季度病历总结
急诊病历总结报告范文(3篇)
第1篇一、病历摘要患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138xxxx5678过敏史：无二、主诉患者因突发胸痛、呼吸困难2小时入院。
三、现病史患者于入院前2小时，在无明显诱因的情况下，突然出现胸痛，呈压榨性，并向左肩部放射，伴有呼吸困难，无法平卧，出汗，伴恶心，呕吐胃内容物。
患者自述既往有高血压病史，长期服用降压药，否认糖尿病、冠心病病史。
发病后，患者曾自行服用硝酸甘油，症状无缓解，故紧急来我院急诊就诊。
四、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病、支气管哮喘等病史。
五、个人史、家族史个人史：吸烟20年，每日20支；饮酒史10年，每日约50克。
家族史：父亲有高血压病史。
六、体格检查体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：34次/分，血压：130/80mmHg。
神志清楚，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。
七、辅助检查1. 心电图：示ST段抬高型心肌梗死。
2. 血常规：白细胞计数：10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。
3. 肌钙蛋白：升高。
4. 肌酸激酶：升高。
八、诊断1. 急性ST段抬高型心肌梗死2. 高血压病2级（很高危）3. 急性左心衰竭九、治疗1. 抗血小板聚集：阿司匹林300mg嚼服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次。
2. 抗凝：华法林3mg口服，每日1次。
3. 抗心肌缺血：硝酸甘油静脉滴注，控制心绞痛。
4. 抗心律失常：美托洛尔12.5mg口服，每日2次。
5. 抗高血压：氨氯地平5mg口服，每日1次。
6. 利尿：呋塞米20mg静脉注射，每日1次。
7. 间断吸氧。
十、转归患者经过积极治疗，胸痛、呼吸困难等症状明显缓解，血压稳定，心电图提示心肌缺血改善。
第三季度终末病历质量检查结果总结
第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行仔细核查。
现在的病历较以前有很大的转变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。
但是，病历中仍旧有以下的问题消失，让人圆满：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗方案中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗方案中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中始终叮嘱病人“下床活动”。
五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；八、手术方案中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。
盼望各科仔细整改以上内容，力求记录好资料，自我爱护，增加医疗平安意识；改善服务态度；做好“三满足”。
医务科201*．8．扩展阅读：201*年度第三季度医疗质量总结201*年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量状况201*年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。
第三季度病历书写排名状况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。
2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与诞生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
⑵主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不全都。
尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后消失不全都书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不准时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。
病历质量季度总结[1]1400字
![病历质量季度总结[1]1400字](https://img.taocdn.com/s3/m/94784eb16429647d27284b73f242336c1eb930fe.png)
病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医院服务质量的重要指标，直接关系到医患关系和医院声誉。
为了进一步提高医院的病历质量，我院每个季度都会对病历进行一次总结和评估。
以下是我院本季度病历质量季度总结。
一、病历完整性本季度，我院病历完整性得到了显著提升。
除少数病历存在病历书写不规范或遗失部分资料问题外，病历整体完整率达到了80%以上。
对于不规范的病历，我们已经制定了严格的规范标准，定期开展病历书写培训以提高医护人员的写作水平。
但是，还需要注意加强病历操作流程标准化的建设，防止发生资料遗漏等问题。
二、诊断病历的诊断是诊断和治疗的重要依据，它的准确性直接影响患者治疗效果。
本季度，我们对病历的诊断进行了严格的评估，发现了一些问题。
主要原因是医生们没有根据患者症状充分评估和辅助检查结果进行综合诊断，导致诊断不准确。
为了避免这种情况发生，我们要严格要求医生对每个病例进行特别认真的思考和分析，充分考虑初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和转运情况等因素，最终给出合理的诊断。
三、病程记录病程记录反映了病情变化，为医生判断患者病情提供了有力的依据。
本季度病历的病程记录造假率有所降低，记录内容也更为详尽。
在病历的书写方面，我们要求医生严格按照病程规范书写，记录严谨，内容详细。
对发现的记录不实的病历，我们根据相关规定进行了惩罚。
四、治疗过程和效果治疗过程和效果是评估医生诊疗水平的重要指标。
本季度，我们发现医生们在治疗方面存在一些问题，其中包括过度开药、用药不当等。
为了解决这个问题，我们将在培训中强调“临床路径”方法，指导医生规范用药，坚持以患者为中心，全面提高临床医生的治疗水平。
从以上总结可以看出，我院在病历质量方面还存在一些问题。
为了不断提高病历质量，我们将采取以下措施：1.坚持病历规范化书写要求，对书写不规范的医护人员进行培训和指导。
2.组织开展病历例会和诊断讲座等教育活动，提高医生对病例的诊疗水平。
3.严格按照病历操作流程标准化的要求，确保病历不出现遗漏现象。
第三季度病历书写质控总结
202年第三季度病历书写质控总结202*年第三季度病历书写质控总结202*一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程年第三季度病历书写质控总结无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。
医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。
各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。
三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
病历质量方面总结范文
一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。
病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。
本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。
同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。
2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。
对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。
通过监督检查，病历质量得到了有效保障。
3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。
4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。
5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。
（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。
（3）病历质量控制力度有待加强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。
（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。
（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。
四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
2023年第一季度病历首页质量持续改进总结分析
2023年第一季度病历首页质量持续改进总结分析概述本文档总结分析了2023年第一季度病历首页质量的持续改进情况。
着重回顾和评估了改进措施的效果，以及发现的问题和解决方案。
改进措施回顾本季度我们采取了以下改进措施来提高病历首页质量：1. 员工培训：通过举办培训课程，提高员工对病历首页的重要性的认识，并传授正确的书写和记录技巧。
2. 审查流程改进：完善病历首页审核流程，增强审核人员对问题的发现和纠正能力。
3. 技术支持：引入新的电子病历系统，提供自动化工具和模板，减少书写错误和遗漏。
改进效果评估经过对2023年第一季度病历首页的分析，以下是改进措施的效果评估：1. 员工培训：培训活动的参与度较高，员工对病历首页的重要性有了更深刻的认识。
书写错误和记录不全的情况有所减少。
2. 审查流程改进：通过改进流程，审核人员在发现问题和纠正错误方面表现更为敏锐和准确。
病历首页的质量有所提高。
3. 技术支持：新的电子病历系统提供了更多的自动化功能和模板，有助于减少人工错误，提高病历首页的准确性和完整性。
发现的问题和解决方案在持续改进的过程中，我们也发现了一些问题，并提出了以下解决方案：1. 缺乏一致性：不同的医生和护士对病历首页的理解和书写标准存在差异。
解决方案是制定明确的指导方针，确保所有人员在书写病历首页时遵循相同的标准。
2. 时间压力：医务人员在繁忙的工作环境下往往没有足够的时间来仔细书写病历首页。
解决方案是提供更简化的书写流程和快速录入选项，以减轻他们的工作负担。
3. 技术问题：新的电子病历系统在初期使用时遇到了一些技术问题，导致部分记录丢失或不完整。
解决方案是与技术团队密切合作，及时修复系统故障并进行数据恢复。
结论通过持续改进措施的执行和评估，2023年第一季度病历首页的质量有所提高。
然而，仍有一些问题需要解决和改进。
我们将继续努力完善指导方针、简化流程，并保障系统的稳定性，以进一步提高病历首页质量。
感谢各位医务人员的支持和努力，希望我们在接下来的季度中取得更大的进步！备注：本文档内容仅作为持续改进总结分析，不涉及任何法律问题。
病历汇报个人总结范文
时光荏苒，转眼间，我在医院实习的这一年已经接近尾声。
在这段时间里，我深入临床，积极参与病历汇报，积累了丰富的临床经验。
现将我在病历汇报方面的个人总结如下：一、病历汇报的重要性病历汇报是医生与患者沟通的重要环节，是临床医生必备的基本功。
通过病历汇报，医生可以全面了解患者的病情，准确把握患者的病情变化，为患者制定合理的治疗方案。
同时，病历汇报也是提高医生综合素质、锻炼临床思维的重要途径。
二、病历汇报的收获1. 知识积累在病历汇报过程中，我学会了如何全面、准确地收集患者病史，了解患者的病情变化。
同时，通过查阅相关文献，我对疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面有了更深入的了解。
2. 临床思维病历汇报要求医生具备良好的临床思维能力。
在汇报过程中，我学会了如何分析病情、推理诊断，并在此基础上制定治疗方案。
此外，通过与其他医生的讨论，我对临床思维有了更全面的认知。
3. 沟通技巧病历汇报需要医生具备良好的沟通技巧。
在汇报过程中，我学会了如何与患者及其家属沟通，了解他们的需求和期望，为他们提供心理支持。
同时，通过与同事的交流，我提高了自己的团队协作能力。
4. 严谨态度病历汇报要求医生具备严谨的工作态度。
在汇报过程中，我学会了如何认真对待每一份病历，确保信息的准确性和完整性。
此外，我还学会了如何对待患者，尊重他们的隐私，关心他们的病情。
三、病历汇报的不足与改进1. 不足（1）病历书写不够规范，存在一些错别字、漏字等问题。
（2）对疾病的认识不够深入，有时无法准确把握患者的病情。
（3）沟通技巧有待提高，有时无法与患者及其家属建立良好的关系。
2. 改进（1）加强病历书写规范的学习，提高病历书写的准确性。
（2）深入学习疾病相关知识，提高自己的临床诊疗水平。
（3）积极参加沟通技巧培训，提高自己的沟通能力。
总之，病历汇报是医生必备的基本功，通过病历汇报，我收获颇丰。
在今后的工作中，我将继续努力，不断提高自己的临床技能和综合素质，为患者提供更优质的医疗服务。
2024年四季度病历质量总结分析改进
2024年四季度是医院病历质量工作的一个重要阶段，我院病历质量总体较好，但还存在一些问题，需要进一步改进。
下面对2024年四季度的病历质量进行总结、分析，并提出改进意见。
一、总结：在2024年四季度，我院医务人员积极开展病历质量管理工作，重视对病历的书写规范性和准确性，提高了病历质量。
1.病历书写规范。
大部分医务人员在书写病历时充分考虑了规范性要求，患者基本信息的记录齐全，主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容呈现清晰，方便医生查看。
2.病程记录完整。
大部分医务人员在病程记录中详细描述了患者的病情变化、治疗过程、护理情况等，使医生了解病情的演变和治疗效果。
3.医嘱书写准确。
医务人员在开具医嘱时，经常仔细核对患者的个人信息，确保医嘱的准确性，并及时签字确认，保证医嘱能够正确执行。
但是，也存在以下问题：1.病历信息不完整。
个别医务人员在书写病历时，可能由于工作繁忙等原因，忽略了一些关键信息，例如病人全面的既往史、用药史等内容。
2.病历内容与实际情况不符。
有些医务人员的病历中存在误导性的表达，或者没有根据患者实际情况全面记录，造成了对病情的误判。
3.诊断记录不具有可读性。
少数医务人员的病历中，诊断记录较为模糊，难以辨认，不利于其他医务人员了解患者的真实病情。
二、分析：以上问题的出现主要是以下原因导致的：1.医务人员的工作负荷重。
由于医务人员工作繁忙，时间紧张，容易忽略一些病历书写的细节和规范。
2.缺乏病历质量监督和培训。
目前，我院对医务人员的病历质量监督和培训力度不够，缺乏有效的工作指导，导致病历质量存在一定的问题。
3.医务人员意识不够重视。
部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏对病历质量工作的责任心和专注度。
三、改进意见：为了进一步提高我院病历质量，提出以下改进意见：1.强化培训和监督。
加强对医务人员的病历质量培训，提高他们的专业素质和意识，使其能够准确、规范地书写病历。
同时，建立监督制度，对病历质量进行定期抽查和评估，及时发现和纠正问题。
第一季度病历质控总结
第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。
在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。
二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。
这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。
2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。
3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。
三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。
2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。
3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。
四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。
首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。
其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。
最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。
五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
病案管理季度工作总结报告
一、前言本季度，病案管理委员会在院领导的大力支持下，各临床科室的积极配合下，紧紧围绕病案管理工作的目标，扎实开展各项工作。
现将本季度病案管理工作总结如下：二、工作回顾1. 病历书写规范培训本季度，我们组织全体医务人员学习了《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，使医务人员充分认识到病历书写规范的重要性。
同时，针对临床医务人员病历书写中存在的问题，制定了相应的奖惩措施，激励医务人员提高病历书写质量。
2. 病案质量监控（1）严格执行各项病历管理制度，确保病案质量达标。
根据《山东省中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，对每位医生的病历进行检查，及时反馈、及时整改。
（2）建立以分管院长为一级，病案质控组为二级，科主任、护士长为三级的质量管理体系，层层严格把关。
病案质控人员定期或不定期抽查各病房运行病历及终末病历，发现问题及时反馈给临床科室及时改正。
（3）将病案质控重心放在病案形成过程中，抓全程管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。
3. 病案归档管理（1）针对普遍存在的病历延期归档现象，加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，对延期责任人实施严格处罚制度。
（2）出院病历按时回收时间明显缩短，出院纸质病历7日归档率为99.93%，电子病历3天归档率为98.19%。
4. 病案信息化建设（1）加强病案信息化建设，提高病案管理效率。
本季度，完成了病案管理系统升级，实现了病案信息的电子化、数字化管理。
（2）加强病案信息资源共享，提高医疗服务质量。
本季度，病案复印占比为2.34%，满足患者需求。
三、工作亮点1. 病历甲级率、乙级率、丙级率等指标均达到预期目标。
2. 病案质量得到明显提高，病案缺陷减少。
3. 病案归档时间缩短，病案管理效率提高。
4. 病案信息化建设取得阶段性成果。
四、存在问题及改进措施1. 部分医务人员对病历书写规范认识不足，存在书写不规范现象。
改进措施：加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。
病历总结(实用11篇)
病历总结（实用11篇）病历总结第1篇20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。
我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。
全年共检查门诊处方1010张，合格率97%。
全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。
20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。
积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。
病历质量季度总结三季度
病历质量季度总结三季度2022年第三季度归档病历检查通报质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表：一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。
2、部分医师字迹潦草难以辨认。
3、个别大病历未审阅签名。
4、病历首页缺病程转归。
5、病案首页质控员未审阅签名。
6、风险评估单手术医师未签名。
7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。
8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
10、首页质控员个别未审阅签名。
二、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下：2、医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：3、护理方面存在问题如下：二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室2011-8-302022年第二季度病历质量评估总结1700字2022年第二季度病历质量评估总结医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。
我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：一、各科得分：内科：90分外科：89 分妇产科：85 分二、存在不足问题归纳如下：1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。
第一季度病历总结
第一季度病历总结病历总结是医务人员对患者在一定时期内接受诊疗的情况进行系统记录与分析的文书，具有较大的临床参考价值。
本文将对第一季度内病历进行总结，以期为临床医务工作提供参考。
一、患者基本情况本季度共收治患者125人次，其中男性72人次，女性53人次。
年龄分布主要集中在30-60岁之间，占总收治患者的60%以上。
患者主要来自社区门诊就诊，少数来自急诊或其他医院转诊。
二、常见疾病及诊疗情况1. 呼吸道感染本季度呼吸道感染是门诊就诊患者的主要病因，共计排查出73例病例，占总收治患者的58%，其中以流感和肺炎为主。
主要临床表现为咳嗽、发热、咽痛等症状。
治疗方案主要为抗病毒药物和抗生素联合应用，对症支持治疗。
2. 高血压高血压是门诊就诊患者的常见病症之一，本季度共收治高血压患者32例。
其中约60%的患者未按时服药，导致血压控制不佳。
针对此问题，我们进行了专门的健康教育和随访管理，取得了一定效果。
3. 糖尿病糖尿病是本季度门诊就诊患者的另一大疾病，共收治糖尿病患者25例。
其中约40%的患者未进行饮食和运动管理，血糖控制不佳。
我们进行了专门的糖尿病管理班，对患者进行全方位的管理和指导。
4. 消化系统疾病本季度门诊就诊患者中，消化系统疾病患者占比较大，主要为胃炎、胃溃疡等。
治疗方案主要为胃肠道保护药物的应用，并严格控制饮食。
三、诊疗效果及总结在本季度内，我们通过规范的诊疗流程和细致的护理工作，取得了一定的疗效。
收治患者中，疗效显著的占80%以上，仅有少数患者因各种原因未获得明显疗效。
值得注意的是，本季度我们发现了一些患者不良的生活习惯，如不规律的饮食、缺乏运动等，导致疾病难以控制。
因此，我们在治疗疾病的同时，加强了患者的健康管理和教育工作，并取得了一定效果。
总的来说，本季度诊疗工作取得了较好的成绩，但也存在一些问题，如患者不良生活习惯、用药不规范等。
我们将在下一季度中进一步完善工作流程，加强患者健康管理和教育工作，提高医护人员的专业技能，以更好地为患者提供优质的医疗服务。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
病历质量总结范文
一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对患者诊疗过程的详细记录，也是医院医疗质量的重要体现。
为进一步提高病历质量，确保医疗安全，我院对近期病历进行了全面检查，现将检查结果及改进措施总结如下。
一、检查情况1. 优点（1）病历书写规范，格式基本符合要求。
（2）病历内容完整，病情描述清晰。
（3）诊断明确，治疗方案合理。
（4）医嘱执行到位，患者病情得到有效控制。
2. 存在问题（1）部分病历书写不规范，存在错别字、语法错误等问题。
（2）部分病历内容不够完整，如病史、体格检查、辅助检查等环节描述不够详细。
（3）部分病历诊断依据不足，治疗措施与病情不符。
（4）部分病历医嘱执行不到位，患者病情未得到及时控制。
二、改进措施1. 加强病历书写培训（1）定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
（2）邀请资深医师进行现场指导，针对实际问题进行讲解。
2. 严格执行病历规范（1）规范病历格式，确保病历内容完整、准确。
（2）加强对病历书写的监督，及时发现并纠正不规范现象。
3. 完善病历质量管理体系（1）建立病历质量考核制度，对病历质量进行定期检查。
（2）对存在问题病历进行跟踪整改，确保整改措施落实到位。
4. 强化医务人员责任意识（1）加强医务人员职业道德教育，提高医务人员责任感。
（2）对病历书写不规范、质量低下者进行严肃处理。
三、总结通过本次病历质量检查，我院发现并解决了部分病历质量问题，但仍存在一些不足。
今后，我们将继续加强病历质量管理，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，也希望全体医务人员高度重视病历质量，共同为提高我院医疗质量贡献力量。
第一季度运行病历质控总结
第一季度运行病历质控总结一、总述病历是医院医生记录患者病情及诊疗过程的重要文书，对医疗质量和安全具有重要影响。
通过对第一季度运行病历进行质控，我们可以发现病历文书的不足之处，及时纠正错误，提高医疗质量和安全水平。
二、质控范围本次质控主要针对某门诊部门第一季度内各类病历进行了审核。
三、质控方法1、制定了病历质控评分细则，对病历质量进行量化评估。
2、设立了病历质控小组，由主任医师、病案室主任和质控专员组成，对疑似问题病历进行深入讨论、评估。
3、采用逐案审核的方法，对每一份病历进行仔细查阅，发现问题进行标记并统计。
四、质控结果1、病历填写不规范在本次质控中，发现部分医生在填写病历时存在缺失、错误或不规范的情况。
例如，缺失基本信息（如年龄、性别、联系方式）、描述不清晰、诊断与治疗措施不对称等。
这些问题严重影响了病历的完整性和真实性，需要及时纠正。
2、诊疗程序不规范在某些病历中发现医生在诊疗过程中存在程序不规范的情况，严重影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
例如，未能根据患者病情进行相应的检查、检验、治疗等。
3、医嘱执行问题质控中发现了一些病历中医师开具的医嘱未按时、未按量执行的情况，这严重影响了患者的治疗效果。
五、改进措施1、加强规范化培训对全体医生进行专业的规范化培训，提高其病历书写水平和诊疗规范化意识。
2、设立互查机制建立医师间互查、上级医师查房、病历室定期抽查等机制，引导医生严格执行规范流程，提高医疗服务质量。
3、建立患者回访制度建立患者治疗效果回访制度，并将回访结果作为医生的绩效考评的一部分，以激励医生提高医疗质量。
4、加强信息化建设利用信息技术手段，建立电子病历和医嘱系统，规范医疗文书的填写和审核流程。
六、总结通过本次病历质控，可以更好地发现医疗服务中存在的问题，并及时采取有效的措施予以改进。
希望通过这次质控，可以进一步提高医院医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时也要求全体医生严格按照规范操作，加强自我修养和提升专业水平，为患者的安全及健康提供更好的保障。
病历工作总结
病历工作总结
病历工作是医疗工作中至关重要的一环，它记录着患者的病情、治疗过程和医
疗意见，是医生诊断和治疗的重要依据。
在过去的一段时间里，我有幸参与了病历工作，并从中学到了许多宝贵的经验和教训。
首先，病历工作需要细心和耐心。
每一份病历都是患者的生命之书，记录着他
们的病情和治疗历程。
因此，在记录和整理病历时，我们必须细心入微，确保每一个细节都得到准确记录。
同时，由于病历工作需要大量的时间和精力，我们需要有足够的耐心和毅力来完成工作。
其次，病历工作需要严格遵守医疗规范和法律法规。
在记录和整理病历时，我
们必须严格遵守医疗保密和隐私保护的规定，确保患者的个人信息不被泄露。
同时，我们还需要遵守医疗纪律和规范，确保病历的准确性和完整性，以便医生能够据此做出正确的诊断和治疗方案。
最后，病历工作需要不断学习和提高。
医学知识日新月异，病历工作也在不断
发展和改进。
因此，我们需要不断学习新知识，提高自己的专业水平，以适应医疗工作的需要。
总的来说，病历工作是一项需要细心、耐心和严格遵守规范的工作。
只有不断
学习和提高，我们才能更好地完成病历工作，为医疗工作贡献自己的力量。
希望在未来的工作中，我能够继续努力，不断提高自己的病历工作水平，为患者的健康贡献自己的力量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2016年第一季度病历质量分析总结
一、检查情况
2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。
表1 2016年第一季度病历质量检查统计
图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率
204060801001月份
2月份
3月份
日期
百分比
抽查率(%)
甲级病案率(%)
二、存在问题
本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。
其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。
其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。
表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计
图3 2016年第1季度前五位缺陷统计
1020304050
6070801月份
2月份
3月份
月份
次数
三、整改措施
1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。
2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。
3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。
4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。
5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。