病历质量检查总结分析图文稿
病历质量评估总结
2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。
病历分析PDCA-范本模板
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容.电子病历管理的情况标志着医院的管理水平.据此，我院加大电子病历的质控工作,对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如：病历时效性得不到控制等。
根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录在8小时内完成等。
但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成,这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。
故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况,进而提升电子病历质量.2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。
3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图1—2。
图1—2 关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料,它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。
部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写,特别是在患者多,工作繁忙时,容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。
甚至有张冠李戴,前后不符的现象。
（2）。
电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。
客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑",书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
我院出院病历点评分析与总结
２ ． １ 基本情况
菌药物 的使用率为 ３ ６ ． ９ ４ ％； ３ ６ ０份病历用 药出现 １ ３ ３例不合
理， 不合理率为 ３ ６ ． ９ ４ ％。
３ ． １ ． ２ 用法用量不 正确 ： ① 点评 中发现依降钙 素注射液 （ 益 盖宁） 的用法有 ２ ０ ｕ ｑ ｏ ｄ 、 ２ ０ ｕ ｂ ｉ ｗ都属 于给药 频次错 误 ， 依 降 钙素 注射 液（ 益 盖宁 ） 为鳗 鱼降钙 素 ， 作用持 续 时 间长 ， 用于 治疗骨质疏松 时 ， １ 周 肌肉注射 １ 次， １ 次１ 支（ 以依降钙素计
通过 对出院病历 医嘱进行 点评 ， 能够及 时 了解我 院
用 药 存 在 的 不合 理 情 况 ， 以便 于及 时 将 点 评 结 果反 馈 给 临床 医生 ， 促使我院临床用药逐步趋于合理。
２ ０ １ ０年 ２月原卫 生部 颁布 了《 医 院处 方点评 管理 规 范
禁忌症用药 。详细数据 （ 见表 １ ） 。
退药现象客观存在 ， 对退药原 因进行归 纳总结 ， 有利于减 少一些不合理的退药情况 ， 避免 出现假药 掉包 的现象 。针
对 不合 理的退药情 况 ， 需要 医、 护、 药三方人员共 同合作 ， 医生
人 员需 要严 格遵 守处 方管理条例 ， 开具合格处方 ， 减少 重复开 药， 大处方等现象 ， 而作为药师 ， 我们需要加强 自身专业学 习 ， 做 到知识更新 ， 与医学 同步 ， 努力做好药房 日常管理工 作。各
Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ Ｖ ｏ ｌ ２ ９ Ｎ ｏ ． １ ２ ０ １ ７
2016年上半年病历质量分析总结与改进措施
精选文档1 / 7上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。
（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单精选文档2 / 72 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。
缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺精选文档3 / 7或未体现。
2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
归档病历质量分析报告
归档病历质量分析报告归档病历质量分析报告一、前言病历作为医学工作中重要的文书资料之一，是医生和患者之间交流沟通的桥梁，也是医学研究、医院管理和质量监控的重要依据。
因此，病历的质量直接关系到医疗行为的科学性和规范性，进而影响医疗质量和医生形象。
为了进一步提升我院病历质量，规范医生写病历的行为，特制定了本报告。
本报告的目的是分析我院归档病历的质量现状，找出存在的问题，提出改进方案，促进医院病历管理和医疗质量的提高。
二、病历质量现状分析1.病历记录不完整我们对我院2019年1月1日至2020年12月31日归档的病历进行了质量分析，发现70%的病历记录不完整，即记录项目没有全部填写或不规范，导致病历不完整。
其中最常见的问题是病历没有病情摘要和处理意见，少数病历没有住院医师进入病房时间、诊断明确、详细描述病情等关键信息。
2.病历记录不规范我们还发现，近50%的病历记录存在不规范的情况，表现为医学术语使用不规范、信息标注混乱、字迹不清、无法辨认等，造成阅读困难，也容易引起误诊、误判或误会。
3.病历记录与真实情况不符另有10%的病历记录与患者实际情况不符，存在涂改、篡改、造假、重复、缺失等情况，这种情况尤其严重，不仅违反医德，也会损害患者的权益，对医生和医院的信誉产生不良影响。
三、病历质量存在的问题1.对规范病历记录缺乏重视医生在日常工作中，往往因为工作压力、经验不足、不了解规范标准等原因，对病历记录规范性和完整性的要求缺乏认识，容易造成病历质量问题。
2.缺乏病历质量监管和考核机制医院在建立病历质量管理和监管机制方面存在欠缺，对医生病历记录的质量缺乏评价和监督，导致医生病历记录规范意识不强，也无从规范自身，加重了病历质量问题的发生。
3.缺乏先进的病历管理技术手段我院虽然建立了电子病历系统，但对该系统的应用不够广泛和深入，缺乏针对性的二次开发，无法满足医生在病历记录中的真实需求，也无法对病历资料的完整性和真实性进行有效控制和保障。
我院病历档案2008-2010年质量分析
我院病历档案2008-2010年质量分析摘要】目的为了提高病案质量、增强病历法律证据意识，防范医疗纠纷。
方法对我院2008-2010年住院病历首页、病历、病程记录、其它内容四大方面的病案质量进行终末质检。
结果对三年的归档病历终末质检出的结果进行综合分析比较，较全面、准确地反映出病案质量的情况。
结论实施对运行病历的质量监控，加强医务人员法律意识和书写病历的责任心，强化“三基”理论的培训和考核，执行奖罚制度是提高病案质量、防范医疗纠纷的关键。
随着医疗制度的改革，尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故的处理条例》的发布，病历的利用率不断提高，而病历的质量尤为重要，病历它不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平，为医疗保险机构处理医疗事故提供重要法律依据，保护了患者和医务人员的合法权益。
本文通过对2008-2010年我院住院病案的质控情况进行回顾性分析，对抓好病案质量和管理，提高医疗质量具有十分重要作用。
1 资料与方法1.1资料来源于我院的病案统计室1.2方法：根据卫生部颁发的《病历书写规范》和按照我院制订的《住院病历质量评定标准》对我院2008年1月至2010年1月出院的病案逐份逐项进行质检、评分。
2 结果和整体分析对2008～2010年我院归档住院病案进行首页、住院病历、病程记录、其他内容四大方面的质检，从质检的结果结合三年来的病案质量情况，证明病案质量逐年提高（见表）。
从表格看出22个参评的科室中，每年对各科室的住院病历进行首页、病程记录、其它内容四大方面进行详细的病历终末检查，可明显知道病历质量具有逐年提高的趋势。
全院各科室病历合格率均在95%以上，全院3年综合合格率达97。
8%，达到医院分级管理中病案质量的标准要求。
归档病案均属甲级病历，从合格率中可看出，病案的四大方面质检中病程记录、其它方面是最好的，合格率达99%以上。
其次是病历方面达98%，比较薄弱的是病案首页，合格率在94%，这多数是由于工作疏忽、责任心不强，不够重视所致。
病历质量检查中问题病历分析
三．为了提高病历质量，今后 在病历书写上应注意以下几个 问题
2020/5/20
1.在病历书写中，入院记录、首次病程、 检诊记录、出院/死亡记录等记录之间，普 遍存在的复制痕迹较重的问题； 2.病例特点应着眼于诊断，要有高度的归 纳和提炼，但多数病历仅仅是现病史和体 格检查的复制和罗列；
• 6.死亡原因分析，许多医生列出基础疾病或 写呼吸、循环衰竭，不准确，应分析直接 导致死亡的疾病、并发症或突发因素。
2020/5/20
• 7.会诊质量参差不齐，会诊记录格式不统一 ，少数字迹难以辨认，申请会诊记录有的 太简单，有的会诊记录无医生签名或不写 会诊时间。
• 8.病历首页漏填院内感染、药物过敏及填写 抢救次数、天数不准确等现象仍不同程度 的存在。
演变和严重程度估计不足，在病程记录中 缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病 情变化，也未及时请相关科室会诊，延误 了治疗。
2020/5/20
5. 辅助检查结果无记载或未分析 仅简单的记录数值
2020/5/20
6．克隆病历现象仍不同程度存在 模板病历在一定程度上起到了规范病历书
写，节约时间的作用，但也带来了不可避免 的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历现 象，在历次病历检查总结中曾反复强调。 但仍有一些科室的病历程度不同地存在克 隆的问题，导致病历与病人病情及其它内 容完全不一致。
2020/5/20
谢谢！
2020/5/20
2020/5/20
• 3.治疗、处置不当 此次病历检查发现个别医生对病情严重
程度估计不足或处置不及时、不得力或在 治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延 误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回 的严重后果。
2020/5/20
住院病历质量检查结果与分析
住院病历质量检查结果与分析为了提高住院病历书写质量，减少、避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷，对我院住院病历进行了随机抽查分析，把发现的问题进行了归类、分析，并提出了建议改进措施，供临床医师参考，检查情况如下：大多数病历记录及时、记录完整、书写规范，查房制度、急诊制度、病历讨论制度、手术制度等核心制度落实情况较好。
高风险手术按要求申报和审批；联合用药比较合理。
同时，住院病历也存在一些问题，主要问题如下：1.抗菌药物预防用药过早，有些是在手术前1天就开始预防用药。
过度应用抗菌药物并不能降低手术切口部位的感染，还会破坏人体内原有菌群的平衡状态，有时反有促进耐药菌株生长和二重感染的危险，也增加了患者的经济负担，造成卫生资源的浪费。
2.少数病历中时间依赖型抗菌药物未分次使用。
这样会使血液或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌重新生长繁殖，既达不到预期疗效，又增加了药物不良反应的发生。
3.部分病历字迹比较潦草，难以看清，阅读困难。
在这种情况下，就有可能发生其他医生看不懂处方、难掌握患者既往病史的情况；而患者一旦讲不出自己到底患何病，不光得多耗费财力重新做检查，而且容易出现误诊、错诊等情况，易产生医患纠纷。
此外，许多患者因无法准确了解自己所患之病，在出现不良反应或并发症时，便认为是医生的过错，给医患双方带来不必要的麻烦。
4.部分病历中药品单位“克”（g）没有写。
综上所述，建议改进措施如下：1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》，首剂抗菌药物最佳给药时间是术前0.5~2h或麻醉开始时静脉给药，可使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，应术中给予第2剂抗菌药物，使抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4小时，达到最佳预防感染效果。
2.多数β-内酰胺类、林可霉素类、部分大环内酯类抗菌药物属于时间依赖型，即药物的杀菌活性与药物浓度维持在MIC以上的时间成正比，而不与最高浓度有关。
病历质量检查问题分析ppt课件
樊玉梅 2014年4月
按照院领导的安排,3月10日—18日，
质控科对2013年11月—12月份出院病历质
量进行检查，同时药剂科、感染管理科对
病历中的合理用药、医院感染情况也进行
了检查。并分别进行了总结。
共审阅病历122份，缺陷病历 86 份 ，缺陷率70%，甲级病历107份，乙级病 历15份，甲级病历率为88%，无丙级病 历。
二、病案首页存在问题及要求
1、小儿年龄未按标准填写。
常见：“1岁2月”、“19个月”、“2月1天”等。
——要求年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； ——年龄不足1周岁的，按照月龄填写，以分数式表示： 如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 2、病历归档前科室未质控：3个科室—2科室。 要求科室明确质控人员，医护共同质控，由责任医师填写 质控结果。
（282181）头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。
（282301）病程记录中青霉素皮试过敏，但无医嘱，
是否执行了口头医嘱（非抢救情况）？ 5、医嘱单有涂改现象 6、取消医嘱欠规范，多项医嘱取消签一个名，个别取消 医嘱护士签名。
（三）危重患者护理记录
危重患者护理记录书写格式欠规范。
1、余液量下画红线。 2、护士长未及时质控。要求护士长应每天检查危重患者记 录单的书写情况，并在每页记录单右下角签名。 3、对病人意识的描述不具体。应写清醒、模糊、嗜睡、浅 昏迷、深昏迷等。 4、病情观察记录个别病例与医师不一致。注意在时间、症 状体征、用药情况等与病程记录必须统一。
医 四个方面 护 疗 理
Байду номын сангаас合理用药 医院感染
主要内容
一、护理文书存在问题及要求
影响病历质量因素鱼骨图
职能科室
科室主任
督查力度不够 奖罚力度不够 有怕得罪人思想
懒惰，复制病历 观察病情不仔细
存在的问题反 馈不及时
审查病历不认真
书写培训不够 忙于工作，忽视病历
工作不认真
别人替主任签字
责任心不强 本身对书写规范不熟 不够三级医师
病历书写基本功差
没有及时会诊 和病历讨论
病历书写不及时
患人，病因不清
影 响 病 历
质◎
量 的 因 素
与患者沟通少
病人多，工作忙
个人原因
家属不配合 拒绝签字
无上级医师查房
其他原因
第一季度病历质量季度总结
2013年第1季度终末归档病历总结 医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，无丙级病历，检查结果见下表：一、 主要存在问题：1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医月份平均分返修率甲级率90分病历数质控病历数2日归档数超7日归档数出院人数 2日归档率7日归档率 一月 96.2436% 93.3% 91332413382.01% 二月 97.0217.92%98.11% 310913 22109 11.93% 79.80% 三月97.4124.26%96.32%51364113729.93%100.0%嘱无医师签名)2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)4、出院记录C ：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。
10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
11、缺自动出院签字。
二、具体存在问题如下：一月份返修病历二月份返修病历三月份返修病历三、原因分析及应对策略四、2013年第二季度终末病历预期目标：到2013-3-31将我科出院病历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高，病历甲级率达到95％。
到2013-6-31，我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。
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病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历：
病历质量检查内容：
1、病案首页信息
2、病程记录及相关病案文书
3、三级医师查房制度
存在问题?
1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、医患沟通病人及医师无签名。
4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
质量分析?
1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：
整改措施：
1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。
一经发现问题，责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。
结果评价：
加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。