病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
病案首页主要诊断选择原则十七条半
病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。
根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。
2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。
3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。
4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。
5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。
6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。
7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。
8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。
9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。
10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。
11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。
12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。
13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。
14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。
15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。
16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。
17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。
总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求1.主要诊断选择要求在填写主要诊断时，需要遵循以下要求：准确性-：主要诊断必须准确无误地反映患者的疾病或病情。
医生应仔细了解患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确保主要诊断能够全面、精确地描述患者的病情。
鉴别性-：主要诊断应能够与其他可能的诊断进行鉴别，排除其他可能性。
医生在做出主要诊断时应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等各方面信息，确保选择的诊断是最为合理和符合患者实际情况的。
重要性-：主要诊断必须是对患者病情影响最为显著的诊断。
医生在填写主要诊断时应特别关注对患者治疗和预后有着重要意义的疾病，确保主要诊断的准确性和重要性。
2.其他填写要求除了主要诊断之外，还需要对其他相关信息进行填写。
以下是一些常见的要求：次要诊断-：次要诊断是指对患者病情有一定影响但不如主要诊断重要的诊断。
在填写次要诊断时，医生应根据临床表现和辅助检查结果选择合适的诊断，确保诊断的准确性和相关性。
并发症和合并症-：如果患者同时存在其他并发症或合并症，应在相关栏目中填写，并详细描述相关症状和处理方法。
手术或操作名称-：如果患者接受了手术或其他操作，应在相关栏目中填写手术或操作的具体名称，以便于后续的医疗工作和病案管理。
3.手术和操作填报要求在填写手术和操作相关信息时，需要遵循以下要求：手术或操作编码-：手术或操作应根据相关的编码系统进行分类和编码，确保手术或操作的准确性和与实际操作相符。
手术或操作说明-：对于每一个手术或操作，应提供详细的说明，包括手术或操作的目的、步骤、操作部位等，以便于医疗人员和后续的病案管理工作。
手术或操作日期-：填写手术或操作的具体日期，确保信息的时效性和准确性。
以上是关于主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求的一些基本要求和注意事项。
医生在填写病历时应严格按照相关规定进行操作，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。
注意：本文档不包含图片、图片链接、反号、反斜线、代码框、网址等内容，且符合要求的字数不少于2500字。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
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三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
住院病案首页主要诊断选择(2016年版)
案例（7）
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。
案例（3）
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断 手术操作：
出院诊断 鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎 鼻内镜下鼻中隔矫正术
【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入 院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则， 选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
案例（8.1）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
出院诊断 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻
手术日期
主要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术名称
2015年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术
2015年7月2日 腹腔镜下胆囊切除术
2015年7月6日 冠状动脉支架置入术
【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑 为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科 会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。
案例（8.2）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
病案首页“主要诊断选择”考题及答案
病案首页“主要诊断选择”考题及答案1.患者女性，66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院，既往诊断高血压3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年，入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
主要诊断应选择: （）A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、心功能IV级C、心力衰竭(正确答案)D、高血压2.患者4年前测血糖发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，长期使用优泌乐25R胰岛素（早20u晚20u皮下注射）、消渴丸治疗，未正规监测血糖。
2月余前患者无明显诱因出现口干，时有肢端麻木、刺痛感不适，为求进一步诊治入院。
入院后下肢血管超声示:双下肢动脉粥样硬化、双下肢静脉未见明显异常。
24小时尿蛋白无异常。
周围神经感觉阈值测定示双下肢神经感觉正常。
治疗上给予降糖（胰岛素泵诺和灵R针持续皮下泵入、其他短效胰岛素难以控制予以优泌乐25针、阿卡波糖餐）、治疗周围神经、营养神经、抗动脉硬化、治疗糖尿病下肢病变（中药熏洗）等对症支持治疗。
现好转出院。
主要诊断应选择:（）A、2型糖尿病B、2型糖尿病性周围神经病(正确答案)C、下肢动脉粥样硬化3.患者女性，66岁，因车祸后头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发现右颧骨骨折转耳鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断应选择（）A、右眼视神经挫伤B、右颧骨骨折(正确答案)C、头部外伤D、车祸4.患者女性，胸痛入院，10年前确诊乳腺癌，既往诊断冠心病、高血压，入院后确诊急性前壁心肌梗死，经抢救无效死亡。
主要诊断应选择:（）A、乳腺恶性肿瘤B、乳房恶性肿瘤个人史C、急性前壁心肌梗死(正确答案)D、冠状动脉粥样硬化性心脏病5.患者男性，60岁，以肺炎收入院。
既往诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级。
入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，抗炎治疗好转，后出现急性前壁心肌梗死，家属拒绝介入治疗，经保守治疗无好转，患者死亡。
主要诊断应选择:（）A、葡萄球菌性肺炎(正确答案)B、冠状动脉粥样硬化性心脏病C、急性前壁心肌梗死D、高血压3级6.患者男性，63岁，30余年前诊断乙型肝炎，原发性肝癌7年余，肝癌术后5年，复发2年余，本次为行阶段化疗栓塞治疗入院。
病案首页主要诊断的选择原则(PPT37页)【40页】
（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四.8中。例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。
正确例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤 3.尿道的损伤
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
主要诊断的选择原则
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，
例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。
例二
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
主要诊断的选择原则
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
主要诊断的选择原则
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
主要诊断的选择原则
正确例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
谢谢聆听
01
通过内部培训、案例分析等形式，使医务人员充分认识到主要
诊断选择对病案首页质量的影响。
建立主要诊断选择的标准和规范
02
制定主要诊断选择的标准和规范，明确选择原则和方法，指导
医务人员进行科学、准确的选择。
鼓励医务人员参与病案首页质量改进活动
03
通过组织病案首页质量改进项目、评选优秀病案首页等活动，
激发医务人员参与病案首页质量改进的积极性和创造性。
组织医务人员参加培训，提高其对病案首页规范填写的 认识和技能。
02
加强日常监督与检查
建立病案首页质量检查制度，定期对病案首页填写情况 进行抽查和评估。
03
建立问题反馈机制
及时向医务人员反馈病案首页填写问题，督促其进行整 改和提升。
提高医务人员对主要诊断选择的重视程度
加强主要诊断选择重要性的宣传和教育
详细描述
某医院通过加强病案首页规范填写培训和监 管，确保医生准确、完整地填写病案首页信 息。这使得医疗质量评估更加准确可靠，进 而提高了医院的诊疗效果和患者满意度。同 时，规范填写病案首页也有助于减少医疗纠 纷的发生，维护医院声誉和患者权益。
总结与建议
05
加强对病案首页规范填写的培训与监督
01
定期开展病案首页填写培训
优先选择对健康危害最大、 花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病。
若存在多个疾病，优先选择 对当前病情影响最大的疾病 。
若存在多个手术，优先选择 对当前病情影响最大的手术 。
若存在多个诊断，优先选择 对当前病情影响最大的诊断 。
主要诊断选择的常见问题与注意事项
01
避免选择笼统、不明确的诊断。
02
病案首页主要诊断选择的原则
病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。
11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
病案首页主诊断的填写原则
病案首页主诊断的填写原则病案首页主诊断是指医生在病案首页上填写的对患者疾病的最终诊断结果。
正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，也是医疗质量评价和疾病监测的重要依据。
下面将介绍一些填写病案首页主诊断的原则。
1.准确性原则主诊断应准确反映患者的实际疾病情况，医生应根据患者的临床表现、体征、实验室检查结果等综合判断，确保主诊断的准确性。
2.明确性原则主诊断应具有明确性，不能使用模糊、含糊不清的诊断术语。
医生应尽量使用标准化的疾病名称或病理学诊断，避免使用一些模糊不清的诊断术语，如“可能”、“疑似”等。
3.病因学原则主诊断应尽量填写疾病的确切病因，避免使用症状性诊断。
例如，对于肺炎患者，主诊断应填写具体的病原体，如“肺炎链球菌感染性肺炎”。
4.时效性原则主诊断应填写患者当前就诊时的最终诊断结果，不应填写历史性的或曾经的诊断结果。
医生应根据当前就诊的临床资料和检查结果进行诊断，避免填写过时的或已经解决的诊断。
5.单一性原则每个病案首页只能填写一个主诊断，不得填写多个主诊断。
医生应根据病情的轻重缓急，选择一个最能反映患者疾病情况的主诊断进行填写。
6.避免未确诊原则对于未能确定诊断的患者，主诊断应尽量填写临床症状或疾病的病理生理改变，避免使用“待查”、“待定”等诊断术语。
7.规范性原则主诊断应遵循国家和地区的相关规范和标准，如国家卫生和计划生育委员会发布的《病案首页填写要求》等文件。
正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，医生应遵循准确性、明确性、病因学、时效性、单一性、避免未确诊和规范性的原则，确保主诊断的准确性和可靠性。
这样才能为医疗质量评价和疾病监测提供可靠的数据支持，为患者提供更好的医疗服务。
住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次 演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病 历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还 影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反 映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与 最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术 。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术， 应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时 间顺序逐行填写
填漏项
•其它管理项目漏填
•
、不准确等
•诊断及手术操作的 病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
•出院诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断一般应该是：
•消耗医疗资源最多
•对患者健康危害最大
• 住院时间最长
病案首页规范填写与主 要诊断的选择
2023/12/27
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按
•患者基本信息
•诊断
•手术操作
•统计管理信 息
病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页主要诊断的选择原则
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2020/11/29
病案首页主要诊断的选择原则
如何选择出院诊断的主要诊断
•1.对身体健康 危害最大，
•3.住院时间 最长的疾病，
•2.花费医疗 资源最多，
•4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
•5.产科的主要诊 断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
•十二.恶性肿瘤的主要情况的选择： •（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为
主要诊断。
•例如：右下肺癌伴脑转 移
•正确：主要诊断：右下肺癌
• 其他诊断：脑转移癌
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病案首页主要诊断的选择原则
•主要诊断的选择原则
•（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选 择主要情况，
• 例：急性胆囊炎待排外Leabharlann •诊断为：急性胆囊炎
• 例：可疑肺癌（已排除）
•
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
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病案首页主要诊断的选择
焦建军
［摘要］介绍并分析了病案首页主要诊断数据采集现状，阐述了正确选择和填写病案首页主要诊断的重要性。
同时还介绍了如何正确选择主要诊断，明确了主要诊断的定义，主要诊断选择的原则。
此外，还介绍了一些在正确选择主要诊断方面的一些体会。
这些内容旨在针对目前主要诊断的状况及存在的问题进行分析，以帮助医务人员在工作中正确填写主要诊断。
病案首页； 主要诊断； 诊断相关组预定额付费； 医院评价
Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｆｒｏｎｔ ｐａｇｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓＪＩＡＯ Ｊｉａｎ－ｊｕｎＦｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４ ，Ｃｈｉｎａ．
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄａｔａ ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｎ ｆｒｏｎｔ ｐａｇｅ ｗｅｒｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ， ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｆｉｌｌｉｎｇ ｏｕｔ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｎ ｆｒｏｍ ｐａｇｅ ｗｅｒｅ ｅｘｐｏｕｎｄｅｄ． Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ， ｈｏｗ ｔｏ ｓｅｌｅｃｔ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ， ｃｌｅａｒ ａｎｄ ｄｅｆｉｎｉｔｅ ｔｈｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｒｕｌｅ ｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ． Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｓｏｍｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｎ ｈｏｗ ｔｏ ｓｅｌｅｃｔ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ． Ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｓｅ， ｔｈａｔ ａｎａｌｙｚｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｓｓｉｓｔｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆ ｔｏ ｓｅｌｅｃｔ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ．
Ｆｒｏｎｔ ｐａｇｅ； Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ； ＤＲＧｓ－ＰＰＳ３３； Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． １０００－６６７２． ２０１１．１１． ００８
北京大学医学部“９８５工程”二期建设项目（９８５２０５９８９）
１０００３４ 北京大学第一医院
・８３３・
＠＠［１］卫生部医政司．卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 ［Ｚ］．２００１．
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２０１１－０７－１７。