2019年第一季度病历质量汇总分析

2019年第一季度病历质量汇总分析为加强病历书写质量管理，病案室对所有出院归档病历进行检查质控，并及时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反馈。

现将第一季度的归档病历检查情况汇总，进行分析，反馈存在问题，并提出整改措施，以促进全院病案质量的进一步提高。

一、第一季度归档病历情况：
1月1日至3月24日总计归档病历519份。

出现丙级病历3份，其中因缺护理操作知情同意书的2份；首次、病程记录全部错误的1份。

二、存在的主要问题：
（一）病案首页：
1、首页中出现缺项、漏项的情况（缺药物过敏史）；
2、主要诊断填写不规范，住院过程中发现的其他疾病未填入出院诊断；
3、首页中各类医师手写签名没签。

（二）病案内容：
常见的缺陷（前5位）：
1、缺技术操作知情同意书；
2、查房及病程记录内涵差；
3、有医嘱无报告单；
4、缺尿常规检查；
5、复制黏贴所致低级错误。

三、运行病历质量情况
3月24日抽查了专一、专二科室运行病历，检查标准参照《湖北省病历质量考核标准》执行，每个科室10份共20份，能及时完成书写的医师有：，两位值得表扬，目前存在的主要问题是上表中共有6份丙级病历缺操作知情同意书。

四、门诊处方质量情况
（一）无地址或身份证号。

（二）处方用量不规范（偏小）。

（三）超量开药。

（四）诊断不规范，诊断与用药不符。

（五）药品与器械同一张处方。

（六）抗生素使用不合理。

（七）折射剂未同组，使用方法未注明。

五、整改措施：
1、各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《湖北省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。

4、各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。

医务科
2019年4月2日。