经皮左心耳封堵术预防房颤相关脑卒中的护理

经皮左心耳封堵术预防房颤相关脑卒中的护理
张峥;沈燕;毛燕君
【摘要】目的探讨经皮左心耳封堵术预防房颤相关脑卒中护理配合的要点.方法回顾性分析2016年6月至2017年5月在上海长海医院影像医学科导管室行经皮左心耳封堵(left atrial appendage closure,LAAC)治疗的房颤卒中高危患者40例的临床资料,总结其护理配合要点.结果 39例患者手术均在食道超声引导下顺利完成,其中38例患者使用Lacbes左心耳封堵器,1例患者使用ACP左心耳封堵器.术中1例患者发现心包填塞行急诊心脏修补术及封堵器取出,其余患者均顺利完成手术,无护理相关并发症发生.结论介入导管室护士正确掌握经皮左心耳封堵术的手术过程以及可能出现的并发症,掌握手术配合方法,术前做好患者的心理护理以及各项术前准备,术中与医生密切配合,对于患者手术成功有着重要意义.%Objective To investigate the main points of nursing coordination of percutaneous left atrial appendage closure(LAAC) to prevent atrial fibrillation related stroke .Methods Clinical data of 40 atrial fibrillation cases at high risk of stroke for attempted percutaneous LAAC in the catheter room of radiology departement of Shanghai Changhai Hospital from June 2016 to May 2017 were retrospectively studied .The nursing points were summarized .Results Percutaneous LAAC was successfully performed on 39 patients under transesophageal echocardiography .Among them ,38 cases were implanted with Lacbes LAAC occlu-der ,and 1 case with ACP LAAC occluder .Cardiac tamponade occurred in 1 case of operation and emergen-cy heart repair surgery was performed to take out occluder .All the other patients had not any nursing re-lated complications .Conclusion
Nurses working in the catheter room of intervention department should understand the procedure of ring percutaneous LAAC and its potential complications ,master methods of operative coordination ,provide psychological nursing and preoperative preparation ,and cooperate with doc-tors closely ,w hich is of great importance for the success rate of operation .
【期刊名称】《解放军护理杂志》
【年(卷),期】2018(035)010
【总页数】4页(P54-56,67)
【关键词】经皮左心耳封堵术;房颤;脑卒中;护理
【作者】张峥;沈燕;毛燕君
【作者单位】同济大学附属上海市肺科医院影像科 ,上海200433;淄博市第一医院消化内二科 ,山东淄博255200;同济大学附属上海市肺科医院护理部
【正文语种】中文
【中图分类】R473.54
心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床最常见的心律失常之一，而AF最主要的并发症是血栓栓塞，其中以脑卒中最为常见、危害最大。

AF导致的脑卒中患者致残率和致死率极高。

研究[1-2]表明，我国一般人群AF的总患病率高达0.77%，且有随年龄增长而上升的趋势。

传统预防心房颤动并发血栓栓塞的治疗是口服华法林抗凝，但存在依从性差、有药物禁忌症或者导致出血风险增加等缺点。

左心耳
(left atrial appendage，LAA)为AF患者血栓形成的高发部位，研究显示非瓣膜
性AF患者90%的血栓发生在LAA[3-4]。

经皮左心耳封堵术(left atrial appendage closure，LAAC)是近年发展起来的预防房颤卒中高危患者发生率中
的新方法，具有操作简单、安全可靠、术后无需终身服用抗凝药等优点。

LAAC手术围术期医护配合十分重要，给予恰当护理干预对该手术的成功具有重要的意义。

我院心血管内科2016年6月至2017年5月对40例心房颤动的卒中高危患者实施了LAAC，取得了较好的疗效，现将手术配合要点和经验总结如下。

1 临床资料
1.1 一般资料回顾分析2016年6月至2017年5月在上海长海医院影像医学科
导管室行LAAC的40例房颤卒中高危患者的临床资料，其中男23例、女17例；年龄50～80岁，平均(69.7±8.0)岁。

所有患者入院诊断均为非瓣膜性心房颤动，12例为阵发性房颤、28例为持续性房颤，房颤病史2月至10年。

1例患者为房
颤射频消融术后复发。

采用非瓣膜房颤脑卒中风险评分系统对患者进行脑卒中风险评估，分值为2～4分；非瓣膜性房颤脑卒中风险新评分系统评分4～6分。

所有
患者均服用华法林抗凝，其中合并高血压病31例、糖尿病7例、心功能不全3例，既往卒中病史病史20例。

术前食管超声检查明确左心耳均无血栓。

1.2 方法患者均平卧于心导管检查床上，常规消毒双侧腹股沟皮肤。

在全身麻醉
下予气管插管呼吸机辅助呼吸。

穿刺右股静脉后插入7F血管鞘，穿刺房间隔后，送入260 cm加硬钢丝至左上肺静脉。

将6F猪尾导管送至左心耳内，取右前斜30°+头位20°及右前斜30°+足位20°行左心耳造影。

测量左心耳开口内径及深度。

交换12F输送长鞘，经长鞘送入6F猪尾导管至左心耳内，沿猪尾导管将输送长鞘送入左心耳内。

术中经食道超声测量左心耳的内径，根据造影及食道超声所测量左心耳开口直径，选择相应大小的左心耳双盘状封堵器，经输送系统将封堵器置入左心耳。

复查透视和食道超声检查示封堵器定位良好，轻轻前送和回拉推送杆，行推
拉实验证实封堵器稳定，遂释放左心耳封堵器，造影见封堵器位置正常。

手术成功后退出输送鞘和推送杆，“8”字缝合股静脉穿刺点，局部压迫止血，无菌纱布覆盖，加压包扎。

1.3 结果 40例患者中39例患者成功实施LAAC治疗，1例患者因左心耳较大较浅，无相应大小的左心耳封堵器。

38例患者使用Lacbes(上海普实)封堵器，1例
患者使用ACP(圣犹达公司)左心耳封堵器。

术中1例患者出现血压下降，超声证实为心包填塞，穿刺引流效果不佳，行急诊心脏修补术及封堵器取出术，术后康复出院。

术后第2天及第5天患者复查经胸心脏超声发现封堵器固定牢靠，2例患者
出现少量心包积液经治疗好转，所有患者均术后第6天出院。

术后患者病情平稳，无胸闷、胸痛等不适主诉，无并发症发生。

2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视 LAAC是预防房颤相关脑卒中的新方法，目前在国内开展不多。

由于患者可能承受较大的精神压力，因此，由担任本次手术配合的介入护士协同心内科医生对患者进行访视，以介绍目前国内、外的经验及手术效果，介绍手术治疗的安全性、优点、手术步骤，介绍术中、术后可能发生的情况和注意事项，使患者充分了解自己的病情及手术的必要性和安全性，取得患者及家人的信任和理解。

2.1.2 术前心理护理术前做好心理护理能够显著改善患者的焦虑情绪。

房颤患者由于病程长，对疾病知识和手术的知识缺乏以及对术后疗效的担心，常会发生焦虑情况。

因此，术前要向患者耐心讲解有关手术方法、安全性、术前术后的注意事项，关心体贴患者，与患者多沟通交流，消除患者的焦虑情绪，使其积极配合介入治疗和护理。

2.1.3 术前准备术前要行食道超声或左房CT检查，以确保左心房及左心耳无血栓。

此外，术前还应该完善各项化验及各项相关检查。

要联合心血管内科、麻醉科、介
入手术配合护士、超声科、影像科等，一起讨论手术方案，模拟手术过程，分析术中可能出现的并发症，制定应急预案及相应的术中护理配合计划，保证手术的顺利的进行。

2.1.4 介入耗材与药品准备我科准备的介入耗材包括7F血管鞘1个、房间隔穿刺鞘及穿刺针1套、6F猪尾导管1根、6F右心导管1根、Amplatz 0.032
mm×260 mm加硬导丝1根、相应大小的左心耳双盘状封堵器及输送鞘。

药物包括术中需要使用的非离子对比剂100 ml、肝素、阿托品、肾上腺素、多巴胺。

还
需准备麻醉机、除颤仪、负压吸引装置、食道超声机、加压滴注装置等。

2.2 术中护理
2.2.1 X线防护采用0.5 铅当量的防护用品遮挡患者的甲状腺和性腺，尽可能降低患者X线照射剂量，同时注意遮盖区域不影响手术中X线透视的视野区域。

2.2.2 全身麻醉配合建立有效静脉通路，协助麻醉医师进行全身麻醉诱导和气管插管，留置导尿管，密切观察输液、尿量情况；同时，协助超声科医生进行食道超声检查。

检查过程中必须严密观察患者，包括心律、心率、血压、血氧饱和度、呼吸机各参数等，一旦发生不良反应立即向术者、麻醉医生汇报。

2.2.3 活化凝血时间监测血管内介入操作容易导致血栓形成，术中需要全身肝素化。

护士需要密切监测ACT，根据激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood，ACT)的结果调整肝素用量，使ACT维持在250～350 s，并准确
记录肝素化时间，以防止过度抗凝或血栓形成[5]。

ACT监测时用2 ml的干燥空
针从股动脉鞘内留取0.5 ml中段血进行检测，检测时做到即抽即检，确保结果的
准确。

2.2.4 加压滴注监测为减少空气栓塞、器械相关血栓形成等并发症，术中需要予以加压滴注。

手术医生在使用输送鞘管时，通过滴注进行体外充分排气，使鞘管内充满生理盐水。

排气后，对滴注进行加压，保持压力为40 kPa。

加压滴注过程中，
注意观察滴速并随时提醒医生，尤其对伴有心脏、肾脏基础疾病的老年患者，短时间入量过多可能引起其心力衰竭、肾衰竭等并发症。

此外，要及时更换滴注液体，以防止液体滴空导致血液回流。

2.2.5 心包填塞的预防护理左心耳为左心房发育的残余附件，厚薄不一，部分地方薄如蝉翼，容易破损发生心包填塞[6-7]。

特别在术中行房间隔穿刺及封堵器释放
操作时，护士须密切观察压力变化。

当发现血压骤降，及时报告医生。

为此，导管室护士术前需提前准备好心包穿刺包，并核对患者术前备血情况。

如发现患者术中血压突然下降、脉压差减小，心率减慢、呼吸短促、出现心前区压迫感或尖锐的剧痛、面色苍白、大量出汗，应高度警惕心包填塞。

一旦确诊迅速配合手术医生现场心包穿刺处理。

本组l例患者行房间隔穿刺过程中，血压突然下降至72/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，立即予多巴胺3 mg静脉推注及快速补液。

经超声及X线透视提示急性心包填塞，立即配合手术医生行剑突下心包穿刺，快
速传递猪尾导管回抽出约650 ml血液并自体回输，予鱼精蛋白中和肝素，多巴胺持续微泵注射及加压快速补液。

经积极处理后，穿刺引流效果不佳，立即行急诊心脏修补术及封堵器取出术，该患者术后顺利康复出院。

2.3 术后护理
2.3.1 伤口护理本组患者拔除静脉鞘管后，巡回护士及时用无菌纱布覆盖并按压穿刺点5～10 min，确保穿刺部位无出血，协助医生使用弹力绷带进行穿刺点的包
扎止血。

观察局部伤口渗血情况，因术中使用肝素抗凝，若发现伤口敷料出现新鲜渗血，需及时更换敷料。

必要时采取加压包扎或加用砂袋压迫，并做好记录。

2.3.2 麻醉复苏协助医生、工勤人员搬运患者至苏醒室，麻醉护士协助麻醉医生进行苏醒。

在此期间密切观察患者的意识、活动、呼吸、循环、皮肤色泽及下肢足背动脉搏动情况并准确记录，注意保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止呕吐物误吸。

麻醉清醒前期，患者偶有躁动，警惕患者发生坠床，适当采用护栏、
约束带加以约束，严防导管滑脱或敷料被拉扯等。

由麻醉医生对患者苏醒程度作总评价[8]，患者达到出室标准后由医生护送回病房。

2.3.3 术后并发症护理与病房护士交接患者皮肤、管道、伤口敷料问题，评估患者神志情况，及时发现并处理股动脉穿刺部位有无血肿、封堵器脱落等。

术后观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰等急性左心衰症状。

本组病例中术后未出现急性左心衰症状。

3 体会
3.1 房颤患者的脑卒中预防目前，中国已成为房颤高发的国家之一，研究[9-10]指出，目前约有800万人罹患房颤。

房颤最大的危害是脑卒中，非瓣膜病性房颤患
者脑卒中发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的脑卒中的致残率和致死率更高，给社会和家庭带来巨大的危害。

因此，房颤患者的脑卒中预防至关重要。

临床上，最常应用抗凝药物以预防血栓形成和脑卒中的发生，但无论是传统抗凝药还是新型抗凝药都存在一定的局限性，包括反复抽血引起服药依从性差、华法林的药物安全窗窄导致出血风险增加等；另外，抗凝药很容易受到其他药物或饮食的影响，剂量的调整不好掌握。

3.2 加强业务培训随着介入耗材的改良、操作技术的进步、手术相关经验的积累，LAAC为心房颤动患者预防血栓栓塞带来了新希望[11-12]。

LAAC是近年来发展
起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法。

随着LAAC在房颤治疗
中的应用频率增高，同时也出现了部分医护配合的问题。

本研究中，通过术前培训和护理实践，我科初步摸索出一套介入手术的配合方法，即术前做好患者的心理护理，充分与患者沟通并告知手术流程与相关注意事项；术中与医生密切配合、密切监测患者生命体征、配合完成食道超声等检查以明确有无心包填塞等严重并发症；术后协助处理穿刺伤口以及麻醉复苏。

4 小结
良好的围术期护理能巩固患者手术疗效、增加手术成功率并减少手术并发症，医护配合使越来越多的患者能接受这项手术并从中获益。

本研究初步进行了40例房颤患者的LAAC介入护理工作，样本量较小，随访时间较短，需要进一步在更多临床实践中积累和总结经验，更好地协助患者在LAAC中以最佳状态配合手术。

【参考文献】
[1] 余飞,刘书旺,郭丽君.左心耳封堵术在心房颤动患者中的应用价值[J]．中国心血管杂志，2013，18(6):409-411．
[2] Saw J．Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention[J]．Trends Cardiovasc Med，2016，26(2):200-201．
[3] Gomes T,Mamdani M M,Holbrook A M,et al.Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation[J]．CMAJ，2013，185(2):E121-E127.
[4] 张宁,李学文,宋小青.用活化凝血时间监测冠心病患者介入手术后抗凝剂的应用[J].中西医结合心脑血管杂志,2013,11(7):813-815.
[5] 尚瑞平，韩羽，修俭.ACT监测指导冠脉介入治疗术中肝素的安全应用[J].临床医学文献杂志：电子版，2016,3(50):10009.
[6] 陈健聪，陈利芳，余健.2例房颤患者经皮左心耳封堵术并发症的预防护理[J]．护理学报，2016，23(19):63-65．
[7] 谢缤纷，张妙云，陈新梅.5例心脏介入术致心脏压塞患者行心包开窗的术中护理[J]．护理学报，2014，21(17)：45-46.
[8] 毛燕君，许秀芳，李海燕.介入治疗护理学第[M].2版.北京:人民军医出版
社,2013:118．
[9] 孟增慧，韩江莉．左心耳封堵术预防心房颤动患者脑卒中的研究新进展[J]．中华临床医师杂志:电子版,2013,7(11):4966-4968．
[10]姚焰,吴灵敏,侯炳波,等．经皮左心耳封堵术在心房颤动脑卒中高危患者应用初步经验三例[J].中华心律失常学杂志,2013,17(2):154-155．
[11]林剑靖，樊友启．4例经皮左心耳封堵术患者的护理[J].中华护理杂志，2015，50(5):629-631．
[12]侯红梅，罗丽娟．7例房颤患者左心耳封堵术的护理[J].当代护士：专科版，2015(2C):20-21．。