类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录病史记录患者姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉患者主诉关节疼痛，肿胀和活动受限已持续数月，并逐渐加重。
现病史自（日期）起，患者开始出现关节疼痛、红肿和活动受限的症状。
最初症状较轻，但逐渐加重并波动。
患者未寻求任何治疗直到（日期），此后就诊于本院。
既往病史患者无其他系统性疾病或自身免疫疾病病史。
过去五年内无手术史或重大外伤。
家族史患者的家族成员中是否有类风湿性关节炎或其他类似疾病病史，需进行进一步询问。
个人史患者无吸烟或饮酒史。
家庭生活和工作环境良好，无明显的环境污染或有毒接触。
辅助检查患者完成了以下辅助检查：1. 血常规：显示炎症指标升高。
2. 类风湿因子（RF）试验：阳性。
3. C-反应蛋白（CRP）：升高。
4. 关节超声：显示关节积液和关节病变。
5. 关节X射线：发现关节破坏和畸形。
病程记录诊断与治疗计划患者经过详细的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，被确诊为类风湿性关节炎。
根据患者的症状和检查结果，制定了个性化的治疗计划。
治疗过程患者接受了以下治疗措施：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于缓解关节疼痛和减轻炎症反应。
2. 糖皮质激素（如甲泼尼龙）用于快速减轻症状，并控制炎症。
3. 乙氟磷酸氢钠（DMARDs）用于缓解病情进展，并减少关节破坏。
4. 物理治疗包括热敷、按摩和关节活动保持。
疗效评估患者的症状在治疗过程中逐渐减轻。
体格检查显示关节红肿明显减少，活动度增加。
辅助检查结果也显示炎症指标降低，关节病变程度有所改善。
随访计划患者将按照医生的建议进行长期随访。
定期复查关节功能、炎症指标和影像学结果，以评估疗效并调整治疗计划。
出院记录出院日期患者在（日期）出院。
出院诊断1. 类风湿性关节炎，活动期。
2. 其他相关病史（如合并感染等）需具体描述。
出院指导医生向患者提供出院指导，包括：1. 继续规律服用处方药，并根据医生建议进行复查。
2. 注意保持良好的体位和姿势，避免长时间保持同一姿势。
类风湿关节炎首次病程记录内容
类风湿关节炎首次病程记录内容患者：李先生年龄：45岁性别：男初步诊断：类风湿关节炎病程记录：第一次就诊时间：2018年10月15日主诉：双手、腕关节、膝关节肿痛、活动受限半年既往史：无特殊情况个人史：不吸烟，无饮酒史家族史：父亲有高血压和糖尿病史查体：生命体征平稳，皮肤温度对称，双肩压痛，无双下肢水肿，双手、腕关节、膝关节略肿胀，双腕关节活动受限，双膝关节有压痛，未见红斑、鳞屑，生理腱反射存在初步诊断：双侧手、腕、膝关节肿痛、活动受限，符合类风湿关节炎临床表现，需进一步检查明确诊断辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高2. C反应蛋白：2.8mg/L（正常范围 0.8 -3.1mg/L）3. 抗环瓜拉甜肽抗体（anti-CCP）：阳性4. 血清类风湿因子（RF）：阳性诊断：类风湿关节炎治疗方案：1. 激素治疗：泼尼松20mg/日2. 抗风湿药物：甲强龙25mg/周3. 保守治疗：热敷，局部按摩，适当休息，避免受凉4. 给予营养指导，合理膳食，增强身体免疫力复查计划：1. 定期复查血常规，肾功能、肝功能2. 关节炎症指标监测3. 加强心理疏导与康复锻炼4. 逐步减少激素用量，调整用药方案病程观察：2018年10月15日– 2019年01月15日患者按时服药，规律复查，关节肿痛逐渐减轻，活动范围逐渐增加，生活工作能力有明显提高2019年01月15日患者自述关节肿痛得到控制，无恶心、呕吐、腹泻等不适感，无皮疹、头痛、视物模糊等症状，自觉运动能力明显提升2019年03月15日患者自述食欲良好，无胸闷呼吸困难、尿频、尿痛等不适感，正常饮食，大便正常，睡眠良好综上，患者积极配合治疗，病情得到控制，生活质量明显提高。
结语：患者体现了较好的药物依从性，积极治疗态度，查体初步康复，复查计划合理，近期生活质量良好。
需进一步加强心理疏导，加强锻炼，保持良好的治疗状态。
以上病程记录仅供参考，具体治疗还需依据医师实际情况。
类风湿关节炎病历模板
. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿性关节炎入院记录书写范文
类风湿性关节炎入院记录书写范文English Response:Admission Note for Rheumatoid Arthritis.Chief Complaint:Joint pain and swelling.History of Present Illness:The patient is a [age]-year-old [sex] with a history of rheumatoid arthritis. The patient reports that the symptoms began [number] days/weeks/months ago with pain and swelling in the [location of affected joints]. The pain is described as [type of pain]. The patient also reports [other symptoms, if any].Medical History:Rheumatoid arthritis (duration of diagnosis)。
[Any other relevant medical conditions]Social History:Occupation: [Patient's occupation]Smoking: [Patient's smoking status]Alcohol use: [Patient's alcohol use status]Drug use: [Patient's drug use status]Family History:[Patient's family history of rheumatoid arthritis or other autoimmune disorders]Physical Examination:General: Alert, oriented, and in no acute distress.Musculoskeletal:Swelling and tenderness in [affected joints]Decreased range of motion in [affected joints][Other musculoskeletal findings, if any]Cardiovascular: Regular rate and rhythm, no murmurs or gallops.Pulmonary: Clear to auscultation bilaterally.Abdominal: Soft and non-tender, no masses or hepatosplenomegaly.Laboratory Data:Routine bloodwork:elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR)。
风湿性关节炎入院纪录病程记录出院纪录
风湿性关节炎入院纪录病程记录出院纪录入院纪录主诉患者XXX，XX岁，主要症状为关节疼痛、肿胀和活动受限，已持续X个月。
现病史患者X年前开始出现关节症状，逐渐加重，曾在其他医院就诊并接受治疗，但症状未明显改善。
最近数月来，关节疼痛和肿胀加剧，活动范围明显受限，伴有乏力和全身不适。
既往史患者无其他重大疾病史，过去无关节炎病史。
体格检查患者体格检查结果如下：- 体温：正常- 心率：X次/分钟- 血压：X/X mmHg- 关节：受累关节(X部位)，表现为肿胀、红热、压痛及活动受限- 其他系统检查：无明显异常辅助检查患者接受以下辅助检查：- 血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率加快- 关节液分析：炎症性液体，无细菌感染- RF(类风湿因子)检查：阳性- ANA(抗核抗体)检查：阳性病程记录治疗方案患者被诊断为风湿性关节炎，治疗方案如下：1. 药物治疗：NSAIDs、DMARDs等抗风湿药物，根据病情调整剂量和用药方案。
2. 物理治疗：包括热敷、理疗等物理疗法，缓解关节疼痛和肿胀。
3. 营养指导：提供合理的饮食建议，帮助减轻炎症反应。
病程观察在治疗过程中，患者的关节疼痛、肿胀和活动受限逐渐缓解。
血常规显示红细胞沉降率逐渐恢复正常。
患者遵循医嘱，定期复诊，并在家中积极配合药物治疗和康复训练。
出院纪录出院指导患者出院时，提供以下出院指导：1. 继续按医嘱规律服药，遵循药物管理及剂量调整。
2. 定期复诊，及时调整治疗方案。
3. 注意休息，避免过度活动。
4. 维持适度的运动，避免关节僵硬。
5. 注意保持良好的饮食惯。
出院诊断1. 风湿性关节炎。
2. 病情稳定，疼痛缓解，活动范围逐渐恢复。
结论根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，诊断为风湿性关节炎。
在治疗过程中患者症状逐渐缓解，疼痛和肿胀明显减轻，活动范围逐渐恢复。
出院时，患者接受出院指导，继续规律服药，并定期复诊。
建议患者注意休息，合理运动，遵循医嘱，以维持良好的病情控制和预防复发。
类风湿性关节炎入院记录书写范文
类风湿性关节炎入院记录书写范文# 入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作种类]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
大夫啊，我这关节啊，疼得不行喽，特别是这手啊、脚啊，都肿起来了，有好几个月了，最近疼得更厉害，活动也不方便，所以就来咱医院看看啦。
三、现病史。
我跟您说啊，这病啊，刚开始的时候就是觉得手指关节有点隐隐作痛，就像有小蚂蚁在咬一样，不太在意。
可是过了一阵子，疼痛就越来越明显，而且关节还开始发肿。
您瞧，我这手现在握拳都困难。
脚也没好到哪儿去，早上起来的时候，脚又僵又疼，得活动好一会儿才能缓过来，就像生锈的机器一样，得磨合磨合。
这几个月啊，我这疼得范围还扩大了，手腕啊、膝盖啊也开始疼，有时候疼得晚上都睡不着觉。
我也试过在家自己热敷啊、贴膏药啊，刚开始好像有点用，但是没两天就又不行了。
而且啊，我感觉我这力气也变小了，以前能提得动的东西，现在提起来都费劲。
这病可真是把我折磨得够呛啊，所以我就赶紧来医院，希望您能把我这病给治好。
四、既往史。
我以前身体还算可以的。
没做过什么大手术，就是小时候因为感冒发过烧，输了几天液就好了。
也没有什么传染病，像肺结核啊、肝炎啊那些我都没有。
不过呢，我对青霉素有点过敏，上次生病用了青霉素之后，身上起了好多小红疹子，可吓人了。
我也没有什么慢性病，就是血压有时候会有点低，特别是蹲久了突然站起来的时候，会头晕。
五、个人史。
我这人不抽烟，闻不了烟味，觉得那味儿呛得慌。
酒呢，偶尔喝一点点，像过年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯。
我平时生活比较规律，早睡早起的。
工作也不算太累，不过就是经常要坐着，是不是这个也对我的关节有影响啊？我也没有去过什么特别的地方，就是在本地生活和工作。
六、婚育史。
我已经结婚[X]年了。
有[X]个孩子，孩子都很健康，没有什么遗传性的疾病。
类风湿性关节炎病历
类风湿性关节炎病历呼和浩特健安医院入院记录姓名：张光扣科别内科病房 3区病床号 15 住院号112247 姓名：张光扣籍贯：呼和浩特市土左旗性别：男地址：呼和浩特市土左旗年龄：53岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2015-07-14 09:00民族：汉族采集日期：2015-07-14 10:00职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2015-07-14 11:00 主诉：反复多处关节疼痛3年，加重一周1.现病史：患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周2015-07-1414:00 首次病程记录患者张光扣男53岁主因反复多处关节疼痛3年，加重一周入院。
患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
既往史：高血压病3年，慢性胆囊炎1年。
否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
家族史：不详；体检：T37.4℃，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重85 kg，身高165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
类风湿关节炎1入院记录
入院记录
姓名: 李玉梅出生地:湘、汉
性别: 女民族: 汉
年龄: 73岁职业: 务农
婚姻: 已婚入院方式:步行
入院日期:2013/05/05 记录日期: 2013/05/05
住址：汉寿县株木山乡中桥村陈家嘴组3号
病史陈述者：患者本人
联系电话:2092669
主诉: 全身疼痛伴流汗2年。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现全身疼痛,初起时能忍，休息后缓解，活动时加剧，逐渐出现双关节疼痛，自诉有明显僵硬感，已清晨最明显，伴流汗，无畏寒发热，无头昏头痛，今患者感疼痛感加剧，难以忍受，在家人的陪同下特来我院诊治，经门诊检查收入我科，.患者本次病后,精神食纳较差,二便正常.
既往史：既往有类风湿关节炎，慢性胃炎病史，否认有“肝炎、”"结核"等其它传染病史,亦无手术外伤及药物食物过敏史。
个人史：未到过外地，平素生活欠规律，生活在血吸虫疫区，无特殊不良嗜好及特殊毒物接触史。
月经史：50岁绝经。
婚育史：适龄结婚，婚后育有2子1女，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无特殊病史可询。
体格检查
T: 37.2℃P:80次/分R: 18次/分Bp:120/80mmHg
发育正常，营养中等，慢性面容，神清合作。
全身皮肤巩膜未见黄染及皮疹，周身浅表淋巴结未见肿大，头颅五官大小形态正常无畸形，活动可，双侧瞳孔等大。
类风湿性关节炎入院记录病程报告出院报告
类风湿性关节炎入院记录病程报告出院报告入院记录- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 入院日期：[入院日期]主诉和病史- 主诉：[患者的主要症状]- 现病史：[详细描述患者的病情、症状以及病程]- 既往史：[包括患者过去的疾病史、手术史、用药史等]- 个人史：[包括患者个人生活惯、社会史等]体格检查- 一般情况：[描述患者的一般状况，如面容、精神状态等]- 皮肤：[描述皮肤的状况，如色泽、潮湿度等]- 关节：[描述关节的状况，如肿胀、红肿、疼痛等]- 其他系统检查：[对其他系统进行必要检查并记录所见]辅助检查- 血常规：[记录血液指标的检查结果]- 关节液检查：[如有进行关节穿刺并检查关节液，请记录结果] - 影像学检查：[如有进行X光、MRI等检查，请记录结果]诊断- 主要诊断：[根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，给出类风湿性关节炎的主要诊断]- 次要诊断：[如有其他相关疾病，请列出次要诊断]治疗方案- 药物治疗：[列出针对类风湿性关节炎的药物治疗方案，包括药物名称、剂量和使用频率]- 物理治疗：[如有进行物理治疗，请描述具体方法和频次]- 手术治疗：[如有进行手术治疗，请描述手术过程和效果]病程报告- [根据患者入院后的变化，描述病情的演变过程和治疗效果] 出院报告- 出院日期：[出院日期]- 出院诊断：[确认患者出院时的主要诊断]- 出院指导：[向患者提供出院后的注意事项和建议]以上为对类风湿性关节炎入院记录、病程报告和出院报告的简要描述。
具体内容需根据实际情况填写，并注意保护患者隐私。
类风湿性关节炎病程记录入院记录出院记录
类风湿性关节炎病程记录入院记录出院记录类风湿性关节炎病程记录入院记录患者信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]就诊日期：[入院日期]主诉患者主诉：[患者的主诉症状]现病史患者的现病史：[患者的病情历史]既往史患者的既往史：相关既往疾病史及治疗记录]过敏史、手术史等其他相关信息]体格检查体温：[患者体温]心率：[患者心率]呼吸：[患者呼吸频率]血压：[患者血压]其他体格检查结果：[患者其他体格检查的异常结果]化验检查血常规：[患者血常规检查结果]尿常规：[患者尿常规检查结果]乙肝五项：[患者乙肝五项检查结果]肝功能：[患者肝功能检查结果]肾功能：[患者肾功能检查结果]其他化验检查结果：[患者其他化验检查的异常结果]影像学检查X光片：[患者X光片检查结果]CT/MRI：[患者CT/MRI检查结果]诊断初步诊断为类风湿性关节炎。
治疗方案给予相关药物治疗：[药物名称及使用方法] 疼痛缓解：[疼痛缓解方法]促进关节活动：[关节活动促进方法]其他治疗方案：[其他治疗方法]目标减轻疼痛控制炎症改善关节活动出院计划继续药物治疗：[出院后的药物治疗方案] 定期追踪复诊：[复诊计划]注意事项患者需要注意的事项]出院记录患者已完成治疗，症状明显减轻，相关检查结果符合预期进展。
建议患者按照出院计划继续治疗并定期复诊，保持积极心态，合理饮食，适量运动。
以上资料真实无误，仅供参考，有关具体诊疗及药物采取，请以医生的诊断为准。
类风湿性关节炎首次病程记录模板
类风湿性关节炎首次病程记录患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。
于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8℃不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
2.查体：T36.2℃P68次/分R20次/分BP130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院入院记录姓名：崔HL 出生地：HK县DL乡WS村十三组性别：男民族：汉年龄：45岁入院日期：2019年5月21日 9：30婚姻：已婚记录日期：2019年5月21日 9：30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：无住址: HK县DL乡WS村十三组主诉；膝关节肿痛约一天。
现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。
于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子男均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温： 36.2℃脉搏：86次/分呼吸：18次/分血压： 117/83mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率86次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
类风湿(RA)首次病程记录模版
首次病程记录20XX-XX-XX XX:XX患者XXX，X性，XX岁，主因反复多关节肿痛XX入院。
病例特点：1、患者XXX性，慢性病程。
2、既往有XXXXX史。
3、以反复多关节对称性肿痛为主要特点，伴有晨僵，约数分钟可缓解，累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、双膝小关节，偶有肿胀，服用止痛药物稍可缓解，曾查类风湿因子阳性，抗CCP抗体阳性。
4、查体：TXXX℃ＰXX次/分RXX 次/分BPXXX/XXmmHg 双手近端指间关节、掌指关节、腕关节压痛+++，双膝关节肿胀，浮髌试验+，心肺（-）。
初步诊断：1.类风湿关节炎2.XXXXXXX 诊断依据：多关节对称性肿痛，病程大于3个月，类风湿因子阳性。
鉴别诊断：1.骨关节炎：可有多关节疼痛，一般无明显关节肿胀，常累及负重关节，如膝、髋关节，X线示骨质增生，炎性指标一般正常，故除外本病。
2.强直性脊柱炎：青少年发病多见，以反复腰痛、腰僵为主要表现，可累及膝、踝等关节，造成关节肿胀，查HLA-B27常为阳性，骶髂关节X线有骶髂关节增生硬化、虫蚀样改变、关节间隙变窄融合等，予以进一步检查鉴别诊断。
诊疗计划：尽快完善血尿常规、肝肾功、血糖、免疫球蛋白、补体、CRP、ESR、RF、抗核抗体谱、双膝关节正侧位片、双手正斜位片等检查了解病情活动度及内脏情况，予以五痹胶囊、中药汤剂、双氯芬酸钠缓释胶囊口服，激光疗法对症消炎、止痛，患者舌质淡红，苔薄白，脉沉，中医辨证为风湿痹阻，经络不通，中药处方祛风通络如下：羌活15g 独活15g 秦艽15g 青风藤30g海风藤30g 鸡血藤30g 地龙30g 白芍30g川芎15g 红花30g 防风10g 穿山龙40g双花30g 连翘30g5付水煎服日1剂。
类风湿性关节炎入院报告病程纪录出院纪录
类风湿性关节炎入院报告病程纪录出院纪录入院报告患者信息- 姓名：xxx- 年龄：xxx- 性别：xxx主诉患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有发热症状。
现病史患者于xxxx年xx月xx日开始出现关节疼痛、肿胀的症状，部分关节活动受限。
经过一段时间的自我管理和用药，症状未能缓解，且持续恶化。
于xxxx年xx月xx日就诊于本院。
体格检查- 关节：双手、双脚、膝关节等多个关节肿胀、红肿、活动受限。
- 体温：38.5℃- 其他体征正常。
辅助检查- 血常规：白细胞计数升高，C反应蛋白升高。
- 关节液检查：关节液中白细胞计数升高。
诊断诊断为类风湿性关节炎。
治疗方案- 给予NSAIDs止痛消炎治疗。
- 给予免疫调节剂进行病情控制。
- 辅助物理治疗，如理疗、康复训练等。
病程纪录第一周- 关节疼痛明显减轻。
- 关节肿胀减退，活动度有所提高。
- 继续按计划给予药物治疗。
第二周- 关节疼痛几乎缓解。
- 关节肿胀明显减轻，活动度明显恢复。
- 继续给予药物治疗。
第三周- 关节疼痛基本消失。
- 关节肿胀完全减退，关节活动度正常。
- 停用NSAIDs，继续免疫调节剂治疗。
出院纪录病情总结患者经过入院治疗，症状明显缓解，关节功能基本正常，无活动度受限。
建议在出院后继续规范用药，定期复诊，保持良好的生活惯和运动。
出院医嘱- 按时服用免疫调节剂。
- 注意休息，避免劳累。
- 注意保暖，避免受凉感冒。
- 定期复诊，做好随访管理。
感谢阅读以上文档，如有任何问题，请即时联系医护人员。
风湿性关节炎患者病程记录入院记录出院记录
风湿性关节炎患者病程记录入院记录出院
记录
入院记录
患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 婚姻状况：[患者婚姻状况]
- 住址：[患者住址]
- 联系[患者联系电话]
主诉：
[患者主诉的症状和不适]
现病史：
[详细记录患者此次发病以来的症状、体征和治疗情况]
既往史：
[患者的既往疾病史、手术史以及药物过敏史等]
个人史：
[包括吸烟、饮酒、药物使用等惯和行为]
家族史：
[患者家族中是否有类似疾病的患者]
查体：
[详细记录患者的体格检查结果]
辅助检查：
[记录患者的实验室检查、影像学检查等结果]
初步诊断：
[根据患者症状、体征和检查结果进行初步诊断]
治疗计划：
[制定患者的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等]
出院记录
疾病转归：
[记录患者在住院期间的病情变化以及治疗效果]
治疗过程：
[详细记录患者在住院期间的治疗过程，包括用药情况、饮食、休息等]
出院医嘱：
- 患者需要继续服用的药物及剂量
- 需要注意的事项和生活方式建议
- 下次就诊时间和医生姓名
注意事项：
[对患者在出院后的注意事项进行说明]
结论
以上是对风湿性关节炎患者病程记录的入院记录和出院记录的详细描述。
请在其他信息或特殊情况等补充后，将记录整理为完整的病程记录。
风湿性关节炎入院记录病程纪录出院纪录
风湿性关节炎入院记录病程纪录出院纪录
入院记录
患者：XXX 性别：男年龄：60岁
主诉
患者主诉关节疼痛、红肿、活动受限。
现病史
患者自2个月前开始出现关节疼痛、红肿、活动受限的症状，初期以双侧手指和膝关节为主，逐渐波及其他关节，包括肩、肘和踝关节。
症状持续加重，伴有疲乏无力感。
既往史
患者无其他重要既往病史。
体格检查
患者全身情况可，自觉乏力。
双侧手指、膝关节、肩、肘和踝关节明显红肿，触痛明显，关节活动受限。
辅助检查
- 血常规：白细胞计数轻度升高，C反应蛋白升高。
- 关节液检查：关节积液，液体黏稠度明显增高，白细胞计数
增多。
- 抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体：阳性。
- 关节X线检查：关节边缘模糊，关节间隙狭窄，骨质疏松。
病程纪录
本次入院后，患者收到全身及局部抗炎、止痛治疗。
病情缓解后，开始应用免疫抑制剂治疗。
经过综合治疗，患者关节疼痛、红
肿明显减轻，关节活动度有所恢复。
患者配合康复训练，效果较好。
出院纪录
患者主观症状明显改善，关节疼痛、红肿几乎消失，关节活动
明显增加。
血常规及关节液检查指标正常，抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体阳性结果轻度降低。
骨质疏松情况无明显改变。
患者已知晓病情，配合医生建议定期复查，注意药物的规律使用。
建议生活中适度锻炼，保持良好的饮食和作息惯。
给予综合治疗后，患者的病情得到了明显改善，目前出院。
医嘱继续口服抗风湿药物，定期院外复查。
类风湿性关节炎病程记录模版
类风湿性关节炎病程记录模版
病史：
患者于6个月前无明显诱因出现右前臂及右上肢疼痛，伴有发热。
综
合性医院诊断为右肩关节周围炎，给予抗炎药物的治疗，一月后症状有所
改善，痛觉减轻。
但仍多次复发，急性发作期间右上肢肌肉僵硬，活动度
受限，疼痛加重。
患者每次发作经三个月左右慢慢减轻。
患者4月5日晚
发病，明显右前臂及右上肢疼痛，伴有发热，就诊于本院，诊断为右前臂
风湿性关节炎。
体格检查：
右前臂有轻微的肿胀，活动受限，疼痛加重，表面有热度，摩擦音有
增加，正常淋巴结无肿大，皮肤无皮下出血，全身X线平片未见异常，右
上肢活动范围缩短30°，屈肌反射及肌力正常，水肿较明显。
实验室检查：
血常规：白细胞计数：10.7×109/L(正常值：4-10×109/L)；中性粒
细胞比例：62.7%(正常值：45%-70%)；红细胞计数：5.25×1012/L(正常值：4.5-5.0×1012/L)；血小板：249*10^9/L(正常值：100-300*10^9/L)。
血浆C反应蛋白：30mg/L(正常值：≤10mg/L)，血清抗心磷脂抗体：阴性(正常值：阴性)。
诊断：
右前臂风湿性关节炎。
关节炎患者病历入院记录病程记录出院记录
关节炎患者病历入院记录病程记录出院记
录
入院记录
患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 住址：
主要症状：
- 关节疼痛：部位、程度、持续时间
- 关节红肿：部位、大小、程度
- 关节活动度受限：部位、程度
- 其他症状：如发热、乏力等
既往病史：
- 关节炎病史：类型、确诊时间
- 其他重要疾病史：如高血压、糖尿病等
体格检查：
- 一般情况：意识、精神、营养状态等- 关节状况：活动度、红肿热痛等
- 其他系统检查：心肺、消化系统等
辅助检查：
- 血常规：白细胞计数、血红蛋白水平等- 关节液分析：细胞计数、涂片检查等- 血沉：测定炎症反应程度
- 影像学检查：X光、MRI等
诊断：
- 主要诊断：
- 次要诊断：
治疗方案：
- 药物治疗：药物名称、剂量、用法等- 物理治疗：如理疗、康复训练等
- 饮食调理：如忌食某些食物
- 注意事项：如避免劳累、保持关节保温等
病程记录
记录患者在住院期间的病情变化及治疗情况：- 每日体温
- 关节疼痛程度变化
- 关节红肿情况
- 治疗方案调整
出院记录
出院日期：
主要病情：
- 关节炎症状：改善程度
- 关节功能：恢复程度
- 治疗方案：建议继续药物治疗、物理治疗等- 随访计划：复诊时间、注意事项等
备注：以上内容仅供参考，具体病历记录应根据患者情况进行详细填写。
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HK县一级医院
入院记录
姓名：崔HL 出生地：HK县DL乡WS村十三组
性别：男民族：汉
年龄：45岁入院日期：2019年5月21日 9：30
婚姻：已婚记录日期：2019年5月21日 9：30
职业：农民病史陈述者：本人
工作单位：无住址: HK县DL乡WS村十三组主诉；膝关节肿痛约一天。
现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。
于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子男均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查
体温： 36.2℃脉搏：86次/分呼吸：18次/分血压： 117/83mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率86次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），
辅助检查：血常规：WBC10.5×109/L。
N0.9，抗“O”>500mmol/L。
血沉46mm/lh。
类风湿因子（+），X线摄片示左膝关节退行性病变，
入院诊断：类风湿性关节炎
记录医师：周JH
HK县一级医院
病程记录
姓名：崔HL 科别：骨伤病室：二床位号：1 住院号：2019-262 2019年5月21日 9：30AM 患者崔HL，男，45岁，已婚，HK县DL乡WS村，因膝关节肿痛约一天而入院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。
于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往有骨性关节炎病史。
入院时查体：膝关节局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（+）， T：36.2℃ P：68次/分 R：18次/分 BP：1102/63mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，心肺（—），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张，肝脾（—）肠鸣音活动尚可，约3—4次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规,WBC10.5×109/L。
N 0.9，抗“O”>500mmol/L,血沉
46mm/lh,，类风湿因子（+），X线摄片示膝关节退行性病变，初步诊断：类风湿性关节炎
诊断依据：1、病史；有明显的外伤及关节炎病史。
2、症状：左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限，
3、体征：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），
4、辅助检查：血常规：WBC10.5×109/L。
N0.9，抗
“O”>500mmol/L。
血沉46mm/lh。
类风湿因子（+），X线摄片示左膝关节退行性病变，
鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别，
诊疗计划：1、完善入院的各项检查。
2、膝关节腔穿刺抽取积液。
3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。
4、中药活血化瘀，消肿止痛。
医师签名：段LL
2019年5月22日 8:30/AM 患者入院症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC10.5×109/L。
N0.9，抗
“O”>500mmol/L。
血沉46mm/lh。
类风湿因子（+），X线摄片示左膝关节退行性病变，诊断明确，按诊疗计划不变。
医师签名：段LL
2019年5月25日 8：3
患者一般情况良好，诉膝关节肿痛消失，活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。
同意今日出院，嘱其出院后，注意休息，膝关节保暧，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动，继续服药。
有情况随诊。
医师签名：段LL
HK县一级医院
出院记录
姓名：崔HL 性别：男年龄：45岁科别：骨伤科床号：1 住院号：2019-262 入院日期：2019年5月21号出院日期；2019年5月25日住院5天
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者因膝关节肿痛约一天而入院。
入院时查体：T：36.2℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：115/73mmHg。
膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC3.5×109/L，N0.9，抗
“O”>500mmol/L。
血沉46mm/lh。
尿常规500leu/uL类风湿因子（+）
入院诊断：类风湿关节炎
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
1完善各项相关检查。
2、膝关节腔穿刺抽取积液。
3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。
4、中药活血化瘀，消肿止痛。
出院诊断：类风湿关节炎
出院时情况：患者一般情况良好，诉左膝关节肿痛消失。
活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。
出院医嘱：1、注意休息，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动。
2、继续服药，膝关节防寒保暖。
3，随诊。
上级医师签名：周JH 经治医师签名：周JH
2019年5月25日 2019年5月25日。