2015年第一季度住院病历质量检查总结
病历质量季度总结[1]1400字
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病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医院服务质量的重要指标，直接关系到医患关系和医院声誉。
为了进一步提高医院的病历质量，我院每个季度都会对病历进行一次总结和评估。
以下是我院本季度病历质量季度总结。
一、病历完整性本季度，我院病历完整性得到了显著提升。
除少数病历存在病历书写不规范或遗失部分资料问题外，病历整体完整率达到了80%以上。
对于不规范的病历，我们已经制定了严格的规范标准，定期开展病历书写培训以提高医护人员的写作水平。
但是，还需要注意加强病历操作流程标准化的建设，防止发生资料遗漏等问题。
二、诊断病历的诊断是诊断和治疗的重要依据，它的准确性直接影响患者治疗效果。
本季度，我们对病历的诊断进行了严格的评估，发现了一些问题。
主要原因是医生们没有根据患者症状充分评估和辅助检查结果进行综合诊断，导致诊断不准确。
为了避免这种情况发生，我们要严格要求医生对每个病例进行特别认真的思考和分析，充分考虑初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和转运情况等因素，最终给出合理的诊断。
三、病程记录病程记录反映了病情变化，为医生判断患者病情提供了有力的依据。
本季度病历的病程记录造假率有所降低，记录内容也更为详尽。
在病历的书写方面，我们要求医生严格按照病程规范书写，记录严谨，内容详细。
对发现的记录不实的病历，我们根据相关规定进行了惩罚。
四、治疗过程和效果治疗过程和效果是评估医生诊疗水平的重要指标。
本季度，我们发现医生们在治疗方面存在一些问题，其中包括过度开药、用药不当等。
为了解决这个问题，我们将在培训中强调“临床路径”方法，指导医生规范用药，坚持以患者为中心，全面提高临床医生的治疗水平。
从以上总结可以看出，我院在病历质量方面还存在一些问题。
为了不断提高病历质量，我们将采取以下措施：1.坚持病历规范化书写要求，对书写不规范的医护人员进行培训和指导。
2.组织开展病历例会和诊断讲座等教育活动，提高医生对病例的诊疗水平。
3.严格按照病历操作流程标准化的要求，确保病历不出现遗漏现象。
2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)
第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小 组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作 进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科第一季度总结如下：1. 科室管理方面（1） 健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2） 完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证 医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4） 进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的 《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5） 强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月 月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对 存在的问题及时协调解决。
第一季度满意度指标汇总第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）1月 2 月 3月服务态度 ="=技术水平由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。
2月份医疗满意度上升趋势明显，而3月较2月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
一、医疗指标情况分析：本季度，我科门诊病人4900人，出院病人410人，死亡0人，抢救成功率95.3%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为13.5天，病床使用率为为140.5平均每位患者人均费用为18230元，药品比例为37.82%,从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。
“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。
2. 医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。
第1季度病历质量总结.doc
第1季度病历质量总结第一季度病历质量分析总结一、检查情况第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。
表1第一季度病历质量检查统计月份项目1月份2月份3月份合计出院人数(人)2767298829618716抽查病历数(份)1963213721296229抽查率(%)70.9471.5271.9071.47甲级病历数(份)1772195919645695甲级病案率(%)90.2791.6792.2591.43二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1第一季度病历缺陷统计次数项目出现次数合计百分比累计百分比1月2月3月上级医师查房记录签名不及时70604317314.40%14.40%出院记录简单66424915713.07%27.48%重要检查结果异常的分析不及时3945361第一季度病历存在问题前五位统计月份项目存在问题次数百分比上级医师查房记录签名不及时17314.40%出院记录简单15713.07%重要检查结果异常的分析不及时1版)》。
2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。
3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能，“出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。
4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。
5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。
2015.第一季度护理质量检查分析记录
第一季度护理质量检查分析及反馈记录时间：2015年4月4日17:30地点：门诊四楼会议室主持人：XXX参加人员：、主要内容：2015年1-3月，护理部按照我院护理质量管理方案，对全院护理质量进行全面管理和控制，现将第一季度护理质量检查结果通报如下：一、第一季度护理指标统计完成情况：基础护理合格率：92.8%%一级护理合格率：96%护理文件书写合格率：95.5%急救药品、器械完好率：100%常规器械消毒灭菌合格率：100%一次性注射器、输液器用后毁型率：100%卫生技术人员“三基”考试合格率：100%护理技术操作考核合格率：100%压疮发生率：0二、护理质量分析：第一季度进行护理质量检查考核，各项护理工作均能到达护理质量标准，现将存在的问题总结分析如下：1、基础护理：本季度共抽查护理人员15人次，查询在院病人及运行病历179人份，其中基础护理合格为14人，不合格为1人，合格率为92.8%。
普遍存在：护士对分管的病人缺乏了解，入院宣教有待加强，病人身上有异味，未协助家属进行擦浴。
未对病员讲解药物的作用、用法及注意事项。
晨间护理时未湿式扫床，个别床单元欠整洁。
2、一级护理质量：共抽查在院病员运行病历25人/份，其中一级护理合格为,24人/份，不合格为1人/份，合格率为96%。
存在问题：主管护士对分管病员疾病的护理措施不完全熟悉，未对其进行用药指导，未能按一级护理要求及时巡视病员。
3、护理文件书写：共抽查运行病历67份，其中合格为64份，不合格为3份，合格率为95.5%。
存在问题：护理记录未突出重点，且千篇一律，有护理措施，无效果评价，临时医嘱未执行1份，体温单缺项1份，页码未标注1份。
4、消毒隔离：医疗垃圾桶外观欠清洁，各病区消毒液、棉签无启封时间，使用后的空针裸露在治疗台面上。
湿化瓶内蒸馏水未每日更换。
5、护理技术操作：每月进行一次分层护理人员护理技术操作考核，一月份无菌技术，考核人员4人，全部合格；二月份体温脉搏呼吸测量技术，考核人员4人，全部合格；三季度密闭式静脉输液技术，考核人员16人，全部合格。
第一季度病历质控总结
第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。
在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。
二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。
这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。
2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。
3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。
三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。
2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。
3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。
四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。
首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。
其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。
最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。
五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
住院病历质量检查结果与分析
住院病历质量检查结果与分析为了提高住院病历书写质量，减少、避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷，对我院住院病历进行了随机抽查分析，把发现的问题进行了归类、分析，并提出了建议改进措施，供临床医师参考，检查情况如下：大多数病历记录及时、记录完整、书写规范，查房制度、急诊制度、病历讨论制度、手术制度等核心制度落实情况较好。
高风险手术按要求申报和审批；联合用药比较合理。
同时，住院病历也存在一些问题，主要问题如下：1.抗菌药物预防用药过早，有些是在手术前1天就开始预防用药。
过度应用抗菌药物并不能降低手术切口部位的感染，还会破坏人体内原有菌群的平衡状态，有时反有促进耐药菌株生长和二重感染的危险，也增加了患者的经济负担，造成卫生资源的浪费。
2.少数病历中时间依赖型抗菌药物未分次使用。
这样会使血液或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌重新生长繁殖，既达不到预期疗效，又增加了药物不良反应的发生。
3.部分病历字迹比较潦草，难以看清，阅读困难。
在这种情况下，就有可能发生其他医生看不懂处方、难掌握患者既往病史的情况；而患者一旦讲不出自己到底患何病，不光得多耗费财力重新做检查，而且容易出现误诊、错诊等情况，易产生医患纠纷。
此外，许多患者因无法准确了解自己所患之病，在出现不良反应或并发症时，便认为是医生的过错，给医患双方带来不必要的麻烦。
4.部分病历中药品单位“克”（g）没有写。
综上所述，建议改进措施如下：1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》，首剂抗菌药物最佳给药时间是术前0.5~2h或麻醉开始时静脉给药，可使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，应术中给予第2剂抗菌药物，使抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4小时，达到最佳预防感染效果。
2.多数β-内酰胺类、林可霉素类、部分大环内酯类抗菌药物属于时间依赖型，即药物的杀菌活性与药物浓度维持在MIC以上的时间成正比，而不与最高浓度有关。
2015第一季度病历质控分析
心内一科第一季度病历质控总结分析一、计划（Plan ）1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。
根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。
2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。
3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。
二、实施（De）1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。
2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。
3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。
4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。
三、检查（Check）1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。
2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。
缺陷率统计3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面:1）签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；2）化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；3）首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；4）内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；5）危重病人APPACHE II评分不规范；第一季度病历质控分析A pC I 数量一J累及比例制度二线医师质控方式 __________涂颉洪组病历无改进4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。
其中涂颉洪组 在3月份未得到改进。
第一季度各治疗组缺陷率比较5、分析原因1）陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医 疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质 量有改进的趋势。
2015年第一季度终末病案质量检查总结分析
2015年第一季度终末病案质量检查总结分析本季度检查病历1764份，缺陷例数181份，缺陷比10.2%。
比上季度有所上升。
主要存在共性缺陷问题：1、医师手签名未签2、门诊诊断漏填写3、主要诊断不规范、漏编码、错编码4、外伤、中毒原因漏填写、不规范5、住院医师、质控医师、质控护士、主治医师空非手术科室存在缺陷问题：1、药物过敏未填首页2、路径表单未签名3、入院病情空4、死亡病历无讨论记录、离院方式填错5、会诊记录未体现病程、无会诊医师签名、无会诊医师处理意见手术科室存在缺陷问题：1、手术分级空2、联系人地址未填3、入院病情空4、路径表单医师未签名5、手术者未签名6、知情同意书未签名7、医患沟通无患者签名8、医嘱者无签名原因分析：一、医师工作态度不够认真，松懈，缺乏风险意识、自我保护意识不重视病历的书写，能简则简，不能严格按照病历书写规范进行书写。
病案首页填写不全、手术相关缺陷最多，尤以手术科室为显著，甚至出现了一些单项否决的内容，但这些只要工作时加强责任心与细心，很多缺陷是完全可以避免的。
二、科室内部制度、流程落实不到位，科室人员之间协作欠配合，没有相互查漏补缺，质控流于形式，未起到约束作用。
三、没有实施实时监控电子病历管理模式有一定的局限性，病历书写过程中的环节问题都可以在实时监控中及早发现并指出，限时纠正，从而提高病历的内涵质量，而上级监管部门没有做到这些。
四、信息反馈不及时对病历出现的问题没有及时反馈，终末质控延期拖后，没有跟踪检查。
整改措施及建议：一、实施病历全面质量管理医院质量保证部门，组织相关专家对运行病历与终末病历重点科室抽查重点抓核心制度落实问题，及时发现问题及时纠正，降低病历缺陷。
二、完善实施监控加强网上监管力度，把缺陷消灭在病历形成过程中。
三、加强信息反馈对突出问题进行跟踪回访、院周会通报，令其养成良好习惯，形成规范，持续改进。
四、加强培训特别是对低年资的医师加强三级三严的培训以及法律法规知识的普及，提高医务人员的业务素质和风险意识，自觉依法执业。
年度第一季度病历质量评估总结
年度第一季度病历质量评估总结年度第一季度病历质量评估总结年度第一季度病历质量评估总结医务科、病案科于3月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，中四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整现象。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写和打印病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
病历质量考核扩展阅读：年度第四季度病历质量评估总结年度第四季度病历质量评估总结医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、多发伤、病危病人、缺病情告知谈话记录。
2、缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、会诊记录未单独书写。
4、上级医师查房记录过简。
5、缺病情告知谈话记录。
6、辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。
7、中西医鉴别诊断均欠妥。
8、上级医师查房记录，指导意见欠明确。
9、部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
10、上级医师查房记录无治疗具体措施，内容千篇一律，无疗效分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
二、整改意见1、加强会诊制度的执行力度；对各种异常检查结果，须及时作出处理。
2、注意主诉与现病史须相符，发现新的疾病应及时下补充诊断。
3、加强上级医师查房的内涵质量。
4、科室内应加强病历质量管理，质控员、质控组应认真负起责来。
2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)
2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科第一季度总结如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
第一季度满意度指标汇总 满意度指标（%）1月 2月 3月 及时处理病人97 98.13 97.14 服务态度97 100 98.66 技术水平97 99.38 98.92 沟通 98 98 98.51第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）9797.59898.59999.5100100.5服务态度技术水平由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。
2月份。
医疗满意度上升趋势明显，而3月较2月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
一、医疗指标情况分析：季度死亡例数（人）抢救成功率平均住院天数（天）平均住院费用（元）第一季度0 95.3 13.5 18230.03本季度，我科门诊病人4900人，出院病人410人，死亡0人，抢救成功率95.3%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为13.5天，病床使用率为为140.5平均每位患者人均费用为18230元，药品比例为37.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。
病历质量总结范文
一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对患者诊疗过程的详细记录，也是医院医疗质量的重要体现。
为进一步提高病历质量，确保医疗安全，我院对近期病历进行了全面检查，现将检查结果及改进措施总结如下。
一、检查情况1. 优点（1）病历书写规范，格式基本符合要求。
（2）病历内容完整，病情描述清晰。
（3）诊断明确，治疗方案合理。
（4）医嘱执行到位，患者病情得到有效控制。
2. 存在问题（1）部分病历书写不规范，存在错别字、语法错误等问题。
（2）部分病历内容不够完整，如病史、体格检查、辅助检查等环节描述不够详细。
（3）部分病历诊断依据不足，治疗措施与病情不符。
（4）部分病历医嘱执行不到位，患者病情未得到及时控制。
二、改进措施1. 加强病历书写培训（1）定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
（2）邀请资深医师进行现场指导，针对实际问题进行讲解。
2. 严格执行病历规范（1）规范病历格式，确保病历内容完整、准确。
（2）加强对病历书写的监督，及时发现并纠正不规范现象。
3. 完善病历质量管理体系（1）建立病历质量考核制度，对病历质量进行定期检查。
（2）对存在问题病历进行跟踪整改，确保整改措施落实到位。
4. 强化医务人员责任意识（1）加强医务人员职业道德教育，提高医务人员责任感。
（2）对病历书写不规范、质量低下者进行严肃处理。
三、总结通过本次病历质量检查，我院发现并解决了部分病历质量问题，但仍存在一些不足。
今后，我们将继续加强病历质量管理，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，也希望全体医务人员高度重视病历质量，共同为提高我院医疗质量贡献力量。
康复医学科2015年第一季度医疗质量分析报告
康复医学科2015年第一季度医疗质量分析报告第一季度科室质量管理小组继续贯彻院部的有关精神，在进一步改进医疗质量管理方面，，做了不少工作。
以下是对我科第一季度医疗质量、科室质控、指标统计等方面的归纳，并经过必要分析，形成的医疗质量管理分析报告。
一、第一季度医疗指标总体完成情况综上数据表明，我科2015年第一季度基本医疗指标在高分值运行，其中2月份因中国传统节日春节，病人较少，各项指标均下降，三月份以来医疗任务相对繁重，病员多，床位周转较快。
医护人员能顶住繁重工作压力，通力合作，把本职工作做好。
当然，长期病床使用率过高，而医护人员严重缺乏，会导致临床工作负荷太大，医疗质量安全存在隐患，希望领导层对此应有所关注。
二、现存问题及分析病历存在的问题：很多时候，成绩总是和缺点共存，这一点我们同样无法避免。
以下是现阶段病历中一些主要缺陷的综述：1.病历未及时打印。
抽查病历时个别医师安全意识淡薄，存在侥幸心理，病历中无大病历、首程等纸质内容，这种行为存在严重的医疗安全隐患；2.部分病历内容记录不够完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成；3.各种医疗文书签字不及时；知情同意书不完备；4.医嘱开具不规范5.病历书写内涵欠佳。
问题原因分析：科室新人较多，部分年轻医生基本功不扎实，不了解病历写作基本要求，专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。
上级医生对病历质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正。
因此，一些老问题总是屡禁不止。
另外，有关人员对病历的书证性认识不足，对病历书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。
三、建议与要求1.对“病历书写规范”，要求科室组织人员进行认真学习，努力提高病历书写能力。
2.加强科室医生对《医疗核心制度》的学习，并在日常工作中逐条抓好各项医疗制度的落实；3.强化科室质控小组工作4.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。
2015年第一季度质量检查总结
2015年第一季度质量检查总结（医务科）按照年初制定的新的医疗质量检查标准，以二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则为主题，质管办对全院23个临床和医技科室进行了第一季度的质量检查。
在检查过程中发现，各科室对医疗质量的重视有了明显提高，对各种质控材料进行了认真的准备。
但在检查中仍然存在以下不足：一、业务学习、法律法规学习：通过本季度质量检查，发现大多数科室都能重视这项工作，按要求抓好落实，坚持每月学习，学习内容结合工作实际，人人有笔记，字迹清楚、工整。
检查中也存在以下问题：1、科室业务学习缺少实质内容，应付质控检查为目的，不能起到提高专业知识的目的；2、不能做到人人都有笔记，有的笔记记录不全；3、字迹潦草难认，或者为别人代写笔记；4、未能集中学习，笔记内容不一致等等。
二、科室质控小组活动记录：院科两级质量管理，重点是科室。
科室根据工作业务的实际，随时可能发现问题，继而随时解决问题，活动记录是科室质量管理工作的表现形式。
通过本季度质控检查，发现一些科室在质控记录方面存在着一定缺陷。
1、有的科室年初未制定质量方案；2、质控记录每次单纯重复一些表象，不能对工作中发现的问题及时控制；3、记录内容只是记录一些现象，而未对出现这些现象产生原因、可能引发的后果及严重程度进行分析，未记录与当事人沟通的内容，未制定持续改进的措施。
4、“临床危急值”作为医院管理评价的重要条件之一，在我院各科推行以来，很多科室重视不够，有漏登现象，不对“危急值”进行分析、讨论，没有采取相应的措施。
5、部分科室的医生交接班、值班记录本填写不全面，漏记现象很普遍。
普遍存在的危重抢救记录本填写不全，缺抢救的具体时间等。
三、疑难病例讨论检查中发现的问题：1、个别科室不能做到每月一次疑难病例讨论；2、疑难病例讨论记录是为了完成任务，没有讨论的目的、难点，讨论当天没有病程记录，病历中要有相关记录及讨论后诊疗变化；3、病例讨论中缺少中医内容，或中医内容无指导作用；四、会诊：1、科室发出会诊邀请后，被邀请科室不能及时会诊，比如4月13日请会诊，被邀科室于4月17日才给予会诊。
病历质量季度总结[1]1400字
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病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医疗服务能力的重要体现，一份高质量的病历可以为医疗行为提供有力的支撑和保障。
因此，定期对病历质量进行季度总结，对于诊疗的安全和有效、医职人员的素质提升、医疗机构的信誉维护都具有重要的意义。
一、评价指标要评估病历质量，需要确定一套评价指标。
在制定评价指标时，应以病历内容的真实性、完整性、规范性、科学性等为重点，同时要综合考虑病历书写的规范程度、医职人员的专业知识和技术水平、医疗机构的管理水平等因素。
下面是具体的几个评价指标：1.病历内容的真实性。
医生在写病历时需尽可能详实、准确地记录患者的病情、治疗过程和医嘱等信息，如果发现有丝毫造假行为，必须严格按照医院相关规定进行处理。
2.病历内容的完整性。
一份完整的病历应该包含病史、体格检查、诊断、治疗方案、疗效跟踪、出院记录等环节，每个环节都需要有详细的记录，以保证整个病历内容的完整性。
3.病历书写的规范程度。
病历最基本的要求就是书写要规范，且语言清晰、简明易懂，符合医学术语的准确使用要求。
医生在书写时应该遵循一定的格式和规范，不得随意涂改、抹掉病历信息。
4.医职人员的专业知识和技术水平。
医生在写病历时，应该具有足够的专业知识和技术水平，不得存在疏漏或者错误，更不能有医疗差错，以保证病人的安全和治疗效果。
二、评价方法评价病历质量的方法也比较多样化，常用的有手动统计、流程管控、抽样复审等。
手动统计是在病历审核时模式，统计各种错误和缺陷，收集反馈意见，给医生提供建议和帮助。
流程管控则是首先对医疗流程进行规范化设计，强制规范化操作机制、流程记录和诊疗标准，从而提升病例质量和整体医疗水平。
抽样复审则是选取一定环节的医疗记录，从中检查是否存在错误、检测合规性、避免疑点，从而提高医疗质量和诊疗效果。
三、总结作为医疗行业的重要组成部分，病历质量的季度总结对于全面提升医院诊疗管理水平、加强医务人员素质建设、提高患者就医满意度等方面都起着重要的作用，有助于保障医患关系的稳定和社会信任度的提升，是医院医疗质量控制的必要手段之一。
第季度病历质量反应
2015 年第一季度病历检查总结反应为进一步增强病历书写质量管理，质管部对 2014 年 12 月份及2015 年第一季度的归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整顿举措，详细检查内容以下：1、存在问题：1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院当日或前一天无上级医师查房记录，出院记录字体大小不一。
2、住院记录取老模板，住院记录不规范、缺电话，住院时间与病史收集时间一致，住院记录中联系电话和工作单位空白。
3、病历排版不规范，首程排版不规范。
4、高耗材使用登记表缺项多。
5、上司医师查房内容简单。
6、病例特色不典型，诊断依照不精练，使用抗生素未剖析。
7、长久、暂时医嘱单未打印（乙级病历单项反对）。
8、病程记录中诊断改正，但在出院记录中诊断未改正，新增诊断治疗经过未剖析。
9、化验单粘贴不规范（如次序不正确），化验单阳性结果未剖析，协助检查排版不规范，大型检查结果未剖析。
10、输血制品时未记录。
11、既往史记录不规范，婚育史中无儿女及兄弟姐妹健康情况。
12、受权拜托书不规范如拜托人与授权拜托人关系未写，未选择受权内容，缺拜托人署名。
13、讲话记录未详细到分钟、有空项、缺患者署名，内容过于简单。
14、住院记录中的 TPR 与护理记录单中的 TPR 不一致。
15、手术记录无主刀医师署名，手术记录单无手署名，手署名潦草。
16、无执业医师资格书写病程应有上司医师审查署名。
17、多次查房记录基本一致，表现不出病情变化。
18、质控护士和责任护士首页无署名。
19、住院患者评估表缺项过多。
20、医嘱中有尿惯例医嘱，无尿惯例结果。
21、医疗付款方式未选择。
二、原由剖析各种人员履行力不够思想问题对病历书写规范重视不够上司医师及质控医师检查不实时对制度理解履行不到位质管部门检查不实时工作态度不仔细科室应未有自己的奖罚方法对病历书写知识掌握不好科主任未重申病历书写的重要性诊断水平短缺科主任对病历质量看管不到位制度问题科主任不重视，履行不到位职能部门看管不到位激励体制不足，工作无踊跃性病历书写规范培训不到位病历检查赏罚不分明病历书写存在问题科主任履行不到位医师能力问题制度落实不到位3三、整顿举措：增强病历书写规范的培训与学习，理解领悟并按规定履行，增强医务人员培训教育及查核，给科主任必定的压力，成立各临床科室病历书写规范及查核赏罚制度，科主任及质量检查小组人员，按期检查本科室病历，出现问题实时教育整顿，对不改者给与处罚，医务部及质管部增大检查力度，成立必定的赏罚治法。
2015年护理文书质量检查第一季度总结分析
2015年护理文书质量检查第一季度总结分析
本季度检查护理病历536份，合格例数535份，合格率99.8%，比上季度大幅上升。
主要存在问题缺陷如下：
一、体温单1、未用降温符号
二、医嘱单1、出院医嘱未划红线
2、漏核对者
3、出院医嘱无医嘱者签名
三、护理记录1、特殊用药无护理记录
2、出入ICU护理记录交接单记录不全
四、手术相关记录：1、转科交接单未签名
2、楣栏填写不全
五、辅助检查1、粘贴不规范
六、护理路径表单1、执行未签名
七、首页1、执行护士未签名
2、过敏药物未填写首页
缺陷原因分析：一、由于新上体温单、医嘱单软件使用，其缺陷及频次都大幅下降。
但由于使用流程不熟练，仍出现漏项缺陷。
二、护理素质参差不齐护理一线岗位大多是受聘护士，文字能力、理解能力及操作能力欠缺，造成护理缺陷发生。
三、团结协作不够各护理人员之间、各班次之间、医护之间，没有层层把关，沟通到位，相互查漏补缺。
四、护理制度、流程落实不到位没有及时质控与
落实，各环节之间衔接不够导致手术相关记录、护理记录出现缺陷。
五、责任心不强、观察不仔细对一些特殊用药、特殊护理该记录的未及时记录与观察。
整改措施及建议：一、落实护理文书责任制，明确责任人，质控护士、护士长要切实履责，严格把关，及时查漏补缺。
二学习护理制度与流程各班次之间衔接好，相互自查，发现问题及时纠正。
三、对低年资的护士要加强培训与学习，提高自身护理素质，加强
技能操作培训，提高操作技能。
四、上级监管部门加大监管力度
病案室2015年4月5日。
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2015年第一季度住院病历质量检查总结
2015年3月16 17 18日下午，由业务副院长，医务科主任，护理部主任组成病历质量，护理文书检查小组，分别对外科、内儿科、妇产科的运行病历进行检查。
总结如下：
一、住院病历存在优点：
1、住院医生能及时完成病历书写，字迹涂改极少，第一诊断思维和治疗措施基本吻合。
病程记录较为规范，能按时记录病情发展和治疗转归。
2、相关的辅助检查在入院时基本都能开出，报告单和病历排列符合要求。
医嘱书写较为规范。
各类同意书签字完整，对病人的告知义务有明确记录和签字。
3、科主任和上级医师查房制度落实较好，危急重病人有诊断及治疗意见。
首诊医生对病情基本都能掌控，用药和抗菌素治疗无违规现象。
4、病人的特殊情况、过敏史情况记录较好，无重大差错发生和漏记情况。
二、住院病历存在不足之处：
1、主诉过简，不能导致第一诊断。
既往史，个人史、家族史记录不规范。
体格检查漏项较多，特别是胸部、心脏、腹部的视诊、叩诊、触诊检查尤为突出。
神经系统的检查基本都忽略做，大都一笔而过。
2、住院时间较长的病人，缺少辅助检查跟踪观察依据，如：三大
常规、心电图、生化、B超等。
C反应蛋白的检查除妇产科有，其他科室都缺少该项目。
（此项目是感染灵敏度较高的指标之一）。
3、辅助检查给出的辅助诊断，在病程记录上不能及时记录，在治疗上存在许多忽略用药和告知义务。
可能导致成主要诊断的诊断意见在病程记录里未做详细书写更改，上级医师对此缺少明确指导意见。
4、上级医师在病程记录上和医嘱上的签字不能及时完成（48小时内）。
X报告单有漏写上级医师的签字。
5、需要会诊的病人没有及时会诊，治疗观念存在许多顾忌和不周全，病人的权益没有得到最大保护和享受。
三、检查考评及处罚
1、第一季度检查外科病历6份，甲级2份，乙级4份。
内科检查病历7份，甲级1份，乙级6份。
妇产科检查病历3份，甲级3份。
2、放射科存在2份报告单没有上级医师签字，分别给予李德东，周举荣每人罚款50元。
3、对病历检查存在的优点要继续保持，存在问题希望各科室认真对待，及时整改。
特别要加强病历的法律意识，注重对患者安全的保护和医务人员的保护意识。
加强患者权益的最大化提升意识。
加强医院社会效益和及经济效益最大化的提升意识。
科主任要多做病历作用及意义的教育，不断改进病历的书写，使下一季度的病历质量有较大提高。
勐腊县勐满口岸医院医务科
2015年3月18日。