病案首页主要诊断选择原则

病案首页主要诊断选择原则

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病

3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热选择：发热

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎

例2：可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例如：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难

9.急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。

如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例1：慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎。

10.损伤主要编码的选择：如果能确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为主要诊断，否则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码。

11.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码；颅骨和面骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码；颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码；骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。

12.妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发症。人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作，如剖腹产，产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。

13.恶性肿瘤的主要编码的选择：

a.原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，显不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；

b.未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码；

c.肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发性肿瘤或选择继发性肿瘤。

d.如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。

e.化疗或放疗的在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。