病历质量检查总结分析图文稿

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病历质控分析图

质控图

2014年外一科病历质量质控分析图

1月份2月份3月份

第一季度

8082

4月份5月份6月份

第二季度病历质量控制分析图

门诊病历质量调查分析及持续改进

黄翔

【摘要】Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted, and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%, and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpa-tient service is an important component in the hospital medical quality management, and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service, analyze causes, make improvement measures and improve the medi-cal record quality in outpatient service by examination

病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析评价总结整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

一、病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

二、病历书写的作用

是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

三、病历书写质控的现状

1、目前过分强调：

（1）付费的凭证；

（2）自我保护的工具；

（3）法庭上的证据；

2、造成后果：

（1）重视形式，忽视内涵；

（2）重视签字，忽视相同；

（3）重视计费，忽视记录；

（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；

3、病历质量有不同的熟悉：

（1）病人眼中的病历质量；

（2）医生眼中的病历质量；

（3）医保眼中的病历质量；

（4）律师眼中的病历质量；

（5）质量管理者眼中的病历质量；

4、目前病历质控工作中存在的问题：

（1）评价标准不统一，格式不规范；

医学病例分析总结

血栓形成(thrombosis)-病例分析

病例摘要：

某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。

分析题：

1、该患者血栓形成的原因是什么？

2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？

参考答案：

1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。

2、属红色血栓。

大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。

镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。

萎缩-病例分析

病历摘要

男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

分析题：

1. 该病例临床诊断是什么？

2. 为何出现溏便样腹泻？

参考答案：

1. 慢性萎缩性胃炎

2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻

尸体解剖查明死因-病例分析

病例摘要：

某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。

分析题：

在这种情况下，应如何处理？

参考答案：

1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。

2017年四季度病历检查分析总结

2017年四季度病历检查分析总结为进一步加强病历书写质量管理，质控科对2017年10-11月份归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整改措施，具体检查内容如下：

一、存在问题：

1、手术安全核查时间未填写。

2、术前谈话医师未手签。

3、上级医师查房未注明姓名、职称。

4、病情告知书未手签。

5、重大手术无术前讨论。

6、上级医师查房未签字。

7、首页主要诊断书写不规范。

8、无会诊记录。

9、手术安全核查麻醉医师未签名。

二、整改措施：加强病历书写规范的培训与学习，建立各临床科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，质控科与医务科增大检查力度，建立一定的奖惩办法。科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。并将病历考评纳入绩效考核。

2017. 10月份共抽查病历193份，甲级病历193份，甲

级病历以上占100%；2017.11月份共抽查病历189份，甲级病历182份，乙级病历7份，甲级病历以上占96.3%；2017.12月份共抽查病历173份，甲级病历171份，乙级病历2份；甲级病历以上占98.8%。

病历检查数据分析见下图：

从上图可看出近3月甲级病历率比上季度明显上升，原因分析：个别医师仍态度不端正，患者多，医生工作忙，科主任监管力度不够，把关不严。病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三季查房的内涵，部分查房记录千遍一律。制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，科主任组织学习病历书写基本规范，保障每位医师每位医师完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，提高内涵质量。质控科医务科应加大检查力度，不达标病历与绩效工资挂钩。

2021病案室质量评价分析

病案室质量分析评价

为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作，努力提高病案质量管理，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，医务科对一季度病案科质量督导检查，现将检查结果反馈如下：

通过上述图可以看出，主要问题是科室人员对病案室相关制度、流程掌握不熟练，相关内容落实不到位，导致的各项工作开展，未按要求落实工作。

一、原因分析

1、医院、科室领导重视不够。

2、病案室人员不足、素质不一、水平不齐，对病历管理规范理解有偏差。

3、培训教育方法单一。

4、配套政策不落实，造成检查效果不理想。

5、科室人员责任心不够，科主任管理不到位。

6、人员配置不齐，工作分工不合理。

二、改进措施

（1）重点监控科室人员和重点环节。

（2）加大培训力度，针对不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立人员档案。

（3）完善院科两级管理质控管理体系

（4）改变奖惩机制。

（5）立足工作实际、突出医院特色，确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。

（6）加强科室人员责任心的培养工作，加大科室管理力度，相关职能部门给予高度重视，提高管理质量。

（7）加大质控力度，对于存在的问题，进行分析，整改，解决实际问题，保证病历的质量管理。

（8）做好日常工作的落实情况，学会运用质量管理工具，体现持续改进工作。

病案室质量分析评价

为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作，努力提高病案质量管理，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，医务科对二季度病案科质量督导检查，现将检查结果反馈如下：

病历质控年终总结PPT

促进医院管理
病历质控工作是医院管理的重要组成部分，可以促进医院管理的规范化和科学化。
汇报范围
质控工作成果
总结本年度病历质控工作的成果，包括质控数量、质控结果、改进措施等。
存在问题及原因
分析病历质控工作中存在的问题及其原因，提出改进措施。
下一步工作计划
根据本年度病历质控工作的总结和分析，制定下一步的工作计划，明确工作重点和目标。
02
病历质控工作回顾
质控标准与流程
质控标准制定
信息化手段运用
参照国家卫健委及行业标准，结合医院实际情况，制定病历质控标准。
利用电子病历系统、质控软wenku.baidu.com等工具，提高质控效率。
质控流程优化
明确质控环节与节点，加强环节质控，确保终末质控效果。
质控团队与职责
质控团队组建
组建专业质控团队，包括临床医师、病案管理人员等。
定期组织质控培训
针对质控团队成员，开展质控标准、流程和方法等方面的培训。
鼓励团队交流与合作
搭建交流平台，分享质控经验，共同提高质控水平。
优化质控成果反馈机制与处理流程
建立定期反馈机制
将质控结果定期反馈给相关科室和医生，提高问题整改的及时性。
明确问题处理流程
针对质控中发现的问题，制定明确的处理流程和责任分工。

病历质控总结范文

我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将这3个月的工作总结如下：

1、完善质量管理制度加强医疗质量管理

1.1在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告知制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。

1.2狠抓医疗文件质量一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。二是加大病历检查力度，每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参与晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在萌芽状态。

2、抓医疗安全减少医疗纠纷杜绝医疗事故

2.1加强医疗安全教育成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如实报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。

病历分析总结报告

根据对患者张某的病历进行分析，患者于xx年xx月xx日入院，初始主诉为发热、咳嗽、乏力，病程为两周。在入院后的检查和治疗中，经过一系列医师的综合诊断及治疗，患者的症状得到了明显缓解，最终诊断为上呼吸道感染。

通过分析病历资料，可以得出以下几点结论：

一、病程表现

该患者表现为发热、咳嗽、乏力等系统症状，咳嗽主要为干咳，无痰，体温较高，并伴有体温波动。病程已有两周，但患者没有其他伴随症状。患者入院后给予抗生素治疗后，体温逐渐正常，咳嗽明显减轻，乏力感也基本消失。

二、体格检查

患者入院后进行了详细的体格检查，结果显示：体温为39℃，心率100次/min，呼吸频率为20次/min，血压正常。肺部听

诊发现双肺呼吸音粗，但无明显湿性啰音。其他系统检查未发现明显异常。通过体格检查，可以确定患者仅有上呼吸道感染的症状，无其他系统的临床异常。

三、辅助检查

患者入院后进行了一系列辅助检查。血常规显示白细胞计数轻度升高，淋巴细胞占比略低。尿常规、肝肾功能、心电图等检查结果均未见明显异常。胸部X光显示双肺纹理增多，但无明显渗出阴影。结合上述辅助检查结果，可以初步排除了其他系统性疾病，进一步确立了患者的诊断。

四、诊断与治疗

结合患者的病史、症状、体格检查和辅助检查结果，最终诊断为上呼吸道感染。在入院后，患者给予了抗生素治疗，同时休息、适当补充营养、增强体质。治疗过程中，患者的症状明显改善，体温逐渐恢复正常，咳嗽减轻，乏力感也减少。根据治疗效果评估，患者对抗生素治疗敏感，病情得到了有效控制。

病历质量检查问题分析ppt课件

3、协调手术室，解决局麻手术中巡回护士漏签名问题。
4、协调门诊部，解决辅助检查报告单修改问题。 5、希望各科室重视病历质量管理，终末病历要求在出病区前完成质控。
下一步质控科将虚心向临床医护人员学
习，与其他职能部门多沟通，努力为临床一线服务，使我院病历质量不断得到持续改进。不对之处，敬请指正
病程记录：
心电监护记录
3、医嘱护理级别不确切。（280381）心衰患者医嘱为三级护理。（280581）患者诊断肺不张、心包积液等，多次应用强心、利尿、呼吸兴奋剂，医嘱为“三级护理”。
要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱。
4、授权委托书—昏迷患者不应再授权。
…
改进意见
1、向科室反馈3、4月份终末病历中检查中存在的问题，听取科室医护人员的意见和建议，协调解决具体问题。 2、小儿年龄——协调微机室解决，等待全省新病案首页规定。
二、病案首页存在问题及要求
1、小儿年龄未按标准填写。
常见：“1岁2月”、“19个月”、“2月1天”等。
——要求年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； ——年龄不足1周岁的，按照月龄填写，以分数式表示：如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 2、病历归档前科室未质控：3个科室—2科室。要求科室明确质控人员，医护共同质控，由责任医师填写质控结果。
3、临时医嘱漏签名，多组液体签署同一执行时间

病历质量工作总结

病历质量工作总结1

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历审核情况：

抽查病历总数136140141甲级份130136138率95%乙级份6率5%丙级份0

率000返修份231510率16。9%10。7%7%1月2月3月97。1%497。8%32。9%02。2%0

二、病历检查缺陷审核情况：

归纳起来缺陷：

1）、部份医嘱医嘱签名未签完；

2）年龄、性别不一致；

3）、上级医师查房记录缺少中医内容；

4）、年龄不一致；

5）、首次病程记录医师未签名。

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%，其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未

签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目；

4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

病历质量安全管理会议分析鱼骨图

开展上饶县人民医院“病历质量安全管理会议”，通过头脑风暴找到如下主要原因，并针对主要原因进行统计，得到如下数据：

医生不认真，不重视病历（3票）

病房质控医生未认真质控（13票）

没有处罚制度（13票）

病历写的好无奖励（2票人）

系统不够完善（11票）

不尊重、不认可病案工作人员的工作（12票）

病历回归时间过短（1票）

电子签名未落实（1票）

病房病历签名不及时（5票）

病房出院病历未及时打印完整病历（13票）

Plan阶段愿因分析

2019年病历月质量检查情况通报

2019年一月份病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2019年1月份归档病历各5份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《住院病历质量评分标准》执行。

二、抽查结果

1、共抽查1月份归档病历20份，平均分93.70分；其中内科归档病历10份，平均分95.90分，康复科归档病历10份，平均分92.10分。

2、各科病历质量相对较好的人员：XXX

3、病历质量较差的：XXX

三、存在问题

病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是康复科科病历，具体情况如下：

1、入院当时临时医嘱某些用药未在治疗计划中体现出来。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、观察病情记录也不够细致。

3、三级查房制度执行不彻底，病程记录的有的只有第一周有三级查房记录。上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、存在较多的病程记录雷同现象。

5、使用抗生素不规范及不合理用其他药物现象。

6.有的主诉与体征不符合。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《病历书写基本规范》。