由水分或膳食纤维摄人不
足引起。

均应针对原因进行预防
(4)肠道功能紊乱：表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐。

由于输注速度过快、膳食浓度高、
投给量较大、有异味、温度低
及胃排空延缓等因索引起。

应
针对原因进行预防
(5)水、电解质失衡：主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血
钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、
磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。

其预防措施为：①供给无溶质水，监测血电解质和尿素
症。

其发生与置管技术、营养液配制及导管护理均有密切关系。

其表现为寒战、高热，甚至感染性休克 (3)代谢性并发症
1)糖代谢异常：高血糖高渗性非酮症性昏迷和低血糖
2)补充不足所致：水、电解质及酸碱失衡， 必须脂肪酸和微嫩元索缺乏
3)胃肠外营养本身所致：胆囊结石、胆汁淤积和肝酶谱升高 4)高渗性非酮症性昏迷
①原因：输人大衄高浓度的葡萄糖，而
内生腴岛索一时不能相应增加以调节血糖水平所致。

但血糖低于22.2mmol/L
时，很少发生。

血液内高浓度的葡萄糖引起渗透性利尿，造成失水、电解质紊乱和中枢神经系统功能失常。

病人出现昏迷，但尿内无酮体 ②预防：一般可先用浓度较低的葡萄胎
溶液(15%一20%)．在数天内逐渐增加浓
度，使人体适应以分泌足够的胰岛素。

也可按每8一10g 葡萄糖加腴岛索
1U ．以后改为12,15g 葡萄糖加肤岛素IU ．从而防止血糖过度升高和促进机体对徊绚糖的利用
氮，记录出人量②如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要
时行血液透析
③治疗：一旦发生高渗性非酮症性昏迷，应立即停止输入含有高浓度葡萄槠的营养液，换用等渗（或低渗）盐水溶液或5%葡萄糖溶液和胰岛素 5．营养液的配制
(l)在无菌环境下配制营养液，放于4℃以下冰箱内，如超过24h 不宜应用 (2)必须遵守无菌操作，每天取营养液做细菌培养，与静脉导管连接的输液管和输液瓶应每天更换
(3)加强静脉导管护理，TPN 导管严禁输入液体、药物及输血，也不可用于采血；每天为穿刺部位换药；导管通常用缝线固定于皮
肤上，防止脱出
(4)保持24h 连续滴注，防液体中断、走空或接管脱落，以免造成空气栓塞；如非连续输注，静脉导管可用肝素帽封管 (5)经常巡视，注意调整滴速，一般从60ml/h 开始，次日80ml/h ．第3天100ml/h ．并注意病人反应；从低浓度开始，一般从15%-20%开始渐增浓度
(6)密切观察并发症，主要有导管相关并发症、代谢性并发症、感染性并发症，最危险的并发症是高渗性非酮症性昏迷，应控制滴速与浓度，适当加用胰岛素，另外注意是否有低钾血症、高磷和（或）低钙血症以及肝功能异常。