新病案首页中主要诊断选择正误分析

新病案首页中主要诊断选择正误的分析

【摘要】目的了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系，分析造成错误的原因，探讨提高主要诊断准确性的有效措施。方法回顾性调查1000份新版首页，按主要诊断选择原则进行核查，分别统计主要诊断所对应的入院病情、有无转科、各个病例分型的主要诊断选择正误的情况，作统计学分析比较。结果主要诊断选择错误率为770%；有转科病例主要诊断选择错误率高于无转科者，差异有显著性（χ2 =1404，p33 新病案首页主要诊断选择错误的原因分析

331 临床医师缺乏国际疾病分类icd10的知识：我国医学院校没有开设icd10课程的系统学习，医学生对其了解甚少，毕业后作为临床医师也很少有机会接受这方面知识的培训，对国际疾病分类中主要诊断选择原则掌握不够，概念模糊不清，所以在判断具体病例的主要诊断时难以准确把握其诊断标准。

332 临床医师对选择主要诊断的重要性认识不足：部分医师偏重于临床工作，没有意识到病案首页填写主要诊断的意义重大，因此没有认真地根据患者整个诊疗过程去选取最主要的诊断，随意性较强。

333 由于患者病情和临床情况复杂多样，如对于转科病例、疑难危重病例，有些临床医师特别是低年资医师，因临床经验和知识不够，不能准确地从多项临床诊断中分析提取主要诊断。而上级医师往往没有仔细审阅、修正下级医师书写的病历，对首页主要诊断的

正确填写缺乏认真把关。

34 新病案首页主要诊断选择错误的对策

341 让临床医师充实有关icd的知识，明确主要诊断的意义：医院应经常性举行国际疾病分类（icd10）知识讲座，对新毕业的医师、进修生、实习生进行岗前培训，让临床医师了解icd10的知识，尤其是掌握icd10的主要诊断选择原则[5]，同时，通过了解主要诊断的重要性，从思想上提高重视正确选择主要诊断的自觉性。这样才能从根本及源头上保证新病案首页主要诊断的正确填写。

342 通过继续教育提高编码员的业务水平和工作责任心：由于目前新病案首页填写的临床诊断中还存在不规范的现象，而且国际疾病分类不是疾病命名的标准，医师书写疾病诊断时也不可能要求完全按照icd10，所以编码人员的业务素质对主要诊断的选择分类起了重要的作用。因此，编码人员要不断学习、掌握icd的知识，还要拓展相关的临床医学知识，提高对疾病诊断编码的准确性；编码时要注重参阅病案，不能单纯只按照首页上填写的诊断依次编码。如果发现临床医师对主要诊断的指定有误，编码人员应与医师进行沟通，必要的话退还医师更改，并根据icd主要诊断选择原则在编码时予以修正。

343 加强新病案首页质量的监控，为主要诊断的正确填写把关：各级病案质量管理人员应落实责任，认真检查，尤其是诊断方面易出现问题的转科病例、疑难危重病例，发现错误及时反馈和纠正，防止主要诊断选择不当引起疾病分类错误，确保首页信息的准确性

和使用价值。

参考文献

[1] 刘爱民，毛嘉文，胡建平，等国际疾病分类icdlo应用指导手册.北京：中国协和医科大学出版社，2001：46.

[2] 梁惠燕，梁焕珍正确填写病案首页主要诊断的重要性.现代医院，2009，8（11）：136137.

[3] 邸宁，劳海彬主要诊断选择错误对病案信息价值和利用的影响.中国医学创新，2010，7（21）：155157.

[4] 卫生部卫生统计信息中心北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编国际疾病分类（icd一10）应用指导手册.北京：中国协和医科大学出版社，2001，1：4650.

[5] 阳红，胡剑超，樊宏，等本院病案首页中主要诊断存在的问题.西南国防医药，2010，20（4）：437439.