规范电子病案首页填写的逻辑判断程序设计方案
住院病案首页诊断信息逻辑检验规则
住院病案首页诊断信息逻辑检验规则1.诊断信息性别校验当性别为男性时，门（急）诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能选择女性患者诊断。
编码如下：A34产科破伤风；B37.3外阴和阴道念珠菌；C51-C58；女性生殖器官恶性肿瘤C79.6卵巢继发性恶性肿瘤；D06宫颈内膜原位癌；D07.0子宫内膜原位癌；D07.1外阴原位癌；D07.2阴道原位癌；D07.3女性生殖器官其他和未特指的原位癌；D25-D28女性生殖器官良性肿瘤；D39子宫动态未定或动态未知的肿瘤；E28雌激素过多;E89.4操作后卵巢功能衰竭;F52.5非器质性阴道痉挛;F53与产褥期有关的轻度精神和行为障碍;I86.3外阴静脉曲张;L29.2外阴瘙痒;M80.0绝经后骨质疏松伴有病理性骨折；M80.1卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折; M81.0绝经后骨质疏松；M81.1卵巢切除术后骨质疏松；M83.0产褥期骨软化症；N70-N77女性盆腔炎性疾病；N80-N98女性生殖道非炎性疾患;N99.2阴道手术后粘连；N99.3子宫切除术后阴道穹窿脱垂;O00-O99妊娠、分娩与产褥期;P54.6新生儿阴道出血;Q50-Q52女性生殖器官先天性畸形;R87女性生殖器官标本的异常所见;S31.4阴道和外阴开放性伤口;S37.4-S37.6卵巢、输卵管、子宫损伤;T19.2-T19.3女性生殖道异物;T83.3子宫内避孕装置的机械性并发症;Z01.4妇科学检查;Z12.4宫颈肿瘤的特殊筛查;Z30.1（子宫内）避孕装置的放置;Z30.3月经引出;Z30.5（子宫内）避孕装置的监督;Z31.1-Z31.2人工授精-试管内受精;Z32-Z37妊娠-分娩监督;Z39产后医疗照顾和检查;Z87.5妊娠、分娩和产褥期并发症个人史;Z97.5（子宫内）具有避孕装置当性别为女性时，门（急）诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能使用男性患者编码。
规范电子病案首页填写的逻辑判断程序设计方案
规X电子病案首页填写的逻辑判断程序设计方案1、联系人的"关系〞项设为必填项.2、主要诊断的编码如果以S、T开头则必须填写损伤和中毒的外因.如果以C00-D48开头,则必须填写病理诊断中的ICD编码〔形态学M/码〕.3、病理诊断仅保留ICD-10的形态学编码库.并且提示：良性/0；良恶未定/1；原位癌/2；恶性/3；继发性/64、主要诊断以O80;O84.0;O04.9;O05.9;O06.9；Z开头<除外Z50和Z51>时出院时情况应为其他.5、离院方式为死亡时,出院时情况也应为死亡.6、抢救次数减去成功次数只能是0或1.7、解决费用不合、住院次数以与程序不能与时更新的问题.8、出院必须填写出院日期以与出院科别；转科时应有转科日期时间〔精确到分钟〕与转科科别数据生成9、字段的字节长度要足够满足特殊需求.打印尽量显示完整.10、手术与操作添加"向上〞、"向下〞调序按钮方便手术与操作排序.11、提示：[提示]年龄超过100岁时应提示,以防止医师输错信息[提示]新生儿年龄不应大于28天<诊断有P10-P15时,入院减出生日期应小于等于28天>[提示]生小孩的病人年龄一般15岁到45岁之间,不满18岁时应未婚,请检查年龄是否正确[提示]其他间质性肺病,伴有纤维化J84.1一般不会出现治愈[提示]高血压疾病I10一般不会出现治愈[提示]肺原性心脏病一般不会出现治愈I27[提示]动脉硬化性心脏病I25.1一般不会出现治愈[提示]<J43—J44>的肺疾病在未手术的情况下一般不会出现治愈[提示]如病理诊断为M801***/3-M808***/3时,其主要诊断应为C44或C46.0或C51或C52或C53或C60或C63.2.反之提示："此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的恶性肿瘤〔C44或C46.0或C51或C52或C53或C60或C63.2〕,否则主要诊断应选择继发性恶性肿瘤〞.[提示]如病理诊断为M8050**/0-M8053**/0或M8060**/0时,其主要诊断应为D23或D10.0或D12.9或D26.0或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4.反之提示："此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的良性肿瘤〔D23或D10.0或D12.9或D26.0或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4〕〞.[提示]如病理诊断为M801***/3-M808***/3时,其主要诊断应为C44或C46.0或C51或C52或C60或C63.2.反之提示："此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的恶性肿瘤〔C44或C46.0或C51或C52或C60或C63.2〕,否则主要诊断应选择继发性恶性肿瘤〞.[提示]如病理诊断为M8050**/0-M8053**/0或M8060**/0时,其主要诊断应为D23或D10.0或D12.9或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4.反之提示："此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的良性肿瘤〔D23或D10.0或D12.9或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4〕〞.[提示]如病理诊断不是M918***/3-M934***/3或M8812**/3,并且其主要诊断是C40-C41时给予提示语："此病理诊断说明该主要诊断应为骨和骨髓继发性恶性肿瘤C79.5.〞[提示]有手术与操作时,术前与术后诊断符合情况不得为0值〔未做〕.[强制]接受医疗服务的出院病人〔Z编码〕转归一般为其他,肿瘤放〔Z51.0〕化〔Z51.1〕疗的病人除外[强制]费用分项累加应等于住院总费用[强制]顺产<O80,O84.0>不得出现治愈、好转、未愈、死亡〔应归于其他〕[强制]##号必须为15位或18位[强制]主要诊断为C00-D48并且"最高诊断依据〞为"病理〞时,病理诊断不得选择M800000开头[强制]年龄<1周岁的婴儿必须填写年龄月〔或者程序自动计算生成〕[强制]慢性风湿性心脏病<I05-I09>出现治愈〔需手术后治愈〕[强制]白血病<C91-C95>;肝疾病<K70-K77>;脑恶性肿瘤<C71>;继发性恶性肿瘤〔C78;C79〕;帕金森病<G20>;糖尿病<E10-E14>等,均应为不可治愈.12、当性别为男性时,门〔急〕诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能使用以下编码：A34;B37.3;C51-C58;C79.6;D06;D07.0-D07.3;D25-D28;D39;E28;E89.4;F52.5;F 53;I86.3;L29.2;M80.0-M80.1;M81.0-M81.1;M83.0;N70-N98;N99.2-N99.3;O00-O99;P54.6;Q50-Q52;R87;S31.4;S37.4-S37.6;T19.2-T19.3;T83.3;Z01.4;Z12.4;Z3 0.1;Z30.3;Z30.5;Z31.1-Z31.2;Z32-Z37;Z39;Z87.5;Z97.513、当性别为女性时,门〔急〕诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能使用以下编码：B26.0;C60-C63;D07.4-D07.6;D17.6;D29;D40;E29;E89.5;F52.4;I86.1;L29.1;N40 -N51;Q53-Q55;R86;S31.2-S31.3;Z12.514、入院日期≤入院后确诊日期<出院日期15、质控日期应≥出院日期16、主要诊断或其他诊断编码为O80--O84并且主要诊断和其他诊断的编码没有O00-O08的编码时,此时必须在其他诊断有〔另编码〕"Z37〞的编码.17、当其他诊断中出现Z37编码时,或者年龄≤28天,或入院日期减出生日期≤28天时,"新生儿出生体重〞以与"新生儿入院体重〞不能为空〔必填〕.18、[强制]主要诊断:为D10—D36时,其病理诊断的动态代码必须是/0;<相互验证>为D37—D48时,其病理诊断的动态代码必须是/1; <相互验证>为D00—D09时,其病理诊断的动态代码必须是/2; <相互验证>为C00—C75或C81-C97时,其病理诊断的动态代码必须是/3;为C78—C79时,其病理诊断的动态代码必须是/6;为C76—C77或C80时,其病理诊断的动态代码必须是/3或/6;有病理诊断时,其主要诊断必须为C00-D48.19、[提示]以下ICD编码不宜作为主要诊断：B90-B94,E64,E68,G09,I69,O97,T90-T98,并提示"请选择后遗症的具体临床表现作为主要诊断！〞20、##号加设校验判断并提示：1、有联系人##,其对应的"关系〞项不得为空值,须从字典库点选,选择"其他〞值时可以填字编辑说明,国标字典选项应优先靠前排序方便点选！2、主要诊断加设判断,只能唯一的一个,其他诊断编码不得出现重复.3、首页字典库中的诊断不宜修改,添加新字时应强制加上括号.4、手术与操作的位置顺序,必须能够得以保存或修改.5、选择了"诊断符合情况〞下的"临床与病理〞"冰冻与病理〞"放射与病理〞任一项时〔不含"未做〞项〕,必须勾选上"最高诊断依据〞里的"病理〞项,否则提示,反之亦然.6、非死亡患者不得勾选、"尸检〞中有、无两项.非死亡患者默认为"-〞并且变灰〔不可编辑〕！7、确诊日期不得大于出院日期或小于入院日期,质控日期不得小于出院日期.入院日期不得大于出院日期,手术日期必须在入、出院日期之间,出生日期不得大于入院日期！8、手术与操作的名称与其配套编码,只能从首页字典库中点选,并且不得修改和编辑.9、手术并发症与患者相关安全类指标,如果点选应该出现提示对话框予以确认防止误选.10、"出生地〞、"籍贯〞、"现住址〞、"户口地址〞各字典项〔不含街区门牌号项〕应只能从字典中选取,不得手工修改编辑.11、完成分数式月龄的首页设计,增加"输血〞和"输液〞勾选项,并同时提供字段名与代码以便数据提取！12、"新生儿出生体重〞增加为2-5项数值型"填空项〞,并且其他诊断有Z37的编码时〔产妇〕必填第一项；有Z37.2必填至少两项"新生儿出生体重〞.入院日期减去出生日期小于且等于28天时,必须填写新生儿出生体重和入院体重.13、*主要诊断如果以C00-D48开头,则必须填写"病理诊断〞栏中的"ICD编码〞项〔即形态学M/码〕.14、*如果主要诊断最高诊断依据是"病理〞项时,必填"病理诊断〞栏中的"病理号〞项.当病理诊断中的"ICD编码〞为M开头时,其主要诊断必须为C00 - D48开头的编码.。
病案首页实施方案
病案首页实施方案病案首页是医院对患者进行病历记录的重要部分，也是医疗质量管理的重要依据。
为了规范病案首页的填写，提高病历质量，特制定以下实施方案：一、规范填写病案首页内容。
1. 患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等，必须填写准确完整；2. 主诉，患者主要症状和就诊目的，要求简明扼要，言之有物；3. 现病史，患者当前疾病的发病过程及治疗情况，要求详实清晰，避免遗漏；4. 既往史，包括个人疾病史、手术史、输血史等，要求全面准确；5. 体格检查，对患者的身体各系统进行详细检查，要求客观准确；6. 辅助检查，包括实验室检查、影像学检查等，要求列明项目及结果；7. 诊断，医生对患者病情的初步判断，要求明确准确；8. 治疗方案，对患者的治疗计划和用药情况进行记录，要求具体完整；9. 注意事项，对患者的特殊情况或需要特别关注的问题进行说明。
二、加强病案首页填写管理。
1. 建立健全病案首页填写规范，制定详细的填写要求和操作流程；2. 加强对医务人员的病案首页填写培训，确保每位医生都能熟练掌握填写要求；3. 对病案首页进行定期审核和抽查，发现问题及时进行整改；4. 加强对病案首页填写质量的考核，对填写不规范的医生进行及时的指导和纠正。
三、利用信息化手段提升病案首页管理水平。
1. 建立电子病历系统，实现病案首页的电子化填写和管理；2. 利用信息化手段对病案首页进行自动化审核，提高审核效率和准确性；3. 实现病案首页信息的互联互通，方便医疗质量管理和医疗卫生服务的评价。
四、加强病案首页信息的保密工作。
1. 对病案首页信息进行严格的保密管理，确保患者隐私不被泄露；2. 加强对医务人员的保密培训，提高他们的保密意识和法律法规意识；3. 建立健全的病案首页信息安全管理制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
通过以上实施方案的落实，相信能够有效规范病案首页的填写，提高病历质量，保障患者的合法权益，为医院的医疗质量管理工作提供有力支持。
病案首页数据逻辑校验规则汇总
病案首页数据逻辑校验规则汇总第一部分：患者基本信息校验①患者年龄由计算机直接计算得出，具体公式为：入院时间减出生日期（误差范围1岁）。
患者入院年龄，指患者入院时按照日历计算的历法年龄，应以实足年龄的相应整数填写。
填写大于或等于0的整数。
②对患者婚姻、邮编（现住址邮编、户口地址邮编）、出生地及地址（现住址、户口地址、联系人地址）设定必填项校验，不允许漏填，或者为“-”，邮编必须为6位数字。
③身份证号校验：当患者证件类型为“居民身份证”时，必填身份证号，且身份证号必须为18位，对身份证号位数不等于18位时设置提醒。
④工作单位地址和与其对应的邮编为条件必填：满足条件（职业≠无业人员）时工作单位地址和与其对应的邮编必填。
⑤出生地、地址设置结构化填写，出生地按“_省_市_县（区）”填写，地址按“_省_市_县/区/街道+详细地址”填写，邮编嵌入系统，由地址直接带出，避免人工填写错误。
⑥婚姻状况与入院记录中填写的婚育史设置关联，填写内容要一致；对于不到法定结婚年龄的（男性不满22周岁、女性不满20周岁），婚姻不能为已婚；婚姻为未婚者联系人关系不能为配偶。
⑨新生儿年龄判断：当门（急）诊诊断编码、出院主要诊断编码、出院其他诊断编码中出现P10～P15时，需要检查入院时间减出生日期是否小于等于28天，并且年龄不足1周岁的年龄（天）是否小于等于28天。
第二部分：住院信息校验①质控日期不能早于出院日期：质控时间与出院时间只差要大于0。
②离院方式设置为必填项目，离院方式与医嘱相关联，且离院方式为2（医嘱转院）或3（医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院）时，相应的“拟接收医疗机构名称”不能为空。
离院方式为医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院的患者，必填医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称③实际住院天数设置为必填项目，实际住院天数按照出院时间与入院时间之间差值，由系统自动计算来避免，人为计算产生的错误，填写大于0整数。
病案首页52个逻辑校验项
病案首页52个逻辑校验项病案首页作为医院病案管理的重要组成部分，对于医疗质量、医疗费用和统计分析都具有重要意义。
为了确保病案首页的准确性和一致性，需要进行逻辑校验。
下面将详细介绍病案首页52个逻辑校验项。
1. 住院流水号•逻辑一：住院流水号应为字符串类型。
•逻辑二：住院流水号应为唯一值。
2. 住院次数•逻辑一：住院次数应为整数类型。
•逻辑二：住院次数应为正数。
3. 医疗付款方式•逻辑一：医疗付款方式应在规定的选项范围内。
•逻辑二：医疗付款方式应与患者类型相对应。
4. 性别•逻辑一：性别应为规定的选项之一。
•逻辑二：性别应与身份证号码一致。
5. 年龄•逻辑一：年龄应为整数类型。
•逻辑二：年龄应大于等于0。
6. 新生儿出生体重•逻辑一：新生儿出生体重应为整数类型。
•逻辑二：新生儿出生体重应在规定范围内。
7. 出生体重•逻辑一：出生体重应为浮点数类型。
•逻辑二：出生体重应大于0。
8. 体重•逻辑一：体重应为浮点数类型。
•逻辑二：体重应大于0。
9. 身高•逻辑一：身高应为整数类型。
•逻辑二：身高应大于0。
10. 国籍•逻辑一：国籍应为规定的选项之一。
•逻辑二：国籍应与身份证号码一致。
11. 民族•逻辑一：民族应为规定的选项之一。
•逻辑二：民族应与身份证号码一致。
12. 婚姻状况•逻辑一：婚姻状况应为规定的选项之一。
•逻辑二：婚姻状况应与身份证号码一致。
13. 身份证号码•逻辑一：身份证号码应为字符串类型。
•逻辑二：身份证号码应符合身份证号码规定。
14. 联系电话•逻辑一：联系电话应为字符串类型。
•逻辑二：联系电话应符合联系电话格式。
15. 联系人电话•逻辑一：联系人电话应为字符串类型。
•逻辑二：联系人电话应符合联系电话格式。
16. 出生地址•逻辑一：出生地址应为字符串类型。
•逻辑二：出生地址应与身份证号码一致。
17. 现住址•逻辑一：现住址应为字符串类型。
•逻辑二：现住址应与身份证号码一致。
18. 职业•逻辑一：职业应为规定的选项之一。
规范住院病案首页数据填报工作指南
规范住院病案首页数据填报工作指南下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!规范住院病案首页数据填报工作指南一、引言住院病案首页数据是医疗服务质量的重要反映，也是医疗管理、科研、教学和医疗保险等多方面的重要依据。
病案首页填写规范与质控PPT课件
此为负性指标不得错填
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WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
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WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
病案首页校验规则-原创分享
病案首页校验功能在电子病历系统中，对病案首页项目增加必填项控制和逻辑校验功能,并有相应提示，以保证病案首页信息的准确性。
1.医疗付款方式：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
）2.出生日期：出生日期<=入院日期, （入院日期-出生日期）/365>100时，提示（请核对患者年龄）；3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
年龄不足1周岁的，年龄为“-”。
自动计算“年龄=（入院日期-出生日期）/365”，取整数。
4.月龄：年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
自动计算“月龄=（入院日期-出生日期）/30”，以分数形式表示，年龄>0岁时，月龄为“-”；年龄=0岁时，月龄自动计算。
5.新生儿出生体重、新生儿入院体重：入院日期-出生日期<=28(天)时，为必填项，做非空限制。
6.身份证号：病人的身份证号码为15位或18位数字，系统自动进行位数校验，如不符合位数标准，系统给出提示“请核对身份证号”；7.邮编：仅能填写6位数字，或“-”8.国籍：默认为中国；9.民族：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
10.婚姻：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
）年龄小于18岁，婚姻=2/3/4/5，时，提示“请核对患者婚姻”；11.现住址：为方便统计患者来源，建议现住址更改为“现住址省市县(区) ”，在下拉菜单中选择相应省、市、县，“”可手工输入；12.户口地址：建议户口地址更改为户口地址省市县(区) ，在下拉菜单中选择相应省、市、县，“”可手工输入；13.职业：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
病案首页填写规范PPT课件-2024鲜版
病案首页是医院管理、医疗质量监管、医保付费、医疗统计 、科研等方面最重要的基础性资料，其填写质量直接影响到 医院的各项工作。
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病案首页发展历程
2024/3/28
纸质病案首页
早期病案首页采用纸质形式，手 工填写，存在填写不规范、信息 不准确等问题。
电子病案首页
随着医院信息化的发展，电子病 案首页逐渐普及，实现了信息的 自动采集和共享，提高了填写效 率和准确性。
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THANKS
感谢观看
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。
2024/3/28
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不断提升自身能力
持续学习和更新知识
医务人员需要不断学习和更新医疗知 识，了解最新的诊断和治疗方法，提 高病案首页填写的准确性和专业性。
积极参与交流和合作
积极参与同行之间的交流和合作，分 享经验和技巧，共同提高病案首页填 写的水平和质量。
加强实践和经验积累
通过实践不断积累经验，掌握更多的 填写技巧和注意事项，提高病案首页 填写的熟练度和效率。
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经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/3/28
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
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经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/3/28
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经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
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问题解答与案例分析
2024/3/28
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常见问题解答
问题一
病案首页填写不完整或不准确怎么办？
病案首页52个逻辑校验项
病案首页52个逻辑校验项病案首页是医院对患者进行管理和记录的基本文书之一，其中包含了患者的基本信息、就诊诊断、治疗情况、费用等内容。
为了保证病案首页的准确性和完整性，医院在填写和审核过程中需要进行逻辑校验。
以下是病案首页的52个逻辑校验项，用于确保数据的一致性和合理性：1. 患者基本信息：核对患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等是否与其他相关文书一致。
2. 就诊科室：核对患者就诊科室是否与其病情相符。
3. 就诊日期：核对患者的就诊日期是否与其他相关文书一致。
4. 在院情况：核对患者的在院情况，如入院日期、转科、出院日期等是否符合实际情况。
5. 主要诊断：核对患者的主要诊断是否与其他相关文书一致。
6. 次要诊断：核对患者的次要诊断是否与其他相关文书一致。
7. 并发症：核对患者的并发症是否与其他相关文书一致。
8. 门诊诊断：核对患者门诊诊断是否与住院诊断一致。
9. 手术情况：核对患者的手术名称、日期、操作医生等是否与手术记录一致。
10. 手术级别：核对患者手术级别是否与病情相符。
11. 手术切口：核对患者手术切口是否与手术报告一致。
12. 麻醉方式：核对患者麻醉方式是否与麻醉记录一致。
13. 输血情况：核对患者的输血情况是否与输血记录一致。
14. 过敏史：核对患者的过敏史是否与其他相关文书一致。
15. 诊断依据：核对患者诊断的依据是否明确并准确。
16. 诊断编码：核对患者的诊断编码是否准确并符合国家标准。
17. 诊断时间：核对患者的诊断时间是否与其他相关文书一致。
18. 住院费用：核对患者的住院费用是否与费用清单一致。
19. 费用分类：核对患者的费用分类是否符合医院的费用管理规定。
20. 费用结算：核对患者的费用结算方式是否正确。
21. 费用明细：核对患者的费用明细是否清晰、完整。
22. 医保信息：核对患者的医保信息是否准确，并与医保记录一致。
23. 药物治疗：核对患者的用药情况是否符合医院的用药规定。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
病案首页填写规范(2023版)
病案首页填写规范(2023版)本大纲旨在概括《病案首页填写规范(2023版)》的内容，以便读者能够快速了解该规范的主要要点和要求。
病案首页的填写目的和重要性要求详细填写患者基本信息、入院情况、病情摘要等内容规范填写病案首页中的诊断信息，包括主要诊断和其他诊断强调病案首页的准确性和完整性详细介绍了各项指标的填写方法和要求，如手术编码、病案质量指标等提供了对特殊病种和特殊情况下的填写规范和要求强调病案首页的保密性和安全性提供了填写规范的示例和解答常见问题的说明介绍了正确的病案首页的签名、审核和归档流程本大纲简要介绍了《病案首页填写规范(2023版)》的主要内容和要求。
详细了解该规范可确保病案首页的准确性、完整性和规范性，有助于提高医疗服务质量和安全性。
本文介绍《病案首页填写规范(2023版)》的背景和目的，以及该规范的适用范围和重要性。
背景：病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行记录的重要文件，对于医疗质量评价、疾病监测和统计分析等具有重要意义。
然而，由于不规范的填写和错误的信息录入，病案首页的准确性和有效性受到了一定的影响。
目的：为了规范和统一病案首页的填写，提高病案首页的质量和准确性，便于医疗信息的管理和分析，特制定本《病案首页填写规范(2023版)》。
适用范围：本规范适用于所有医疗机构和业务部门的相关人员，包括医生、护士和信息管理人员等。
重要性：规范的病案首页填写可以减少信息错误和遗漏，对医疗质量评价、医疗资源分配和医疗信息统计具有重要影响，有助于提高医疗质量，保障患者权益。
本部分详细说明《病案首页填写规范(2023版)》对病案首页填写的具体要求，包括填写内容、格式、逻辑关系等。
1）填写内容要求：根据规范，病案首页需要包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、手术操作等重要内容。
填写时需要准确、清晰地记录相关信息，确保信息的完整性。
2）填写格式要求：规范明确了病案首页的格式要求，包括字体、字号、行距、对齐方式等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
病案首页填写规范课件
时效性
病案首页填写是否及时，是否 在规定时间内完成。
病案首页填写质量评估方法
人工评估
由专业人员对病案首页填 写质量进行人工评估，检 查填写内容是否符合标准 。
系统自动评估
利用病案管理系统进行自 动评估，对填写内容进行 智能校验和提示。
第三方评估
邀请第三方机构对病案首 页填写质量进行评估和审 核。
病案首页填写常见问题及解决方案
患者基本信息填写常见问题及解决方案
01
02
03
总结词
患者基本信息是病案首页 的重要组成部分，常见问 题包括信息不完整、错误 和模糊等。
问题
患者基本信息填写不完整 ，缺少姓名、性别、年龄 、身份证号等关键信息。
解决方案
填写时要确保信息完整， 尤其是关键信息，如姓名 、性别、年龄、身份证号 等，不能遗漏。
病案首页填写规范课件
目录 CONTENTS
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
01
病案首页概述
病案首页的定义
01
病案首页是病案资料中的重要组 成部分，包含了患者的基本信息 、诊断、治疗、手术、费用等关 键信息。
02
它是对病案内容的简要概述，为 医疗、教学、科研、管理等方面 提供了重要的数据支持。
住院信息填写规范
• 入院日期：应准确填写患者的入院日期，包括年、月、日。- 出院日期：应准确填写患者的出院日期，包括年、月、日。住院天数：应准确计算患者的住院天数，包括入院和出院日期。
诊断信息填写规范
• 主要诊断：应填写患者的主要诊断，即对患者健康影响最大的 疾病或情况。- 次要诊断：应填写患者的次要诊断，即对患者 健康有影响的其它疾病或情况。- 并发症：应填写患者在治疗 过程中出现的并发症，包括疾病和感染等。
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规范电子病案首页填写的逻辑判断程序设计方案
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2020年4月19日
规范电子病案首页填写的逻辑判断程序设计方案
1、联系人的“关系”项设为必填项。
2、主要诊断的编码如果以S、T开头则必须填写损伤和中毒的外因。
如果以
C00-D48开头，则必须填写病理诊断中的ICD编码（形态学M/码）。
3、病理诊断仅保留ICD-10的形态学编码库。
而且提示：良性/0；良恶未定
/1；原位癌/2；恶性/3；继发性/6
4、主要诊断以O80;O84.0;O04.9;O05.9;O06.9；Z开头(除外Z50和Z51)时出院
时情况应为其它。
5、离院方式为死亡时，出院时情况也应为死亡。
6、抢救次数减去成功次数只能是0或1。
7、解决费用不合、住院次数以及程序不能及时更新的问题。
8、出院必须填写出院日期以及出院科别；转科时应有转科日期时间（精确到
分钟）及转科科别数据生成
9、字段的字节长度要足够满足特殊需求。
打印尽量显示完整。
10、手术及操作添加“向上”、“向下”调序按钮方便手术及操作排序。
11、提示：
【提示】年龄超过100岁时应提示，以防止医师输错信息
【提示】新生儿年龄不应大于28天(诊断有P10-P15时，入院减出生日期应小于等于28天) 【提示】生小孩的病人年龄一般15岁到45岁之间，不满18岁时应未婚，请检查年龄是否正确【提示】其它间质性肺病，伴有纤维化J84.1一般不会出现治愈
【提示】高血压疾病I10一般不会出现治愈
【提示】肺原性心脏病一般不会出现治愈I27
【提示】动脉硬化性心脏病I25.1一般不会出现治愈
【提示】(J43—J44)的肺疾病在未手术的情况下一般不会出现治愈
【提示】如病理诊断为M801***/3-M808***/3时，其主要诊断应为C44或C46.0或C51或C52或C53或C60或C63.2。
反之提示：“此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的恶性肿瘤（C44或
C46.0或C51或C52或C53或C60或C63.2）,否则主要诊断应选择继发性恶性肿瘤”。
【提示】如病理诊断为M8050**/0-M8053**/0或M8060**/0时，其主要诊断应为D23或D10.0或
D12.9或D26.0或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4。
反之提示：“此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的良性肿瘤（D23或D10.0或D12.9或D26.0或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4）”。
【提示】如病理诊断为M801***/3-M808***/3时，其主要诊断应为C44或C46.0或C51或C52或C60或C63.2。
反之提示：“此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的恶性肿瘤（C44或C46.0或
C51或C52或C60或C63.2）,否则主要诊断应选择继发性恶性肿瘤”。
【提示】如病理诊断为M8050**/0-M8053**/0或M8060**/0时，其主要诊断应为D23或D10.0或
D12.9或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4。
反之提示：“此病理诊断对应的主要诊断应是皮肤或上皮的良性肿瘤（D23或D10.0或D12.9或D28. 0或D28.1或D29.0或D29.4）”。
【提示】如病理诊断不是M918***/3-M934***/3或M8812**/3，而且其主要诊断是C40-C41时给予提示语：“此病理诊断说明该主要诊断应为骨和骨髓继发性恶性肿瘤C79.5。
”
【提示】有手术及操作时，术前与术后诊断符合情况不得为0值（未做）。
【强制】接受医疗服务的出院病人（Z编码）转归一般为其它，肿瘤放（Z51.0）化（Z51.1）疗的病人除外
【强制】费用分项累加应等于住院总费用
【强制】顺产(O80,O84.0)不得出现治愈、好转、未愈、死亡（应归于其它）
【强制】身份证号必须为15位或18位
【强制】主要诊断为C00-D48而且“最高诊断依据”为“病理”时，病理诊断不得选择M800000开头【强制】年龄<1周岁的婴儿必须填写年龄月（或者程序自动计算生成）
【强制】慢性风湿性心脏病(I05-I09)出现治愈（需手术后治愈）
【强制】白血病(C91-C95);肝疾病(K70-K77);脑恶性肿瘤(C71);继发性恶性肿瘤（C78;C79）;
帕金森病(G20);糖尿病(E10-E14)等，均应为不可治愈。
12、当性别为男性时，门（急）诊诊断、入院诊断、主要诊断、其它诊断编码不
能使用以下编码：A34;B37.3;C51-C58;C79.6;D06;D07.0-D07.3;D25-。