病历质量检查中问题病历分析PPT课件

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三．为了提高病历质量，今后 在病历书写上应注意以下几个 问题
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1.在病历书写中，入院记录、首次病程、 检诊记录、出院/死亡记录等记录之间，普 遍存在的复制痕迹较重的问题； 2.病例特点应着眼于诊断，要有高度的归 纳和提炼，但多数病历仅仅是现病史和体 格检查的复制和罗列；
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3.少部分病历诊断不准确、依据不从分或 根本不成立，有的甚至涉及到本专业疾病 亦是如此；此外没有明确诊断的疾病鉴别 诊断不够；
4.主任查房记录流于形式，加入了许多入 院记录或首次病程记录中的症状、体征和 治疗原则等内容，真正的主任指示所占比 重极小。
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5.死亡报告摘要部分过于烦琐，复制了许 多入院记录的内容；诊断之前的部分应尽 可能精练，重点应放在进一步确诊、治疗、 病情演变及抢救上。
6.死亡原因分析，许多医生列出基础疾病 或写呼吸、循环衰竭，不准确，应分析直 接导致死亡的疾病、并发症或突发因素。
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3.治疗、处置不当 此次病历检查发现个别医生对病情严重
程度估计不足或处置不及时、不得力或在 治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延 误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回 的严重后果。理 主要表现为病人病情发生变化时，对病情
演变和严重程度估计不足，在病程记录中 缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病 情变化，也未及时请相关科室会诊，延误 了治疗。
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When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
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谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX
时 间：XX年XX月XX日
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7.会诊质量参差不齐，会诊记录格式不统 一，少数字迹难以辨认，申请会诊记录有 的太简单，有的会诊记录无医生签名或不 写会诊时间。
8.病历首页漏填院内感染、药物过敏及填 写抢救次数、天数不准确等现象仍不同程 度的存在。
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结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
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2. 病史描述过于简单；病程记录前后矛盾 主要表现为与本次疾病发病相关的病史描 述过于简单或无任何记载；病情记载前后 矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、 辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛 盾。
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3.抗菌素应用不合理 此次病历检查发现，不合理应用抗菌素现 象与历次检查相比有明显好转，但在个别 病历中乱用抗菌素现象仍较严重，更换抗 菌素随意性强，既不做药敏，也不说明理 由；或未根据药敏和病人情况变化及时调 整抗菌素。
病历质量检查中 问题病历分析
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一、优秀病历
优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻 辑性强；病史记录详实、认真；病程记录 及时、准确，有分析、有讨论，能够较详 细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主 任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗 水平较高；纠纷防范意识强。
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二、存在的问题
1.病历中普遍存在的问题：在病 历检查中发现许多科室存在各种表格 填写不全或无医生签字等问题，也是 易引起不必要医疗纠纷的隐患。
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5. 辅助检查结果无记载或未分析 仅简单的记录数值
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6．克隆病历现象仍不同程度存在 模板病历在一定程度上起到了规范病历书
写，节约时间的作用，但也带来了不可避免 的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历现 象，在历次病历检查总结中曾反复强调。 但仍有一些科室的病历程度不同地存在克 隆的问题，导致病历与病人病情及其它内 容完全不一致。