2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析

2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析

本季度检查病历首页3499份，甲级病案率100%，病案首页填写完整率93.4%，病案首页项目完整率99.5%，主要疾病诊断正确率99.8%，其他疾病诊断正确率99.9%，主要疾病编码正确率99.8%，其他疾病编码正确率99.9%，主要手术操作正确率99.6%。其他手术操作正确率100%。身份证填写完整率96.5%。主要存在问题如下：

1、基本信息：身份证、单位地址未填较多。住院天数、出生日期

空。

2、住院过程：住院医师、科主任、质控护士、入院病情空、最高

诊断依据、护理天数未填较多。

3、手术相关记录；手术分级空，手术日期错。

4、诊断信息：：主要诊断选择错误，主要诊断填写不规范。损伤

深浅不分、缺解剖部位、现病史与既往史不分。编码错误。其他诊断填写不规范，笼统如车祸，未标明车辆类型，疾病分级、疾病类型如腰椎病，疾病的急慢性。中毒外因未填，漏填门诊诊断、检查报告诊断，手术操作名称未填或填错。

5、其他：过敏药物未体现首页。

缺陷原因分析：

1、信息系统不完善：校验能力不足，数据关联不足，自动提取功

能不足，出现漏填，逻辑错误仍能打印。

2、管理制度：职能部门重视程度不够，监管不力，核心制度落实

不到位。

3、临床医师：责任心不强，人力不足，填写不认真，质控医师未

认真质控。知识缺乏，病案首页填写规范、疾病诊断选择原则掌握不牢。新的病案首页填写不习惯，流程使用不熟练。

4、编码人员：临床医学知识不足，人力不足，未有足够时间通读

病案，依赖编码字典库，出现漏编码、错编码。

整改措施：

1、建立健全质控体系，改善制度流程，加强质控，保证病案首页

数据填写可靠性。

2、加强系统培训考核，让临床医师掌握病历书写规范，疾病诊断

选择原则，加强责任心，认真填写病案。

3、落实核心制度，执行到位。

4、编码员提高综合素质，认真通读病案，减少编码错误率。

5、信息系统完善，嵌入质控点与提示，完善前馈质控，提高病案

书写质量。

2019年4月12日