病历质量检查中问题病历分析PPT课件
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病历质量Hale Waihona Puke Baidu查中 问题病历分析
1
一、优秀病历
优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻 辑性强；病史记录详实、认真；病程记录 及时、准确，有分析、有讨论，能够较详 细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主 任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗 水平较高；纠纷防范意识强。
2
二、存在的问题
1.病历中普遍存在的问题：在病 历检查中发现许多科室存在各种表格 填写不全或无医生签字等问题，也是 易引起不必要医疗纠纷的隐患。
13
7.会诊质量参差不齐，会诊记录格式不统 一，少数字迹难以辨认，申请会诊记录有 的太简单，有的会诊记录无医生签名或不 写会诊时间。
8.病历首页漏填院内感染、药物过敏及填 写抢救次数、天数不准确等现象仍不同程 度的存在。
14
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
7
5. 辅助检查结果无记载或未分析 仅简单的记录数值
8
6．克隆病历现象仍不同程度存在 模板病历在一定程度上起到了规范病历书
写，节约时间的作用，但也带来了不可避免 的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历现 象，在历次病历检查总结中曾反复强调。 但仍有一些科室的病历程度不同地存在克 隆的问题，导致病历与病人病情及其它内 容完全不一致。
9
三．为了提高病历质量，今后 在病历书写上应注意以下几个 问题
10
1.在病历书写中，入院记录、首次病程、 检诊记录、出院/死亡记录等记录之间，普 遍存在的复制痕迹较重的问题； 2.病例特点应着眼于诊断，要有高度的归 纳和提炼，但多数病历仅仅是现病史和体 格检查的复制和罗列；
11
3.少部分病历诊断不准确、依据不从分或 根本不成立，有的甚至涉及到本专业疾病 亦是如此；此外没有明确诊断的疾病鉴别 诊断不够；
16
5
3.治疗、处置不当 此次病历检查发现个别医生对病情严重
程度估计不足或处置不及时、不得力或在 治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延 误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回 的严重后果。
6
4.病情发生变化，缺乏分析、追踪及处理 主要表现为病人病情发生变化时，对病情
演变和严重程度估计不足，在病程记录中 缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病 情变化，也未及时请相关科室会诊，延误 了治疗。
3
2. 病史描述过于简单；病程记录前后矛盾 主要表现为与本次疾病发病相关的病史描 述过于简单或无任何记载；病情记载前后 矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、 辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛 盾。
4
3.抗菌素应用不合理 此次病历检查发现，不合理应用抗菌素现 象与历次检查相比有明显好转，但在个别 病历中乱用抗菌素现象仍较严重，更换抗 菌素随意性强，既不做药敏，也不说明理 由；或未根据药敏和病人情况变化及时调 整抗菌素。
4.主任查房记录流于形式，加入了许多入 院记录或首次病程记录中的症状、体征和 治疗原则等内容，真正的主任指示所占比 重极小。
12
5.死亡报告摘要部分过于烦琐，复制了许 多入院记录的内容；诊断之前的部分应尽 可能精练，重点应放在进一步确诊、治疗、 病情演变及抢救上。
6.死亡原因分析，许多医生列出基础疾病 或写呼吸、循环衰竭，不准确，应分析直 接导致死亡的疾病、并发症或突发因素。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
15
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX
时 间：XX年XX月XX日
1
一、优秀病历
优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻 辑性强；病史记录详实、认真；病程记录 及时、准确，有分析、有讨论，能够较详 细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主 任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗 水平较高；纠纷防范意识强。
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二、存在的问题
1.病历中普遍存在的问题：在病 历检查中发现许多科室存在各种表格 填写不全或无医生签字等问题，也是 易引起不必要医疗纠纷的隐患。
13
7.会诊质量参差不齐，会诊记录格式不统 一，少数字迹难以辨认，申请会诊记录有 的太简单，有的会诊记录无医生签名或不 写会诊时间。
8.病历首页漏填院内感染、药物过敏及填 写抢救次数、天数不准确等现象仍不同程 度的存在。
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结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
7
5. 辅助检查结果无记载或未分析 仅简单的记录数值
8
6．克隆病历现象仍不同程度存在 模板病历在一定程度上起到了规范病历书
写，节约时间的作用，但也带来了不可避免 的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历现 象，在历次病历检查总结中曾反复强调。 但仍有一些科室的病历程度不同地存在克 隆的问题，导致病历与病人病情及其它内 容完全不一致。
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三．为了提高病历质量，今后 在病历书写上应注意以下几个 问题
10
1.在病历书写中，入院记录、首次病程、 检诊记录、出院/死亡记录等记录之间，普 遍存在的复制痕迹较重的问题； 2.病例特点应着眼于诊断，要有高度的归 纳和提炼，但多数病历仅仅是现病史和体 格检查的复制和罗列；
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3.少部分病历诊断不准确、依据不从分或 根本不成立，有的甚至涉及到本专业疾病 亦是如此；此外没有明确诊断的疾病鉴别 诊断不够；
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3.治疗、处置不当 此次病历检查发现个别医生对病情严重
程度估计不足或处置不及时、不得力或在 治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延 误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回 的严重后果。
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4.病情发生变化，缺乏分析、追踪及处理 主要表现为病人病情发生变化时，对病情
演变和严重程度估计不足，在病程记录中 缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病 情变化，也未及时请相关科室会诊，延误 了治疗。
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2. 病史描述过于简单；病程记录前后矛盾 主要表现为与本次疾病发病相关的病史描 述过于简单或无任何记载；病情记载前后 矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、 辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛 盾。
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3.抗菌素应用不合理 此次病历检查发现，不合理应用抗菌素现 象与历次检查相比有明显好转，但在个别 病历中乱用抗菌素现象仍较严重，更换抗 菌素随意性强，既不做药敏，也不说明理 由；或未根据药敏和病人情况变化及时调 整抗菌素。
4.主任查房记录流于形式，加入了许多入 院记录或首次病程记录中的症状、体征和 治疗原则等内容，真正的主任指示所占比 重极小。
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5.死亡报告摘要部分过于烦琐，复制了许 多入院记录的内容；诊断之前的部分应尽 可能精练，重点应放在进一步确诊、治疗、 病情演变及抢救上。
6.死亡原因分析，许多医生列出基础疾病 或写呼吸、循环衰竭，不准确，应分析直 接导致死亡的疾病、并发症或突发因素。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
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谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX
时 间：XX年XX月XX日