病案首页主要诊断的选择原则

主要诊断：左肾、输尿管结 石
次要诊断：左肾盂积水
此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水
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三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为 主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”，然后列出相应的其他 诊断。
（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的 第四.8中。 例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤
主要情况，
例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。
选择：肺转移癌
若第二次就诊主要诊治鼻咽癌
选择：鼻咽癌
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（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况： 例如：继发性肝癌（未提及原发部位）
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（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗 例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗
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共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
3.第一掌骨骨折
4.尺骨桡骨骨干骨折
四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部 损伤作为主要诊断。
例如：胸部穿刺
伤伴有血气胸
选择：创伤 性血气胸
主要诊断的选择原则
五、损伤的主要诊断的选择 1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折 2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤
主要诊断：大脑挫裂伤
疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
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二、主要手术/操作的选择
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、 难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。 2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不 相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。 3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治
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2 ）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时 如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而 操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操 作才能作主要编码。
患者女， 25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
Baidu Nhomakorabea
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例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
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选择：扁桃体腺样体肥大
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十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的， 所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要 诊断。
正确 例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤
3.尿道的损伤
（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断
例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：2.腓骨骨折
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九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况
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例1、 急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎
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例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染
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十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医 疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。
3、严重的疾病在前，轻微疾病在后； 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。 6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理
结果也一致。
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1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、 尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0
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分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码， 很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。
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2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹 部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。 住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细 胞癌， 出院诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 C22.0
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（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择 此并发症为主要情况 例如：胃癌根治术后 严重营养不良
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选择：严重营养不良 （6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌
1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；
2、本科疾病在前，他科疾病在后；
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例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就 可作为主要情况。 例2. 血红蛋 白尿
例1. 发热
（ 2 ）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或 “手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎
其他诊断：高热惊厥
因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、 体征作主要诊断。
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
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二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
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应选择：股骨头坏死
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三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
颅底骨折
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六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
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创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
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七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
正确： • 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿
终末情况，不 作为主要诊断
正确： • 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病
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二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要 选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。