2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：

上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。其中甲级病案4472份，占总数的%，乙级病案83份，占%，丙级病案0份。具体如下：

科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级

心病科761745%16%0

糖尿病科710696%14%0

骨伤1科377374%3%0

骨伤2科366361%5%0

肛肠科644629%15%0

皮肤科236234%2%0

妇科348345%3%0

外科132129%3%0

儿科132132%0%0

针灸康复713694%19%0

急诊住院科118115%3%0

感染性疾病科1414%0%0

男科44%0%0

合计45554472%83%0

根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。

一、存在的主要病历缺陷情况：

（一）全院普遍存在问题：

1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。

2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用

其中一项以上者应填是，否则填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。

3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚

姻、现住址、联系人等。

4.会诊记录中会诊日期漏写。

5.医师与护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药物、入院查生命体

征、输血开始和结束时间等不一致。

6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮

食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。

7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大

量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。

8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结

果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。

9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。

要求：

1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。

2.会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10

分钟之内到达现场。会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。

3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体

要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。

4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。①入院记录中入院时间=体温单中入

院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记

备注：2018年病案首页检查力度加大，所有信息空项均进行统计，并且部分信息与科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重”填写错漏，为本年度检查新增内容；同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选，如“工作单位及地址”，如果“职业：无”或明显为家庭地址的，也为错误填写；病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。上表因与上年度对比，仅做参考。

病案首页存在问题分析评价：

2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转，但很多错误仍重复出现。从导出数据及病历质控看出，出现频次高且的问题如下：

（1）病案首页门诊诊断编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有及时修正。（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检查病案首页是鼠标操作不当导致，建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。

（3）相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾，科室内未做好规范及沟通；如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“是否危重”等项目填写，应逐一核对统一，确保病案首页的上传准确性，为分值付费工作打好基础。目前“离院方式”不规范填写明显减少。

要求：

（1）认真核对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单、入院记录、身份证复印件等内容，做到前后一致。邮政编码要与相应地址一致。

（2）现住址应填写患者当前居住地址，因其为医院统计工作中重要参考依据，请各科室认真填写。

（3）门诊中西医诊断无编码的要重新从字典库中查找录入。

（4）实施临床路径与病历内容一致，病案首页此项1，需在“首次病程”“长期医嘱”和病历中找到相关内容及资料。

（5）“离院方式”填写根据实际情况，要与出院前一天病程保持一致。

（6）病案首页确定诊断时间应与入院记录中确定诊断时间一致。

（7）自下月起，凡属于手术操作项目的治疗，均在病案首页中录入。

2.病案书写缺陷分析：

科室缺各级

医师签

名

缺各种

病历内

容

顺序

错乱

填写

错误

漏填

漏报

病历书

写内容

错漏

诊断

有误

化验单

粘贴不

规范

合计

针灸康复科723146159157糖尿病科65116052136