病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

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基于DRGS的病案首页数据质量持续改进效果分析

DCW

Technology Analysis

技术分析

数字通信世界

2023.05

DRGS 方案特指与疾病治疗相关的分组治疗策略，可以根据患者基本信息，将所收治病人分成多个相关性诊断组别，然后医院可以按照具体分类情况，决定对于不同病人的收费标准。从宏观角度来看，DRGS 分组策略作为制定医保预付费制度时所必须参考的分类条件，具有技术先进、体系稳定等应用优势，故而以该项技术方案作为诊断疾病的基础，既可以实现对医疗质量水平的精细化管理，也会给医疗机构造成一定的压力，从而在控制病人入院时间的同时，迫使院方主动降低医疗成本，不但避免了诱导性医疗费用出现超额支出的情况，还能够实现对病人所需支付费用的有效控制[1-2]。对于医院医疗体系而言，高质量的病

案首页数据是实施DRGS 方案的必要条件，既关乎医

疗信息的分类准确性，也影响病人对于医院付费标准的信服程度。所以，只有规范病案首页数据的填写标准才能在保证医疗信息采集质量的同时，推动DRGS 方案的顺利实施。

1 改进病案首页数据质量的重要性

病案首页是医院制定治疗方案所参考的关键信息，相关数据文件的质量水平既关系到医院各科室之间的工作安排情况，也会影响医疗数据记录的准确性，在考核医院服务质量方面具有作用。对于院方而言，为使患者信息资料保存绝对完整，应做到对病案

基于DRGS的病案首页数据质量持续改进效果分析

李思颖，韦窍妹，张霖

（茂名市人民医院病案室，广东茂名 525000）

摘要：

DRGS是一项精细化的管理应用工具，可以用来评价医院内部的基础医疗水平。因病案首页信息是实现DRGS分组方案所必须参考的数据样本，故而所填写内容的真实性与准确性将对DRGS方案的分组能力造成直接影响。为有效提升病案首页信息质量，针对基于DRGS的病案首页数据质量持续改进效果展开研究。文章分析DRGS分组的具体应用方法，结合已录入的病案信息，确定改进病案首页数据质量的重要性，并以此为基础，推导具体实施要求，再根据缺陷数据汇总情况，确定DRGS方案的具体应用效果。

病案首页存在的问题及解决办法

病案首页存在的问题及解决办法
刘旭辉
北京市怀柔区第一医院病案科，北京怀柔１１００４０
【摘要】病案首页于１９年由卫生部正式颁发，９０病案首页是病案信息最集中的体现，医院医疗统计、是治理决策和科研检索等工作的重要信息来源，也是评价医院治理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和治理水平。它所涵括的住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条信息，满足各级医疗行政部门的统计报表，不仅也服务于临床研究、医院治理及医疗付款，是每一份病案中最重要的内容缩影。因此，准确填写病案首页的各项信息对于医生和医院来说都是非常重要的。【关键词】病案；量控制；质解决方案ｄｉ１．９９ｊｉｎ１６１５．０１０．９００３６／．ｓ．０ — ９９２１．８７１：ｓ０文章编号：０１５（Ｏ１一８— １７— ２１６— ９９２ｌ）０４８００业、工作单位、口地址及身份号码、户婚姻状况、联系人及联系方式、出入院时问、出入院科别及住院天数、门诊及入院时的诊断、院时病情的急危重入及普通情况，本病案的医疗付款方式、院的次数及住院号码。在本部分的住填写中时间有涂改、漏项，能准确的填写患者的年龄及出生年月日、不地址笼统欠详、联系人姓名随意填写、系电话不准确，以后的随诊工作造成联对很大的影响，其中的主要难点是患者所为：有些患者为报销原因而填写他人的姓名、单位、地址，有些患者因个人隐私而隐瞒真实的身份，了避免因此为

病案首页无效主诊断

B95—B97 细菌、病毒和其他传染性病原体这些类目决不能用作主要编码。当需要

标明分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可作为补充或附加编码使用；

T31 根据体表累及范围分类的烧伤本类目用作T20-T29 的补充编码；

Z37—Z38 分娩的结局；

Z85 恶性肿瘤个人史：主诊断可编码为随诊医疗和恢复期（Z42-Z51，Z54）；恶性肿瘤治疗后的随诊检查（Z08）；

Z86-Z87 其他疾病的个人史：、主诊断可编码为随诊医疗和恢复期（Z42-Z51，Z54）；

Z88 对药物、药剂和生物制品过敏个人史；

Z89 四肢后天性缺失；

Z90 器官后天性缺失，不可归类在他处者；

Z91 危险因素个人史，不可归类在他处者；

Z92 医疗个人史；

Z93 人工造口状态：主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口（Z43）或外部吻合口的并发症（J95.0，K91.4，N99.5）；

Z94 器官和组织移植状态；

Z95 具有心脏和血管植入物和移植物：主诊断可编码为心脏和血管装

置、植入物和移植物的并发症（T82）；

Z96-Z97 具有其他功能性植入物和其他装置：主诊断可编码为内部假体装置、植入物和移植物的并发症（T82-T85）或假体和和其他装置的安装和调整（Z44-Z46）；

Z98 其他手术后状态：主诊断可编码为随诊治疗和恢复期（Z42-Z51，Z54）或操作后或手术后并发症；

Z99 依赖于可启动机器和装置，不可归类在他处者；

病案首页管理的缺陷分析及对策

摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评

估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。因此，认真分析病案首页

填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的

准确性，具有重要的现实意义。

【关键词】病案首页缺陷分析对策

病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数

据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医

院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份

病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。

1 存在问题

1.1 病人基本情况失实、遗漏

1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首

页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身

份证号码不一致。

1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，

城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话

号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费

用无法追回，给医院造成直接的经济损失。

1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。

1.2 疾病诊断填写存在的问题

1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要

诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最

XX医院一季度病案首页编码质控小结

XX医院病案首页编码质控小结

一季度我院病案科共质控13233本归档病历，其中编码有问题的病案共1198本，占比9.05%，主要情况如下：

一、主要编码问题如下：

1.主要诊断选择错误，例如本次主要治疗“心律失常”，但是主要诊断填写为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”；

2.主要诊断选择与主要手术或操作不匹配，例如本次住

院主要操作为“纤维结肠镜下结肠息肉切除术”，但主诊断选择“高血压”；

3.主要诊断选择不够具体，例如诊断为高血压病，但编码未分级、分层；

4.主要诊断描述为恶性肿瘤，但未编肿瘤形态码；

5.恶性肿瘤患者住院进行放化疗，主诊断仍填写恶性肿瘤编码；

6.主要诊断描述为慢性非萎缩性胃炎，医生只编慢性胃炎；

7.主要诊断描述为双肺炎症（院内获得性），医生未编（院内获得性）；

8．主要诊断描述为2型糖尿病，带有其他诊断并发症，此时主要诊断编码应编2型糖尿病血糖控制不佳。其他诊断编码应根据糖尿病分型来编；

9．主要诊断为S、T码（损伤码），未编损伤外部原因码。

二、改进建议：

1.加强对临床医生尤其是住院医师的编码培训，病案科应针对性的根据各个科室的专科病种进行培训，及时纠正临床医生错误编码的习惯；

2.病案科编码员应加强自身的学习和培训，强化相关专业知识的掌握，能及时发现临床在编码选择方面存在的问

题；

3.病案科编码员应加强与临床科室的沟通，多交流编码相关的问题；

4.将编码质控结果纳入科室的绩效考核，引起临床医生的重视；

5.病案科及时将每月质控的结果反馈至临床科室，临床科室针对存在的问题不断改进，不断提高编码准确率及质量。

病案首页主诊断的填写原则

病案首页主诊断是指医生在病案首页上填写的对患者疾病的最终诊断结果。正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，也是医疗质量评价和疾病监测的重要依据。下面将介绍一些填写病案首页主诊断的原则。

1.准确性原则

主诊断应准确反映患者的实际疾病情况，医生应根据患者的临床表现、体征、实验室检查结果等综合判断，确保主诊断的准确性。2.明确性原则

主诊断应具有明确性，不能使用模糊、含糊不清的诊断术语。医生应尽量使用标准化的疾病名称或病理学诊断，避免使用一些模糊不清的诊断术语，如“可能”、“疑似”等。

3.病因学原则

主诊断应尽量填写疾病的确切病因，避免使用症状性诊断。例如，对于肺炎患者，主诊断应填写具体的病原体，如“肺炎链球菌感染性肺炎”。

4.时效性原则

主诊断应填写患者当前就诊时的最终诊断结果，不应填写历史性的或曾经的诊断结果。医生应根据当前就诊的临床资料和检查结果进行诊断，避免填写过时的或已经解决的诊断。

5.单一性原则

每个病案首页只能填写一个主诊断，不得填写多个主诊断。医生应根据病情的轻重缓急，选择一个最能反映患者疾病情况的主诊断进行填写。

6.避免未确诊原则

对于未能确定诊断的患者，主诊断应尽量填写临床症状或疾病的病理生理改变，避免使用“待查”、“待定”等诊断术语。

7.规范性原则

主诊断应遵循国家和地区的相关规范和标准，如国家卫生和计划生育委员会发布的《病案首页填写要求》等文件。

正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，医生应遵循准确性、明确性、病因学、时效性、单一性、避免未确诊和规范性的原则，确保主诊断的准确性和可靠性。这样才能为医疗质量评价和疾病监测提供可靠的数据支持，为患者提供更好的医疗服务。

2022年6月终末病案首页缺陷问题反馈

内一科：总例数151，缺陷首页8，缺陷比5.3%，缺陷问题：

1、主诊选择错误7，原因：未用合并诊断，冠心病一般不做主诊，

应选择重要并发症合并症。如：

冠心病

心功能分级合并为:高血压性心脏病伴心力衰竭

I11.002

高血压

住院号：141144、141471、141031、141047、141284、

141043、141022

内二科：总例数150，缺陷首页8，缺陷比5.3%。缺陷问题：

1、其它疾病编码错误1（脂肪瘤写病理编码）

2、主要诊断错误5（未用合并诊断，高血压心脏病伴心力衰竭、

临床终末状态心脏骤停不做主诊，应为不明原因死亡为主诊、脑梗死疾病未分型）住院号：141033、141084、141134、141456、141309（腹膜性恶性肿瘤为主诊）住院治疗是针对继发部位的恶性肿瘤，以继发部位的恶性肿瘤为主诊。如果原发肿瘤存在，原发肿瘤为其它诊断，如原发肿瘤已切除，恶性肿瘤个人史为其它诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

3、其它疾病编码空1

4、临床路径空1

5、日间手术空1

内三科：总例数50，缺陷首页23，缺陷比46%,缺陷问题：

1、主要诊断编码错误2（笼统未分型）

2、主要诊断编码空4

3、其它疾病编码空40

4、入院病情空6

5、主要诊断错误3（未用合并编码、未以糖尿病并发症为主诊）

住院号：140912、140805、140872、141049、

内六科：总例数158，缺陷首页20，缺陷比12.7%，缺陷问题：

1、其它诊断编码错误2（蚕蛹中毒写催产药、）

2、其它诊断编码空5

关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析

1. 引言

1.1 研究目的

研究目的是通过分析病案首页中疾病主要诊断编码错误的原因，探讨其对医疗质量和医保支付的影响，并提出改进措施，旨在提高疾病主要诊断编码的准确性和规范性，为医疗机构提供参考，优化医疗服务质量，降低医保支付风险。通过本研究，可以全面了解疾病主要诊断编码错误的现状及影响，为提高医疗服务质量和资源利用效率提供理论依据和实践指导。研究还有助于提高医护人员对病案首页编码的重视程度，规范疾病诊断编码操作流程，减少因编码错误而导致的相关医疗纠纷和医疗事故发生风险，提升医疗机构的医疗安全水平和风险管理能力。

1.2 研究意义

疾病主要诊断编码错误是医疗信息管理中一个常见但却容易被忽视的问题。正确的疾病主要诊断编码对于患者的治疗和医疗保险报销等方面都具有重要意义。深入研究这一问题的意义不言而喻。

研究疾病主要诊断编码的错误能够帮助医院和医疗机构提高医疗服务的质量。只有准确地记录和编码患者的主要诊断，才能确保后续治疗方案的准确性和有效性。通过分析疾病主要诊断编码错误的原因和常见类型，可以为医疗机构提供改进医疗信息管理系统和流程的建议，进而提升医疗服务的质量和效率。

研究疾病主要诊断编码错误还可以帮助完善医疗保险制度。准确

的疾病主要诊断编码是医疗保险报销的基础，错误的编码可能导致患

者无法获得应有的医疗费用报销。通过深入分析错误编码的原因和影响，可以为医疗保险机构提供改进策略，保障患者的权益和医疗保障

的公平性。

2. 正文

2.1 疾病主要诊断编码的重要性

疾病主要诊断编码在病案首页中扮演着非常重要的角色，它是对

病案首页录入问题分析及其解决策略

急诊科管理
电话报告医院行政值班领导和科室主任的同时，准备急救药品、器材和个人防护设备，视情况携带合适的救护车在３分钟
内出发，到现场后通报突发公共卫生事件
过程中，每人都自觉地把科室的发展目标
变为个人的奋斗目标，目标自觉自主地按
值观，从行为上与医院保持步调一致，切实有效地工作，遵规守纪，热爱本职，求追进步，乐于奉献。
人员素质：所有急诊临床医师均要接受初级、高级心肺复苏及初级和高级创伤学培训，能成为合格的急诊科注册医才
师。
通过不同的学习途径，高急诊医生提的综合素质，使之能更好胜任急救医疗服
无缝衔接。接突发公共卫生事件发生的求助，在
急诊病人管理
生命体征监测：据生命体征监测情根况将病人分为重病与非重病、定与不稳稳定病人，还结合急诊病人疾病的发生、发展、症状和体征、急诊实验室检查结果等，
决定其分诊。
自主管理来自百度文库是针对单纯地依靠上级下
医疗质量与安全。
科管理、院前急救和突发公共卫生事件管
理、医疗质量安全管理等工作，在运行中院前急救及突发公共卫生事件管理

关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析

【摘要】

病案首页中疾病主要诊断编码错误对医疗工作和患者健康造成严重影响，因此需要深入分析原因并提出相应解决方案。本文首先讨论了病案首页中疾病主要诊断编码错误的原因，如医务人员编码水平不够、医疗制度不完善等。然后，分析了这些错误对医疗质量和患者健康的危害，包括诊疗错误、患者误诊等问题。接着介绍了预防和纠正这些错误的措施，以及相关政策和规定。最后强调了疾病主要诊断编码正确性对医疗工作的重要性，并总结了分析重点并提出了建议。通过本文的研究，将更好地意识到疾病主要诊断编码错误在病案首页中的重要性，为提高医疗质量和患者健康水平提供参考。

【关键词】

关键词：病案首页、疾病主要诊断、编码错误、医疗质量、患者健康、预防、纠正、解决方案、政策、规定、正确性、重要性、建议。

1. 引言

1.1 病案首页中疾病主要诊断编码错误分析的重要性

在医疗领域中，病案首页中疾病主要诊断编码错误分析的重要性不言而喻。疾病主要诊断编码在病案首页中扮演着至关重要的角色，它是医疗信息化管理的重要组成部分，也是医院质量控制和评价的重

要依据。正确的疾病主要诊断编码能够准确反映患者的病情和治疗情况，为医疗决策和医院管理提供准确的数据支持。

病案首页中疾病主要诊断编码错误不仅会给医疗质量和患者健康

带来风险，还会影响医院的声誉和医疗机构的信誉。及时分析并纠正

疾病主要诊断编码错误是至关重要的。通过对疾病主要诊断编码错误

进行深入的分析，可以发现其中的规律和原因，从而采取有效的预防

和纠正措施，提高疾病主要诊断编码的准确性和可靠性。

病案首页中的主诊断和主手术选择

疾病分类代码国家临编床码版2.0
主要诊断肺炎克雷伯菌败血症克雷伯杆菌败血症 A41.503
其他诊断
脓毒性休克
脓毒性休克
A41.900x00 3
A41.500
革兰氏阴性病原体性败血症，其他的
A41.500x083 革兰阴性杆菌败血症
A41.500x086 绿脓杆菌败血症
要点： • 脓毒性休克是败血症的临床表现 • 有明确诊断“肺炎克雷伯菌败血症”，不能只有血培
第十一条主要诊断选择的一般原则
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
该疾病为主要诊断。
第十四条产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊

骨科无效主诊断编码分析及解决策略

发布时间：2022-06-08T11:56:23.208Z 来源：《中国医学人文》2022年1月1期作者：有繁慧崔玮[导读]

有繁慧通讯作者崔玮

（上海开元骨科医院医务部；上海200120）【摘要】目的通过对骨科无效主诊断编码分析，为提高病案首页编码质量，正确理解并合理使用骨科Z编码，更好地适应DIP医保支付改革，为医院进行成本控制、医疗服务质量评价及精细化管理等业务提供客观而准确的数据支撑。方法通过对某医院2021年6月1日至7月31日

出院的966份病案首页主要诊断进行回顾性调查，按照国际疾病分类（ICD-10）编码规则和医保结算清单编码填报规范，核对出院记录、手术记录、病程记录等信息，运用Excel进行描述性统计分析。结果无效主诊断（Z96-Z98）391份，占比全院出院病案首页主诊断40.5 %。结论找到无效主诊断产生的原因，应该从医院管理层、临床医师、病案室及信息科等部门着手，拟定一系列举措，促进某院病案首页编码规范化，制定切实可行的管理策略。

【关键词】骨科；无效主诊断；DIP；策略

某院是一所社会办骨科专科医院，作为公立医院医疗资源的有效补充，该院承载着上海市数家三甲医院骨科术后患者的康复治疗。随着DIP医保支付改革的推进和分级诊疗的执行，病案首页编码直接影响DIP入组情况和医保基金的结算，现对某院病案首页主要诊断及编码进行分析，旨在为医院制定切实可行的解决策略提供依据。

1资料来源与方法

数据来源于某院电子病历病案管理模块，检索出院时间为2021年6月1日至

新版病案首页填写存在问题及解决方案

２０，０７：１ — １．０４２（）４０４３
［】３褚江洪，陈海啸，桑萍，应用信息技术破解临床路径难题【．等．Ｊ中国ｌ］临床路
径，１，（）３ — ６２１１２：４３．０
［王玉德，４］陈天文，，刘磊等对临床路径信息系统功能模块构成的探讨［ｌＪ中国】
医学信息２１７月第２０２年５卷第２期ＭｅｉｌｎｏｍｔｎＪ１２１．０２．ｏ２ｄｃｆｒａｉ．ｕ．０２Ｖ１５Ｎ．ａＩｏ．
纳入界面由医生选择纳入准则进入路径，如有符合除外准则的情况
发生医生勾选除外条件，则该患者不进入路径。在患者进入路径后显示路径执行界面（如图４，）临床医生根据预先定义好的路径内容按需要和时间勾选需要执行的医嘱，中定义的必选项目进入临床其路径后自动勾选，极大的减轻了临床医生的工作负担。选中项目通过ＨＳ口执行医嘱后进入ＨＳＩ接Ｉ系统，由医生工作站统一管理医生不能再进入ＨＳ系统开医嘱。在发生了必选医嘱没有执行和新增定Ｉ义以外的医嘱的情况后，系统把此特殊情况视为变异系并提示医生输人变异原因保存。如经ｌ床分析该患者不再适用ｆ床路径管理治临｝缶疗在选择退出路径后医生需填写退出原因，该患者将退出临床路径管理。如无特殊情况将根据路径定义的时间顺序一步一步完成各阶段治疗计划直到患者完成治疗后出院，整个路径执行完成。４１路径分析模块临床路径管理的主要目的是规范诊疗过程，．４．提高诊疗质量，因此对Ｉ临床路径执行过程中收集一些数据进行量化分析对比是临床路径系统的一项重要功能。路径分析模块借助计算机强大的统计分析能力，收集各个病种的人径数、出径数、出数、退完成路径数并记录变异原因，出原因等情况，退以报表的形式提供给路径管理专家小组，分析讨论后并结合实际情况提出修改意见以完

病案首页书写中存在的问题及对策

认真检查把关，不能体现各级大夫、质控医师的作用。
３对应措施
后化疗” 而不是简单的” 肺癌术后” 肝硬变伴食管静脉破裂” 为” 。” 写上消化道出血肝硬变” 两个诊断。随意用临床症状和体征作为诊断
名称，梗阻性黄疸” ” 只是一个疾病发展过程的一个临床症状，能作不为第一诊断，仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。主要诊断的疾病名称填写要与病理诊断相同，得随意填写，成不造
腺癌切除术” 麻醉方式名称填写简单，硬膜外阻滞麻醉” 不能简，如“ ，写为 ” 硬麻” 局麻“ 写清楚为” 。” 应局部浸润麻醉” 还有 “ ，表面麻醉 ”“ 、
神经阻滞麻醉 ”” 、区域麻醉”绝不能用简单的” ，局麻 ” 来代替。
２问题分析
① 医师进入临床前岗前培训不认真，到位。②医师在填写病不案首页时不认真，不重视，随意填写，不能充分理解病案首页的作用
损伤，，如骑摩托车摔伤或在骑自车中摔伤，行或是被他人用棍棒、拳头打伤，决不能只用 ” 外伤” 代表一切，在药物过敏一栏中要写清楚过敏药物的名称。手术操作名称书写不全、名称简单、解剖部位不清楚，
手术方式不清楚，名称笼统含糊，把疾病名称做手术名称使用。如乳 ”

病案首页质量问题分析

摘要：目的分析某三级医院病案首页的质量，发现存在的问题，有针对性

的进行整改，持续提高病案首页质量。方法随机抽调该院2021年7-12月份出

院病历708份，根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住

院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织检查组，进行评价分析。结果 708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。444份缺陷病

历中诊断信息缺陷508条，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住

院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。主要诊断选择错误45

例，占8.86%；其他诊断漏填写137例，占26.97%；手术操作漏填写168例，占33.07%；其他诊疗错误158例，占31.10%。结论医务人员对病历书写的重视程

度不够，医疗规范掌握不熟悉，培训落实不到位等是导致病案首页质量缺陷的主

要原因。有目的的针对性整改，有利于提高病案首页质量。

关键词：病案首页；质量分析；绩效考核

1 资料与方法

1.1资料来源随机抽调该院2021年7-12月出院病历708份，进行质量检查。

1.2研究方法根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织3-5个检查组，

每组由一名主治以上医师和一名病案室人员组成，每组查阅一份病历，共同评分，每月检查一次。将检查结果录入Excel表，统计分析。

2 结果

2.1总体情况从2021年下半年抽取的708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。缺陷病历中诊疗信息缺陷508条(存在同一份病历有多条诊

关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析

病案首页中的疾病主要诊断编码错误是指在进行疾病诊断编码时，出现了一些错误或

不正确的情况。这些错误可能导致病案信息的不准确或不完整，对医疗质量评价、统计分析、政府政策制定等方面产生影响。

1. 编码人员的技术水平不够高。疾病诊断编码是一项专业性强的工作，要求编码人

员具备扎实的医学基础知识和丰富的临床经验。如果编码人员的技术水平不够高，可能会

将疾病诊断编码错误或不准确，影响病案信息的准确性。

2. 编码人员对编码规范不熟悉。疾病诊断编码有一套专门的编码规范，包括ICD编码、代码分类、编码细节等内容。如果编码人员对这些规范不熟悉或理解不到位，就容易在编

码过程中出现错误，导致病案首页中的疾病主要诊断编码错误。

3. 编码人员的工作环境存在问题。在编码工作中，如果编码人员所处的工作环境存

在一些问题，比如噪音、干扰、缺乏人员配备等，可能会导致他们注意力不集中，从而出

现错漏编码的情况。

4. 医生的诊断和填写存在不准确性。疾病主要诊断是由医生负责确定和填写的，如

果医生对疾病诊断的理解不准确或认识不到位，就可能会导致病案首页中的疾病主要诊断

编码错误。

针对病案首页中疾病主要诊断编码错误的问题，我们可以采取以下一些对策：

1. 提高编码人员的技术水平。可以通过培训、学习、考试等方式，提高编码人员的

医学知识和编码技术，使其具备更好的编码能力和水平。

2. 加强对编码规范的培训和宣传。通过组织培训班、制定编码手册、开展宣传活动

等方式，加强对编码规范的培训和宣传，提高编码人员对规范的理解和掌握程度。