16年全年病历质控检查总结

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病历质量控制总结

病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。

为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。

以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。

通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。

这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。

2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。

这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。

3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。

4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。

二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。

具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。

培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。

2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。

审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。

同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。

3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。

同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。

4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。

电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。

全病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结一、运行病历：2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。

4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。

2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。

3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。

4）病例打印不及时，签字不及时。

（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。

共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率%。

甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率%，本年度归档病历质量控制总体较好。

综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

病历质控员的年度总结

病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。

在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。

接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。

工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。

在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。

通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。

病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。

每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。

通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。

质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。

与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。

这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。

工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。

现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。

这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。

病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。

这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。

质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。

制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。

病历质控总结（精选5篇）

病历质控总结（精选5篇）病历质控总结篇1病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。

复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。

病程记录不按时完成，或不及时提交。

尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。

个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。

尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。

而济困病人用药此现象也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。

无相应的实验室检查如细菌培养。

用药级别较高，量大，疗程长。

个别病历使用两种以上抗生素同时使用。

病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。

一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。

16年全年病历质控检查总结

2016 年全年医疗质量总结一、运行病历：2016 年全院各病区共抽查运行病历1109 份，对其书写质量评价汇总情况如下：2 、（一）、入院记录部分：1 、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。

4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。

2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。

3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。

4）病例打印不及时，签字不及时。

二、归档病案2016 年全院出院归档病案5316 份。

共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。

甲级病历1536份，乙级病历70份,返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。

综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

医院病历质控年终总结(3篇)

第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭。

转眼间，一年又即将过去。

在这一年里，我院病历质控工作在院领导的正确指导下，全体医务人员的共同努力下，取得了显著的成效。

现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 加强组织领导，完善质控体系本年度，我院病历质控工作始终坚持“以病人为中心”的服务理念，加强组织领导，建立健全病历质控体系。

成立了病历质控领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作落到实处。

2. 强化培训，提高医务人员病历书写意识针对医务人员病历书写不规范、质量不高的问题，我院开展了多形式的病历书写培训，邀请专家进行专题讲座，提高医务人员的病历书写意识。

3. 严格检查，确保病历质量我院严格执行病历质控检查制度，对病历进行定期和不定期的检查，对检查中发现的问题进行及时反馈、整改。

同时，对病历质量进行综合评价，对优秀病历进行表彰，对存在问题较多的科室进行约谈。

4. 注重信息化建设，提高病历质控效率为提高病历质控效率，我院积极推动病历信息化建设，实现了病历的电子化管理。

通过信息化手段，对病历进行实时监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。

三、工作成效1. 病历书写质量明显提高通过加强培训和检查，我院病历书写质量明显提高。

病历内容完整、结构合理、书写规范，符合相关法律法规和诊疗规范要求。

2. 病历质控工作得到广泛认可我院病历质控工作得到了上级部门的认可，多次受到表彰。

同时，患者满意度调查结果显示，患者对我院病历质量表示满意。

3. 病历信息化建设取得显著成效通过信息化手段，我院病历质控工作实现了实时监控、及时反馈、高效整改，有效提高了病历质控效率。

四、存在问题及改进措施1. 部分医务人员病历书写意识仍需加强尽管我院病历书写质量有所提高，但仍有部分医务人员病历书写意识不强，存在书写不规范、内容不完整等问题。

针对这一问题，我们将继续加强培训和检查，提高医务人员的病历书写意识。

2. 病历信息化建设仍需完善目前，我院病历信息化建设取得了一定成效，但仍有不足之处。

病历质控年度总结报告(3篇)

第1篇一、前言随着医疗行业的发展，病历作为医疗行为的重要记录，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。

本年度，我单位高度重视病历质控工作，通过不断完善质控体系、强化质控措施，取得了显著成效。

现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 组织领导我单位成立了病历质控工作领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作有序开展。

2. 质控体系建设（1）制定《病历质控工作制度》，明确病历质控工作流程、标准及考核办法。

（2）建立病历质控指标体系，涵盖病历书写规范、诊断明确、治疗合理、护理措施等方面。

3. 质控措施（1）开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。

（2）加强病历质控检查，对住院病历、门诊病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。

（3）对病历书写不规范、诊断不明确、治疗不合理等问题进行重点监控，确保医疗安全。

4. 质控成果（1）病历书写规范率显著提高，患者满意度明显提升。

（2）病历质控检查中发现的问题得到及时整改，医疗质量得到有效保障。

（3）病历质控工作得到上级部门的肯定，我单位病历质量在全市范围内名列前茅。

三、存在的问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范认识不足，导致病历书写不规范。

（2）病历质控工作力度仍有待加强，部分科室病历质控意识不强。

2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写规范意识。

（2）加大病历质控力度，对存在问题进行重点监控，确保整改到位。

（3）完善病历质控体系，建立健全长效机制。

四、下一步工作计划1. 持续开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。

2. 加强病历质控检查，对存在问题进行跟踪督促，确保整改到位。

3. 完善病历质控体系，建立健全长效机制，提高医疗质量。

4. 积极开展病历质控工作交流活动，借鉴先进经验，不断提升我单位病历质控水平。

总之，本年度我单位病历质控工作取得了显著成效，但仍有不足之处。

在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

病历质控年终总结

病历质控年终总结一、概述病历质控是医疗服务质量管理的重要环节，通过对医疗机构内的病历进行审查、评估，发现问题并提出改进意见，对提高医疗服务的质量和安全具有重要作用。

本次年终总结将对本年度病历质控工作进行回顾和总结，分析存在的问题和不足，并提出改进措施，为明年的病历质控工作做好准备。

二、回顾与总结今年我们的病历质控工作取得了一定的成绩，但也存在一些不足之处。

1. 工作开展情况在本年度，我们按照计划制定了病历质量控制工作方案，并组织了一定数量的病历质控培训会议，提高了相关人员的质控意识和工作能力。

同时，我们对医院内各科室的病历进行了定期的质控，发现了一些问题并及时进行了整改。

质控工作逐渐得到了医院管理层的重视和认可。

2. 存在问题和不足尽管有一定的成绩，但我们也要看到存在的问题和不足：（1）质控人员培训力度不够，在质控技巧和知识方面存在一定的欠缺；（2）质控审核标准不够明确，各质控人员的审核标准存在一定的差异；（3）质控工作不够全面，主要集中在病历书写的规范性上，对病历的完整性、一致性等方面的质控不够；（4）质控问题整改不够及时，存在滞后性；（5）质控工作成果反馈不够及时，对医务人员的指导和教育效果不明显。

三、改进措施在明年的病历质控工作中，我们将采取以下措施，以期提高工作质量和效果。

1. 提高质控人员的培训水平明确质控人员的职责和要求，对其进行系统的培训，提高其质控技巧和知识水平。

同时，与医院教育部门合作，开展定期的质控培训会议，提高医务人员的意识和能力。

2. 完善质控审核标准建立一套明确的质控审核标准，对各类问题进行分类和评估，确保质控工作的准确性和公正性。

同时，质控人员之间要进行交流和讨论，减少个人主观因素对审核结果的影响。

3. 加强质控工作的全面性本次医疗病历质量常见问题统计中，除了书写规范性方面的问题，还包括了病历的完整性、一致性等方面的问题。

因此，明年的质控工作要进一步细化，对病历中各项内容逐一进行审核，确保质控工作的全面性。

病历质控年终总结

病历质控年终总结病历质控是医疗机构重要的工作之一，通过对病历的审核和评估，可以提高病历质量，规范医疗行为，保障患者的权益。

年终总结是对一年来病历质控工作的回顾和总结，对工作中存在的问题进行总结和改进，并为下一年的工作制定计划和目标。

下面将对本年度病历质控工作进行总结和归纳。

一、工作开展情况本年度，通过病历质控工作，我们对全院的病历进行了全面的审核和评估。

根据质控要求，每月抽取一定比例的病历进行质控，对病历的书写规范性、完整性、准确性进行评估，并及时反馈给相应科室。

同时，我们还加强了病历质量报告的编制和分析，及时发现和解决存在的问题。

在病历质控工作中，我们注重与临床科室的紧密合作，建立了定期的交流会议和培训，以提高医务人员对病历质控的认识和重视程度。

此外，我们还与信息科技部门合作，利用电子病历系统开展质控工作，提高了工作效率和数据的准确性。

二、存在的问题及改进方案虽然在本年度的病历质控工作中取得了一定成绩，但也存在一些问题，主要表现在以下几个方面：1. 病历书写不规范：有部分医务人员对病历书写规范性的要求不够理解，导致病历存在内容不完整、字迹潦草等问题。

针对这个问题，我们将加强病历书写规范的培训，提高医务人员的书写水平。

2. 病历记录不完整：有些病历中的关键信息没有填写完整，如过敏史、用药记录等，影响了医疗工作的连续性和准确性。

我们计划通过制定详细的病历记录要求和模板，引导医务人员完整填写病历，减少漏填漏记的情况发生。

3. 病历问题反馈不及时：部分科室对病历质控问题的改进反馈不够及时，导致问题得不到及时解决，需要加强与临床科室的沟通和协调，确保问题的及时反馈和解决。

基于以上问题的存在，我们制定了以下改进方案：1. 继续加强病历质控知识的培训，提高医务人员的病历质控意识和书写规范性，确保病历的准确性和完整性。

2. 完善病历记录要求和模板，明确每个科室的病历书写规范，引导医务人员按要求填写病历内容，减少病历记录的漏填漏记。

病历质控年终总结

病历质控年终总结本年度，我院病历质控工作已经取得了显著的成果。

经过全体医务人员的共同努力，病历质量得到了有效提升，为患者的医疗安全和医疗质量保障做出了积极贡献。

下面我将详细总结一下本年度的病历质控工作情况，以及取得的成绩和存在的问题。

一、工作概述本年度，我院病历质控工作以提高病历质量为核心目标，坚持以患者为中心，全面推进病历质量管理工作，内容包括质控指标的制定、临床路径的实施、病历书写规范的培训等。

二、工作成果在本年度的病历质控工作中，我们取得了以下几方面的成绩：1.病历书写规范化本年度，我们针对病历书写规范制定了相关培训计划，并通过多种方式向全员医务人员普及了病历书写规范。

通过不断的培训和宣传，医务人员的病历书写水平得到了有效提升，病历质量得到了显著改善。

2.质控指标指导下的诊疗流程改进我院结合质控指标，对诊疗流程进行了全面评估和改进。

通过制定临床路径和规范化的操作流程，明确了医务人员在不同病种下的诊疗流程，有效提升了医疗质量和工作效率。

3.病例讨论制度的引入为加强医务人员之间的交流与学习，我们引入了病例讨论制度。

通过定期组织病例讨论会，医务人员可以分享和交流临床经验，共同提高诊疗水平。

病例讨论制度的实施不仅促进了医务人员之间的良好沟通，也提高了医疗质量。

三、存在的问题和不足在本年度的病历质控工作中，我们也存在一些问题和不足：1.培训措施还需加强虽然我们在病历书写规范的培训上付出了较大努力，但仍有部分医务人员在实际操作中存在不规范的情况。

因此，我们需要继续加大培训力度，确保全体医务人员深刻理解并严格执行病历书写规范。

2.临床路径的完善尚需进一步加强在临床路径的制定和实施中，我们还存在一些不足之处。

例如，有些临床路径的具体步骤仍不够明确，有待进一步完善和落实。

同时，对于特殊病种的临床路径制定也需要更加精细化，以更好地指导医务人员的诊疗工作。

3.病例讨论制度的提升虽然引入了病例讨论制度，但目前尚未充分发挥其潜力。

病历质控年终总结

病历质控年终总结病历质控是医疗机构中一个重要而又常被忽视的环节，它的作用不仅仅是为了纠正医疗差错，更是为了提高医疗质量和服务水平。

随着医疗技术的不断进步和医疗纠纷的不断增多，病历质控显得尤为重要。

在本年度的工作中，我们坚持以患者为中心，精心开展了一系列的病历质控活动，取得了一定的成绩，也暴露出了一些问题。

一、工作回顾在过去的一年里，我们组织了一系列的病历质控活动，主要包括病历书写规范性评价、病历内容合理性评价、病历质量分析和医疗差错案例分析等。

通过对各个科室的病历进行横向和纵向比对，发现了一些常见的问题，如病历内容不完整、病历书写不规范、医嘱执行不到位等。

同时，我们还与相关部门合作，开展病历质量评估和医疗差错责任追究，切实提高了医疗服务的质量和安全。

二、成绩总结通过一年的努力，我们取得了一定的成绩。

首先，在病历书写方面，我们进行了规范性评价和培训。

在评价过程中，我们发现了一些常见的问题，如病历缺少必要的信息、缺乏医学术语和规范的时间格式等。

通过培训，我们提高了医务人员的意识，规范了病历书写，有效减少了病历错误和不完整的情况。

其次，在病历内容合理性评价方面，我们注重对病历的科学性和准确性的评估。

通过横向比对，我们发现了一些病历内容不合理的情况，如诊断不明确、治疗方案不科学等。

我们及时与临床科室进行沟通，对不合理的病历给予指导和纠正，提高了病历质量和医疗水平。

此外，在病历质量分析和医疗差错案例分析方面，我们加强了与质检部门的合作，建立了病历质量数据分析平台，对病历质量进行统计和分析。

同时，我们重视医疗差错案例的分析和研究，深入挖掘医疗差错的原因和教训，从而提出改进措施，防止类似差错再次发生。

三、问题与建议在病历质控工作中，我们也存在一些问题。

首先，病历质控的工作量较大，需要投入大量的人力和物力，但是目前我们的人力和设备资源有限，导致工作效率不高。

其次，病历质控工作涉及多个科室和多个环节，需要各个科室的积极配合和参与，但在实际工作中，有些科室的配合度不高，工作难以顺利进行。

病历质控年终总结

病历质控年终总结在医疗领域，病历质控是一项非常重要的工作，它能够有效地保证医疗服务的质量和安全。

针对医疗机构或医院的病历质控工作进行年终总结，既可以总结过去一年的工作成果，也可以分析存在的问题，并提出改进措施。

一、工作成果总结今年，我们在病历质控方面取得了一些较为显著的成绩。

首先，我们建立了一套完善的病历质控机制，包括质控标准、流程、指标等，为后续的质控工作提供了有效的依据。

其次，我们积极开展了病历质量评审工作，通过评审会议、专家评审等方式，对病历进行了全面的审核，确保了病历的准确性和完整性。

此外，我们还加强了内部培训和交流，提高了医务人员的病历书写和质量意识，从而进一步提升了病历的质量。

二、存在的问题分析尽管我们取得了一些成绩，但在病历质控工作中还存在一些问题，需要重视和改进。

首先，部分医务人员对质控工作的重要性认识不够到位，对病历的书写质量不够重视，导致了一些病历存在错误或遗漏等问题。

其次，由于病历质量评审的工作负荷较大，导致评审的效率不高，存在一些耽误和滞后。

此外，我们在病历质量评审中还需进一步加强对医疗操作过程的审查，确保操作过程的准确性和规范性。

三、改进措施建议针对上述存在的问题，我们提出以下改进措施，以进一步提升病历质控工作的水平和效果。

首先，加强对医务人员的培训，提升其对病历质控的认识和重视程度，增强病历书写的规范性和准确性。

其次，推行电子病历系统，并优化其功能，以提高病历质量评审的效率。

此外，加强与其他科室的协作，共同完善病历质控工作，并加强对医疗操作过程的监督和审查。

总结：病历质控是医疗服务质量的重要保障，通过年终总结，我们可以总结过去一年的工作成果，分析存在的问题，并提出改进的措施。

通过工作成果总结，我们可以看到病历质控工作取得了一些成绩，但同时也要认识到存在的问题和不足。

只有通过对问题的分析和改进措施的提出，我们才能进一步提升病历质控工作的效果和水平，为患者提供更加安全和可靠的医疗服务。

2016年4月终末病历质控反馈报告

2016年4月终末病历质控反馈报告本月检查病历626份，缺陷69份，缺陷比11%。

具体问题如下：内一科：检查病历117份，缺陷10份，缺陷比8.5%。

存在问题如下：1、住院医师空2、主要诊断不规范，未表明急慢性3、主要诊断未用合并编码，如糖尿病肾病4、质控医师未签名5、漏填诊断6、中毒外因未填内二科：检查病历120份，缺陷7份，缺陷比5.8%。

存在问题如下：1、入院病情未填2、主要诊断笼统如上消化道出血，未表明部位。

内三科：检查病历71份，缺陷5份，缺陷比7%。

存在问题如下：1、医师未签名内五科：检查病历40份，缺陷3份，缺陷比7.5%。

存在问题如下：1、医师未签名2、身份证空五官科;检查病历21份，缺陷6份，缺陷比28.6%。

存在问题如下：1、身份证空2、医师未签名3、漏手术名称4、漏门诊诊断5、外伤原因未填理疗科：检查病历26份，缺陷3份，缺陷比11.5%。

存在问题如下：1、医师未签名2、病情评估单医师未签名妇产科：检查病历105份，缺陷11份，缺陷比10.5%。

存在问题如下：1、漏填手术名称2、手术记录未签名3、医师未签名4、地址未填5、主要诊断选择错误，路途分娩未表明普外科：检查病历65份，缺陷11份，缺陷比16.9%。

存在问题如下;1、外伤原因未填2、死亡患者无死亡讨论记录3、离院方式填错4、无手术记录、手术记录医师未签名5、手术安全核查医师未签名6、漏填手术名称7、医师手签名未签骨外科：检查病历61份，缺陷13份，缺陷比21.3%.存在问题如下：1、医师手签名未签名2、外伤原因填写不规范，笼统填写车祸3、漏诊断4、手术名称未填5、手术记录医师未签名6、主要诊断错误，去除内固定装置，写陈旧性骨折病案室2016年5月8日。

2016年质控科总结

2016年质控科工作总结在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和支持下，结合16年工作计划，圆满的完成了各项工作任务，现总结如下：一、完善质量管理制度，加强医疗质量管理16年相继完善下发了《医疗风险预警通告管理制度》、《医疗风险管理方案及医疗风险防范、控制制度及流程》、《多部门质量管理协调制度》、《医院品管管活动实施管理办法》及《关键环节及重点部门的管理标准及措施》。

并修订下发了《医疗不良事件报告制度》、《医院5S管理办法》，使全院医务人员有章可依，有据可循，从而规范医疗行为，确保医疗安全。

二、在医院领导的帮助指导下，各项管理工作扎实落实。

1、全年召开四次医院质量与安全管理委员会会议，共同研究、讨论、决策医院管理中存在的问题及整改方向。

2、按照交办事项完成时间节点，定期追踪落实完成情况。

三、依据“二甲”《细则》，规范资料管理。

1、依据“细则”，将所涉及条款对应科室进行再次划分，避免交叉重复，并对有疑问科室进行耐心讲解。

各科按照质控科资料盒模板对照条款内容整理佐证资料。

2、将条款按照非手术组、手术组及行管组3块进行划分，16年各组对所负责科室的条款督查3次；质控科不定期到科室督导条款内容，不断完善佐证资料。

四、加强不良事件管理，保证医疗安全。

1、6月份组织全院中层及临床医师对新修订《医疗不良事件报告制度》进行培训及考试，共参加培训265人，考试233人，不合格2人，合格率99%，会后各科负责人以科室为单位组织科内培训，并将结果上报质量管理科。

质控科先后到一线抽考两次（4天），知晓率70%，随后对不合格科室下发整改通知书，限期整改，9月份跟踪抽查，知晓率达88%。

2、本年度全院上报不良事件193例，较15年198例下降2.5%，每百张开放床位29.7件。

其中不良事件升级为纠纷13例并已整改到位。

具体数据详见《2016年不良事件分析总结》。

3、每月对每例事件均进行原因分析，并制定整改措施，对发生的重大事件组织RCA成员进行根因分析，全年组织RCA 5起。

病历质控室年终总结

病历质控室年终总结一、工作完成情况（一）病历质量检查1. 日常抽检本年度共抽检住院病历[X]份，门诊病历[X]份，对病历的书写规范、内容完整性、医疗合理性等方面进行了细致的检查。

通过检查，及时发现并反馈了病历中存在的问题，督促相关科室和医务人员进行整改。

2. 专项检查针对病历中的重点环节和突出问题，开展了多次专项检查，如手术病历、知情同意书、医嘱病历等。

通过专项检查，进一步规范了这些重点病历的书写和管理，提高了医疗质量的关键环节把控。

（二）病历质量评估1. 制定评估标准结合国家相关法律法规和医院的实际情况，修订和完善了病历质量评估标准，使其更加科学、合理、具有可操作性。

2. 评估结果分析对每月的病历质量评估结果进行汇总、分析，形成质量报告。

通过对评估数据的深入挖掘，找出病历质量存在的共性问题和薄弱环节，为医院的质量管理决策提供了依据。

（三）反馈与整改1. 及时反馈将病历检查中发现的问题及时反馈给相关科室和医务人员，明确指出问题所在，并提出整改建议。

2. 跟踪整改对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

对于整改不到位的科室和个人，按照医院的相关规定进行处罚，以提高整改的执行力。

（四）培训与教育1. 组织培训本年度共组织病历书写规范培训[X]次，培训内容包括病历书写的基本要求、常见错误分析、法律法规等。

通过培训，提高了医务人员对病历书写重要性的认识，增强了其病历书写的能力和水平。

2. 案例分析定期选取典型的病历质量问题进行案例分析，通过实际案例的讲解，使医务人员更加直观地了解病历书写中的错误和不足，从而避免类似问题的再次发生。

二、工作亮点（一）引入信息化手段利用医院的信息化系统，实现了病历的在线检查和实时监控，提高了病历质控的工作效率和准确性。

同时，通过信息化系统，能够及时统计和分析病历质量数据，为质量管理提供了更加科学的依据。

（二）加强与临床科室的沟通协作主动与临床科室进行沟通交流，了解其在病历书写和质量管理方面的困难和需求，共同探讨解决方案。

病历质控年终总结

病历质控年终总结一、引言病历质控是医疗机构日常工作中不可或缺的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全起着至关重要的作用。

本年度我们医疗机构在病历质控方面取得了一定的进展，但也存在一些问题和不足之处。

本文将对本年度的病历质控工作进行总结，并提出下一年度的改进措施，希望能够进一步提升病历质控的水平。

二、关键指标分析1. 病历书写规范性病历书写规范性是病历质控的基本要求之一。

本年度，医务人员在书写病历方面表现出较高的规范性，各项必填项目的填写率均达到了90%以上。

然而，仍存在个别医务人员在书写病历时存在马虎、敷衍甚至漏填的情况，对此我们应加强对医务人员的培训，提高他们对病历书写规范性的重视。

2. 病历完整性病历完整性是病历质控的重要指标之一。

本年度，病历完整性得到了一定程度的提高，各项必填项目的填写率均在80%以上。

但是，还有一部分医务人员在病历填写时存在遗漏重要信息的情况，这对于随后的医疗决策和信息流转造成了一定的困扰。

因此，我们应加强医务人员对病历完整性的培训，并通过定期的回顾与反馈来监督和改进。

3. 病历相关质控指标达标率病历相关质控指标达标率是衡量病历质控工作成效的重要依据。

本年度，我们制定了一系列病历质控指标，并通过实时监测和定期评估的方式，来评判各项质控指标的达标率。

结果显示，各项质控指标的平均达标率为90%以上，但仍有个别指标的达标率略低，例如手术病历的手术记录完整性达标率和门诊病历的医嘱规范性达标率。

对于这些低达标率的指标，我们应重点关注，加强培训和监督，确保下一年度的改进。

三、问题与挑战在本年度的病历质控工作中，我们也面临了一些问题和挑战。

其中，主要包括以下几个方面：1. 人员培训不足：由于时间和资源的限制，部分医务人员的病历质控意识和技能仍有所欠缺，从而影响了病历质控的效果。

2. 技术设备不完善：目前的电子病历系统功能有限，无法满足病历质控的需要，需要进一步升级和改进。

3. 病历质控流程不畅：由于各相关科室之间的信息不畅通，病历质控的工作流程不够顺畅，导致某些问题无法及时发现和解决。

质控病历年终总结

质控病历年终总结引言质控病历年终总结是医院进行质量控制工作的重要环节。

通过对过去一年内的病历进行全面评估和总结，可以发现存在的问题和不足之处，为医院的医疗质量改进提供指导和依据。

本文将从以下几个方面介绍我们医院在过去一年的质控病历工作中所取得的成绩和存在的问题。

工作成绩完整性在质控病历工作中，我们对病历的完整性进行了严格的把控。

在过去一年内，医生们对患者的病情进行了详细的记录，并及时完善了病历中的各项内容，确保了病历的完整性。

这为后续的医疗质量评估和统计提供了良好的基础。

准确性质控病历工作中，准确性是非常重要的。

我们通过对病历的审核和反馈，确保了病历中的各项信息准确无误。

医生们在填写病历时，注重细节和准确性，避免了因为病历错误而给患者带来的不必要麻烦和损失。

规范性为了保证质控病历的规范性，我们制定了一系列的规范和标准，要求医生们在填写病历时遵守。

这些规范和标准包括病历的格式、用词、缩写等方面。

通过严格执行这些规范和标准，我们确保了病历的规范性，提高了医院整体的医疗质量。

存在的问题填写不及时在过去一年中，我们发现了一些医生在填写病历时存在不及时的情况。

由于医生工作繁忙，有时会忘记及时填写病历或者填写不完整。

这给后续的医疗质量评估和统计带来了困扰。

因此，我们需要加强对医生的培训和管理，提高他们的责任心和工作效率。

缺乏专业性在质控病历中，我们发现一些医生在填写病历时存在缺乏专业性的问题。

有些医生对病历的要求和规范不够了解，导致病历存在一些不规范的表达和用词。

为了解决这个问题，我们将加强对医生的培训，提高他们的专业水平和质控意识。

缺失重要信息在过去一年的质控病历中，我们发现一些病历存在缺失重要信息的问题。

这些缺失可能是医生在填写病历时疏忽或者遗漏的结果。

为了解决这个问题，我们将引入电子病历系统，并加强对医生的培训，提高他们在电子病历系统中的操作能力。

总结与展望通过过去一年的质控病历工作，我们取得了一定的成绩，但同时也发现了存在的问题和不足之处。

病历质控年总结

病历质控年总结引言病历质控是医疗机构的重要工作之一，旨在提高医疗质量、保障医疗安全。

每年对病历质控进行总结，有助于发现问题、制定改进措施，并为未来的工作提供参考。

本文将对本年度的病历质控工作进行总结，并提出改进建议。

1. 病历质控工作概述今年，我们医院致力于加强病历质控工作，进一步完善医疗服务质量。

在医务部和质控科的支持下，全院广大医护人员积极参与各项病历质控工作，取得了一定的成绩。

1.1 病历质控流程我们的病历质控流程主要包括以下几个环节：•病历书写规范性审核：对病历的书写规范性进行审核，包括病历是否完整、是否符合规范等。

•病历质量评价：对病历质量进行评价，主要考核病历的准确性、完整性、逻辑性等。

•异常病历追踪：对发现的异常病历进行追踪和核查。

•奖惩措施执行：对病历质量较好和较差的医务人员给予相应的奖励或处罚。

1.2 病历质控工作重点在本年度的病历质控工作中，我们主要关注以下几个方面的内容：•病历书写规范性：加强对医务人员病历书写规范性的指导和培训，减少病历中存在的错误和遗漏。

•病历完整性：要求医务人员填写病历时，必须提供所有必要的信息，包括病历记录、体格检查、辅助检查结果等。

•病历准确性：鼓励医务人员在填写病历时，结合患者的临床表现和检查结果，尽可能准确地做出诊断和治疗计划。

•病历时间记录：要求医生在病历中记录患者就诊时间，避免因就诊时间错误而引起的医疗纠纷。

2. 病历质控工作统计分析针对本年度的病历质控工作，我们对病历质量进行了统计分析，以便更好地评估我们的工作成效。

2.1 病历质量得分统计根据我们设定的病历质量评分标准，我们对每份病历进行了评分，并进行了统计。

统计结果显示，本年度病历质量总体得分较去年有所提高，但仍存在一些问题。

2.2 病历质量问题分析通过对异常病历的分析，我们发现了一些病历质量存在的问题。

主要包括：•病历缺失：部分病历缺少重要信息，如患者过敏史、病史、检查结果等。

•病历不准确：部分病历中的诊断和治疗计划不够准确，缺乏依据和科学性。