昏迷的急诊诊断和处理【共44张PPT】

– 有机磷中毒有大蒜味
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 5、皮肤与粘膜： –面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；
–面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑 病等；
–皮肤粘膜黄染 见于重症肝病
–口唇粘膜樱桃 见于CO中毒
–6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜 刺激征可不出现
– 7、瞳孔：
呼吸停止的判断：①自主呼吸消失②胸廓运动消失③无呼出气流
冲击感
紧急处理
− 如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一 时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）
− 现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南
紧急处理
• D 药物治疗
1、肾上腺素：目前复苏首选药物。（1992年美国心脏学会推荐 用法：静脉0.01mg/kg，气管内滴注0.1mg/kg，3-5分钟可重 复使用。
–2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工 作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）
–3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛
既往史：
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 1、体温：高热 考虑感染、脑干出血等。
–
高温 可能中暑。
– 低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢 考虑房室传导阻滞。
甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低 血压，甲减危象。
皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血 糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。
Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象
腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病 。
胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。
BUN
轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）：
消化道出血 休克
感染
低钠血症 糖尿病性昏迷
高血糖
27.8mmol/L 22.2mmol/L
16.7mmol/L
酮体不上升，血浆高渗 透压
酮症酸中毒性糖尿病 昏迷
合并糖尿病 脑出血
肝功能障碍
血糖
低血糖
注射胰岛素、服用糖尿病药物过量 注射胰岛素、服用糖尿病药物过量
颅内病变
颅外病变
昏迷的病因
• 颅内疾病：
–1、肿块性或破坏性病损： 脑肿瘤，脑囊/脓肿，脑寄生虫等（脑肿块） 脑出血、脑梗死（脑血管） 脑外伤性颅内出血、挫裂伤等（脑外伤）
–2、颅内弥漫性疾病： –各种颅内感染、各种脑病、癫痫（惊厥后昏迷
）等
昏迷的病因
• 颅外疾病：
五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常 ——五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。
•
扩酸舒心菌
•
氧激脱凝能
• 4、其它对症治疗
紧急处理
5、判断是否存在颅内压增高？ 意识障碍 瞳孔扩大 血压增高伴脉缓 称Cushing三联征为颅高压危象，常为脑疝 的先兆。
紧急处理
脑水肿和脑疝的处理： 1、高渗脱水剂，20%甘露醇 2、利尿剂，0.5-1.0mg/kg 3、肾上腺皮质激素，地塞米松抗炎作用
• 5、生化：血糖＞11.1mmol/L，静脉血PH ＜7.3，存在酮血症或酮尿症。
治疗
• 1、补液治疗 • 2、小剂量胰岛素应用：0.1u/kg·h • 3、碱性液应用 • 4、预防脑水肿
低血糖昏迷处理
• 诊断标准：全血血糖在大婴儿和儿童＜ 2.2mmol/L,足月新生儿＜1.7mmol/L，早产 儿或低体重儿＜1.1mmol/L。
–针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可 能；
– 瞳孔小而且不规则提示脑桥病变
–瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作 后，
– 双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的 一侧发生沟回疝，病史、体检、辅助检查血常规重度贫血
无氧脑症（贫血所致） 出血性休克
白细胞增多
急性感染
脑出血
白细胞减少
病毒性脑炎 病毒性脑膜炎
• 3、有恶心、呕吐、腹痛，类似急腹症 无随意运动功能 （没反应）
脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认 酮症酸中毒性糖尿病昏迷
浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；
• 4、合并感染可有发热 3、血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。
现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南 2、利尿剂，0.
低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤
• （2)心动过速，脉细数 注射胰岛素、服用糖尿病药物过量
3、血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。
酮体（—）：糖尿病乳酸酸中毒
2黄、胆深，大肝•呼功吸能，（损呼害吸3：有)类皮烂脑苹炎肤果型味病苍毒性白肝、炎。发花，四肢湿冷或者温暖，
• （4)外周动脉搏动减弱或者消失 主诉：多饮多尿2月，发热1天。
五大因素与昏迷
血电解质变化——盐——低钠或高钠血症性昏迷。
血糖的变化——糖——低血糖或高血糖昏迷。 血气分析——酸碱——酸碱中毒所致呼吸节律改变。 毒物分析——毒——农药、药物、金属盐或其它中毒。
血压突然变化——血压——高血压脑病或休克。
昏迷的流程诊断图
是否急救处理
问诊
体检 辅助检查
治疗
呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞） 血压、脉搏异常
五大因素与昏迷
无有意识的睁眼运动 （不睁眼）
定向正确、可对答
尿毒症呼气中带氨臭。
4、其它：给氧或高压氧等
定向不佳
心中脏度病昏史迷，：严 对重痛心觉律刺失激常无，反心应原；性休克不，恰心衰当的心原词性汇昏迷
4mmol/L（100语mg/言L）反以上应：尿毒症昏迷
五大因素与昏迷
含混的发音
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
2、碳酸氢钠：患儿足够通气量，第一次肾上腺素用药后效果 不佳即可应用。 3、阿托品：剂量：每次0.01-0.1mg/kg，静脉注射，5分钟1次， 最大剂量每次1mg。
4、甘露醇：复苏后多常规使用，3-5ml/kg
判断是否存在休克？
• 早期休克征象
• （1)反应迟钝，意识改变 3、血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。
1mg/kg，3-5分钟可重复使用。 6 C，伴呼吸急促，意识模糊，急就诊我院。
• （5)毛细血管充盈减慢 2月前患儿无诱因出现多饮、多尿，体重减轻，无心慌、气短，无呕吐、腹泻，无发热、咳嗽，精神可，未在意，未治疗，1天前患儿感冒后出现发热，体温最高38.
脑肿瘤，脑囊/脓肿，脑寄生虫等（脑肿块） （2)心动过速，脉细数
低钠血症
血 电 解 质
高钠血症
阿狄森病 西蒙病
脑肿瘤
脑外伤 脑血管疾病 ADH异常分泌综合征
体液丧失（呕吐、腹泻）
脑肿瘤（视丘下部） 脑血管疾病 脑炎 脱水
PCO2
PCO2
代谢性酸中毒
PH<7.30
PCO2 <35
呼吸性碱中毒
PH>7.45
PCO2<35
呼吸性酸中毒
PH<7.35
PCO2>45
代谢性碱中毒
射 • 生命体征平稳或不平稳
昏迷程度
浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反 应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛 反应存在；生命体征平稳。
中度昏迷：对痛觉刺激无反应；对光反射存 在或迟钝；生命体征平稳。
深度昏迷：对外界一切刺激均无反应；对光 、角膜、吞咽反射均消失；生命体征存在 不同程度障碍。
昏迷程度
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
反应
功能状态
有目的、自发性地
口头命令 4、甘露醇：复苏后多常规使用，3-5ml/kg
睁眼反应 01mg/kg，气管内滴注0.
流行性出血热表现：流行性出血热。
疼痛刺激
3、肾上腺皮质激素，地塞米松抗炎作用强，水钠潴留作用甚微，故可首选。
4、其它：给氧或高压氧等
无反应
4、合并感染可有发热
于衰竭状态，病情危重。
嗜睡
觉醒障碍
昏睡
轻度昏迷
意
昏迷
中度昏迷
识
障
深度昏迷
碍
意识混浊
意识内容的障碍
精神错乱
谵妄状态
昏迷定义
• 昏迷：是觉醒状态、意识内容及随意运动 功能完全丧失的一种最严重意识障碍。
• 无有意识的睁眼运动 （不睁眼） • 无自发性语言（不说话） • 无随意运动功能 （没反应） • 生理反射正常、减弱或消失，可有病理反
• 处理：首先，10%葡萄糖 2ml/kg 静推
•
继之 10%葡萄糖以5-8mg/kg·min
持续泵点。
紧急处理
7、经过上述紧急处理，如病情允许，详细询 问病史，行系统且有重点的体格检查、实 验室检查和特殊检查。
病史、体检、辅助检查
• 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
–1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 （急缓） 亚急性(1-2d)、慢性
伤寒
尿常规：
尿糖（+）
尿蛋白（+）
尿胆素强阳性 尿胆红素阳性
酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒
酮体（—）：糖尿病乳酸酸中毒
高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷
脑出血
高血压脑病、脑出血、子痫
尿毒症 合并的单纯肾及膀胱损害
肝性昏迷
急性感染 合并肝损害
肝性昏迷
高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒症昏迷
PH>7.45
45< PCO2 <55
1.尿毒症（BUN>60mmol/L 2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L
3.缺O乳酸中毒PO2<50 4.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)
强，水钠潴留作用甚微，故可首选。 4、其它：给氧或高压氧等
紧急处理
6、高度怀疑电解质紊乱和糖尿病酮症或低血 糖昏迷，立即行动脉血气分析！ 如存在 电解质紊乱，纠正电解质紊乱。
糖尿病酮症诊断和处理
• 平素多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状
• DKA通常表现：1、脱水症状 6 C，伴呼吸急促，意识模糊，急就诊我院。
内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），
血钙，血、尿淀粉酶异常——五大腺体所致昏迷 （垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）
血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、 血毒物分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷
（糖、盐、酸、毒、血压）
五
大
心脏病史，严重心律失常，心原性休
脏
克，心衰 心原性昏迷
–
脉搏增快 见于急性全身感染及药物中毒
– 3、血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。
–
低血压 慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等
– 4、呼吸：呼吸深大考虑代谢性酸中毒
– 呼吸浅慢提示呼吸抑制，
–
呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。
–
尿毒症呼气中带氨臭。
–
糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。
– 肝脑出现肝臭味。
外伤
陪伴者
一般体格检查
神经系统检查
病因治疗 对症治疗
初诊及紧急处理
1、是否为昏迷？ 不睁眼 呼唤，无应答。 针刺或压眶，无反应。
临床上：不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。
紧急处理
2、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体 征监测。
3、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是 否存在呼吸心脏骤停？
心跳停止的判定：①意识丧失②大动脉搏动消失③呼吸停止④瞳 孔散大，无对光反射⑤听不到心音⑥心电图表现为室颤、室扑、 静止。符合①②即可诊断。
• （6)尿少 酮症酸中毒性糖尿病昏迷
意识障碍——是指高级神经功能受损，导致机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失
• （7)脉压减小，血压进行性下降，低血压（后期）
休克处理
• 1、给氧和呼吸支持
• 2、液体疗法：以感染性休克为例，原则：一早二快三足
量，分快速、继续、维持三阶段。
• 3、血管活性药物：以感染性休克为例，
（2)心动过速，脉细数
刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 4、甘露醇：复苏后多常规使用，3-5ml/kg
• 2、深大呼吸，呼吸有烂苹果味 2、利尿剂，0.
2、液体疗法：以感染性休克为例，原则：一早二快三足量，分快速、继续、维持三阶段。
3、血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。
临床上：不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。
昏迷的急诊诊断和 处理
带着问题
1、什么是昏迷？
2、引起昏迷的原因有那些？
3、对那些昏迷需紧急处理？ 4、常见昏迷处理方法？
• 意识障碍——是指高级神经功能受损，导致机体
对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失
包括：觉醒状态、意识内容（即机体的注意、
感知、记忆、定向、思维、行为等心理活动和精 神功能） 昏迷： 是意识障碍的最严重表现形式，此时脑功能处
无反应
服从医嘱
对疼痛刺激，局部感到痛
运动反应
逃避疼痛刺激 刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）
刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
无反应
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
昏迷的病因
四川医学院（1980）在中山医学院（1975）提 出的昏迷分类基础上总结出的我国的昏迷分类 方法。（相对于国外的Plum、Adams）
器
与
支气管，肺，肺血管病史，哮喘 肺
昏
原性昏迷
迷
黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝
硬化体征 肝原性昏迷
少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr
肾原性昏迷
缺乏全身疾病的表现，神经系统局部 定位症状（+）脑原性昏迷
五大腺体与昏迷
三低现象（体位性低血 压，低体温，低血糖
大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要指垂 体前叶激素分泌减少，垂体危象。