浅谈电子病案首页书写的具体问题及分析
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在的问题：
1、病案首页资料不完善、缺失。
填写病案首页时缺失了患者的一些重要信息，导致病案的资料不够完整。
2、诊断描述不清晰，对患者的具体情况和诊断不够准确，影响治疗的效果。
3、实验室检查资料缺乏，一些重要的实验室检查报告未写入病案首页，没有提供足够的诊断信息。
整改措施：
1、根据《国家卫生计生委医疗机构病案管理指南》（2012）、《临床实践标准》（2012）等等文件，对填写病案首页的要求进行细致调整，将必要的患者信息都写明。
2、开展临床诊断的培训和考核，提升诊断的准确性，保证提交的病案首页中的诊断信息准确无误。
3、严格执行相关实验室检查，在实验室检查结果出来后及时更新病案，确保病案首页中准确反映实验室检查结果。
4、定期召开病案首页填写学习会议，组织医护人员学习正确填写病案首页的要求，提高病案首页的填写水平。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页是医疗机构对患者进行登记和记录的重要手段，也是医疗质量评估和管理的
重要依据。
填写病案首页的质量直接关系到医疗质量的提高和患者的利益。
针对病案首页填写质量，医疗机构应该进行质量改进与实施效果的分析。
对病案首页
填写质量进行分析，可以发现问题，找出改进的方法和措施，进而提高病案首页填写质量，实现整体医疗质量的提升。
针对病案首页填写质量进行分析，可以发现填写错误的情况，如患者信息填写不完整、错误或不准确，诊断信息填写错误、不规范等。
这些错误会影响到患者的医疗服务和医疗
质量评估的准确性。
通过对填写错误进行分析，可以找出错误发生的原因，如人为因素、
操作不规范或是信息来源不准确等，然后制定相应的改进措施，如加强培训、改进登记流
程等，以减少填写错误的发生。
针对病案首页填写质量进行分析，可以评估质量改进的效果。
通过质量改进与实施效
果的分析，可以评估改进措施的有效性和实际效果。
如果改进措施有效，病案首页填写质
量得到提高，那么相应的医疗质量也会得到提升。
如果改进措施无效，病案首页填写质量
没有得到改善，那么需要重新评估改进措施的合理性和有效性，并进行相应的调整和改
进。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策随着医疗技术的发展，病案首页的书写已经成为临床医生的重要工作之一，病案首页记录患者信息及病情，是医患之间沟通交流的重要方式。
然而，在实际应用中，病案首页书写还存在一些缺陷，如记录不全、记录不准确、字迹不清等问题，这些缺陷可能会影响患者的治疗效果，甚至会带来不良影响。
本文将分析病案首页书写缺陷及其解决对策，以期有效解决这些问题，提高病案首页书写质量和效率。
1.记录不全：病案首页记录存在空缺或者有些重要信息被遗漏，导致医生无法对患者的病情做出全面的评估，从而影响准确诊断及治疗。
3.字迹不清：病案首页记录的字迹存在模糊或者不清晰的情况，这会给医生的阅读带来一定的困难，同时也会影响病案首页的整洁度和美观度。
1.规范病案首页书写：医生应该严格按照规范的格式书写病案首页，确保每项信息都有记录，并且要注意写字规范、大小、字体等方面，以保证病案首页的清晰易读。
2.认真审核病案首页：医生应该认真审核病案首页的所有记录，确保记录的准确性和全面性，同时也要及时向患者了解病情，以更全面地记录患者的病情信息。
3.借助软件辅助病案首页书写：目前，医疗软件已经广泛应用于病案首页的记录中，医生可以借助这些软件，通过电子化病案首页来减少病案首页书写的缺陷和错误，提高书写质量和效率。
4.加强医学知识学习：医生必须不断学习和掌握医学知识，提高自身的学术素养，加深对病情的认识和理解，以便更准确地记录患者的病情信息，为患者的治疗奠定更坚实的基础。
结语病案首页书写是临床医生的重要职责之一，病案首页的正确、准确、全面的记录，对患者的诊治和医疗效果起着重要作用。
通过规范书写、认真审核、借助软件辅助及加强医学知识等方面的解决对策，可以有效减少病案首页书写存在的缺陷和错误，提高病案首页书写质量和效率，从而更好地服务于患者和医生之间的良好互动。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写缺陷是临床工作中常见的问题，影响着医疗质量和卫生安全。
本文旨在分析病案首页书写缺陷的现状，并探讨解决对策。
在缺陷分析中，针对病案首页书写不清晰、错误病案信息、漏诊漏治等问题进行细致分析。
原因分析主要聚焦于医护人员书写能力不足、工作压力大、信息传递不畅等因素。
解决对策建议包括加强医护人员培训、建立书写规范、推行电子病历等措施。
技术手段改进在提高病案书写质量方面发挥关键作用，而管理措施提升则是保障改善措施有效实施的重要保障。
通过改善病案首页书写缺陷，可以提升医疗质量，减少医疗事故，提升病人的安全感和满意度。
【关键词】病案首页、书写缺陷、分析、解决对策、技术手段、管理措施、医疗质量提升、改善1. 引言1.1 病案首页书写缺陷的现状病案首页书写缺陷是医疗行业中一个普遍存在的问题。
随着医疗信息化的发展，纸质病历逐渐被电子病历取代，但是在书写质量和规范性方面仍然存在一定的问题。
病案首页是医疗记录中最为重要的部分之一，它包含了患者基本信息、诊断结果、治疗方案等重要内容，是医生判断和诊治患者的重要依据。
由于医生工作繁忙、书写要求不够明确等原因，病案首页的书写质量往往不尽如人意。
病案首页书写缺陷主要表现在书写不清晰、信息不完整、医学术语不规范等方面。
有些医生书写匆忙，导致字迹模糊，部分信息被遗漏或者错误，给后续医疗工作带来了困扰。
由于医疗工作涉及到专业术语和医学知识，一些医生在书写病案首页时未能按照规范要求使用正确的术语，影响了病历的完整性和准确性。
病案首页书写缺陷的存在不仅影响了医疗记录的质量，也容易导致医疗差错的发生，给患者带来安全隐患。
及时发现并解决病案首页书写缺陷是医疗质量管理的重要任务之一。
本文旨在对病案首页书写缺陷进行深入分析，并提出相应的解决对策，以提升医疗质量和服务水平。
1.2 研究目的研究目的是为了深入分析病案首页书写存在的缺陷，探讨其对医疗质量的影响，并提出解决对策和改进措施，从而实现对病案首页书写的有效管理和提升，进一步提高医疗质量，确保患者的安全和权益。
电子病历档案首页存在的问题及改进意见
1．广东省卫生厅 广东省病历书写规范 2． 斯瑛 病案首页填写缺陷分析及对策 中国病案， 2006． (9)： 20 3．文晓芸，朱绪荣，付帮翠，“书写”电子病案中的问题及 对策，2008．9(2)：44—45
２００９ ＮＯ．１ ■ 广东档案
２００９ ＮＯ．１ ■ 广东档案
广 东
档案
论坛
LUN TAN
给档案下定义，创新精神虽然可嘉，但恐怕远比不上用自然 语音来阐述更为明确，更能说明问题，这也是我们今后在做 文章时应注意的一个问题。
（三） 作者论证思路清晰 ，论 证 严 整 ，能 辩 证 地 看 待 和 分析问题，透过现象抓住问题的本质所在。
比如，关于“从档案学研究到研究档案学”这一章中作 者首先从档案学研究现象入手，列举了关于档案学研究对 象的各种表述，然后指出这些表述中的缺陷，即都把档案学 自身排除在档案学研究对象范围之外。接着作者从 30 年代 中期档案学的出现到 80 年代档案学的繁荣发展这半个世 纪的档案学发展状况进行梳理和分析，从分析中作者找到 了档案学研究对象概括不全的一个重要原因就是档案学界 对档案学本身问题研究的不足。在这个问题上，作者还用辩 证的方法去看待它，认为不加强对档案学本身的研究，就不 可能科学地、全面地概括和表述档案学的研究对象；而不能 科学地、全面地概括和表述档案学的研究对象，就会影响到 对档案学本身的研究进程。然后作者对档案学研究对象做 出了正确的表述，即档案学的研究对象是档案的现象及其 本质规律，这样就可以把对档案学自身的研究也囊括进去， 这正是作者的目的所在，即强调对档案学自身研究的重要 性。
3．2 确诊日期不够准确，如填写病理报告日期，或是出 院日期，还有的是出院后的日期。
3．3 抢救与成功次数填写不准确或漏填，对抢救成功 等掌控不清楚。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。
编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。
病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。
大家看正文儿.住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。
随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。
目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。
医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。
解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。
这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。
01病案首页填写难点一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配；3.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策作为病历的重要组成部分，病案首页的书写准确性和规范性对于医疗质量和安全至关重要。
然而，在医疗实践中，很多医务人员存在病案首页书写不规范、缺陷较多的问题，这不仅会影响病案的质量，还会造成医疗纠纷和医疗事故的发生。
因此，本文将针对病案首页书写缺陷进行分析，并提出相关解决对策，以期为医疗机构提供参考和借鉴。
1. 书写不规范：有些医生在填写病历时，由于匆忙、麻痹大意等原因，病案首页的书写往往不规范，包括字体偏小、字迹潦草、内容不清晰等。
2. 记录不全面：很多医务人员记录病历时，只注重疾病的主要症状和治疗方案，而忽视了其他重要的信息，比如患者既往病史、用药记录、过敏史等，这些信息对于病案管理和患者安全都非常重要。
3. 数据不准确：病案首页的数据准确性是医疗质量和安全的关键所在，但有些医务人员在记录数据时，存在不准确、错漏等问题，这会导致医疗中出现误诊、误治等问题。
4. 规范不统一：由于医院的管理规定不统一，不同科室和医生在填写病案首页时，往往存在不同的书写习惯和标准，这给后续的病案管理和研究带来很大的困难。
1. 严格规范书写标准：医疗机构应针对病案首页的书写规范，制定相应的规章制度和操作规范，明确字体大小、书写方式、内容要求等，并通过培训和考核等方式，督促医务人员规范书写。
2. 完善病历资料记录：医疗机构应建立全面、可靠的病历资料记录系统，将患者的基本信息、既往病史、过敏史、用药记录、检查结果等详细记录在案，确保病历资料的完整性和准确性。
3. 强化质量控制：医疗机构应通过内部质量控制、外部评审等方式，对病案质量进行评估、监督和管理，发现问题要及时纠正，并对存在问题的医生进行适当的处罚和教育。
4. 统一规范书写标准：医疗机构应在全院范围内制定统一规范的病案首页书写标准，并通过宣传教育等方式，使得每个医务人员都能够遵守统一的书写标准和规范。
综上所述，病案首页的书写质量直接关系到医疗质量和安全，医疗机构应加强对病案首页的管理和监督，严格规范书写，完善病历资料记录，强化内部质量控制和外部评审，并统一规范整个医疗机构的病案首页书写标准。
病案首页书写中存在的问题及对策
① 提高认 识 ， 增强病案首页填写的 自觉性 。②统一标准 ， 落实病 案首页填写的本标准化。③打好基础 ， 提高病案首页填写的基本功。 ④强化 职责 ， 加强病案首页质控的制度化。
参考文献 ： ［］ １ 芮莉 ， 于洋 ２ ０ 年 我院病历 书写质 量控制 管理工作 回顾 ［］中国病 案 ， ０６ Ｊ．
认真检查把关 ， 不能体现各级大夫 、 质控 医师 的作用 。
３对 应 措 施
后化疗” 而不是简单的” 肺癌术后” 肝硬变伴食 管静脉破 裂” 为” 。” 写 上消化道出血 肝硬变” 两个诊断 。 随意用 临床症状 和体征作为诊断
名称 ，梗 阻性黄疸” ” 只是一个 疾病 发展过程的一个临床症状 ， 能作 不 为第一诊断 ， 仅可作 为次要诊断 ， 主要诊断应写 明何种 原因引起 的。 主要诊 断的疾病名 称填写要 与病理诊 断相 同 ， 得随意 填写 ， 成 不 造
何 种情况 的损伤 ， 能仅 以” 不 车祸” 填写 ，外 伤” ” 应写 明是怎样 的外部
收稿 日 ：Ｏ Ｏ Ｏ — ２ 期 ２ Ｌ－ ７ ０
［］ ２ 王慧， 高英， 王英． 案首页书写存在的问题与对策［ ． 病 Ｊ 中国误诊学 杂志， ０ ５ 】 ２０
ｆ１ １ ６ ６：１ １ ．
编辑／ 苏利 杜
损伤 ， ， 如 骑摩托车摔 伤或在骑 自 车中摔 伤， 行 或是被他人用 棍棒 、 拳 头打伤 ， 决不能 只用 ” 外伤” 代表一切 ， 在药 物过 敏一栏中要写清楚过 敏药物 的名称 。 手术操作名称 书写不全 、 名称简单 、 解剖部位不清楚 ，
手术方式不清楚 ， 名称笼统含糊 ， 把疾病名称做手术名称使用 。如乳 ”
１ ． ２医疗情况 涉及疾病 的诊断 、 疾病名称 、 手术名称 、 麻醉方式 的完 整性及准确性 、 出院时情况的转归 的准确性 、 院感染 情况 、 理 的 医 病 诊 断 、 物过敏 、 药 诊断 符合 情况 、 输血 的品种 及输 血 的量及 输血 反 应 。在本部分 的填写中容易 出现主要诊 断的选择错误 ， 疾病 的诊断 名称书写不规范 、 诊断术语的使用不规范 、 使用简称 ， ” 如 上呼吸道感 染” 写成 ” 上感 ”” ，甲状腺机 能亢进症” 写成 ” 甲亢” ； 等 诊断名称 的 临 床应用不规范 ， 随便使用” 术后 ” 为第一诊 断 ， 作 例如” 肺癌术后 ” 的患 者需住 院化疗 而人院 ， 以住院 的 目的作为 主要诊 断 ， 为” 癌术 应 写 肺
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
电子病历首页书写存在的问题与对策
电子病历首页书写存在的问题与对策总结我院实施电子病案后出现的病案首页内容书写存在的问题，对问题出现的原因逐一分析，提出解决问题的可行性措施，为电子病案的进一步实施奠定基础，保证电子病案信息客观、准确、完整。
标签：医院信息化；电子病案首页；问题；对策随着信息技术的不断进步，医院信息系统（hospital information system，HIS）的大规模应用已成为医疗改革的必然趋势[1]，也是医院未来发展的必然趋势，电子病案应运而生。
电子病案作为临床信息系统的核心，在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用，而病历首页是临床诊断与治疗的”缩影”，其书写内容的质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量，只有准确填写首页各项内容，才能保证信息资料的客观、规范、完整。
现对我院电子病案首页内容书写中存在的问题进行分析、总结，以进一步完善电子病案首页管理。
1 存在问题1.1基本情况①患者身份证号码不填或填写错误，年龄填写错误，出生信息与身份证内容不符。
这些均可影响到患者司法、保险及报销等；②家庭住址、户口住址以及联系人住址不填或填写不详细、不准确，致使恶性肿瘤患者信息上报工作不能进行；③联系人不填或将联系人名字写错；电话号码填写错误或不填写，导致某些随访工作不能正常进行。
1.2医疗信息①主要诊断与其他诊断顺序混乱，主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断[2]，除了总则，主要诊断的选择还有若干具体的原则，在我院电子病案首页诊断信息填写中发现：医师对主要诊断选择原则的了解含糊不清而导致主要诊断和其他诊断次序选择填写错误；②诊断名称填写不完整，如”冠状动脉粥样硬化性心脏病”书写为”冠心病”；③目的不明确，如”乳腺癌術后”，是化疗还是做其他治疗？④漏填写诊断，如：病理结果提示为”子宫内膜不典型增生”，但首页中出院诊断未填写；⑤病程记录中有药敏史，但病案首页中药物过敏项目漏填；⑥外伤患者损伤与中毒外部因素漏填或填写太笼统，如”车祸”、”跌倒”、”他伤”等，没有具体写出受伤在何处以及如何造成，给ICD-10编码造成困难；⑦手术名称及操作名称填写不规范或漏填；⑧其他：如尸检项未做而填写”否”，正确应当划”/”；血型未填或填写错误；住院天数填写错误等。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页填写质量是医院信息化管理工作的重要组成部分，也是医院标准化管理的重要环节。
病案首页是病案的档案首部，是病案档案管理的主要内容。
病案首页填写质量的好坏直接关系到病案管理的准确性和完整性，对医院的临床质量和医疗安全具有重要的影响。
病案首页填写质量的改进与实施效果分析是医院信息化管理工作中的一项重要内容。
一、病案首页填写质量的挑战1.相关法律、规定的更新和变化。
新的病案管理制度的出台和推行，需要病案填写人员不断更新和学习最新的法律、规定等知识，而医务人员对病案首页填写的法律、规定等知识了解不够深入，导致病案首页填写质量难以保证。
2.医务人员的繁忙。
医务人员的工作量巨大，时间紧迫，很难全面和细致地填写病案首页，导致病案首页填写质量有所下降。
3.医务人员的主观意识。
部分医务人员对病案首页填写工作存在一定的麻痹思想，认为填写病案首页不是临床工作的一部分，重视不够，致使病案首页填写质量难以得到保障。
以上种种挑战使得病案首页填写质量的改进工作变得迫在眉睫，需要各医院管理部门以及相关人员认真对待。
二、病案首页填写质量的改进1.推行标准化管理。
通过制定病案首页填写工作的规范流程和标准操作程序，明确工作责任和工作流程，提高填写的规范性和一致性。
2.加强人员培训。
对相关的医务人员开展病案首页填写知识的培训和考核，提高医务人员的业务水平，使他们能够熟练地掌握病案首页填写的相关知识和技能。
3.严格管理监督。
建立定期督导和检查机制，对病案首页填写质量进行全面的监控和检查，促使医务人员认真履行病案首页填写的责任，确保填写的准确、完整和规范。
四、病案首页填写质量改进的实施效果分析1.提高了病案管理的准确性。
病案首页填写质量的提高，使得病案管理的内容更加准确，对于医院的临床质量和医疗安全起到了一定的保障作用。
2.降低了医疗风险。
通过规范和提高病案首页填写质量，减少了医务人员的疏忽和错误，降低了患者的医疗风险。
电子病案首页录入存在问题与缺陷分析
电⼦病案⾸页录⼊存在问题与缺陷分析引⾔病案⾸页是整份病案中最重要的内容，电⼦病案⾸页填写质量的⾼低直接反映临床医师诊治⽔平和医疗质量管理⽔平的⾼低。
本⽂通过剖析电⼦病案⾸页中存在的普遍问题，结合临床实践和ICD-10编码，提出病案⾸页的正确填写格式，以供参考。
⼀、电⼦病案⾸页录⼊存在的问题1. ⾸页项⽬录⼊不完整、不准确（1）⼩⼿术漏填（包括胸腔穿刺等操作）；（2）损伤中毒原因录⼊不准确或漏填；（3）⼿术愈合情况遗漏，⼿术医师遗漏，⼿术⽇期遗漏；（4）科主任和经治医师漏填；（5）治疗天数和护理天数不准确；（6）门诊诊断⽇期晚于住院⽇期；（7）⼊院诊断、出院诊断、⼿术等项⽬空⽩，或空项录⼊了传统病案⾸页中“0”或“⽆”。
2. 疾病诊断名称、⼿术名称不规范、不正确（1）电⼦病案系统要求所有的诊断名称和⼿术名称均严格按照ICD-10三卷书执⾏。
⽽临床医师给出的疾病诊断名称、⼿术名称与ICD-10编码名称有时不⼀致；存在⼀⾏疾病诊断名称或⼀⾏⼿术名称包含多种疾病名称和多个⼿术名称。
如⼀⾏疾病诊断名称包含“右上肢、右股⾻、下肢多处软组织损伤”；⼀⾏⼿术名称包含“左眼玻璃体切割、视⽹膜光凝、增殖膜解除、重⽔填压、硅油填充术”等。
（2）诊断名称不规范。
如：“甲亢”、“冠⼼病”、“⼄肝”，其规范名称是“甲状腺机能亢进”、“冠状动脉粥样硬化性⼼脏病”、“⼄型病毒性肝炎”。
（3）损伤或中毒外部原因（E编码）作为疾病的主要诊断名称，如将“狗咬伤”、“⼑刺伤”、“爆⽵炸伤”之类的外部原因诊断作为⼊、出院主要诊断。
作为疾病主要诊断必须有损伤性质及部位描述，例如：“⼩腿挫伤”、“⼿损伤”、“⼤腿开放性外伤”。
（4）⽤病理诊断（M编码）作为疾病诊断名称：类似“软⾻瘤”、“恶性纤维组织细胞瘤”、“博温⽒病”之类的M编码是不能作为疾病诊断名称的。
要求其前必须有部位，如“肱⾻良性肿瘤”、“上肢恶性肿瘤”、“脑肿瘤（性质未特指）”。
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）第一篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。
病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。
扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。
3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。
目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。
有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。
二、书写不规范。
有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。
三、分类不准确。
病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。
有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。
针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。
医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。
二、优化病案首页模板。
医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。
三、建立质控机制。
医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。
四、优化编码系统。
医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。
提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。
通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。
电子病案首页录入中存在的问题及防范措施
电子病案首页录入中存在的问题及防范措施
王月萍
【期刊名称】《临床和实验医学杂志》
【年(卷),期】2006(5)8
【摘要】病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。
因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。
因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。
随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。
如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理者待解决的问题。
现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。
【总页数】2页(P1216-1217)
【作者】王月萍
【作者单位】常州市第二人民医院病案室,江苏,常州,213161
【正文语种】中文
【中图分类】R1
【相关文献】
1.电子病案首页录入中存在的问题及对策 [J], 钏文丽
2.电子病案首页质量存在的问题及改进意见 [J], 汤艳雷
3.电子病案首页存在的问题及改进意见 [J], 林彩霞
4.电子病历病案首页信息录入中存在的问题及应对措施探讨 [J], 丁彦文
5.电子病案首页信息化管理工作中存在的问题及解决对策 [J], 诸葛秀红; 谢菲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
浅谈电子病案首页书写的具体问题及分析
发表时间：2016-11-15T15:50:05.997Z 来源：《医药前沿》2016年11月第32期作者：左伟[导读] 电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
（江苏省常州市妇幼保健院病案室江苏常州 213003）【摘要】电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，现通过我院电子病案首页填写中三部分信息的核查，发现其中存在的问题，进而分析、总结，并提出电子病案首页内容质量管理的改进措施，期望推动电子病案首页内容的持续改进，进而达到更高的质量要求，更好的为我院医疗管理、医疗统计、临床研究等提供重要的原始数据，从而体现医院的管理质量、医
疗水平。
【关键词】电子病案首页；医院信息系统；问题；质量管理【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0397-02 电子病案是随着信息技术和网络技术的发展而产生的，电子病案系统作为临床信息系统的核心部分，同时也是医院信息系统的重要组成部分，是医院信息化发展到一定阶段的必然要求和产物[1-2]。
电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，电子首页书写内容的质量直接影响了医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究中的重要原始数据，因此正确填写病案首页是住院患者信息采集工作的重要内容。
电子病案的发展提高了医疗活动效率，节约了有限的医疗资源，控制或减少了医疗的消耗，它拥有众多的优势，但对于电子病案首页来说，最主要的优势在于它提供了智能化的服务[3]，包括智能化的输入、智能化的提示、各种临床指导、各种临床知识库等。
其中智能化输入和提示功能，在电子首页的完成过程中自动完成了部分填写，如：实际住院天数的自动生成、抢救成功次数的自动生成、质控日期的自动生成、住院费用的自动提取等；提醒了医生部分填写错误及时改正，如：当患者为未成年人，出院诊断出现产科诊断时提醒不符合；当患者为成年人，出院诊断出现新生儿诊断时提醒不符合；当女性患者出现男性疾病时提醒不符合等。
电子病案首页的填写从病案编码员的手工录入转变为医生填写生成，这个转变在提高双方效率的同时还是有一些问题需要注意。
现通过首页三部分信息的核查对我院电子病案首页填写中存在的问题进行分析、总结。
1.基本信息
首页的基本信息项目即患者身份证明资料，如姓名、性别、身份证号、户口地址、联系人、电话、婚姻等。
常见问题：（1）身份证号的漏号、错号以及患者拒绝提供空缺，（2）婚姻状况已婚未婚选择不严谨；（3）由于曾用名、小名的使用习惯，同音字的不异区分导致登记姓名和身份证上姓名不符；（4）由于流动人口常住地址和户口地址的填写不符合、不详细、不准确；（5）联系人姓名、电话填写错误。
分析：这些基本信息的填写不准确不客观，（1）直接影响住院患者的信息查询检索；（2）影响患者司法、保险、报销；（3）影响地段妇保所产妇新生儿的登记；（4）影响恶性肿瘤患者信息的上报；（5）影响医院随访工作的正常进行。
2.医疗信息
首页的医疗信息项目众多，包括入出院日期、入出院科别、门急诊诊断、入出院诊断、手术操作、药物过敏、病理诊断、损伤中毒外因、各项诊断符合情况等。
常见问题：（1）入出院日期填写完整但时间不精确，特别是24小时入出院患者；（2）由于我院产科待产和产休病区分开，产科病人均转科一次导致出院科别易填写错误；（3）出院诊断分主要诊断、其他诊断，主次诊断的选择不准确导致填写顺序的混乱；（4）出院诊断名称填写不具体，如：“子宫阔韧带平滑肌瘤”省略为“阔韧带肌瘤”；（5）出院诊断名称填写错误，如：“新生儿黄疸”错填“黄疸”、“妊娠合并糖尿病”错填“糖尿病”；（6）出院情况的选择不准确，如子宫、卵巢癌症患者全切术后症状消失但功能受损，应记为好转；（7）主要手术操作的顺序选择错误，有些医生根据旧习惯按照日期顺序填写，不与主要诊断相符；（8）手术切口等级、手术级别填写错误，如：“会阴侧切术”是一级手术二级切口错填为二级手术；（9）损伤中毒的外因时有漏填，主要集中于妇科病人的避孕环嵌顿、断裂等，以及产科病人外伤入院；（9）医院感染漏报导致医院感染名称漏填。
分析：医疗信息的填写是首页填写中最重要的环节，（1）主要诊断的选择错误影响医疗质量统计各项报表的准确性；（2）会导致单病种医疗费用之间的差别十分明显，即影响按病种付费的医保住院患者的费用；（3）从而进一步影响医院管理者或卫生管理部门的决策；（4）手术级别、切口级别的错误，出院诊断填写不完整、错误都会影响疾病分类编码的准确性；（5）影响着病案资料的检索利用和共享。
2.其他信息
首页中的其他信息包括费用信息、付款方式、随诊情况、尸检情况、病案质量、血型输血、医护人员的签字等。
常见问题：（1）质控护士易漏签字：电子病案首页的填写完成后打印工作由医生完成，往往质控护士就漏签。
（2）出院方式选择错误，如：病人由于个人原因要求签字出院，这属于自动出院应归于非医嘱出院等。
分析：（1）质控医生、质控护士需要谨慎的把好签字关，如有漏签字将影响个人考核，造成首页缺项扣分。
（2）费用信息各项虽然不用人工输入，但付款方式应细心选择，以免造成病人报销的麻烦。
（3）出院方式得根据出院记录的描述仔细填写。
总结：病案首页的内容主要是由医生采集，疾病诊断及手术操作也是由医生确定或直接操作，也就是说医生对病案首页的填写及质量负有全部责任[4]。
因此电子病案系统虽然帮助医生更便捷的填写了病案首页，但上面提到的常见问题还是需要医生严格按照江苏省卫生和计划生育委员会的要求，根据《病历书写规范》一书中的住院病案首页填写说明及要求来填写。
其中最关键的两点在于（1）主要诊断的选择：主要诊断指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。
针对我院实际特别注意，产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，产科患者必须优先选择产科诊断。
（2）出院诊断的填写顺序基本原则是：主要治疗的疾病在前、未知或陈旧性情况在后；严重疾病在前、轻微疾病在后；本科疾病在前、他科疾病在后；一个复杂疾病病因在前、症状在后。
由于目前医疗改革研究的重点是相关疾病诊断分组（DRGs），即每一组别的费用限定，这种按病种收费的管理依据、统计依据就是疾病分类，因此以上两点特别提出[5]。
做好电子病案首页内容质量管理的改进措施：（1）医院领导的大力支持、现代化的管理意识起着决定因素，高度重视最核心最集中的信息——病案首页，全面实施质量管理，制定行之有效的管理方案；（2）完善已经建立的病案质量监控组织：科室一级质量监控、医务科二级质量监控、病案室工作人员三级质量监控、病案质量管理委员会四级质量监控[6]；（3）树立质量意识，动员全员参与，各尽其职，加强环节质量监控；（4）为了提高医务人员病案质量的意识，有组织有计划有系统的对参与病案的医务人员进行相关理论和专业知识的学习和培训；（5）定期总结、反馈不同时期的成绩和问题，通过自查、互查及开展各项活动嘉奖鼓励先进，激励改进问题；（6）病案首页内容涉及各科室有病理科、检验科、感染科、病案室等，以互相配合、协作、及时沟通为原则，保证病案内容的流程通畅。
总之，运用正确的管理方法，推动电子病案首页内容的持续改进，进而达到更高的质量要求，更好的为医疗管理、医疗统计、临床研究等提供数据，从而体现医院的管理质量、医疗水平和服务质量。
【参考文献】
[1]董红卫，于晨光.医院信息管理系统流程再造实践探索[J].卫生经济研究，2010，15（2）：46-48.
[2]刘刚.医院检验信息管理系统（LIS）建设实施[J].医疗装备，2009，15（7）：33-34.
[3]钟倩君．浅谈医院病案信息管理体会[J].中国民族民间医药，2012，21（11）：138.
[4]黄惠芬．病案信息管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2011，12（12）：8-9.
[5]宋丽，范理宏．变异管理在临床路径持续改进中的作用[J].中国卫生质量管理，2011，18（2）：30-11.
[6]苏日娜，崔鸿江．病案管理队伍的现状及建设策略[J].中国病案，2012，13(7)：15.。