全病历质控检查总结

2016 年全年医疗质量总结

一、运行病历：

2016 年全院各病区共抽查运行病历 1109 份，对其书写质量评价汇总情况如下：

2 、（一）、入院记录部分： 1、病人基本信息填写不完整； 2、个别主诉与现病史不符合； 3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史； 4、个别病历入院书写、打印不及时； 5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等； 6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录： 1、首次病程记录： 1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，

3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗

漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。

2、病程记录： 1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。

3）部分病

历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。

（三）、其它： 1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时； 2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时； 5、个别

手术病历手术记录打印不及时； 6、术后访视记录缺乏真实性；

7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案

2016 年全院出院归档病案 5316 份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历 1608份，抽查率 30.2%。甲级病历 1536份，乙级病历70 份，返修 2 份，无丙级病历，甲级率 95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：

全院病历书写普遍存在共性的问题：

1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。

5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。

8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。

三、2016 年各科室出院病历归档情况

2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院 3 日归档率85.1%，未达二级中医医院评定规范（ 90%），其中外科、骨伤科、儿科病历 3 日归档率差。全院 7日归档率 98.3%，超 7天上交病历 90份超 267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超 7 天病历，骨伤科超 7 天病历最多。

四、2016 年实施临床路径情况

2016年全院临床路径实施 1926 例，占出院病历 36.2%，较去年增加 480%，各科室临床路径入径率明显提升。

五、2016 年住院病人抗菌药物使用情况

2016 全院抗菌药物使用率为 64.2%，高于国家规范 4.2%，较去年下降 9% 。

2017 年 1 月 16 日