2015年第一季度住院病历质量检查总结

2015年第一季度住院病历质量检查总结

2015年3月16 17 18日下午，由业务副院长，医务科主任，护理部主任组成病历质量，护理文书检查小组，分别对外科、内儿科、妇产科的运行病历进行检查。总结如下：

一、住院病历存在优点：

1、住院医生能及时完成病历书写，字迹涂改极少，第一诊断思维和治疗措施基本吻合。病程记录较为规范，能按时记录病情发展和治疗转归。

2、相关的辅助检查在入院时基本都能开出，报告单和病历排列符合要求。医嘱书写较为规范。各类同意书签字完整，对病人的告知义务有明确记录和签字。

3、科主任和上级医师查房制度落实较好，危急重病人有诊断及治疗意见。首诊医生对病情基本都能掌控，用药和抗菌素治疗无违规现象。

4、病人的特殊情况、过敏史情况记录较好，无重大差错发生和漏记情况。

二、住院病历存在不足之处：

1、主诉过简，不能导致第一诊断。既往史，个人史、家族史记录不规范。体格检查漏项较多，特别是胸部、心脏、腹部的视诊、叩诊、触诊检查尤为突出。神经系统的检查基本都忽略做，大都一笔而过。

2、住院时间较长的病人，缺少辅助检查跟踪观察依据，如：三大

常规、心电图、生化、B超等。C反应蛋白的检查除妇产科有，其他科室都缺少该项目。（此项目是感染灵敏度较高的指标之一）。

3、辅助检查给出的辅助诊断，在病程记录上不能及时记录，在治疗上存在许多忽略用药和告知义务。可能导致成主要诊断的诊断意见在病程记录里未做详细书写更改，上级医师对此缺少明确指导意见。

4、上级医师在病程记录上和医嘱上的签字不能及时完成（48小时内）。X报告单有漏写上级医师的签字。

5、需要会诊的病人没有及时会诊，治疗观念存在许多顾忌和不周全，病人的权益没有得到最大保护和享受。

三、检查考评及处罚

1、第一季度检查外科病历6份，甲级2份，乙级4份。内科检查病历7份，甲级1份，乙级6份。妇产科检查病历3份，甲级3份。

2、放射科存在2份报告单没有上级医师签字，分别给予李德东，周举荣每人罚款50元。

3、对病历检查存在的优点要继续保持，存在问题希望各科室认真对待，及时整改。特别要加强病历的法律意识，注重对患者安全的保护和医务人员的保护意识。加强患者权益的最大化提升意识。加强医院社会效益和及经济效益最大化的提升意识。科主任要多做病历作用及意义的教育，不断改进病历的书写，使下一季度的病历质量有较大提高。

勐腊县勐满口岸医院医务科

2015年3月18日