16年全年病历质控检查总结

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电子病历质控医生工作总结

在本阶段的工作中，作为电子病历质控医生，我主要负责对电子病历进行质量控制和审核工作。通过对电子病历的全面审查，我能够发现并纠正病历中的不规范、不完整或错误的信息，提高病历的质量和准确性，确保医疗记录的完整性与可读性。在此过程中，我还积极与医务人员进行沟通和教育，以提高他们对电子病历编写要求的理解和遵守，使之成为良好的医学记录和医疗质量管理工具。

首先，我认真审查病历中的基本信息，包括患者个人资料、就诊日期、就诊科室和主要诊断等所录入的信息。我核实这些信息的准确性，并确保它们能够清楚地反映患者的身份和就诊情况。如果发现错误或遗漏，我会及时与医务人员联系并提出改正建议。通过这一步骤，我能够消除病历中因信息录入错误导致的混淆和不准确的问题，提高病历的可靠性和可读性。

其次，我对病历中的诊疗信息进行全面审查。我注意检查病程记录、检查结果、医嘱和治疗方案等关键部分的输入正确性和完整性。我查看患者的病情过程与医生记录之间的联系是否清晰，各项医学检查结果是否正确录入，医嘱和治疗方案是否与患者实际情况相符。如果发现任何不符合或不完整的记录，我会及时与提供者联系，确认并要求补充和更正。通过这一步骤，我能够保证病历中的诊疗信息准确无误，减少因病历不规范造成的医疗纠纷和误诊风险。

同时，我还对病历中的文档结构进行审查。我检查病历的撰写格式、表达准确性和文档逻辑性。我确保文档结构合理，有明

确的标题和子标题，内容之间有适当的连接和衔接。我还关注病历中使用的专业术语、医学字词的正确使用，避免模棱两可或損式陈述。如果发现任何表达不清晰或术语使用错误的情况，我会与医务人员交流并给予反馈和建议。通过这一步骤，我能够提高病历的可读性和文档表达的准确性。

医疗质量考核总结（通用16篇）

医疗质量考核总结篇1

2月27日，对全院临床及辅助科室进行了为期1天的医疗质量考核检查。此次检查以《大英县中医院医疗质量考核标准（试行）》为考核依据，采取查看资料及实施记录、现场抽查、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。现将考核结果反馈如下：基本情况分析存在问题分析一、病历质量管理

目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进：1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断。

2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草。

3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足；中医四诊资料不完整。

4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断。

二、临床用药质量

1、抗生素使用无相应记录。

2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。

3、中药与西药比例偏低。

4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。

5、中医方药记录格式及书写不符合要求。

三、临床路径、优势病种质量

1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。

2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。

3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。

四、医疗质量管理

1、科室质控小组管理工作不到位。

2、各科室医疗活动的各种记录本记录不全。

3、医生交班本记录

不全或未签字。

4、对患者病情沟通不充分。五、医院感染管理

1、医务人员手卫生制度执行不到位

2、消毒隔离管理措施执行不到位

医院质控工作总结(16篇)

医院质控工作总结（16篇）

医院质控工作总结篇1 我代表质量管理科就20xx年完成工作总结汇报如下：

质量管理科于20xx年4月成立以来，我科紧紧围绕着力“持续提高医疗质量与保障医疗安全”为重点，以部署落实“创建二级甲等医院”为核心目标，坚持不懈，积极努力开展全面工作。

1、医院建立健全了质量管理委员会，策划建立科室三级质量管理领导小组。

2、为了提高医疗质量管理水平，建立医疗质量管理的长效机制，建立与完善了医院医疗质量管理的指导性文件，编制了涵盖了医疗、护理、感染管理各方面的质量管理组织工作制度，医疗核心制度，护理核心制度。质量控制计划，工作管理方案，梳理了管理与控制指标，建立医疗、护理、感染管理、门诊部质量检查标准，绘制应用参考附表。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

3、收集了卫生部相关的卫生法律法规，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，要求医务人员要学法普法，依法保护医患双方合法权益。

4、编写绘制了医院管理、行政、医疗、护理、门诊、感染管理、中医、后勤、设备、应急预案等质量管理控制流程图，以及流程文字说明。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院质量控制体系的流程管理。

5、编写了《科室质量管理与持续改进记录手册》，是科室主任规范管理的必备工具。

6、创建与院内发行了《医院医疗质量质控简报》每月1期。通过对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足、缺点提出改进意见，对整改效果进行评价。发至各临床、医技、业务职能科室进行公示通报，质在改进与提高工作质量。

病历质控员的年度总结

前言

作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。

工作内容

作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：

病历审核

我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。

病案统计

除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。

质量控制指标制定

在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。

工作成果

在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：

病历书写规范度提高

通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。

全病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结

一、运行病历：

2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：

2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；

3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；

4、个别病历入院书写、打印不及时；

5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；

6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。

2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。

（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案

2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无

丙级病历，甲级率%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：

全年病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结

一、运行病历：

2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：

2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；

3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；

4、个别病历入院书写、打印不及时；

5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；

6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。

2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4）病例打印不及时，签字不及时。

二、归档病案

2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：

病历质量管理实施方案

2023年病历质量管理实行方案病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，由于病历是医护人员对病人诊疗过程的所有记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。患者出院时病历通过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是解决医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的

一、管理办法

（一）实行院、科两级质量管理体系

加强对住院病历质量的监督，一方面科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达成甲级病历规定。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：

1、定期组织全院性医疗质量大检查；

2、配合值班领导检查；

3、各种临时性不定期检查。

（二）检查内容

1、病历书写格式

严格按照2023年病历书写基本规范规定的书写格式书写。

2、病历内容

严格按照2023年病历书写规范对门急诊、住院病历书写规定进

行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查(特殊治疗)批准书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的贯彻进行检查。

3、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

4、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认

（三）由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织。

病历整改措施报告

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到

90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。

2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的'医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

医疗质控小结

质控工作小结

（一）运行病历及实时监控病历检查情况

2014年6月医疗与安全质量检查督导组随机抽查我院临床科室运行病历136份（上月193份）；检查结果：按照甲级病历合格率，经评定合格病历135份，合格率99.22% ，较5月份98.56%上升0.26个百分点，据统计分析全院病历合格率虽然为99.22%，病历质量有持续改进，但又存在一些新问题：①临床科室对病历质量的环节质控有所重视，病历一、二级质控在陆续开展，6月份各科室按照规定将病历质控的检查记录及汇总分析、持续改进措施上报医务部；但从病案科日常质控监管记录看，全院病历存在问题依然较多，每天均有较多的督改信息在网上向各科室发布，一部分科室没有坚持一二级病历日常质控，对存在的问题没有及时纠正，对较突出的问题整改不力，显得科室二级质控与医院层面的三级质控脱节，科室二级质控做的不够扎实或仅仅浮于表面，因此，一二三级病历联网检查、评价与持续改进显得比较空；最突出科室有：骨三科、神经外科、普外科、骨二科、EICU、心内一科、儿科（一）、神经内科、感染科、肿瘤外科；②根据相关病历数据统计分析，本月全院住院病历较上月减少，但是，一些医师依然不按时完成病历书写任务，病程记录拖拖拉拉，尤其危重病人及手术后病历医师连续数天不记录，病案三级质控催促医师完成记录，科室有各种各样的理由托词；转入ICU的病人科室与科室之间缺乏沟通，一些科室医师不按时进行专科联合查房并记录，总是由ICU医师三番五次通知专科医师，这些医师要么是不查房，或查房不记录、不打印、不签名，科室主任又少于督查和监管，有普外科、骨二科、骨三科、神经内科、神经外科、心内一科；③临床医师需要加强《病历书写规范》的学习培训，不断提高书写能力和水平，一些医师对书写基本规范都不清楚，尤其是各种病例讨论的书写格式及内容不学习也不问，交上来的讨论稿质量差缺乏讨论价值，经过反复修改均不成形；同时个别医师责任意识依然不强，病史采集及病历书写不严谨不认真，病历缺乏真实性；对病情评估、病例讨论缺乏分析能力，尤其是诊断分析、诊疗计划、疗效评价（包括手术、麻醉效果评价）及药物应用原则分析能力不足。以上属于科室病历二级质控的管理问题，需要各个科室加以重视，不断规范管理流程及内容，加强监管及记录，并以书面形式每月写出科室持续改进的方案，报医务部病案科审。

医院病历质控情况汇报

近期，我院对病历质控工作进行了全面的检查和总结，现将质控情况进行汇报

如下：

一、病历书写规范。

医生在书写病历时，要求严格按照规范操作，确保病历内容清晰、完整、准确。经过检查发现，大部分医生在书写病历时已经能够做到规范书写，但仍有个别医生存在书写不清晰、遗漏关键信息等问题。因此，我们将继续加强对医生的规范书写培训，提高整体的书写水平。

二、病历信息完整性。

在病历填写过程中，医生需要将患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个

人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容填写完整。在此次质控中，我们发现部分病历存在信息填写不完整的情况，这将影响到医生对患者的诊断和治疗。因此，我们将加强对医生的信息完整性培训，确保每份病历都能够包含完整的信息。

三、病历诊断与治疗方案。

病历中的诊断和治疗方案是医生对患者进行诊疗的重要依据，需要准确、清晰

地填写。在此次质控中，我们发现部分病历中的诊断和治疗方案存在模糊、不规范的情况，这将直接影响到患者的治疗效果。因此，我们将对医生进行诊断和治疗方案的规范填写培训，确保每份病历中的诊断和治疗方案都能够准确清晰。

四、病历审核与签名。

在病历填写完成后，医生需要进行审核并在病历上签名确认。在此次质控中，

我们发现部分医生存在未及时审核、未签名确认的情况，这将影响到病历的合法性

和权威性。因此，我们将对医生进行审核与签名的规范操作培训，确保每份病历都能够得到医生的审核和签名确认。

综上所述，我院病历质控工作取得了一定成效，但仍存在一些问题需要进一步解决。我们将继续加强对医生的规范书写、信息完整性、诊断与治疗方案、审核与签名等方面的培训，提高医生的病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

医疗质量管理会议记录

2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员(扩大)会议记录

时间：2016年3月7日17：00

地点：五楼会议室

参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江

会议内容：医疗质量安全问题

主持人：邹少雄

记录人：赵杰

发言人：石振清:

今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议.主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了.通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则.赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室,比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责,按照考核目标要求，做好今年工作.下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则.

赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下：

妇产科医疗质量考核评分细则

科别：妇产科检查日期：年月日

评分标准:1。不达标准该项不得分。2。达标项目按该得分比率计分.3。第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

麻醉科手术室医疗质量考核评细则科别：麻醉科手术室检查日期：年月日

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在本考核年度第二、四季度考核.4.非数量指标以不定期检查计分。

2016.1.18临床用血管理整改报告

临床用血管理整改报告

××市血液中心于2015年11月16日对我院临床用血方面进行了全面的检查、指导，存在的主要问题如下：

1、临床管理委员会和医务科：未见成立输血管理委员会的红头文件及会议记录工作计划总结，大量用血科室未配备专业血液暂存冰箱；医务科对输血管理制度不完善，对病历检查力度不够；

2、护理部：制度需要进一步完善，无专门输血培训及考核，无监督检查记录；

3、血库：未配备医师，血库制度待完善更新，发血室有实验设备，仪器无唯一性标识；无室内质控，无血辨保存记录；储血冰箱温度记录不及时，未见6、8、9月份储血冰箱空气培养记录，未见7、10月份霉菌培养记录；

4、临床用血管理：查4份病历，护理记录不规范，无护士签字，无关键环节监控；输血记录不规范，无输血前评估、输血过程观察、输血后效果评价；一例输血治疗同意书医生未签字，一例不符合输血指征。

针对上述问题，××医院先后召开三次专题会议，落实责任，认真整改。并认真总结2015年临床用血管理工作，结合检查中存在的问题，以问题为导向，制定整改措施。同时认真制定2016年临床用血计划，重点是加强培训，熟练掌握临床用血指征；加强病历管理，认真做好输血评估。

整改计划：

目前，除临床用血科室未配备专业血液暂存冰箱外（注：因输血量少，全院全年共计用红细胞约200单位，所以未配备专业血液暂存冰箱。血库已配备兼职医师），其它方面都整改完毕。

××医院

2016年1月27日

病历质量季度总结

质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：

甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

一、要紧存在问题：

1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、部分医师字迹潦草难以辨认。

3、个别大病历未批阅签名。

4、病历首页缺病程转归。

5、病案首页质控员未批阅签名。

6、风险评估单手术医师未签名。

7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。

8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。

9、长期、临时医嘱个别护士未签名与执行时间。

10、首页质控员个别未批阅签名。

二、具体存在问题如下：

1、医疗方面：

内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：

2、医技部分：

本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：

3、护理方面存在问题如下：

二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。

三、整改要求

1、各科室务必参照存在的问题认真整改。

2、从本月起医务科将根据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历与运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

质控室

2011-8-30

病历质控总结

在医疗领域，病历质控是非常重要的一项工作。通过对病历的审核和评估，可以发现潜在的问题，改进医疗服务质量，并减少医疗事故的发生。在过去的一段时间里，我参与了一些病历质控工作，并从中积累了一些经验与教训。

首先，病历的完整性是至关重要的。一份完整的病历应该包含患者的个人信息、症状描述、医生的诊断和治疗方案，以及医疗记录等内容。在实际工作中，我发现有些病历缺乏必要的信息，导致我们无法做出准确的判断和决策。因此，我们需要加强对医生和护士的培训，提高其对病历完整性的重视和认识。

其次，病历的准确性也是需要重视的。医生在书写病历时应该注意用词准确，避免模糊或含糊不清的表达，以避免引起误解。此外，医生在诊断和治疗方面也要严谨细致，尽量避免没有充分依据的主观判断。因为病历往往是医疗纠纷中的重要证据之一，如果病历存在错误或不准确，将对医生的形象和医院的信誉产生负面影响。

除了完整性和准确性，病历的规范性也是需要关注的问题。在一些病历中，医生的书写格式参差不齐，造成了不便于阅读和理

解的困扰。因此，我们应该倡导医生遵守规范的书写格式，包括

使用规范的缩写和术语，使病历更加规范和规范化。

此外，我还观察到一些病历存在信息不及时更新的问题。在患

者接受一段时间的治疗后，医疗记录没有及时更新，导致后续医

生无法了解患者最新的情况。这样不仅影响医疗决策的准确性，

也可能给患者带来不必要的危险。因此，我们应该加强医生对病

历更新的意识培养，以及提供便捷的信息更新方式。

最后，我还要强调病历的保密性问题。病历包含了患者的个人

病历质控总结范文

我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将这3个月的工作总结如下：

1、完善质量管理制度加强医疗质量管理

1.1在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告知制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。

1.2狠抓医疗文件质量一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。二是加大病历检查力度，每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参与晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在萌芽状态。

2、抓医疗安全减少医疗纠纷杜绝医疗事故

2.1加强医疗安全教育成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如实报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。

病历质量季度总结

2011年第二季度归档病历检查通报

质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%, 无丙级病历，检查结果见下表：

、主要存在问题：

1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、部分医师字迹潦草难以辨认。

3、个别大病历未审阅签名。

4、病历首页缺病程转归。

5、病案首页质控员未审阅签名。

6、风险评估单手术医师未签名。

7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。

& 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。

9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。

10、首页质控员个别未审阅签名。

、具体存在问题如下：

1、医疗方面：

内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：

2、医技部分:

本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下:

3、护理方面存在问题如下:

二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6 科、外3 科、肿瘤科。

三、整改要求

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9 号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

质控室

2011-8-30