病历质量季度总结

病程记录未冠签
珍元
出院小结涂改
李天义
24/4病程记录未冠签
晏珍元
病人年龄记录错误
宋彩霞
357477 358578 359031
陈昌梅 女 王园英 女 陈世范 女
42岁 74岁 51岁
首页病人出生年月未填 首页缺质控医师签名 首页缺病情转归
徐明星 余昌勇
儿科 359354 358806
韦香爱 男 之子
童庆华 方建国
丁云
金磊
356939 彭建心 男 359306 夏秀兰 女
34岁 67岁
病程记录无医师签名 （王宏国）
手术室安全核查表未完 善（胡涛），术后随访 未填写（手术室）
王宏国 胡涛
356398 356650 355863
杨凡 男 董良发 男 赵青山 男
359319 吴高利 男
19岁 54岁 33岁
科室 住院号 姓名 性别 年龄 缺陷内容
责任医 师
359004 蔡明英 女 76岁 5/5病程记录未冠签
周汇文王震华
360174 李祥惠 女 59岁 21/5-27/5临时医嘱未冠 戴琴 签
358280 赵继志 男 67岁 28/4病程记录未冠签
张慧燕王震华
360294 程祖高 男 88岁 大病历未审阅
43岁 手术安全核查表未完善 张明松
47岁
56岁 50岁
手术安全核查表未完善 （张明松），手术风险 评估表麻醉医师未签名 （方建国）
手术安全核查表未完善
赵顺林副主任医师查房 未冠签，手术风险评估 无麻醉医师、巡回护士 签名（手术室）
张明松 方建国
杨波 赵顺林
356884 孙凤英 女 357505 涂少成 男 358817 余莲花 女 358804 田家春 男
2011年第二季度归档病历检查通报
质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：
甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的 4%，无丙级病历，检查结果见下表：
科别 病历数 甲级
内1科 306 303
内2科 193 189
内3科 476 459
内4科 100 100
10/4 8:30停长期医嘱护士未签名 10/4 23:05临时医嘱三项护士签名未封口 25/4 22:00临时医嘱护士未签名及执行时 间 1/6 8:30临时医嘱二项未签名及执行时间 31/5 4:00临时医嘱导尿为签名 4/5 9:00长期医嘱护士未签名
13/5 20:05临时医嘱护士未签名 20/6 9:00临时医嘱护士未签名
产科 张婕 356925 手术病人回病房护士未监测血压脉搏
王芳 357285 13/4 8：10临时医嘱护士未签名
胡细英 358090 首页质控员未审阅签名
向雅平 359645 9/5临时医嘱三项护士未签名
倪红娇 358659 30/4 9：00长期医嘱护士未签名
王敏之 362212 长期医嘱24/6 8：30 、26/6 8：50护士未 签名
359786 闻连顺 女
48岁 术后随访未填写（手术 室），手术安全核查表 未完善（宋玉芳）
宋玉芳
wenku.baidu.com
五官 357911 赵典光 男 357373 阮人翠 女
358688 盛章利 男
64岁 38岁
56岁
首页质控医师未签名
李慧兰科主任查房未冠 签
手术安全核查表麻醉医 师未签名（手术室）， 术后随访未填写（手术 室）
内5科 357 349
内6科 224 218
儿科 482 482
ICU 26
25
外1科 340 325
骨2科 181 171
外4科 263 243
妇 科 169 161
五官科 169 157
骨1科 243 228
外3科 207 197
肿瘤科 273 250
产科 673 646
甲级百分率乙级
98% 3 98% 4 96% 17 100% 0 98% 8 97% 6 99.5% 2 96% 1 95.6% 15 94.5% 10 92.4% 20 95.3% 8 92.9% 12 93.8% 15 95.2% 10 91.6% 23 96% 27
官佳怡 女
361091 程芷涵 女
10天 10/5病程记录未冠签
2岁7 1/5临时医嘱未冠签 月 4岁半 4/6长期医嘱未冠签
周平 周平
ICU
黄大腊 女 70岁 病程记录未冠签
产科 357532 张冬梅 女 359954 敖红霞 女
26岁 21岁
术后随诊未填写（手术 室）
彭静副主任医师查房未 冠签，手术安全核查表 未完善（吴玉萍）
359260 胡昌枝 女 81岁 大病历未审阅 360465 帅业大 男 72岁 病历首页缺病情转归
光顺 李丽-侯 明桥
李丽
360154 韩宗续 男
359829 唐亮 男
356539 熊智超 男
韩昌昌 男 359779 章乔安 男
361679 谢利军 男
359409 357805 357098
罗红娟 男 金胜枝 女 胡银武 女
谌厚华 358225 24/4 9:00临时医嘱护士未签名
徐青平 358937 1/5 2/5长期医嘱签名未封口
胡玉环 360487 18/5 14:00临时医嘱护士未签名
谢建国 361369 差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏 病人主诉与医疗不相符。
ICU
儿科 外1
骨1 骨2 外4
黄大腊 尹传荣 赵飞
邬运发 田少兰 易双青 之子 谢子怡 洪小艳 之子 高英英 张红 智玉保 王秀珍
孙望有 杜俊辉 祝翠兰 张孝生 刘军 秦燕荣 周洁 邓宽心 秦贤港 李世梅 王昌和 王金明
360818 360826 359355
359737 361955
357932
356664
360214 361508 357501 357828 358295 358031 357674 358706 355246 359018 350455
63岁
25岁
76岁
21岁 59岁
25岁
34岁 68岁 85岁
27/5 30/5 2/6 7/6病程记 郑泽辉 录未冠签
病历未审阅，17/5病程记 王定珍-
录未冠签
郑泽辉
大病历未审阅，首页缺 陈敏 主任医师签字
大病历未审阅
15/5 20/5病程记录未冠 钱阳晶-
签
宋彩霞
病历未审阅，16/6 23/6 邓巍-晏
49岁 70岁 44岁 44岁
术后随访未填写（手术 室），手术安全核查表 未完善（吴下里）
手术风险评估无麻醉医 师、巡回护士签名（方 建国）
敖劲松科主任查房未冠 签
术后随访未填写（手术 室）
吴下里 方建国 敖劲松
妇科 358217 黄玲 女 33岁 手术安全核查表未完善 李霞 357830 宫真 女 40岁 手术安全核查表未完善 魏洪
内6 王庭茂
血型报告单无审核
周粟
胃镜报告单HbsAg结果涂改
晏伍意
姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如 意、晏得意）
产科 陈静
缺HIV报告结果
张姝
甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果
周菊荣
甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果
刘双 359527 B超报告单年龄涂改
儿科 吴让礼
B超报告单缺住院号、床号
外3 黎伟
CT报告单无签字、无审核
内2 袁华斌 357138 2/4 8:00临时医嘱未签名
周红椿 357209 27/4 8:00停长期医嘱二项未签名
内3 樊惠灯 359020 3/5 8:00 临时医嘱未签名
徐方剑 358988 5/5 21:20临时医嘱未签名
李承武 358187 5月27日出院无出院日期及时间
王国章 359111 9/5 12/5 停长期医嘱未签名
张力 360254 缺尿常规报告单
骨2 刘俊
病历内病人姓名不一致
肿瘤 汪心意 359991 B超报告单缺检查部位
3、 护理方面存在问题如下：
科室 姓名 住院号 缺陷内容
内1 陈芳 356731 4/4体温单无出入量总计
黎维善 357016 护理记录单从4-14页，页码修改不规范
李明杨 357374 23/4临时医嘱修改无修改日期及签名
41岁
临时医嘱栏未填写 手术安全核查表未完善 术后随访未填写（手术 室） 陈安淮副主任医师查房
马俊 马俊
陈安淮
未冠签
359358 王清秀 女 358310 陈喆 男
41岁 19岁
术后随访未填写（手术 室）
杨俊忠副主任查房未冠 签
杨俊忠
肿瘤 357273 355209
欧阳长 男 秋
刘中祥 男
336278 夏正治 男 359415 熊贤良 男
彭静 吴玉萍
357863 王宏武 男
357015 郑昌桂 男 357420 祝仕豪 男 360069 邓涛 男
42岁
75岁
1岁5 月 36岁
童庆华副主任查房未冠 签，麻醉医师未签名 （方建国）
手术安全核查表未完善 （丁云）
手术风险评估表麻醉医 师未签名（金磊）
术后随访未填写（手术 室），输血治疗同意书 无科主任签字
10/4 8:30临时医嘱护士未签名` 首页质控员未审阅签名 首页质控员未审阅签名 28/3 9:10临时医嘱五项护士签名未签执行 时间 20/5 23:30临时医嘱未签执行时间 20/6 8:00长期医嘱二项护士未签名 差一页体温单 4月14日-4月20日 体温单年龄写错，90岁写成80岁 姓名写错，刘军写成刘俊 26/4临时医嘱6项未签名 12/4 10：00长期医嘱一项护士未签名 4/5 11：00临时医嘱护士未签名 30/4 8：30临时医嘱护士未签名 13/5 10：00临时医嘱护士未签名 14/5手术8天后屋术后天数记录 16/6 8：00临时医嘱护士未签名
杜燕 李慧兰
2、 医技部分： 本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：
科室 姓名 住院号 缺陷内容
内2 付绪秀
缺大便常规报告单
内3 肖彦恒
2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电 图报告单
内4 陈开国
此病历附有他人病历（唐运权）
内5 朱士元 360001 缺痰培养、心电图报告单
晏圣啟 359367 输血同意书检查项目未填全
周丽 362025 20/6 7：00入院，入院评估单护士未签名
田燕 361977 23/6 9：00长期医嘱二项护士未签名
五官 张军 科
358433 30/4 10：00出院，体温单无出院日期及时 间
刘兴玉 356985 首页质控员未签名
王菊英 357660 姓名写错，写成王敬英
杨勇 360164 护理评估单无诊断
356911 高绪荣 男 53岁 大病历未审阅 358807 韩世华 男 76岁 4/5病程记录未冠签
董咸峰
朱艳-董 咸峰
357857 桂厚永 男 62岁 病历首页缺病情转归 358319 叶丹敏 女 42岁 26/4病程记录未冠签
田素荣 杨红-徐
359632 易建河 男 82岁 11/5病程记录未冠签
蔡真武 362085 2011年6月30日入院无入院评估单
妇科 程丽 357848 17/4 9：00临时医嘱二项护士未签名
闻连顺 359786 17/5 17：30长期医嘱护士未签名
彭珍兰 358517 2/5 9：00长期医嘱护士未签名
郭象玉 361487 15/6 9：30长期医嘱护士未签名
二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 内6科、 外3科、肿瘤科。
三、整改要求 1、各科室必须对照存在的问题认真整改。 2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加 强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题 的责任医师进行处罚。 3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查， 保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写 要求，提高病历书写质量。
乙级百分 丙级 率
2%
0
2%
0
4%
0
0
0
2%
0
3%
0
0.5% 0
4%
0
4.4% 0
5.5% 0
7.6% 0
4.7% 0
7.1% 0
6.2% 0
4.8% 0
8.4% 0
4%
0
1、 主要存在问题：
1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未 冠签。
2、 部分医师字迹潦草难以辨认。 3、 个别大病历未审阅签名。 4、 病历首页缺病程转归。 5、 病案首页质控员未审阅签名。 6、 风险评估单手术医师未签名。 7、 手术麻醉单有部分无术后随访记录。 8、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。 9、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。 10、 首页质控员个别未审阅签名。 2、 具体存在问题如下： 1、 医疗方面： 内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病 历，具体存在问题如下：
李光喜 361542 糖尿病监测记录不全
内4 何运来 358146 24/4 10:00临时医嘱护士未签名
陈天艳 358365 15/5 13:00 16、17、18、19、20号，6天临 时医嘱护士未签名
内5 郑汉华 356399 2/4 5：10临时医嘱护士未签名
胡银武 357098 首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁 写成85岁