2018年上半年病历质量分析总结与改进措施
病历改进半年度总结范文
一、前言病历作为医疗机构的重要记录，是临床医疗工作的核心内容，也是医疗质量管理的基石。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我科室在半年度内对病历进行了全面改进，现将改进工作总结如下。
二、改进目标1. 提高病历书写规范，确保病历内容的完整性、准确性。
2. 加强病历质量管理，降低病历缺陷率。
3. 提升医务人员病历书写意识，形成良好的病历书写习惯。
三、改进措施1. 加强培训，提高医务人员病历书写能力（1）组织医务人员参加病历书写规范培训，讲解病历书写的基本要求和注意事项。
（2）邀请资深专家进行专题讲座，分享病历书写经验。
（3）定期开展病历书写竞赛，激发医务人员学习病历书写的积极性。
2. 完善病历管理制度，加强监督检查（1）修订病历管理制度，明确病历书写规范和要求。
（2）成立病历质量检查小组，定期对病历进行检查和评分。
（3）对检查中发现的问题，及时进行整改，并跟踪复查。
3. 强化医务人员责任意识，提高病历质量（1）加强医务人员职业道德教育，提高其责任感。
（2）强化病历书写责任追究制度，对违反规定的医务人员进行处罚。
（3）开展病历质量评比活动，激励医务人员提高病历质量。
四、改进成果1. 病历书写规范明显提高，缺陷率明显降低。
2. 医务人员病历书写意识明显增强，病历书写质量得到有效保障。
3. 医疗事故和医疗纠纷发生率明显下降，医疗安全得到有效保障。
五、下一步工作计划1. 持续开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写能力。
2. 不断完善病历管理制度，加强监督检查，确保病历质量。
3. 加强与临床科室的沟通与协作，共同提高病历质量。
4. 定期对病历改进工作进行总结和评估，不断优化改进措施。
总之，在半年度病历改进工作中，我科室取得了一定的成果。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为医院医疗质量和安全做出更大贡献。
2018科室上半年医疗质量分析总结
2018科室上半年医疗质量分析总结在合理用药方面，我们发现存在一些问题。
例如，药占比超标，部分病历使用抗生素前无细菌培养，使用抗生素后无实验室复查等。
这些问题导致了抗生素疗效无法判断，抗生素选择不合理，疗程不合理，甚至存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录等情况。
针对这些问题，我们分析了原因。
发现个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。
此外，病程记录书写不认真，无用药分析。
出院带药剂量过大，腹膜透析液使用量也大。
为了解决这些问题，我们将采取以下措施：加强医师培训，提高诊疗水平；加强医患沟通；完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院；对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，并通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识；加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
同时，我们还将加强病区医疗安全管理，严格把控住院指征，确保达出院指征者及时出院。
希望通过这些措施，能够有效地提高医疗质量，保障患者的健康和安全。
工作态度不端正部分医生存在病历书写不认真、不负责任的情况，对患者病情的评估不充分，对治疗方案的制定不够细致，对医嘱的执行不够严格，对病人的生命安全不够重视，对医疗纠纷的处理不够谨慎。
这些问题表明医生的责任心不够强，工作态度不够端正，需要进一步加强培训和管理。
同时，医院也应该加强对医生的考核和监管，对不认真书写病历、不负责任处理医疗纠纷的医生进行惩戒和纠正。
个别医务人员在询问病史、查体和观察病情等方面存在责任心不够强的情况，导致病历质量下降。
另外，个别医生的知识面和经验不足，导致对本系统以外的疾病的诊断和治疗不够及时、正确。
同时，低年资的年轻住院医生缺乏基础训练，书写病历时可能存在急躁情绪，影响病历书写质量。
此外，病历形成的环节质量控制中未做到层层把关，二级质控未完全发挥质控职能。
为了改进这些问题，需要科室人员认真研究《病历书写规范》和《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
2018年上半年度质量分析
患者使用 充电器， 用后未及
长、不清
洁、胡须 长、血迹。
时拔掉。
原因分析：
护患沟通不到位，未取得支 持、配合。
01
护士缺乏责任心，对待工 02 作不注重细节。
安全意识缺乏，没有预见 性，未能给患者营造明亮 舒适安全的治疗环境。
03
缺乏自我主动服 务意识，未按照 护理等级执行各 项常规诊疗。
04
整改措施：
消毒隔离合格率（90）90%
安全管理合格率（95）95% 护理文书合格率（95）95% 急救器械与药品（100）100% 基础护理（95）95% 危重病人（95）95%
健康教育（95）95%
专科护理（95）95% 压疮发生率0 跌倒/坠床发生率0
0
1
0
0
0
0
0
0
6
0
0
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6
1
2018年1-6月护理质量指标
扫床时未做到一床一巾湿 扫床。
原因分析：
•A
•B
护士对消毒隔离漠视，缺乏 标准防护意识
•个别护士对晨间护理不重视，未认 真进行晨间扫床。
不重视，未认真进行晨间扫床。
整改措施：
1、护士长每日早晨进行检查，不合格者进行批评教 育。 2、定期进行相关知识培训，加强对消毒隔离的认
识，认识到其带来的危害，提高护士的责任心。
1、对新入职护士进行基础护理工作培训，做好患者 三短六洁工作。 2、加强护士责任心，提高护理人员在工作中的安全
风险意识，要有预见性，保护患者，保护医护人员。
3、规范病房管理，严格按照医院规章制度摆放各项 设施，保持病房整洁明亮。
（二）、护理文书
导管滑脱评估单分值 评估不准确。
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗机构评价和提升医疗服务质量的重要指标之一。
为了保障病历质量，医疗机构需要制定相应的整改措施，以确保病历的准确性、完整性和规范性。
以下是针对病历质量问题的整改措施建议：1. 完善病历书写规范：医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和术语使用等。
医生和护士应接受相关培训，提高病历书写的准确性和规范性。
2. 强化病历审核：医疗机构应建立病历审核制度，设立专门的病历审核岗位，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
同时，医疗机构应加强对病历审核人员的培训，提高他们的审核水平。
3. 加强医患沟通：医生应与患者进行充分的沟通，了解患者的病史、症状和诊断情况，确保病历记录准确无误。
医生还应向患者解释诊断结果和治疗方案，以减少患者对病历的误解和纠正。
4. 提高信息化水平：医疗机构应推进电子病历的应用，提高信息化水平。
电子病历能够减少人为因素的干扰，提高病历的准确性和完整性。
医疗机构还应加强对电子病历系统的管理和维护，确保系统的稳定性和安全性。
5. 加强培训和教育：医疗机构应定期组织病历质量培训和教育活动，提高医务人员对病历质量的重视程度。
培训内容包括病历书写规范、病历审核技巧和病历质量管理等方面的知识和技能。
6. 建立病历质量监测机制：医疗机构应建立病历质量监测机制，定期对病历进行质量评估和监测。
通过对病历质量的监测，及时发现和纠正问题，提高病历质量水平。
7. 加强医疗质量管理：医疗机构应加强医疗质量管理，建立健全的质量管理体系。
医疗机构应定期组织质量评审，对病历质量进行全面评估，发现问题并制定改进措施。
8. 强化责任追究：医疗机构应建立健全的病历质量责任追究机制，对病历质量问题进行严肃处理。
对于故意篡改病历或者严重影响病历质量的行为，医疗机构应依法追究责任，并及时向相关部门报告。
总结起来，病历质量整改措施包括完善病历书写规范、强化病历审核、加强医患沟通、提高信息化水平、加强培训和教育、建立病历质量监测机制、加强医疗质量管理和强化责任追究。
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量是医疗质量管理的核心部分，它反映了医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历不仅仅是患者病情及诊治情况的记录，还反映了医院医疗质量、学术水平及管理水平。
因此，病历书写质量的控制至关重要。
病历书写的作用不仅仅是记录患者的病情和治疗过程，还是医院管理、科研、教学的重要基础资料。
同时，病历也是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
因此，病历书写质量的好坏直接关系到医疗质量和医患关系。
目前病历书写面临着严格的法律法规要求、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响等挑战。
在这种情况下，为了保证病历书写质量的高水平，医院需要加强病历质控工作，将病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
目前病历质控工作中存在的问题主要有评价标准不统一、格式不规范、医院、科室领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法单一、医务人员对病历书写要求掌握不够、病历监控流程不规范、配套政策不落实等。
为了解决这些问题，医院需要加强病历质控人员的培训和教育，完善病历监控流程，制定配套政策，确保病历质量的高水平。
病历质控目标的转变需要从单一型向多元化转变，不仅要保证医疗质量和核心制度的落实，还要保障医患双方权益，体现医疗行为的可追溯性，满足医疗、教学、科研、预防等多方面的需求。
只有这样，才能更好地提高病历书写质量，保障医患关系的和谐稳定。
提供医疗评价数据，包括质量评价和服务评价。
为了改善病历书写质量，需要进行转变，包括从终末质控向环节质控转变，从事后控制向预先控制转变，从单一病历评价向类别/组病例评价转变，以及从书写、格式质量向内涵质量转变。
病历书写质控小组的职能也需要转变，从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。
在病历书写中存在一些容易造成医疗纠纷的错误，例如未按规定时限完成、病历资料不完整、记录不规范、知情同意书缺失或不规范等。
病案质控小组需要进行原因分析，包括缺乏认识、病历书写能力不够、犯错误成本低、科室重视不够和质控措施不到位等。
2018年上半年病历质量分析总结与改进措施
根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。
一、存在的主要病历缺陷情况：（一）全院普遍存在问题：1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。
2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，否则填否。
①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。
3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。
备注：2018年病案首页检查力度加大，所有信息空项均进行统计，并且部分信息与科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重”填写错漏，为本年度检查新增内容；同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选，如“工作单位及地址”，如果“职业：无”或明显为家庭地址的，也为错误填写；病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。
上表因与上年度对比，仅做参考。
病案首页存在问题分析评价：2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转，但很多错误仍重复出现。
从导出数据及病历质控看出，出现频次高且的问题如下：（1）病案首页门诊诊断编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有及时修正。
（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检查病案首页是鼠标操作不当导致，建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。
（3）相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾，科室内未做好规范及沟通；如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“是否危重”等项目填写，应逐一核对统一，确保病案首页的上传准确性，为分值付费工作打好基础。
目前“离院方式”不规范填写明显减少。
要求：（1）认真核对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单、入院记录、身份证复印件等内容，做到前后一致。
邮政编码要与相应地址一致。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全至关重要。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如记录不完整、不准确、不规范等，这些问题可能对患者的诊疗结果和医疗机构的信誉造成不良影响。
因此，我们需要针对这些问题制定相应的整改措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
一、病历存在的问题：1. 记录不完整：有些病历中缺少重要的信息，如患者的过敏史、家族病史、既往病史等。
这可能导致医生在制定诊疗方案时缺乏全面的了解，影响患者的诊疗效果。
2. 记录不准确：有些病历中的信息错误或不准确，如患者的个人信息、病情描述、治疗方案等。
这可能导致医生在诊断和治疗中出现错误，给患者带来不必要的风险。
3. 记录不规范：有些病历中的记录方式不规范，如用语不清晰、术语使用错误、书写不规范等。
这可能导致医生和其他医护人员在阅读病历时理解困难，增加沟通和交流的障碍。
4. 缺乏时间戳：有些病历中没有明确记录医生的工作时间和日期。
这可能导致医疗机构难以追溯医生的工作情况，对于医疗事故的调查和责任追究造成困难。
二、整改措施：1. 加强培训和教育：医疗机构应定期组织医生和医护人员参加病历书写规范的培训和教育，提高他们的专业知识和技能。
培训内容可以包括病历书写的基本要求、常见错误和纠正方法等。
2. 完善病历模板：医疗机构可以制定统一的病历模板，明确要求医生填写必要的信息，如个人信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等。
模板应包含必填项和选填项，以确保病历的完整性和准确性。
3. 引入电子病历系统：医疗机构可以考虑引入电子病历系统，提供方便快捷的记录方式。
电子病历系统可以自动校验必填项，规范术语使用，提供模板和提示，减少人为错误的发生。
4. 强化审核和监督：医疗机构应设立专门的审核和监督机构，对病历进行定期和随机的审核。
审核人员应具备专业知识和严谨态度，及时发现和纠正病历中的问题，并向医生提供必要的指导和培训。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是医生和患者之间沟通的重要工具，也是医疗质量评估的重要依据。
然而，由于一些原因，病历中可能存在一些问题，如信息不准确、遗漏、模糊等，影响了医疗质量和患者满意度。
针对病历问题，我们进行了全面的调查和分析，总结出以下几个主要问题：1. 信息不准确：部分病历中的诊断、治疗方案、用药等信息存在错误或不准确，导致医生在后续治疗过程中可能出现误判或延误。
2. 信息遗漏：部分病历中缺少关键信息，如既往病史、过敏史、家族病史等，影响了医生对患者病情的全面了解和综合评估。
3. 信息模糊：部分病历中的描述不够清晰明了，如症状描述、体征观察等，给医生带来了困扰，也增加了诊断的难度。
4. 格式规范性不足：部分病历的格式不符合规范要求，如字迹潦草、书写不规范、章节顺序混乱等，给医生阅读和理解带来了困难。
以上问题的存在，不仅影响了医疗质量，也给医生和患者带来了一定的困扰和风险。
因此，我们制定了以下整改措施，以提升病历质量和医疗服务水平。
二、整改措施1. 提升医生病历写作能力：通过定期举办病历培训班、开展病历写作指导等方式，提高医生的病历写作能力和规范性。
培训内容包括病历格式要求、信息填写规范、病情描述技巧等，以确保病历的准确性和完整性。
2. 强化病历审核机制：建立病历审核制度，每份病历在医生填写完成后，由专门的审核人员进行审核，确保病历中的信息准确、完整、规范。
审核人员将对病历中存在的问题进行反馈和整改要求，确保问题得到及时纠正。
3. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，取代传统的纸质病历，实现病历信息的电子化存储和管理。
电子病历系统将具备自动提醒和校验功能，可以有效减少信息填写错误和遗漏的问题。
4. 建立病历质量评估机制：建立病历质量评估指标体系，定期对医生的病历进行评估和排名，对病历质量较差的医生进行重点培训和督导，以提高整体病历质量水平。
5. 加强沟通和协作：医生、护士和其他医疗人员之间加强沟通和协作，确保病历中的信息准确传递和记录。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗工作中重要的文书记录，对于医生的诊疗决策、医院的质量管理和医学研究都具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如不完整、不准确、不规范等，这些问题可能对医疗质量和医患关系产生不良影响。
为了提高病历质量，下面将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 不完整的病历信息病历中的信息应该全面、准确地反映患者的病情和治疗过程，然而，有时病历中的信息不够完整，可能会导致诊疗过程的不连贯和信息的缺失。
2. 病历写作不规范病历的写作应该符合一定的规范，包括病历的结构、术语使用、书写规范等。
但是，有些医生在书写病历时存在术语使用不当、书写潦草等问题，给后续的医疗工作带来困扰。
3. 病历内容不准确病历中的信息应该准确地反映患者的病情和治疗过程，但是有时候医生可能因为疏忽或者其他原因，将错误的信息写入病历中，导致病历内容的准确性受到影响。
4. 病历的保密性问题病历包含患者的个人隐私信息，应该得到妥善保护。
然而，有时候病历的保密性可能会受到侵犯，例如未经患者同意的情况下泄露病历信息，这可能会引发医患纠纷。
二、病历存在问题的整改措施1. 完善病历信息医生在书写病历时应该全面、准确地记录患者的病情和治疗过程。
为了确保病历信息的完整性，医院可以制定相关规定，明确病历中需要包含的内容，并进行培训和指导，提高医生的意识和能力。
2. 规范病历写作医院可以制定病历书写规范，明确病历的结构、术语使用、书写规范等。
医生在书写病历时应该遵守规范，使用准确的术语，书写清晰、工整，以提高病历的可读性和可理解性。
3. 加强病历审核医院可以设立病历审核机制，对医生书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和规范性。
审核人员可以对病历进行查漏补缺，纠正错误，提高病历的质量。
4. 强化病历保密措施医院应该加强对病历保密的管理，确保患者的个人隐私信息不被泄露。
医院可以采取措施，如加强员工的保密意识培训、限制病历查阅权限、加强信息系统的安全防护等，以保障病历的保密性。
2018年上半年护理质量分析报告
毒、麻、精神、高危药 品质量考核（标准100 分） 98 99.5 99.8 99.5 99.5 100 99.3
护理文书书写合格率 （标准≥95%） 100.0 99.1 100.0 98.5 99.5 97.5 99.1
95.8
96.80 96.50 96.30
系列4
系列5 系列6 系列7 系列8
护理技术操作质量考核存在问题原因分析
管理
培训力度不够 人员素质岑差不齐
培训时不认真
思想不重视 参加培训次数少
细节把握不 到位
理论知识不扎实
人员
护理文书书写质量考核（合格率99.1%）
存在问题 整改措施及效果评价
一、个别患者入院评估单、告知单多项漏评估， 一、按云南省护理文书书写规范要求重 护士漏签名；手术患者交接表，交接时间未具体 新统一书写格式与书写频率，做到记录 （一）护士长工作质量考核（标准 到分钟(儿科、手术室）。 不缺项 。手术患者交接表的交接时间 必须要具体到分钟，签全名。（基本整 ≥ 90 分） 二、临时医嘱上过敏试验有漏签名或签名位置不 改） 对（妇产科、感染性疾病科）。 二、临时医嘱（皮试）执行后要及时 全院平均94分 双签名。全院统一签名位置与格式。 三、压疮与跌倒/坠床评估单填写缺项，无患者 （基本整改） 签名及护士签名（内一科）。 三、认真做好高危压疮与跌倒∕坠床患 者的评估，切实落实告知义务，正确完 整填写各项目。对高危患者及时上报护 理部进行跟踪随访。（基本整改） 四、护理记录口水话、前后矛盾（内二科）。 四、护理记录要正确运用医学述语，避 免主观意断，认真写所做的。（基本整 改）
一、锐器盒只能装三分之二满就要及时 更换。（已整改） （一）护士长工作质量考核（标准 二、洗手水池无擦手纸，护士洗手后有直接擦在 ≥90分） 工作服上的现象（共性问题）。 二、规范使用擦手纸，规范手卫生。 加强护士、保洁员院感意识的培养、院 全院平均94分 感知识的学习。（持续改进中）
病历质量总结整改措施
通过培训，医生对病历书写规范有了更深入 的了解和掌握，书写质量得到明显提高。
通过建立病历管理制度，各级医生的职责和 权限得到了明确和规范，病历管理更加有序 和高效。
整改措施实施效果的反馈与改进
在整改措施实施过程中，及时 收集医生和患者的反馈意见， 对存在的问题进行深入分析和
改进。
根据反馈意见和建议，不断优 化整改措施，提高病历质量和
病历质量问题分析
医生工作量大，时 间紧，导致病历书 写不规范。
医院管理不完善， 缺乏有效的监督和 检查机制。
医生缺乏必要的培 训和指导，对病历 书写要求不清晰。
病历质量问题的危害
影响患者治疗效果和康复
不准确的病历记录可能导致医生对患者的病情了解不全面，影响 治疗方案的制定和实施，从而影响患者的治疗效果和康复。
未来我们将继续加强以下方面 的工作
1. 持续培训：定期组织医生进 行病历书写规范培训，提高医 生的病历书写水平。
2. 完善审查制度：根据实际情 况不断完善病历审查制度，确 保病历质量得到有效控制。
3. 监督与考核：对医生的病历 质量进行监督与考核，确保病 历质量达到预期目标。
对未来工作的建议与展望
本次整改措施的总结
3. 医生沟通协调：加强医生之 间的沟通协调，确保病历信息一
致、准确。
பைடு நூலகம்
通过以上措施，我们取得了以下 成果
1. 病历书写质量明显提高，错 误率降低。
本次整改措施的总结
2. 病历审查制度得到完善，不合格病历得到有效控制。
3. 医生之间的沟通协调得到加强，病历信息更加准确、一致 。
病历质量改进的展望
1. 通过持续的努力，使医院的病历质量达到国内 领先水平。
病历质量整改措施
病历质量整改措施一、背景介绍病历是医疗机构的重要文书之一，用于记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果等信息。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，我们制定了以下整改措施。
二、整改措施1.加强病历书写规范培训针对医务人员的病历书写规范培训是提高病历质量的重要环节。
我们将组织专业培训师团队，定期开展病历书写规范培训。
培训内容包括病历书写的基本要求、规范用词、排版格式等。
培训形式包括线上学习、线下讲座和实操演练等。
2.建立病历审核机制为了确保病历质量，我们将建立病历审核机制。
每一份病历在医生书写完成后，都需要经过专门的审核人员进行审核。
审核人员将对病历的完整性、准确性、逻辑性进行审查，确保病历内容的科学性和规范性。
3.推行电子病历系统为了提高病历的可读性和便捷性，我们将推行电子病历系统。
通过电子病历系统，医生可以更方便地记录患者的病情和治疗过程，减少纸质病历的使用。
同时，电子病历系统可以自动进行病历格式的规范化，减少人为错误。
4.加强病历质量监控为了及时发现和纠正病历质量问题，我们将建立病历质量监控机制。
通过定期抽查病历、开展病历质量评估和举办病历质量分析会议等方式，对病历质量进行监控和评估。
对于发现的问题，我们将及时采取纠正措施，并进行个人和科室的绩效考核。
5.加强病历质量意识教育医务人员的病历质量意识是提高病历质量的关键。
我们将加强病历质量意识教育，通过多种形式的宣传和教育活动，提高医务人员对病历质量重要性的认识，增强他们的责任感和使命感。
6.建立病历质量考核和奖惩机制为了激励医务人员提高病历质量，我们将建立病历质量考核和奖惩机制。
考核内容包括病历书写规范性、准确性、完整性等方面。
对于病历质量较好的医务人员，将给予表彰和奖励；对于病历质量存在问题的医务人员，将进行批评教育和纠正，并视情况进行相应的惩罚。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们期望能够达到以下效果：1.病历书写规范化程度明显提高，减少错误和遗漏。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来困难。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或不准确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息收集的重要性。
2. 设立专门的信息收集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历质量整改措施 (2)
病历质量整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部份，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。
为了确保病历质量的准确性和完整性，医疗机构需要采取一系列的整改措施。
本文将详细介绍病历质量整改措施的标准格式，以确保医疗机构能够准确满足病历质量整改的要求。
一、整改目标及原因整改目标：提高病历质量，确保病历准确、完整、规范。
整改原因：病历质量不佳可能导致医疗事故、纠纷等问题，影响医疗服务质量和患者满意度。
二、整改措施1. 加强医务人员培训：通过定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力和规范意识，确保病历内容准确、完整。
2. 完善病历质控机制：建立病历质控小组，负责监督和检查病历质量，及时发现问题并采取相应措施进行整改。
3. 强化病历审核工作：加强对病历的审核，确保病历内容的准确性和完整性。
审核人员应具备专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病历是否存在问题，并提出修改意见。
4. 规范病历书写要求：制定病历书写规范，明确病历必填项和书写要求，避免病历内容的遗漏和错误。
5. 引入电子病历系统：采用电子病历系统可以提高病历质量的管理效率和准确性。
通过系统的自动提醒和规范化操作，减少人为因素对病历质量的影响。
6. 加强病历质量监测：建立病历质量监测机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时进行整改，并制定相应的奖惩措施。
7. 加强沟通与协作：医疗机构内部各部门之间应加强沟通与协作，形成合力，共同提高病历质量。
例如，医生与护士之间的沟通应及时、准确，避免因信息传递不畅导致病历错误。
8. 建立患者投诉反馈机制：建立患者投诉反馈机制，及时采集、整理和处理患者的投诉意见，发现问题并进行整改。
9. 定期组织病历质量评估：定期组织病历质量评估，通过对病历的评估和分析，发现问题并制定相应的整改措施。
三、整改效果评估为了评估整改效果，医疗机构可以采取以下措施：1. 定期组织病历质量抽查：抽查病历样本，检查整改后的病历质量是否达到预期目标。
病历质量总结分析评价及整改措施
病历质量总结分析评价及整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部分，直接关系到医疗质量和医疗安全。
对于任何疾病的诊断、治疗以及后续病情观察，医生需要编写详细的病历，以便于后续医疗团队的准确判断和合理治疗。
因此，良好的病历质量对于提高医疗服务质量至关重要。
首先，分析病历质量时需要考虑的因素包括病历的完整性、准确性、规范性和可读性。
完整的病历应该包括病史、既往史、检查结果、诊断和治疗方案等。
准确性指病历中记录的信息与实际情况一致。
规范性指按照规定的格式和模板编写的病历。
可读性则是指病历能够被医务人员迅速准确地阅读和理解。
其次，对当前存在的问题进行整改措施，提高病历质量。
第一，提高医务人员的病历写作技能和相关知识。
可以通过开展培训课程、举办研讨会、定期组织内部培训等方式，提高医务人员的病例写作能力，增强他们对规范格式和内容要求的了解。
第二，建立病历质量评估机制。
可以通过设置专门的病历审核部门或委员会，定期对病历进行质量评估和审核，及时发现问题并提出整改措施。
第三，利用信息技术手段提高病历质量。
可以通过建立电子病历系统，减少手写病历的错误和模糊不清的问题，提高病历的可读性和规范性。
值得注意的是，要提高病历质量需要整个医疗团队的共同努力。
除了医生之外，还包括护士、药剂师、检验师等各个环节的工作人员。
因此，在整改措施中，还可以加强各个环节间的沟通和合作，建立良好的信息交流机制，确保病历中的信息准确和完整。
总结来说，提高病历质量是医院提高医疗服务质量的重要举措。
只有通过加强医务人员的培训、建立病历审核机制、利用信息技术手段，以及加强团队合作，才能不断提高病历质量，为病人提供更安全、更准确的医疗服务。
2018科室上半年医疗质量解析总结计划
2018 科室上半年医疗质量剖析总结3）整顿举措：规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
增强抗菌药物的合理用药的管理及监察，增强预防用药、治疗、结适用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
在医院看管下，科室加大抗衡菌药使用看管，严格按医院的规定执行。
不单对症用药，还侧重药物的合理应用，减少病人经济负担。
必需时增强与药剂科医师进行交流，规范医师用药指征。
规范病程书写，特别病程记录内容，对特别药用，特别病情需要延伸用药时间等患者病情进行详尽剖析，记录取药指证及目的。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
二、病历书写质量上半年病历抽查甲级病历率汇总甲级率（ %） 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月科室均匀甲级率肾内科10010010090100100科室病历自查及职能科室监察存在以下问题：1.首页、眉栏及有关表格填写不全，有空缺。
2.病程记录年、月、日出现错误3.运转病历书写不实时4.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史出缺项或填写不全。
5.知情赞同方面：空白或填写不完好，“知情见告”执行不充足6.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺少应有的指导性内容；病程记录中记录上司医生对病情的剖析及诊断建议过于简单；更换重要医嘱原由未说明；病历书写不实时；归档逾期现象较广泛；运用术语不规范、不正确（如病程记录中经常出现“继观” ，未写明察看的要点内容）。
7.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分广泛8.重要协助检查报告单结果未记入病程中或会诊单9.治疗用药和诊断不相切合状况时有发生，诊断计划和医嘱用药两回事原由剖析1.对病历的重要性缺少认识，自我保护的法律意识单薄病历既是对患者的诊断、治疗、预后剖析和判断，也是办理医疗纠葛的重要依照。
缺点病历反应住院医师对书写病历的重要性还缺少足够的认识，还存在侧重临床治疗，小看病历书写的偏向，未意识到病历作为法律凭证的重要作用。
2018年门诊病历现状及分析 (修改)
门诊电子病历
2、存在的问题： （1）部分专家没有形成用电子病历的习惯； （2）有些科室重视不够，一直没有形成专业模板。 （3）信息系统时有故障
下一步整改方法
一、加强门诊病历质量管理的迫切性 1、随着我国法制建设的不断完善,《医疗事故
处理条例》以及新版《侵权责任法》的实施，对病 历书写质量提出了更加严格地要求。不规范、不完 整、存在缺陷的门诊病历将使医院在医疗纠纷中失 去举证能力，甚至成为诊疗存在缺陷的证据。
6、无处理意见或用药不规范； 7、不签全名或签名不能辨认，字迹潦草等。
合格率低，不到50%（总分低于90分为不合格病 历）。
四、合格率低原因分析 1、部分医师对新版《病历书写基本规范》的要求
了解不透彻，按以往习惯书写病历，如复诊病 历写”同上、取药”，药物用“强”代替“强 的松”、“二”代替“二甲双胍”等。 2、部分医师对门诊病历具有的法律效力认识不 足，不重视、缺乏责任心。
④可以在门诊电子病历系统预置字段、词条和不 同疾病的模板，提高录入速度；
⑤可对门诊电子病历实行实时监控，便于抽查和 统计。
⑥能保证复诊病人病历及时调阅。
门诊电子病历应用情况
2018年上半年电子病历使用居前十位的科室
3000
2660
2500
2000
1500 1000
500 0
916 429 373 314 263 2门诊病历在患者疾病的后续正确治疗，甚至终 生的疾病防止中均会起到积极作用，为患者提供合 格的门诊病历也是医师应尽的责任。
下一步整改方法 3、大力推行门诊电子病历
（1）门诊电子病历的优势
（2）我院已具备推行门诊电子病历的条 件。 目前，我院各个门诊医生工作站均 已安装门诊电子病历系统，近一年来进 行了多次门诊电子病历书写培训。
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病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。
为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：
上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。
其中甲级病案4472份，占总数的%，乙级病案83份，占%，丙级病案0份。
具体如下：
科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级
心病科761745%16%0
糖尿病科710696%14%0
骨伤1科377374%3%0
骨伤2科366361%5%0
肛肠科644629%15%0
皮肤科236234%2%0
妇科348345%3%0
外科132129%3%0
儿科132132%0%0
针灸康复713694%19%0
急诊住院科118115%3%0
感染性疾病科1414%0%0
男科44%0%0
合计45554472%83%0
根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。
一、存在的主要病历缺陷情况：
（一）全院普遍存在问题：
1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。
2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用
其中一项以上者应填是，否则填否。
①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。
3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚
姻、现住址、联系人等。
4.会诊记录中会诊日期漏写。
5.医师与护士相同内容书写不一致。
如：入院时间、过敏药物、入院查生命体
征、输血开始和结束时间等不一致。
6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮
食等。
（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。
7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大
量文字中筛选。
如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。
8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结
果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。
9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。
要求：
1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。
2.会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10
分钟之内到达现场。
会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。
3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体
要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。
4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。
①入院记录中入院时间=体温单中入
院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记
备注：2018年病案首页检查力度加大，所有信息空项均进行统计，并且部分信息与科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重”填写错漏，为本年度检查新增内容；同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选，如“工作单位及地址”，如果“职业：无”或明显为家庭地址的，也为错误填写；病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。
上表因与上年度对比，仅做参考。
病案首页存在问题分析评价：
2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转，但很多错误仍重复出现。
从导出数据及病历质控看出，出现频次高且的问题如下：
（1）病案首页门诊诊断编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有及时修正。
（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检查病案首页是鼠标操作不当导致，建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。
（3）相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾，科室内未做好规范及沟通；如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“是否危重”等项目填写，应逐一核对统一，确保病案首页的上传准确性，为分值付费工作打好基础。
目前“离院方式”不规范填写明显减少。
要求：
（1）认真核对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单、入院记录、身份证复印件等内容，做到前后一致。
邮政编码要与相应地址一致。
（2）现住址应填写患者当前居住地址，因其为医院统计工作中重要参考依据，请各科室认真填写。
（3）门诊中西医诊断无编码的要重新从字典库中查找录入。
（4）实施临床路径与病历内容一致，病案首页此项1，需在“首次病程”“长期医嘱”和病历中找到相关内容及资料。
（5）“离院方式”填写根据实际情况，要与出院前一天病程保持一致。
（6）病案首页确定诊断时间应与入院记录中确定诊断时间一致。
（7）自下月起，凡属于手术操作项目的治疗，均在病案首页中录入。
2.病案书写缺陷分析：
科室缺各级
医师签
名
缺各种
病历内
容
顺序
错乱
填写
错误
漏填
漏报
病历书
写内容
错漏
诊断
有误
化验单
粘贴不
规范
合计
针灸康复科723146159157糖尿病科65116052136
6.对轮转到病案室的住培医师加强培训，按照：“病案质控操作步骤”试行，指导其书写“二级质控登记本”，并定期检查登记、反馈情况，对检查出的问题督促科室按时整改。
7.病历质量较好、出现错误较少、认错态度较好、整改错误积极的医师，上报质控办后，可根据实际情况适当减免处罚。
但对上月出现问题，下月仍出现相同或相似问题的医师，按相关规定加重处罚。
8.定期对病案室人员进行培训，组织学习科室相关制度，下科室检查、学习，认真听取科室意见，按相关规定合理采纳、整改，更好的为临床服务。
9. 加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。
内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。
处方一律用规范的中文或英文名称书写。
项目填写齐全。
药品要用通用名，不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。
三、1月份督导的科室资料改进情况
1、2018年科室工作计划：部分科室仍未能真正重视计划的书写，表现为：内容未能体现相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换添新、具体如何申请实施等具体内容；个别科室在督导后未作任何更改；甚至有的科室2017年计划与2018年计划完全雷同。
2、2018年科室培训计划：科室目前仍继续按照2017年的原则只做本专业的培训，涉及到的三基、规章制度等内容较少。
前期已将院级、科级培训目录在办公OA发布，院级培训质控办将与科教科协作做好相关工作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训的内容做资料汇总，医疗质量考核组将在以后的工作中将对前期培训的内容以提问等方式作出考核。
科级培训主要为三基、临床医技专业技术，此内容科室必须按照计划逐步落实，并做好资料汇总。
3、科室指标统计：医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并做考核后，大部分科室能每月统计，出现的重点问题为科室对自身的目标值未能重视。
4、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理小组及下设的各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随意，在此再次重申人员安排要合理、要体现科室内部的医护合作。
以上内容为各科室工作的基础及核心环节，相关人员尤其是科主任要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审视科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作。