2012年2月病历质检问题汇总
2012.2检查结果通报
2012年2月医疗质量检查结果通报上月质控科组织对全院医疗质量进行了督查，重点对现住院病历书写质量，病历中各项记录完成的及时性，知情告知制度执行情况以及各科医疗质量控制管理小组工作情况等进行了详细检查。
具体汇总如下：一、现住院病历书写情况本月抽查全院22个临床科室在院病历327份，占当日在院病历的49.77%，其中存在缺陷142份，缺陷率43.43%。
检查方法及内容：以三甲医院评审中病历质量检查标准为依据，抽查每科当日在院病历的1/2。
重点查看病历中各项记录完成的及时性，各种知情告知制度执行情况。
检查结果：病历完成较好的科室分别是肿瘤科、肝胆外科、ICU、消化内科、妇一病区。
存在问题具体为：（一）完成的及时性1、入院志、首次病程记录：缺陷病历65份，缺陷率19.9%，具体为：（1）未在要求时限内完成，病历夹内无任何记录；（2）入院后24小时-30天，无入院志、首次病程记录；（3）个别在计算机内保存，未按时打印。
2、病程记录，转入、转出记录，术后病程记录：缺陷病历65份，缺陷率19.9%，具体为：（1）入院3-30天无病程记录；（2）从他科转入4-7天不等，无转入记录；（3）术后3-14天不等，无术后病程记录。
3、三级查房：缺陷病历59份，缺陷率18.0%，具体为：（1）科主任、二级医师查房记录不及时，入院3-30天、术后3-15天无上级医师查房记录；（2）连续30天无上级医师查房记录；（3）个别只有二级查房，未完成三级查房；（4）主管医师、上级医师查房记录未及时双签名。
4、手术记录：缺陷病历21份，缺陷率6.4%，具体为：（1）未在24小时内完成；（2）术后1-14天，无手术记录；（3）手术记录无术者签名，或由二助书写等。
（二）知情告知制度执行情况1、住院病人（或家属）知情谈话记录:缺陷病历104份，缺陷率31.8%，具体为：（1）入院3-22天无知情谈话记录；（2）知情谈话无内容，只有患者/家属的三次签名；（3）知情谈话记录只有患者/家属签名，无医师签名；（4）知情谈话记录委托人与签字人不相符。
2012年2月份
2012年2月份中医“三基”姓名：计分：A型题(每题2分，共30分)1．因人制宜的原则应考虑病人的以下情况，但应除外A．年龄 B．居处 C．生活习惯 D．性别 E．体质2．脾统血作用的实现，实际上是取决于A．脾阳温煦 B．气的固摄 C．饮食质量 D．脉道约束 E．血量充盈3．心主神志的物质基础是A．津液 B．精髓 C．血液 D．宗气 E．元气4．“心为五脏六腑之大主”，是因为A．心为阳脏 B．心主血脉 C．心主神志 D．心脉相连 E．心志为喜5．思为脾之志，但还与何脏相关A．心 B．肝 C．肺 D．肾 E．心包6．肝主疏泄，最主要的关系是A．气机调畅 B．血液运行 C．津液代谢 D．情志活动 E．消化机能7．人体生命活动的原动力是指A．先天之精气 B．后天之谷气 C．宗气 D．元气 E．卫气8．具有协调气机升降关系的两脏是A．肺与-肾 B．肾与肝 C．肝与肺 D．肺与脾 E．脾与心9．“罢极之本”是指A．肾 B．肝 C．心 D．脾 E．筋10．人体“气之根”是A．肾 B．肺 C．肝 D．脾 E．胃11．内寒主要与哪几脏有关A．心肺肾 B．心脾肾 C．心肝肺 D．心肾肝 E．心三焦肾12．最易导致疼痛的外邪是A．寒邪 B．湿邪 C．瘀血 D．火邪 E．疫疠13．温燥之邪多见于A．冬末春初 B．春末夏初 C．夏末初秋 D．秋末冬初 E．夏季14．下列何气能全兼五气A．寒 B．暑 C．湿 D．火 E．风15．易损阳气，易袭阴位的邪气是A．湿邪 B．寒邪 C．风邪 D．凉燥 E．暑邪X型题（每题2分，共10分）1．疠气的致病特点是A．发病急骤 B．病情较重 C．症状相似 D．传染性强 E．易于流行2．疠气又称A．疫气 B．戾气 C．异气 D．毒气 E．乖戾之气3．气逆病变最常见于A．心 B．脾 C．肺 D．肝 E．胃4．津液与气血的关系失调，主要的病理变化有A．水停气阻 B．气虚津亏 C．气随液脱 D．津亏血瘀 E．津枯血燥5．下列哪些治法属于反治A．热因热用 B．寒因寒用 C．以通治通 D．以补开塞 E．反佐名词解释题（每题6分，共30分）1．百病之长2．六气3．伤寒4．中寒5．瘀血问答题（每题15分，共30分）1、什么是中医学的辨证论治？2、怎样理解“阳病治阴，阴病治阳”？。
病历终末质量问题的分析及对策
病历终末质量问题的分析及对策病历作为医疗行业中重要的文书记录之一，对于患者诊疗以及医院质量管理都具有重要的意义。
然而，近年来发现病历终末质量问题时有发生，给患者的健康造成了一定的安全隐患。
因此，本文将对病历终末质量问题进行分析，并提出相应的对策。
一、病历终末质量问题的分析1.医护人员资质不足病历是一个严谨、精准、客观的医疗记录，需要医务人员具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。
然而，部分医护人员在病历书写方面存在知识和技能不足的问题，导致病历终末质量下降。
2.时间压力过大现代医院的医疗工作强度大，医护人员时常面临时间紧迫的情况。
为了赶上工作进度，有些医务人员可能会在书写病历时心急如焚，结果病历的质量无法得到保证。
3.病历书写规范缺失病历书写是临床工作的重要一环，需要符合一定的规范。
然而，一些医务人员对于病历书写规范的要求不够严格，存在着模糊不清的问题，导致病历信息的准确性和完整性无法保障。
二、病历终末质量问题的对策1.加强医护人员教育培训针对医护人员资质不足的问题，医院应加强对医务人员的专业培训，提高他们的临床水平和病历书写能力。
通过增加病历书写技能和规范培训的时间，提高医护人员对于病历书写重要性的认知。
2.合理分配工作时间医院管理者应该合理安排医护人员的工作时间，减少时间压力对于病历质量的影响。
可以通过增加病历书写的时间配额，缓解医生在书写病历时的压力，确保病历质量的稳定。
3.制定规范的病历书写标准医院应该制定一套严格、规范的病历书写标准，明确每个部分的要求，并对医务人员进行培训和考核。
确保病历的内容准确、完整、统一，并提高病历书写质量的稳定性。
4.强化质量监控和管理医院可以建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估。
可以通过内部审核、定期抽查和外部专家评审等方式，全面了解病历存在的问题，并及时采取纠正措施，提升病历终末质量。
三、结语病历终末质量问题是医疗行业中需要重视和解决的问题，它关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。
病历检查问题汇总
病历检查问题汇总
一、硬件问题
1．电子病历模板问题；模板设置存在缺陷，医生应用时不方便。
二、软性问题：
1.主诉；时间不明确，急性病人或短时间发病的没有到几时几分。
2.诊断依据分析：结合血、尿等检查考虑……，没有具体点出究竟
是什么异常。
3.病程记录：
主治主任医师记病程录，最简单的治疗还写某某主任指导下，且其后没有相应指导主任的签名。
4.上级医师查房：内容雷同，没有体现病情变化、治疗改变，检查
的目的及分析、没有及时体现病情变化，阳性体征等的分析。
过多雷同的原因存在拷贝的嫌疑，有拷贝的病历就是丙级。
5.特殊检查，治疗同意书：号有签名，但未注明与患者的关系，且
有的内容是电子的，有的是手写的穿插其中，显得很不规范。
6.时间及日期的概念不清。
日期：年月日
时间；要具体到几点几分
7．用药：
（1）抗生素（如头孢曲松）入院一直用到出院。
（2）病原不明确的。
（3）已确定病毒性脑筋，还在用抗生素，到底需不需要用，应注
有诊疗常规来定。
8．实验室及器械检查一栏：
有检查的都尽量写出来，尽量避免写缺，特别是重症病人在门诊是不可能不检查的。
9.出院记录：医师和上级医师是同一人签名，这个应该没必要，医院应注要明确，主治的上基师管床的签名该如何签。
10.昏迷病人，自动出院，家属签字的应有身份的证明。
医疗质量简报-第二期-2012年第二季度医疗质量检查情况通报
医疗质量简报-第二期-2012年第二季度医疗质量检查情况通报第一篇：医疗质量简报-第二期-2012年第二季度医疗质量检查情况通报医疗质量简报（第二期）（内部资料注意保管）医务科、质控科编 2012年7月10日2012年第二季度医疗质量检查情况通报一、医疗质量部分：1、病历质量情况2012年第二季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%。
第二季度病历书写排名情况，分别是儿科、妇产科、骨科、外科、内科。
2、全院病历书写普遍存在的共性问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与出生日期不相符。
⑵主诉书写不规范，骨科、内科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
尤其是在危重患者的病历书写，前后出现不一致书写常见，确诊诊断、补充诊断不及时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范。
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。
术前讨论记录及转院讨论记录三级医师的发言内容无内涵，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。
抢救记录缺少医师对于病情的分析指导意见。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
⑷病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。
⑸三级医师查房记录：上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时，未注明上级医师的职称。
2012年1月医疗质量检查反馈
2012年1月医疗质量检查反馈2012年1月，因新的质量考核未下发，因此检查仍执行以前方案，但检查标准执行等级医院相关要求。
存在的缺陷：1、三级医师查房签字不及时，并且书写格式不正确。
2、对于辅助检查发现的疾病，病历中无记录、无分析，也无补充诊断，说明医生对辅助检查未阅读、未认真分析。
3、辅助检查有些有遗嘱，却无报告单，病历中无记录，医务人员也未追查原由，缺乏责任心。
4、使用不规范用语。
5、个别病历涂改明显，尤其是药物剂量的涂改、诊断的涂改，属于重度缺陷。
6、病历完成不及时，首次病程记录无鉴别诊断，属于病历书写中度缺陷。
7、阶段小结不及时，未按规定时间进行书写。
8、患者出院后，遗嘱空白处未用红笔划斜线。
9、知情谈话记录不能按时完成，个别谈话记录书写内容敷衍了事，不完善。
整改措施：1、科室要组织医务人员认真进行病历书写规范的学习，严格按照山西省病历书写规范执行。
2、上级医师应充分担负起责任，对需签字的查房记录要认真审核后签字。
3、对于相关辅助检查，尤其是对诊断有价值的辅助检查，应在病程记录中进行分析，如存在有医嘱而无报告的现象，主管医师有责任追查，如属辅助科室原因，将处罚辅助科室；如属患者原因，主管医师要对患者进行宣教相关检查的重要性，并在病程记录中记录完整。
4、明确鉴别诊断的意义：1是为了防止出现误诊、漏诊现象；2是通过鉴别诊断可以提高医务人员对疾病的认知能力。
因此，除了明显的骨折及外伤疾病，都应有鉴别诊断。
5、医疗文书书写严禁涂、刮、粘，尤其是重要的书写内容，如剂量、药名、诊断等。
6、对于辅助检查中发现的疾病，要及时书写补充诊断，并进行复检。
医务科2012年2月2日。
病历质量存在问题检查及原因分析
病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查，检查结果甲级病历为224份，13份乙级病历，5份丙级病历，病历甲级率92.07%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题（一）病案首页1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致；2.离院方式与实际离院方式不一致；3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误。
（二）住院病历1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.病历完成时间早于病人入院时间；（丙级）3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效；4.男性不应出现月经史，女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况；（乙级）5.体格检查中：心脏：视诊“心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线 0.5cm”（模板未更改）处未填写内侧还是外侧，无法确定心浊音界移动情况。
6.辅助检查三必要：①检查时间；②检查医院；③辅助检查结果。
（三）病程记录1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.每日病程的页码装订顺序乱序；3.日常病程中未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录；（累计扣分）4.未记录所采取的重要诊疗措施；（累计扣分）5.未对更改的药物、治疗方式进行说明；6.未在病程中记录会诊意见及执行情况。
（四）知情同意书1.知情同意书中无医师签名或无签名时间，缺项或写错或修改不规范；2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品，无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书；3.①病案首页离院方式为非医嘱离院，无自动出院告知书；②病案首页离院方式为医嘱转院，无转院告知书；4.无VTE风险评估量表（入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前）。
（五）围手术期记录1.三级、四级手术无术前讨论；2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上（手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级）。
妇产科2012年第二季度医疗质量与安全分析与整改
手术质量与安全的分析报告及改进措施
妇产科2012年第二季度2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析
1、对2012年第二季度住院病人手术质量安全指标的监测与分析发现：第2季度住院病人数逐月增长；无术后非计划再次手术病人，病历甲级率100%，无丙级病历；无院感病例；无激素使用率；抗生素使用率较上一季度有所降低，但仍偏高，1类切口预防用抗生素使用比率下降，出合并感染外；药品比率控制较理想，无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。
2、第二季度院内检查发现我科存在以下问题：1）病案首页麻醉方式漏填2）在架病历各级医师未及时审签，3）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。
针对以上问题科室提出以下持续改进措施：
1、根据妇产科手术病人的特点：大部分患者均为二类切口，因此预防性用抗生素尤为必要，尤其为剖宫产及妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌）根治术后病人，为降低抗生素的使用率，规定抗生素应用48小时以内，特别病情需延长抗生素使用时间应在病历中体现。
2、加强对无菌换药操作的培训，减少手术切口的感染率，提高治愈率。
3、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救生命；
4、根据本季度出现的病历书写问题在每月科室质控例会上反复强调，重点突出，保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。
5、继续加强对《抗生素合理使用规范》和《病原学送检制度》的培训，使大家
对抗生素的合理使用了然于胸。
提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率，加强围手术期预防用药。
病历记录质量检查原因分析及整改措施记录
病历记录质量检查原因分析及整改措施记录1. 背景病历记录是医院日常工作中非常重要的一项任务，它不仅用于医生之间的沟通交流，还是医院质量管理的重要依据。
然而，我们在进行病历记录质量检查时发现了一些问题，因此需要进行原因分析并采取相应的整改措施。
2. 问题分析在病历记录质量检查中，我们发现以下主要问题：1. 记录不完整：部分病历记录存在信息不全的情况，如病史陈述不详细、体格检查结果不完整等。
记录不完整：部分病历记录存在信息不全的情况，如病史陈述不详细、体格检查结果不完整等。
2. 医学术语使用不规范：有些医生在病历记录中使用了专业术语，但未解释其意义，导致患者无法理解。
医学术语使用不规范：有些医生在病历记录中使用了专业术语，但未解释其意义，导致患者无法理解。
3. 诊断依据不清晰：病历中的诊断依据不够明确，缺乏相关的检查结果、实验室数据或医学影像资料支持。
诊断依据不清晰：病历中的诊断依据不够明确，缺乏相关的检查结果、实验室数据或医学影像资料支持。
4. 书写不规范：病历记录存在拼写错误、字迹不清等问题，影响了文件的整体质量。
书写不规范：病历记录存在拼写错误、字迹不清等问题，影响了文件的整体质量。
3. 整改措施为了提高病历记录质量，我们计划采取以下整改措施：1. 培训医务人员：加强对病历记录规范的培训，包括完整的病历记录要素、清晰的诊断依据等方面的要求。
培训医务人员：加强对病历记录规范的培训，包括完整的病历记录要素、清晰的诊断依据等方面的要求。
2. 制定规范标准：制定明确的病历记录规范标准，包括病历书写格式、术语使用规范等，以提高记录的一致性和可读性。
制定规范标准：制定明确的病历记录规范标准，包括病历书写格式、术语使用规范等，以提高记录的一致性和可读性。
3. 引入信息技术支持：探索使用电子病历系统，利用自动化功能提高记录的准确性和完整性。
引入信息技术支持：探索使用电子病历系统，利用自动化功能提高记录的准确性和完整性。
病历检查问题汇总
病历检查问题汇总
一、硬件问题
1．电子病历模板问题；模板设置存在缺陷，医生应用时不方便。
二、软性问题：
1.主诉；时间不明确，急性病人或短时间发病的没有到几时几分。
2.诊断依据分析：结合血、尿等检查考虑……，没有具体点出究竟
是什么异常。
3.病程记录：
主治主任医师记病程录，最简单的治疗还写某某主任指导下，且其后没有相应指导主任的签名。
4.上级医师查房：内容雷同，没有体现病情变化、治疗改变，检查
的目的及分析、没有及时体现病情变化，阳性体征等的分析。
过多雷同的原因存在拷贝的嫌疑，有拷贝的病历就是丙级。
5.特殊检查，治疗同意书：号有签名，但未注明与患者的关系，且
有的内容是电子的，有的是手写的穿插其中，显得很不规范。
6.时间及日期的概念不清。
日期：年月日
时间；要具体到几点几分
7．用药：
（1）抗生素（如头孢曲松）入院一直用到出院。
（2）病原不明确的。
（3）已确定病毒性脑筋，还在用抗生素，到底需不需要用，应注
有诊疗常规来定。
8．实验室及器械检查一栏：
有检查的都尽量写出来，尽量避免写缺，特别是重症病人在门诊是不可能不检查的。
9.出院记录：医师和上级医师是同一人签名，这个应该没必要，医院应注要明确，主治的上基师管床的签名该如何签。
10.昏迷病人，自动出院，家属签字的应有身份的证明。
病历质控试题及答案
病历质控试题及答案一、单选题1. 病历书写的基本要求是什么？A. 真实、准确、完整、及时B. 真实、准确、完整、美观C. 真实、准确、及时、美观D. 真实、完整、及时、美观答案：A2. 病历质控的目的是什么？A. 提高医疗质量B. 提高医疗效率C. 提高患者满意度D. 降低医疗成本答案：A3. 病历质控的主要内容不包括以下哪项？A. 病历书写质量B. 病历管理质量C. 病历保管质量D. 病历审批质量答案：D二、多选题4. 病历质控的常见方法包括哪些？A. 定期检查B. 随机抽查C. 病历讨论D. 病历评审答案：ABCD5. 病历质控中常见的问题有哪些？A. 书写不规范B. 信息不完整C. 逻辑不清晰D. 记录不及时答案：ABCD三、判断题6. 病历质控是医院内部管理的一部分，与患者无关。
答案：错误7. 病历质控可以提高医疗安全和患者满意度。
答案：正确8. 病历质控只关注病历书写的规范性，不关注病历内容的准确性。
答案：错误四、简答题9. 简述病历质控的重要性。
答案：病历质控对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
它有助于规范医务人员的病历书写行为，提高病历的准确性和完整性，从而减少医疗差错和纠纷的发生。
10. 描述病历质控的基本流程。
答案：病历质控的基本流程包括：制定质控标准、定期或随机抽查病历、发现问题并记录、分析问题原因、提出改进措施、实施改进措施、再次检查以验证改进效果。
五、案例分析题11. 某医院发现病历中存在多起书写不规范的情况，如日期错误、诊断不明确等。
请分析可能的原因，并提出改进措施。
答案：可能的原因包括：医务人员对病历书写规范不够重视、缺乏定期培训、病历书写时间紧张等。
改进措施可以包括：加强病历书写规范的培训、定期组织病历评审、增加病历书写时间等。
病历常见问题和解析
抢救记录
抢救记录应体现：
1、病情急变时间（具体到h、min）和情况 2、抢救时间（具体到h、min）和抢救的具体措施 3、参加抢救的医师姓名职称 主要问题： 1、未写具体时间或未精确到时、分 ；一些病历后补 写时间，不准确，一旦发生医疗纠纷就有争议。 2、记录简单、粗糙，未能反映抢救整个过程及参与人 员职称，包括哪些教授参与抢救。 3、抢救过程中与患者家属的沟通情况（依从性及配合 程度）。 4、若抢救无效有否与家属谈到尸体解剖问题。
会诊记录
解决建议
被邀请科 1、对病史及体征的补充、对病情的分析、作出（会 诊者的）诊断 2、要否转科？如建议转科，则提出转科条件如“结 账后交押金5000元，待床转科”。 3、如无需转科 则写明该进行下一步检查的具体项目， 治疗的具体措施（包括药物使用方法）。 4、若邀请科是手术科（外、妇、五官），会诊者要 就目前自己的诊断能否承受手术，患者是否同意手术有 个交代。 5、会诊医师不能解决问题时应及时请相关专业主治 医师以上的医师来会诊。
现病史主要问题
5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” 6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。 7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 8、少数上级医师不认真修改。 9、症状及体征术语不规范
既往史
存在问题：
2、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既 往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。 3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬 成人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎……”。 正确： 婴幼儿6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红 热……
2012年1月病历问题汇总
2012年1月病历问题汇总提请注意：1、病历未及时上缴，每份扣500元2、病历上缴后患方复印病历量非常大，若涉及纠纷的病历复印后再被修改会非常被动！3、质检发现问题会通知相关科室，并转交缺陷详情复印件（通知顺序一般为科主任→住院总→护士长→值班医师）；请在3个工作日内自带详情复印件到病案室修改丙级病历（单项否决项目，按照50分计算，不再评分）：1、首次病程未在规定时间内完成。
2、病程记录中缺少上级医师查房记录。
3、缺出院记录。
4、抢救病人缺抢救记录。
5、死亡病人缺死亡记录。
6、转科病人缺转科记录。
7、手术患者缺术前小结（术前讨论）。
8、缺手术记录。
9、缺术后小结。
10、缺麻醉记录。
11、缺手术同意书。
1、基本要求（占4分）：病历楣栏、页码等未标注扣0.5分/项；病历中患者姓名、住院号前后不一致，扣0.5分/处；首页、医嘱涂改扣1分/处；出院病历未按照规定排序扣1分；错、别字、多字、少字扣0.5分，语句不通顺犯逻辑错误扣1分/处；写错日期或时间每处扣0.5分；修改处应有修改者签名+日期；应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分；首页不建议修改，若填写错误请重新书写为宜；出院病历未按照规定排序扣1分2、病案首页（占5分）：漏项或填写错误问题仍然明显；首页非本人填写扣2分（涉及确诊、诊断符合率等处请认真填写）；缺少质控医师、质控护士签名（科室未行质控？）；药物过敏项填写错误或空白扣0.5分3、入院记录（占15分）：病史采集时间写在入院时间之前或晚于首次记录时间扣0.5分4、病程记录（占45分）：上级医师查房次数过少（部分病历住院期间仅有一次上级医师查房）；住院30天缺少阶段小结扣2分（含30天出院者）；行心血管介入治疗放置支架3个以上者（含3个）应有心外科会诊（会诊医嘱+会诊单+会诊记录在病程中显示）；科主任查房记录应注明职称（职务+职称+姓名）；病危（重）当天无病程记录扣2分；会诊未在病程中显示扣0.5分；有会诊医嘱无申请单扣1分；非本科室进行操作（骨穿、介入等）应履行会诊（会诊医嘱+会诊单+病程显示）；病程记录中术者（术前小结中有术者术前查看患者情况）与手术记录中术者不一致；转科记录（转出、转入）无科主任签名扣0.5分5、知情同意书（占5分）：医患沟通无患者、医师签名每处扣3分，患方签名者未获得委托扣2分，住院7天以上沟通少于3次扣1分；医患沟通或病情告知书患方拒绝签字时应有2名以上医护人员签名并注明原因；医患沟通签字人应注明和患/儿关系（特别是小儿，无委托书者）；手术（含介入、体表肿瘤切除、气管切开等）应签署手术同意书，胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等有创操作亦亦签署手术同意书，而不能仅仅在医患沟通中签名6、医嘱（占8分）：遗漏重要医嘱（告病危/重、输血、会诊、有创操作等）扣2分/处，医嘱仅有代住院医师签名扣2分/处，取消医嘱不规范扣1分/处；转科患者应“重开医嘱”（注意格式）；医嘱缺少审核/校对者签名现象仍然明显；缺少病危（重）通知单扣2分；缺少病危（重）医嘱扣2分（注意：告病危/重未在病程中显示亦扣2分）7、辅助检查申请单和报告单（占3分）：住院48小时以上缺少血、尿、粪常规等扣0.5分/项（仅有“拒查”字样而无患方签名或仅有签名无“拒查”字样视同缺少报告单）；住院期间所有化验单均“拒查”不妥；末梢血糖、心电图等检查单无检验者签名、无日期（扣0.5分）；无心电图诊断资质医师在心电图报告“打钩”；急诊检查单及报告单未注明时间到分钟每张扣0.5分/处8、其他问题——特诊特治审批表缺少医师/患者/科主任签名；每个住院号对应一个病历，不能出现一个病历多个住院号或多个病历一个住院号现象；临床路径表单缺少医护签名等。
2012年第二季度护理质量安全检查情况
2012年第二季度护理质量安全检查情况汇总、分析、整改措施
2012年第二季度，护理部组织对妇产科、综合科进行护理质量安全检查，情况如下：
一、存在问题：
1、护患沟通规划
妇产科：护士对收费项目，不能详细回答。
综合科: 与病人沟通不及时。
2、温馨服务
妇产科:停水，停电，电视无信号。
综合科:停水，停电，电视无信号。
3、礼仪服务规划
综合科科：护士未穿工作裤上班。
4、护理质量
妇产科：床单位有血迹未及时更换。
综合科：无
5满意度调查
妇产科：78%，未达标。
综合科：88%，未达标。
二、原因分析：
1、护士穿着随意，是因为要求不严，无强制规定。
2、护士离职，影响整个护理工作质量。
3、病人使用自带的大功率电器；医院历史久，电线老化。
4、天气打雷下雨。
三、改进措施：
1、深化学习掌握优质护理服务示范工程活动的重要内容，掌握活动标准要求，并应用于护理服务中。
2、增加护理人员。
3、对存在的问题，部分已经及时给予改进；部分已完成跟踪改进。
病历问题分析
病历检查后的问题总结及改正方法
1、冷热湿敷的病人下三天冷敷，并且医生嘱托2小时一
次。
2、护理常规中加留陪人。
3、观患肢血运的一般专项农合医保不给予报销，不符合
收费标准。
需观察血运的下医嘱但不收费。
4、副治疗下医嘱时必须标注具体部位。
5、病历中对于病人所做检查、用药，病程中进行记录，
特殊用药、治疗、副治疗及病人的病情变化病程中进行详细的记录。
护理监护单进行描述，与病历一致。
6、换药医嘱与切口大小相符。
7、患者入院时的生命体征与病历一致。
8、化验及检查报告单与医嘱一致。
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2012年2月病历质检问题汇总
1、基本要求（占4分）：
书写者本人修改应使用蓝笔，并有签名+时间；上级医师修改应使用红笔，并有签名+时间；首页不建议修改（若需修改建议重新填写）；有涂、刮、粘、擦每处扣1分（首页、医嘱涂改必扣）；书写或打印病历不整齐或不美观扣1分（打印不清楚、倾斜明显者必扣）；出院病历未按照规定排序扣1分（由病历排序错误导致的扣分亦自行负责，如将医患沟通等排错位置而被误认为缺失）；病历中患者姓名、住院号前后不一致，扣0.5分/处；应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分；未按照规定使用蓝黑墨水书写、签名予以相应扣分（0.2分或0.5分）；
2、病案首页（占5分）：
首页非本人书写（笔迹明显不一致）扣2分，代住院医师签署为住院医师书写首页参照此标准扣分；缺少质控医师、质控护士签名现象突出（未行科室一级质控？）；
3、入院记录（占15分）：
病史采集时间写在入院时间之前或晚于首次记录时间扣0.5分；
4、病程记录（占45分）：
个别医师病程记录字数太少（典型者带标点符号仅8个字）；病程记录中上级医师查房次数太少（个别病历住院期间仅有1次上级医师查房）；次日早晨（10：00不应算早晨）出院者才可以病程记录书写到出院前一天（否则视为缺出院前病程记录者扣1分）；输血记录应写
明输血量（否则扣1分）；非本科室进行操作（骨穿、介入等）应履行会诊（会诊医嘱+会诊单+病程显示）；病程记录中术者（术前小结中有术者术前查看患者情况）与手术记录中术者不一致；转科记录（转出、转入）无科主任签名扣0.5分；会诊未在病程中显示扣0.5分；有会诊医嘱无申请单扣1分；出院当天病程记录时间晚于首页/出院记录出院时间似不妥；
5、知情同意书（占5分）：
告病危/重应有医嘱+通知单+病程显示（请详细记录，应有“告病危/重”字样），否则每缺少一项扣2分；医患沟通缺少医、患签名问题仍然明显（每处扣3分）；签字人未获得委托扣2分；
6、医嘱（占8分）：
遗漏重要医嘱（输血、会诊、透析、胸腹穿等）扣2分；输血医嘱请明确写明：输**，医嘱仅有备**、预输**视为缺少医嘱（同时请注意医嘱和配血单应一致，避免出现悬浮红细胞/浓缩红细胞、普通血浆/冰冻血浆名称混乱）；取消医嘱应规范为红笔“取消”+签名+时间；医嘱缺少审核/校对者签名现象突出（特别是出院当天医嘱）；
7、辅助检查申请单和报告单（占3分）：
住院48小时以上缺少血、尿、粪常规等扣0.5分/项（仅有“拒查”字样而无患方签名或仅有签名无“拒查”字样视同缺少报告单）；住院期间所有化验单均“拒查”不妥；末梢血糖、心电图等检查单无检验者签名、无日期（扣0.5分）；无心电图诊断资质医师在心电图报告“打钩”属超范围行医；急诊检查单及报告单未注明时间到分钟每
张扣0.5分/处（注意！！！）；
8、其他问题———
特诊特治审批表缺少医师/患者/科主任签名；每个住院号对应一份病历，不能出现一份病历多个住院号或多份病历一个住院号现象；临床路径表单缺少医师/护士签名问题突出；进入临床路径管理的病例，应在进入时、出院前有相应描述、记录；传染病的上报应在病程记录中加以记录；各科室总住院医师到病案室质检病历按照医务科排班表执行，对不到者按照旷工上报（有特殊情况请及时与病案室联系）。
附注：
心内三贾新巧老师、儿二科张清慧老师对病历质量精益求精，细节问题也不放过：严谨治学态度令人敬佩！！
请注意：
1、病历未及时上缴，每份扣500元；
2、病历上缴后患方复印病历量非常大，若涉及纠纷的病历复印后再被修改会非常被动！
3、质检发现问题会通知相关科室，并转交质检详情复印件（通知顺序一般为科主任→住院总→护士长→值班医师）；请在48小时内自带质检详情复印件到病案室修改。
丙级病历（单项否决项目，按照50分计算，不再评分）：
1、首次病程未在规定时间内完成。
2、病程记录中缺少上级医师查房记录。
3、缺出院记录。
4、抢救病人缺抢救记录。
5、死亡病人缺死亡记录。
6、转科病人缺转科记录。
7、手术患者缺术前小结（术前讨论）。
8、缺手术记录。
9、缺术后小结。
10、缺麻醉记录。
11、缺手术同意书。