2019年第一季度病历质量汇总分析
一季度病历检查工作总结（5篇）
一季度病历检查工作总结（5篇）第一篇：一季度病历检查工作总结一季度病历检查工作总结2013年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。
其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。
综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：1：首程与现病史拷贝；2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范；3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时；5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。
另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。
2：XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。
3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。
医务科2013-4-16第二篇：病历检查制度医院病历检查制度一、病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
二、病历检查依据江苏省卫生厅《病历书写规范》第八章第三节的病历质量评定标准执行。
三、医院建立病历质量分级检查制度：1、一级病历质量检查：病房病区主任或病区质量控制员对本病区每份病历实行检查，检查结果登记在住院病历检查评价表内。
2、二级病历检查：各医疗科室主任或分管医疗主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1０份；住院病历由医院质控小组对每份出院病历进行检查。
3、三级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。
检查对象涵盖本院各级医师。
门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。
住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。
2019年全年病历质控检查总结
2019年全年医疗质量总结一、运行病历：2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。
4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。
2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。
2）病历签字不及时。
3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案2019年全院出院归档病案份2752份。
抽查率100%。
返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。
全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。
4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
第1季度病历质量总结.doc
第1季度病历质量总结第一季度病历质量分析总结一、检查情况第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。
表1第一季度病历质量检查统计月份项目1月份2月份3月份合计出院人数(人)2767298829618716抽查病历数(份)1963213721296229抽查率(%)70.9471.5271.9071.47甲级病历数(份)1772195919645695甲级病案率(%)90.2791.6792.2591.43二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1第一季度病历缺陷统计次数项目出现次数合计百分比累计百分比1月2月3月上级医师查房记录签名不及时70604317314.40%14.40%出院记录简单66424915713.07%27.48%重要检查结果异常的分析不及时3945361第一季度病历存在问题前五位统计月份项目存在问题次数百分比上级医师查房记录签名不及时17314.40%出院记录简单15713.07%重要检查结果异常的分析不及时1版)》。
2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。
3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能，“出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。
4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。
5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。
科室第一季度医疗记录质量分析总结
科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。
1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。
通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。
2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。
这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。
建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。
2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。
这可能会影响后续的诊断和治疗过程。
建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。
2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。
这会给病患和医务人员造成误解和困惑。
建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。
3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。
- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。
- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。
4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。
通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。
注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总与2018年第一季度同期相比：图1二、2019年第一季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。
第一季度病历质控总结
第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。
在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。
二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。
这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。
2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。
3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。
三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。
2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。
3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。
四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。
首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。
其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。
最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。
五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
某医院一季度病历质量检查情况报告范文
某医院一季度病历质量检查情况报告范文根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床*学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。
经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。
但有些病历存在问题，如无“抗菌*物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用*、*物选择不合理、*物单次剂量过大和每日给*次数不符合*代动力学、联合用*不合理、更换*品无依据、手术切皮前0.5-2h没用抗菌*物、术后预防用*时间过长等。
希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用*更趋合理，医疗安全得到更好的保障。
现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。
1．无“抗菌*物分级使用申请表”、使用抗菌*物没做“病原学检查”。
2．单次剂量过大、每日给*次数不符合*动学：如克林霉素1.5givgttqd次/日;注*用头孢他啶3.0givgttq12h；头孢米诺4.0g1次/日ivgtt；头孢唑肟4.0g1次/日ivgtt；美洛西林4.0g1次/日ivgtt；头孢替安4.0g1次/日ivgtt；头孢吡肟3.0gbidivgtt；3个月小孩，美罗培南0.5g/次q12hivgtt等。
3.用*时间过长⑴治疗用*时间过长：如周围*面神经炎用抗菌*物13天。
⑵术后预防用*时间过长：如左乳包块切除预防用*11天、内固定装置取出术预防用*10天等。
4．通用名不规范⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。
⑵注*剂用“针”表示：如克林霉素针。
⑶通用名用缩写：如vc、aaco、cdpc、coa等。
⑷无剂型:如5%葡萄糖、**唑等。
5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注*液做溶媒。
6.用容量代替含量：如左氧*沙星注*液200ml、如阿扎司琼*化*注*液50ml、替*唑100ml、奥*唑100ml等。
7.切皮前选*不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地*。
第一季度病历总结
第一季度病历总结病历总结是医务人员对患者在一定时期内接受诊疗的情况进行系统记录与分析的文书，具有较大的临床参考价值。
本文将对第一季度内病历进行总结，以期为临床医务工作提供参考。
一、患者基本情况本季度共收治患者125人次，其中男性72人次，女性53人次。
年龄分布主要集中在30-60岁之间，占总收治患者的60%以上。
患者主要来自社区门诊就诊，少数来自急诊或其他医院转诊。
二、常见疾病及诊疗情况1. 呼吸道感染本季度呼吸道感染是门诊就诊患者的主要病因，共计排查出73例病例，占总收治患者的58%，其中以流感和肺炎为主。
主要临床表现为咳嗽、发热、咽痛等症状。
治疗方案主要为抗病毒药物和抗生素联合应用，对症支持治疗。
2. 高血压高血压是门诊就诊患者的常见病症之一，本季度共收治高血压患者32例。
其中约60%的患者未按时服药，导致血压控制不佳。
针对此问题，我们进行了专门的健康教育和随访管理，取得了一定效果。
3. 糖尿病糖尿病是本季度门诊就诊患者的另一大疾病，共收治糖尿病患者25例。
其中约40%的患者未进行饮食和运动管理，血糖控制不佳。
我们进行了专门的糖尿病管理班，对患者进行全方位的管理和指导。
4. 消化系统疾病本季度门诊就诊患者中，消化系统疾病患者占比较大，主要为胃炎、胃溃疡等。
治疗方案主要为胃肠道保护药物的应用，并严格控制饮食。
三、诊疗效果及总结在本季度内，我们通过规范的诊疗流程和细致的护理工作，取得了一定的疗效。
收治患者中，疗效显著的占80%以上，仅有少数患者因各种原因未获得明显疗效。
值得注意的是，本季度我们发现了一些患者不良的生活习惯，如不规律的饮食、缺乏运动等，导致疾病难以控制。
因此，我们在治疗疾病的同时，加强了患者的健康管理和教育工作，并取得了一定效果。
总的来说，本季度诊疗工作取得了较好的成绩，但也存在一些问题，如患者不良生活习惯、用药不规范等。
我们将在下一季度中进一步完善工作流程，加强患者健康管理和教育工作，提高医护人员的专业技能，以更好地为患者提供优质的医疗服务。
2019年病历月质量检查情况通报
2019年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2019年1月份归档病历各5份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《住院病历质量评分标准》执行。
二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历20份，平均分93.70分；其中内科归档病历10份，平均分95.90分，康复科归档病历10份，平均分92.10分。
2、各科病历质量相对较好的人员：XXX3、病历质量较差的：XXX三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是康复科科病历，具体情况如下：1、入院当时临时医嘱某些用药未在治疗计划中体现出来。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、观察病情记录也不够细致。
3、三级查房制度执行不彻底，病程记录的有的只有第一周有三级查房记录。
上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、存在较多的病程记录雷同现象。
5、使用抗生素不规范及不合理用其他药物现象。
6.有的主诉与体征不符合。
四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《病历书写基本规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2019年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2019年2月份归档病历各5份。
第一季度运行病历质控总结
第一季度运行病历质控总结一、总述病历是医院医生记录患者病情及诊疗过程的重要文书，对医疗质量和安全具有重要影响。
通过对第一季度运行病历进行质控，我们可以发现病历文书的不足之处，及时纠正错误，提高医疗质量和安全水平。
二、质控范围本次质控主要针对某门诊部门第一季度内各类病历进行了审核。
三、质控方法1、制定了病历质控评分细则，对病历质量进行量化评估。
2、设立了病历质控小组，由主任医师、病案室主任和质控专员组成，对疑似问题病历进行深入讨论、评估。
3、采用逐案审核的方法，对每一份病历进行仔细查阅，发现问题进行标记并统计。
四、质控结果1、病历填写不规范在本次质控中，发现部分医生在填写病历时存在缺失、错误或不规范的情况。
例如，缺失基本信息（如年龄、性别、联系方式）、描述不清晰、诊断与治疗措施不对称等。
这些问题严重影响了病历的完整性和真实性，需要及时纠正。
2、诊疗程序不规范在某些病历中发现医生在诊疗过程中存在程序不规范的情况，严重影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
例如，未能根据患者病情进行相应的检查、检验、治疗等。
3、医嘱执行问题质控中发现了一些病历中医师开具的医嘱未按时、未按量执行的情况，这严重影响了患者的治疗效果。
五、改进措施1、加强规范化培训对全体医生进行专业的规范化培训，提高其病历书写水平和诊疗规范化意识。
2、设立互查机制建立医师间互查、上级医师查房、病历室定期抽查等机制，引导医生严格执行规范流程，提高医疗服务质量。
3、建立患者回访制度建立患者治疗效果回访制度，并将回访结果作为医生的绩效考评的一部分，以激励医生提高医疗质量。
4、加强信息化建设利用信息技术手段，建立电子病历和医嘱系统，规范医疗文书的填写和审核流程。
六、总结通过本次病历质控，可以更好地发现医疗服务中存在的问题，并及时采取有效的措施予以改进。
希望通过这次质控，可以进一步提高医院医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时也要求全体医生严格按照规范操作，加强自我修养和提升专业水平，为患者的安全及健康提供更好的保障。
2023年第一季度病例记录质量汇总分析
2023年第一季度病例记录质量汇总分析引言该文档旨在对2023年第一季度的病例记录质量进行分析和总结，以便评估医疗服务的效果和改进未来的流程和标准。
本报告将使用统计数据和质量指标来揭示病例记录领域的亮点和问题。
数据概述我们收集了2023年第一季度的病例记录数据，并对其进行了整理和分析。
数据包括患者的个人信息、病历记录的完整性和准确性等指标。
下面是对数据的概述：总记录数量：XXX完整性指标：完整记录比例：XX%不完整记录比例：XX%准确性指标：错误记录比例：XX%正确记录比例：XX%分析结果经过对数据的分析，我们得出了以下结论和发现：1.完整性方面：XX%的病例记录是完整的，记录了患者的基本信息、病史、症状等重要内容。
XX%的病例记录存在不完整的问题，缺少关键信息或记录不清晰。
2.准确性方面：XX%的病例记录准确无误，反映了患者的真实情况。
XX%的病例记录存在错误，可能是记录错误或遗漏重要信息。
问题和建议在对病例记录质量进行分析后，我们发现了以下问题并提出了相应的建议：1.完整性问题：在进行病例记录时，医护人员应充分了解所需的信息内容，并确保记录完整。
建议对记录不完整的病例进行核查和补充，以提高数据的可靠性。
2.准确性问题：医护人员应严格按照规范记录病例信息，减少错误的发生。
建议对部分错误记录进行纠正，并加强培训和意识提醒，提高记录的准确性。
结论本文档对2023年第一季度的病例记录质量进行了分析和总结。
通过该分析，我们发现病例记录的完整性和准确性存在一定问题。
我们希望医护人员能够重视病例记录的质量，采取相应的措施改进记录的完整性和准确性。
这将有助于提高医疗服务的质量和患者的满意度。
如有任何疑问或需要进一步讨论，请随时与我们联系。
谢谢！。
2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析
2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析本季度检查病历首页3499份，甲级病案率100%，病案首页填写完整率93.4%，病案首页项目完整率99.5%，主要疾病诊断正确率99.8%，其他疾病诊断正确率99.9%，主要疾病编码正确率99.8%，其他疾病编码正确率99.9%，主要手术操作正确率99.6%。
其他手术操作正确率100%。
身份证填写完整率96.5%。
主要存在问题如下：1、基本信息：身份证、单位地址未填较多。
住院天数、出生日期空。
2、住院过程：住院医师、科主任、质控护士、入院病情空、最高诊断依据、护理天数未填较多。
3、手术相关记录；手术分级空，手术日期错。
4、诊断信息：：主要诊断选择错误，主要诊断填写不规范。
损伤深浅不分、缺解剖部位、现病史与既往史不分。
编码错误。
其他诊断填写不规范，笼统如车祸，未标明车辆类型，疾病分级、疾病类型如腰椎病，疾病的急慢性。
中毒外因未填，漏填门诊诊断、检查报告诊断，手术操作名称未填或填错。
5、其他：过敏药物未体现首页。
缺陷原因分析：1、信息系统不完善：校验能力不足，数据关联不足，自动提取功能不足，出现漏填，逻辑错误仍能打印。
2、管理制度：职能部门重视程度不够，监管不力，核心制度落实不到位。
3、临床医师：责任心不强，人力不足，填写不认真，质控医师未认真质控。
知识缺乏，病案首页填写规范、疾病诊断选择原则掌握不牢。
新的病案首页填写不习惯，流程使用不熟练。
4、编码人员：临床医学知识不足，人力不足，未有足够时间通读病案，依赖编码字典库，出现漏编码、错编码。
整改措施：1、建立健全质控体系，改善制度流程，加强质控，保证病案首页数据填写可靠性。
2、加强系统培训考核，让临床医师掌握病历书写规范，疾病诊断选择原则，加强责任心，认真填写病案。
3、落实核心制度，执行到位。
4、编码员提高综合素质，认真通读病案，减少编码错误率。
5、信息系统完善，嵌入质控点与提示，完善前馈质控，提高病案书写质量。
2019年第一季度病案归档率总结分析
2019年第一季度病案归档率总结分析本季度应回收病历3499份，实际回收病历3490份，病案七日平均归档率99.7%。
病案迟归突出科室是五官科、内五科。
比较好的科室是内二科、内三科、内一科、妇产科。
本季度未收回病历9份，其中五官科未收回7份，内五科2份。
病案归档率比上季度上升，病案迟归的原因如下：一、监管、质控不到位在病案归档措施上，相关的奖惩措施和监管政策落实不到位。
医务科和质控部门未严格落实对病案的奖惩制度，未起到有效的监管作用。
科室对病案管理的重视程度不够，没有对相关科室起到督促监管作用。
二、辅助检查单迟归，尤其是一些外派检查项目，迟迟未归，影响病案回归。
三、临床医师完成病案不及时一是我院的患者多是来自农村的，出院没有计划性，有不少是临时出院，导致主管医师未能及时填写病案首页。
二是有的科室相干医师、科主任、副主任医师、主治医师不能及时签字，病历不能按时完成，影响病案归档。
再就是科主任、医师外出研究、病假、休假等原因，未及时签名，影响病案归档。
四、信息系统不完善，即办理住院又出院的，病案号不能再使用，自动跳到下一个号码，影响病案归档率。
5、返修病案影响归档。
整改措施及建议：1、完善羁系办理制度并严抓落实医务科和质控部门加大监管力度对出院超期归档病案与科室质量绩效挂钩。
二、提高临床医师病历书写技能一是医务科和质控组织对5 年以内的医师进行业务培训二是临床科室定期开展病历质量讨论，进行病历点评研究，了解病案书写中容易出现的缺陷。
三、与辅助科室反映、与上级部门反映，协调。
使检查结果报告单及时送交科室。
四、加强法制教育做到警钟长鸣，让大家都认识到病历的法律价值。
提高对病案书写的重视，自觉依法执业。
五、加强沟通交流病案室与临床医师经常沟通，对于不及时归档的病案卖力通知科室或科主任督促其回收。
第一季度病历质控分析
第一季度病历质控分析文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]心内一科第一季度病历质控总结分析一、计划（Plan）1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。
根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。
2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。
3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。
二、实施（Do）1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。
2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。
3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。
4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。
三、检查（Check）1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。
2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。
3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：1)签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；2)化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；3)首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；4)内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；2015年病历质控抽检率统计0%20%40%60%80%目标值70%70%70%70%70%70%70%70%70%70%70%70%抽检率19.50%29.70%72.80%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月5)危重病人APPACHE II评分不规范；4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2019年第一季度病历质量汇总分析为加强病历书写质量管理，病案室对所有出院归档病历进行检查质控，并及时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反馈。
现将第一季度的归档病历检查情况汇总，进行分析，反馈存在问题，并提出整改措施，以促进全院病案质量的进一步提高。
一、第一季度归档病历情况：
1月1日至3月24日总计归档病历519份。
出现丙级病历3份，其中因缺护理操作知情同意书的2份；首次、病程记录全部错误的1份。
二、存在的主要问题：
（一）病案首页：
1、首页中出现缺项、漏项的情况（缺药物过敏史）；
2、主要诊断填写不规范，住院过程中发现的其他疾病未填入出院诊断；
3、首页中各类医师手写签名没签。
（二）病案内容：
常见的缺陷（前5位）：
1、缺技术操作知情同意书；
2、查房及病程记录内涵差；
3、有医嘱无报告单；
4、缺尿常规检查；
5、复制黏贴所致低级错误。
三、运行病历质量情况
3月24日抽查了专一、专二科室运行病历，检查标准参照《湖北省病历质量考核标准》执行，每个科室10份共20份，能及时完成书写的医师有：，两位值得表扬，目前存在的主要问题是上表中共有6份丙级病历缺操作知情同意书。
四、门诊处方质量情况
（一）无地址或身份证号。
（二）处方用量不规范（偏小）。
（三）超量开药。
（四）诊断不规范，诊断与用药不符。
（五）药品与器械同一张处方。
（六）抗生素使用不合理。
（七）折射剂未同组，使用方法未注明。
五、整改措施：
1、各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《湖北省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。
4、各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
医务科
2019年4月2日。