病历模板12728.

门诊病历书写格式模板

门诊病历书写格式模板就诊日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
主诉：
（患者描述主要症状和不适）
现病史：
（患者详细描述症状出现的时间、变化、伴随症状等）
既往史：
（包括患者的手术史、药物过敏史、基础疾病等）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）
家族史：
（包括患者家族中是否有类似疾病的发生）
体格检查：
（包括患者的身高、体重、体温等基本信息以及各系统的检查结果）
初步诊断：
（根据患者的症状、体格检查结果初步判断的疾病）
辅助检查：
（包括患者进行的实验室检查、影像学检查等结果）
诊断：
（根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果给出的最终诊断）
治疗计划：
（包括治疗方法、用药方案等）
教育与咨询：
（向患者解释疾病的原因、发展、预后等，并提供适当的建议和指导）
复查：
（约定患者下次就诊的时间和目的）
医生签名：。

病历模板样本范本

病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。

标准病历模板

标准病历模板病历模板。

患者基本信息：姓名，___________ 性别，______ 年龄，______岁职业，_________。

住址，__________________________________________________________。

联系电话，______________ 联系人姓名，______________ 与患者关系，_________。

主诉：患者主诉，__________________________________________________________。

现病史：患者病情始于（时间）__________，起病缘由，___________________________。

病情发展至今，症状表现为，_______________________________________。

治疗情况，________________________________________________________。

曾就诊医院/医生，_______________________________________________。

既往史：既往有无患有慢性疾病，手术史，外伤史，输血史等，______________________。

过敏史，___________________________________________________________。

个人史：吸烟史，_______（年/天）饮酒史，_______（年/天）其他，__________。

家族史：家族中有无患有遗传性疾病，传染病等，_______________________________。

体格检查：一般情况，_________________________________________________________。

生命体征，血压______/______mmHg 脉搏______次/分呼吸______次/分。

完整病历范文

完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。

三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。

期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。

四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术、外伤史。

否认有输血史。

否认有食物、药物过敏史。

五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。

生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。

从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。

3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

黏膜完整，无溃疡、糜烂等。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。

头发分布均匀，色泽正常。

眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

医疗行业病历记录模板

医疗行业病历记录模板
患者姓名： [请输入患者姓名] 性别： [请输入性别] 年龄： [请输入年龄]
入院日期： [请输入入院日期] 主治医生： [请输入主治医生]
【就诊目的】
（请在下方简要描述患者的主要症状和就医目的）
【既往病史】
（请在下方详细描述患者的既往病史，包括有无慢性疾病、手术经历、过敏史等）
【体格检查】
（请在下方记录患者的体格检查结果，包括但不限于体温、血压、呼吸频率、脉搏等）
【辅助检查】
（请在下方记录患者的辅助检查结果，包括但不限于实验室检查、影像学检查、生物学检查等）
【诊断结果】
（请在下方简要描述医生对患者的初步诊断结果，如已确诊，请详细列出诊断名称）
【治疗方案】
（请在下方详细描述医生对患者的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复计划等）
【住院记录】
（请在下方详细记录患者的住院过程，包括但不限于每日主诉、体温监测、药物使用、配合护理等）
【出院记录】
（请在下方详细记录患者的出院过程，包括但不限于康复情况、出院医嘱、复诊计划等）
【随访记录】
（请在下方记录患者的随访情况，包括但不限于随访日期、主要症状变化、治疗效果评估等）
【总结与建议】
（请在下方总结患者的状况和治疗效果，提出必要的建议和注意事项）
本病历记录仅供医疗参考，敬请谨慎使用。

完整病历范文

完整病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，右膝疼痛半年。

现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有关节活动受限，夜间疼痛加重，影响正常生活。

未予以特殊处理，未就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。

个人史，饮食可，睡眠良好，大便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体合作。

血压，120/80mmHg，心率，78次/分，呼吸，20次/分，体温，36.5℃。

右膝关节，局部皮肤无红肿、温度正常，压痛明显，活动受限，右膝关节积液征阳性。

辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节骨性结构未见明显异常，关节间隙未见明显狭窄，软组织未见明显异常。

右膝关节积液。

诊断，右膝关节炎。

治疗方案，对患者给予右膝关节积液抽吸术，并行右膝关节腔内注射。

护理措施，术前给予患者详细的手术知情告知，解释手术的目的、意义及可能出现的并发症。

术前禁食禁水，保持患者情绪稳定。

术后密切观察患者病情变化，定期观察患者右膝关节积液情况，避免感染，定期更换伤口敷料。

用药，抗生素、止痛药等。

随访，术后定期随访患者，询问患者右膝关节疼痛情况，观察患者右膝关节积液情况，指导患者术后康复锻炼。

患者于术后症状明显缓解，右膝关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善，未见明显并发症。

术后定期随访，患者康复良好，右膝关节功能基本恢复正常。

医生签名，日期，XX年XX月XX日。

以上病历纯属虚构，如有雷同，纯属巧合。

大病历模板范文

大病历模板范文
病历模板：
时间：（填写就诊日期）
就诊医院：（填写就诊医院名称）
病人信息：
姓名：（填写病人姓名）
性别：（填写病人性别）
年龄：（填写病人年龄）
联系电话：（填写病人联系电话）
主诉：（填写病人主诉）
现病史：
（填写病人目前的病情和症状，包括起病时间、症状发展过程等）
既往史：
（填写病人的既往病史，包括以往有过的疾病、手术、外伤等）
个人史：
（填写病人的个人生活习惯，包括饮食、睡眠、运动等情况）
体格检查：
（详细描述病人的体格检查结果）
辅助检查：
（列举病人进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血糖、
X 光片等）
初步诊断：
（根据病人的病史、体格检查和辅助检查结果，初步给出对病人疾病的诊断）
治疗方案：
（根据初步诊断结果，给出对病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等）
注意事项：
（给予病人注意事项，包括饮食起居、药物使用、复诊时间等）
签名：
（医生签名）
以上仅为一种病历模板的范文，实际病历内容可能根据患者情况和医生诊断而有所不同。

根据患者的症状、检查结果和医生的判断，病历将采用不同的格式和语言填写。

因此，在填写病历时，请确保信息的准确性和完整性。

同时，也要根据实际需要和医疗经验进行一定的调整和修改。

大病历参考模板(完善版)

参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。

主诉 20字以内，症状及持续时间。

现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。

2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。

3、伴随体征，有意义的阴性体征。

4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。

做过何种检查及结果。

5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。

既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。

消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。

造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

病历模板范本

病历模板范本病历编号：_________病历日期：_________患者姓名：_________ 年龄：_________ 性别：_________主诉：_____________________________________________________现病史：（详细记录患者目前的主要症状和病情变化）__________________________________________________________ ______既往史：（包括但不限于过往疾病史、手术史、药物过敏史等）__________________________________________________________ ______个人史：（如吸烟、饮酒等）__________________________________________________________ ______家族史：（如有家族遗传病史需详细记录）________________________________________________________________体格检查:（根据患者就诊原因，进行相应的体格检查，如测量体温、血压等）________________________________________________________________辅助检查:（列出患者目前或过去进行过的实验室检查、影像学检查等结果）________________________________________________________________诊断与鉴别诊断：（根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断）________________________________________________________________治疗方案：（详细描述患者的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）__________________________________________________________ ______预后评估：（对患者的预后进行评估，包括治疗效果、康复进程等）__________________________________________________________ ______随访计划：（规划患者的随访计划，包括随访时间、内容等）__________________________________________________________ ______医生签名：_________ 日期：_________。

大病历之完美模板A4纸版绝对原创

姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8 肋间
肩胛下角线第10 肋间；肺下界移动度6~8cm。

听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm ，搏动范围直径约
2.0~2.5cm。

摩擦音
挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00 次/ 分。

周围血管：未发现周围血管征。

/ 无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。

腹部：
视诊腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

/ 有陈旧性手术疤痕。

听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。

叩诊肝上界在右锁骨中线第5 肋间，上下径为9~11cm，无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，肝脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/ 阳性。

触诊腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。

/ 肝下缘在右锁骨中线肋缘下
0 cm （1cm 以内），剑突下0cm（3cm 以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。

脾及第3页
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：。

完整病历书写模板

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

中医大病历模板

中医大病历模板
病历模板
姓名：
性别：
年龄：
职业：
住址：
联系电话：
主诉：
患者主要症状和不适感，如头痛、发热、咳嗽等。

现病史：
患者当前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、严重程度等。

既往史：
患者过去的病史和治疗情况，包括手术史、疾病史、药物过敏史等。

个人史：
患者的个人生活习惯和环境因素，如吸烟、饮酒、饮食、工作环境等。

家族史：
患者家族中有无与当前病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

体格检查：
对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等，观察皮肤、眼睛、口腔、心肺、腹部等部位。

辅助检查：
根据需要进行的实验室检查、影像学检查等，如血常规、尿常规、X光等。

中医四诊：
根据中医理论对患者进行望、闻、问、切四诊，包括望诊面色、舌苔、脉象等，闻诊气味，问诊病史和症状，切诊脉搏特征。

中医诊断：
根据四诊结果，结合患者病史和辅助检查结果，进行中医诊断，如气虚、血瘀等。

西医诊断：
根据辅助检查结果和现代医学知识，进行西医诊断，如肺炎、糖尿病等。

治疗计划：
根据中医和西医诊断结果，制定治疗方案，包括中药方剂、针灸、推拿等，以及西医药物治疗和手术治疗等。

注意事项：
针对患者的特殊情况，给出治疗过程中需要注意的事项，如饮食禁忌、药物副作用等。

随访计划：
制定患者的随访计划，包括随访时间、内容和方式等。

签名：
医生签名和日期。

万能病历标准模板.doc

通用病例模板（第二版）主：病史：⋯⋯病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明改。

既往史：某因某症状就某医院，断“某病”，某治，效果如何，有无主要并症（主要的一两个），否“ 疾、寒、核、痢疾、病毒性肝炎”等染病史。

否“高血病、糖尿病、心病”等病史。

无食物物敏史。

无外、手及血史。

防接种史不。

系回：五官：无力障碍，耳，耳，眩，鼻出血，牙痛，牙出血及声音嘶史。

呼吸系：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困，胸痛。

循系：无心悸，活后气促，心前区痛，下肢水，腹水，，痛，厥，血增高史。

消化系：无食欲减退，反酸，气，心，呕吐，腹，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系：无腹痛，尿，尿急，尿痛，排尿困，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮，阴部瘙痒，阴部。

造血系：无乏力，，眼花，牙出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代系：无食欲亢，食欲减退，，多汗，畏寒，多，多尿，双手寒，性格改，著肥胖，明消瘦，毛增多，毛脱落，色素沉着，性功能改，。

肌肉与骨关系：无游走性关痛，关，关形，肌肉痛，肌肉萎。

神系：无，痛，眩，厥，力减退，力障碍，失眠，意障碍，，抽搐，，感异常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度 XX，从事 XX ，有（无）烟酒嗜好，否疫水、疫区及毒物放射性物接触史，否性病及冶游史。

（小儿）个人史：出生史：系GXPX，足月，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后上哭，否、新生儿窒息等病史。

喂养史：母乳喂养，X 个月开始添加食，X 个月断奶，普食，无偏食及异食癖。

生育史：X 个月抬， X 个月会坐，X 个月出第一牙，X 会走， X 会，身高体重育正常。

成尚佳，言流利。

防接种史：按接种乙肝、卡介苗、脊髓灰炎、百白破、麻疹及乙等疫苗，无不良反。

行经天数天月史：初潮年龄—————LMP XXXX年X 月X 日（或年）。

量一般，无痛史，白量不多，无异月经周期天味， G X P X 婚育史：家族史：体，足—早—流—存。

病历模板大病历

完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉不能超过20个字）。

现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。

4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。

与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。

5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。

6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。

8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。

过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。

2.预防接种及传染病史。

3.药源性疾病和药物过敏史。

4.手术、外伤史。

系统回顾：各系统和既往情况。

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。

循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。

消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。

泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。

血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。

内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。

病历模板

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯省××县（市）性别女性住址×××身份证号×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2013 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕xx年，再发xx小时现病史：入院前xx年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

病历模板范本参考

病历模板范本参考患者信息：姓名：年龄：性别：联系电话：住址：职业：体重：身高：病历号：主诉：患者主诉XXXX。

现病史：患者在XXXX时间开始出现XXXX症状。

症状的发展情况如下：1. 日期/时间：XXXX症状描述：XXXX2. 日期/时间：XXXX症状描述：XXXX既往史：1. 基础疾病：患者是否有过去或当前存在的任何基础疾病，如高血压、糖尿病等。

2. 手术史：患者是否有过去的手术经历，如手术的日期、种类等。

3. 用药史：患者是否长期服用任何药物，包括处方药、非处方药及中药。

家族史：患者是否有家族中存在的某些疾病，如心脏病、癌症等。

体格检查：根据患者的症状和病史，进行相应的体格检查，包括但不限于：1. 血压：XXXX mmHg2. 心率：XXXX bpm3. 呼吸：XXXX次/分4. 体温：XXXX °C5. 组织或器官的触诊、听诊等结果描述。

辅助检查：1. 血液检查：包括血常规、血型、肝功能、肾功能等。

2. 影像学检查：如X光、CT、MRI等。

3. 其他特殊检查：根据患者的具体情况，可能需要进行进一步的检查，如心电图、超声心动图等。

诊断：根据患者的症状、病史、体格检查和辅助检查结果，做出最终的诊断。

治疗方案：根据诊断结果，制定适合患者的治疗方案。

包括药物治疗、手术治疗等。

详细描述每项治疗措施。

观察与随访计划：为了评估治疗的效果和患者的病情变化，制定适当的观察与随访计划。

预后评估：根据患者的病情和治疗效果，对治愈的可能性和预后进行评估。

注意事项：针对患者的具体情况，给出一些需要特别注意的事项或建议。

附言：补充需要提及的其他信息。

病历标准模板

病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。

下面为大家介绍一份病历的标准模板。

一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、婚姻状况：＿____6、职业：＿____7、籍贯：＿____8、现住址：＿____9、联系电话：＿____10、身份证号：＿____11、入院日期：＿____12、记录日期：＿____二、主诉患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题，一般不超过 20 个字。

例如：“反复咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。

包括以下内容：1、起病情况：起病时间、缓急、可能的病因或诱因。

2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

3、病情发展与演变：症状的变化情况，有无新的症状出现。

4、伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。

5、诊疗经过：包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。

6、一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2、传染病史：是否患过传染病，如肺结核、肝炎等，以及预防接种情况。

3、外伤手术史：是否有过外伤、手术，手术名称及时间。

4、输血史：有无输血，输血时间及血型。

5、过敏史：对药物、食物、花粉等是否过敏。

五、个人史1、生活习惯：包括饮食习惯、烟酒嗜好等。

2、职业与工作环境：职业性质、工作环境中有无有害物质接触。

3、冶游史：有无不洁性交史。

六、婚育史1、婚姻状况：已婚或未婚。

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