病历质量季度总结
第三季度终末病历质量检查结果总结
第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行仔细核查。
现在的病历较以前有很大的转变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。
但是，病历中仍旧有以下的问题消失，让人圆满：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗方案中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗方案中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中始终叮嘱病人“下床活动”。
五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；八、手术方案中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。
盼望各科仔细整改以上内容，力求记录好资料，自我爱护，增加医疗平安意识；改善服务态度；做好“三满足”。
医务科201*．8．扩展阅读：201*年度第三季度医疗质量总结201*年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量状况201*年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。
第三季度病历书写排名状况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。
2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与诞生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
⑵主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不全都。
尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后消失不全都书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不准时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。
病历质量季度总结[1]1400字
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病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医院服务质量的重要指标，直接关系到医患关系和医院声誉。
为了进一步提高医院的病历质量，我院每个季度都会对病历进行一次总结和评估。
以下是我院本季度病历质量季度总结。
一、病历完整性本季度，我院病历完整性得到了显著提升。
除少数病历存在病历书写不规范或遗失部分资料问题外，病历整体完整率达到了80%以上。
对于不规范的病历，我们已经制定了严格的规范标准，定期开展病历书写培训以提高医护人员的写作水平。
但是，还需要注意加强病历操作流程标准化的建设，防止发生资料遗漏等问题。
二、诊断病历的诊断是诊断和治疗的重要依据，它的准确性直接影响患者治疗效果。
本季度，我们对病历的诊断进行了严格的评估，发现了一些问题。
主要原因是医生们没有根据患者症状充分评估和辅助检查结果进行综合诊断，导致诊断不准确。
为了避免这种情况发生，我们要严格要求医生对每个病例进行特别认真的思考和分析，充分考虑初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和转运情况等因素，最终给出合理的诊断。
三、病程记录病程记录反映了病情变化，为医生判断患者病情提供了有力的依据。
本季度病历的病程记录造假率有所降低，记录内容也更为详尽。
在病历的书写方面，我们要求医生严格按照病程规范书写，记录严谨，内容详细。
对发现的记录不实的病历，我们根据相关规定进行了惩罚。
四、治疗过程和效果治疗过程和效果是评估医生诊疗水平的重要指标。
本季度，我们发现医生们在治疗方面存在一些问题，其中包括过度开药、用药不当等。
为了解决这个问题，我们将在培训中强调“临床路径”方法，指导医生规范用药，坚持以患者为中心，全面提高临床医生的治疗水平。
从以上总结可以看出，我院在病历质量方面还存在一些问题。
为了不断提高病历质量，我们将采取以下措施：1.坚持病历规范化书写要求，对书写不规范的医护人员进行培训和指导。
2.组织开展病历例会和诊断讲座等教育活动，提高医生对病例的诊疗水平。
3.严格按照病历操作流程标准化的要求，确保病历不出现遗漏现象。
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。
为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。
以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。
通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。
这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。
这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。
4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。
二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。
培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。
2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。
审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。
同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。
3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。
同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。
4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。
病历质控总结(通用11篇)
病历质控总结（通用11篇）病历质控总结第1篇针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、qa架构调整：为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。
吕广付擅长qc 管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。
qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。
这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。
培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。
今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。
5、提升来料质量水平：由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设qe一名：由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。
现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。
病历质量工作总结
病历质量工作总结病历质量是医院管理中一个非常重要的方面，直接关系到医疗服务的质量和安全。
作为医院的质控工作者，我在过去一年中积极参与和推动了病历质量的改进工作，取得了一定的成绩。
在这次总结中，我将详细介绍我所从事的具体工作内容、改进措施和效果，并提出进一步改进的建议。
一、工作内容1. 审核病历完整性和规范性：我通过定期抽查病历，对病历的书写规范性、完整性进行审核，发现问题及时进行反馈并提出改进意见。
2. 指导医生提高病历质量：每月组织开展病历书写规范培训和讲座，提醒医生注意书写规范和必要的记录内容，加强病历写作的基本功。
3. 病历质量统计分析：定期对病历质量进行统计分析，包括病历完整性、规范性、错误率等指标，发现问题并针对性提出改进措施。
4. 制定病历质量管理制度和标准：制定了医院病历质量管理制度和标准，明确了医生病历书写的要求和标准，对不符合要求的病历进行纠正和整改。
二、改进措施1. 加强医生培训：组织了多次病历书写培训和讲座，帮助医生掌握病历书写的基本规范和技巧，提高病历质量。
2. 强化监督和反馈机制：建立了病历质量监督和反馈机制，发现问题及时进行指导和纠正，对病历质量不达标的医生进行个别培训和辅导。
3. 持续改进病历模板：根据临床需要和医生的建议，对病历模板进行不断改进和优化，使之更符合实际临床操作和信息传递的需要。
4. 定期开展病历质量大检查：每季度组织开展病历质量大检查，对全院范围内的病历进行抽查和审核，发现问题及时进行整改。
三、改进效果通过一年的努力，病历质量得到了一定的改善和提升。
具体表现在以下几个方面：1. 病历完整性和规范性得到明显提高：通过定期审核病历，发现和指正了大量不规范和缺失的记录，使病历的完整性得到大幅度的提升。
2. 病历书写错误率下降明显：通过加强医生培训和监督，病历书写的错误率明显下降，医生对病历书写的重视程度和规范性有了显著提高。
3. 病历质量指标得到改进：统计分析发现，病历完整性、规范性等指标得到了明显的改进，医院整体的病历质量得到了提升。
病历质量方面总结范文
一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。
病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。
本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。
同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。
2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。
对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。
通过监督检查，病历质量得到了有效保障。
3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。
4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。
5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。
（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。
（3）病历质量控制力度有待加强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。
（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。
（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。
四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
2024年四季度病历质量总结分析改进
2024年四季度是医院病历质量工作的一个重要阶段，我院病历质量总体较好，但还存在一些问题，需要进一步改进。
下面对2024年四季度的病历质量进行总结、分析，并提出改进意见。
一、总结：在2024年四季度，我院医务人员积极开展病历质量管理工作，重视对病历的书写规范性和准确性，提高了病历质量。
1.病历书写规范。
大部分医务人员在书写病历时充分考虑了规范性要求，患者基本信息的记录齐全，主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容呈现清晰，方便医生查看。
2.病程记录完整。
大部分医务人员在病程记录中详细描述了患者的病情变化、治疗过程、护理情况等，使医生了解病情的演变和治疗效果。
3.医嘱书写准确。
医务人员在开具医嘱时，经常仔细核对患者的个人信息，确保医嘱的准确性，并及时签字确认，保证医嘱能够正确执行。
但是，也存在以下问题：1.病历信息不完整。
个别医务人员在书写病历时，可能由于工作繁忙等原因，忽略了一些关键信息，例如病人全面的既往史、用药史等内容。
2.病历内容与实际情况不符。
有些医务人员的病历中存在误导性的表达，或者没有根据患者实际情况全面记录，造成了对病情的误判。
3.诊断记录不具有可读性。
少数医务人员的病历中，诊断记录较为模糊，难以辨认，不利于其他医务人员了解患者的真实病情。
二、分析：以上问题的出现主要是以下原因导致的：1.医务人员的工作负荷重。
由于医务人员工作繁忙，时间紧张，容易忽略一些病历书写的细节和规范。
2.缺乏病历质量监督和培训。
目前，我院对医务人员的病历质量监督和培训力度不够，缺乏有效的工作指导，导致病历质量存在一定的问题。
3.医务人员意识不够重视。
部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏对病历质量工作的责任心和专注度。
三、改进意见：为了进一步提高我院病历质量，提出以下改进意见：1.强化培训和监督。
加强对医务人员的病历质量培训，提高他们的专业素质和意识，使其能够准确、规范地书写病历。
同时，建立监督制度，对病历质量进行定期抽查和评估，及时发现和纠正问题。
第一季度病历质控总结
第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。
在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。
二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。
这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。
2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。
3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。
三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。
2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。
3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。
四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。
首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。
其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。
最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。
五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
病历质量季度总结三季度
病历质量季度总结三季度2022年第三季度归档病历检查通报质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表：一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。
2、部分医师字迹潦草难以辨认。
3、个别大病历未审阅签名。
4、病历首页缺病程转归。
5、病案首页质控员未审阅签名。
6、风险评估单手术医师未签名。
7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。
8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
10、首页质控员个别未审阅签名。
二、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下：2、医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：3、护理方面存在问题如下：二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室2011-8-302022年第二季度病历质量评估总结1700字2022年第二季度病历质量评估总结医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。
我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：一、各科得分：内科：90分外科：89 分妇产科：85 分二、存在不足问题归纳如下：1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。
医院病历质量管理工作总结（2篇）
医院病历质量管理工作总结____市人民医院病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。
近年来，____市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。
医院于____年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。
病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。
质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间____个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《____西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。
通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。
医院于____年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。
针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
第一季度病历总结
第一季度病历总结病历总结是医务人员对患者在一定时期内接受诊疗的情况进行系统记录与分析的文书，具有较大的临床参考价值。
本文将对第一季度内病历进行总结，以期为临床医务工作提供参考。
一、患者基本情况本季度共收治患者125人次，其中男性72人次，女性53人次。
年龄分布主要集中在30-60岁之间，占总收治患者的60%以上。
患者主要来自社区门诊就诊，少数来自急诊或其他医院转诊。
二、常见疾病及诊疗情况1. 呼吸道感染本季度呼吸道感染是门诊就诊患者的主要病因，共计排查出73例病例，占总收治患者的58%，其中以流感和肺炎为主。
主要临床表现为咳嗽、发热、咽痛等症状。
治疗方案主要为抗病毒药物和抗生素联合应用，对症支持治疗。
2. 高血压高血压是门诊就诊患者的常见病症之一，本季度共收治高血压患者32例。
其中约60%的患者未按时服药，导致血压控制不佳。
针对此问题，我们进行了专门的健康教育和随访管理，取得了一定效果。
3. 糖尿病糖尿病是本季度门诊就诊患者的另一大疾病，共收治糖尿病患者25例。
其中约40%的患者未进行饮食和运动管理，血糖控制不佳。
我们进行了专门的糖尿病管理班，对患者进行全方位的管理和指导。
4. 消化系统疾病本季度门诊就诊患者中，消化系统疾病患者占比较大，主要为胃炎、胃溃疡等。
治疗方案主要为胃肠道保护药物的应用，并严格控制饮食。
三、诊疗效果及总结在本季度内，我们通过规范的诊疗流程和细致的护理工作，取得了一定的疗效。
收治患者中，疗效显著的占80%以上，仅有少数患者因各种原因未获得明显疗效。
值得注意的是，本季度我们发现了一些患者不良的生活习惯，如不规律的饮食、缺乏运动等，导致疾病难以控制。
因此，我们在治疗疾病的同时，加强了患者的健康管理和教育工作，并取得了一定效果。
总的来说，本季度诊疗工作取得了较好的成绩，但也存在一些问题，如患者不良生活习惯、用药不规范等。
我们将在下一季度中进一步完善工作流程，加强患者健康管理和教育工作，提高医护人员的专业技能，以更好地为患者提供优质的医疗服务。
病历质量总结
第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
病历质量工作总结（2篇）
病历质量工作总结一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。
我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。
由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。
同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。
同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识____在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗____、____各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。
住院医师是住院病历书写者。
主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对____审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。
主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对____涵____起到把关作用。
我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量四、加强病历质量监控我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。
病历质量总结、分析、评价及整改措施
上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
第一季度运行病历质控总结
第一季度运行病历质控总结一、总述病历是医院医生记录患者病情及诊疗过程的重要文书，对医疗质量和安全具有重要影响。
通过对第一季度运行病历进行质控，我们可以发现病历文书的不足之处，及时纠正错误，提高医疗质量和安全水平。
二、质控范围本次质控主要针对某门诊部门第一季度内各类病历进行了审核。
三、质控方法1、制定了病历质控评分细则，对病历质量进行量化评估。
2、设立了病历质控小组，由主任医师、病案室主任和质控专员组成，对疑似问题病历进行深入讨论、评估。
3、采用逐案审核的方法，对每一份病历进行仔细查阅，发现问题进行标记并统计。
四、质控结果1、病历填写不规范在本次质控中，发现部分医生在填写病历时存在缺失、错误或不规范的情况。
例如，缺失基本信息（如年龄、性别、联系方式）、描述不清晰、诊断与治疗措施不对称等。
这些问题严重影响了病历的完整性和真实性，需要及时纠正。
2、诊疗程序不规范在某些病历中发现医生在诊疗过程中存在程序不规范的情况，严重影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
例如，未能根据患者病情进行相应的检查、检验、治疗等。
3、医嘱执行问题质控中发现了一些病历中医师开具的医嘱未按时、未按量执行的情况，这严重影响了患者的治疗效果。
五、改进措施1、加强规范化培训对全体医生进行专业的规范化培训，提高其病历书写水平和诊疗规范化意识。
2、设立互查机制建立医师间互查、上级医师查房、病历室定期抽查等机制，引导医生严格执行规范流程，提高医疗服务质量。
3、建立患者回访制度建立患者治疗效果回访制度，并将回访结果作为医生的绩效考评的一部分，以激励医生提高医疗质量。
4、加强信息化建设利用信息技术手段，建立电子病历和医嘱系统，规范医疗文书的填写和审核流程。
六、总结通过本次病历质控，可以更好地发现医疗服务中存在的问题，并及时采取有效的措施予以改进。
希望通过这次质控，可以进一步提高医院医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时也要求全体医生严格按照规范操作，加强自我修养和提升专业水平，为患者的安全及健康提供更好的保障。
2023年第一季度病历首页质量持续改进总结分析
2023年第一季度病历首页质量持续改进总结分析概述本文档总结分析了2023年第一季度病历首页质量的持续改进情况。
着重回顾和评估了改进措施的效果，以及发现的问题和解决方案。
改进措施回顾本季度我们采取了以下改进措施来提高病历首页质量：1. 员工培训：通过举办培训课程，提高员工对病历首页的重要性的认识，并传授正确的书写和记录技巧。
2. 审查流程改进：完善病历首页审核流程，增强审核人员对问题的发现和纠正能力。
3. 技术支持：引入新的电子病历系统，提供自动化工具和模板，减少书写错误和遗漏。
改进效果评估经过对2023年第一季度病历首页的分析，以下是改进措施的效果评估：1. 员工培训：培训活动的参与度较高，员工对病历首页的重要性有了更深刻的认识。
书写错误和记录不全的情况有所减少。
2. 审查流程改进：通过改进流程，审核人员在发现问题和纠正错误方面表现更为敏锐和准确。
病历首页的质量有所提高。
3. 技术支持：新的电子病历系统提供了更多的自动化功能和模板，有助于减少人工错误，提高病历首页的准确性和完整性。
发现的问题和解决方案在持续改进的过程中，我们也发现了一些问题，并提出了以下解决方案：1. 缺乏一致性：不同的医生和护士对病历首页的理解和书写标准存在差异。
解决方案是制定明确的指导方针，确保所有人员在书写病历首页时遵循相同的标准。
2. 时间压力：医务人员在繁忙的工作环境下往往没有足够的时间来仔细书写病历首页。
解决方案是提供更简化的书写流程和快速录入选项，以减轻他们的工作负担。
3. 技术问题：新的电子病历系统在初期使用时遇到了一些技术问题，导致部分记录丢失或不完整。
解决方案是与技术团队密切合作，及时修复系统故障并进行数据恢复。
结论通过持续改进措施的执行和评估，2023年第一季度病历首页的质量有所提高。
然而，仍有一些问题需要解决和改进。
我们将继续努力完善指导方针、简化流程，并保障系统的稳定性，以进一步提高病历首页质量。
感谢各位医务人员的支持和努力，希望我们在接下来的季度中取得更大的进步！备注：本文档内容仅作为持续改进总结分析，不涉及任何法律问题。
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蔡真武 362085 2011年6月30日入院无入院评估单
妇科 程丽 357848 17/4 9：00临时医嘱二项护士未签名
闻连顺 359786 17/5 17：30长期医嘱护士未签名
彭珍兰 358517 2/5 9：00长期医嘱护士未签名
郭象玉 361487 15/6 9：30长期医嘱护士未签名
49岁 70岁 44岁 44岁
术后随访未填写（手术 室），手术安全核查表 未完善（吴下里）
手术风险评估无麻醉医 师、巡回护士签名（方 建国）
敖劲松科主任查房未冠 签
术后随访未填写（手术 室）
吴下里 方建国 敖劲松
妇科 358217 黄玲 女 33岁 手术安全核查表未完善 李霞 357830 宫真 女 40岁 手术安全核查表未完善 魏洪
周丽 362025 20/6 7：00入院，入院评估单护士未签名
田燕 361977 23/6 9：00长期医嘱二项护士未签名
五官 张军 科
358433 30/4 10：00出院，体温单无出院日期及时 间
刘兴玉 356985 首页质控员未签名
王菊英 357660 姓名写错，写成王敬英
杨勇 360164 护理评估单无诊断
产科 张婕 356925 手术病人回病房护士未监测血压脉搏
王芳 357285 13/4 8：10临时医嘱护士未签名
胡细英 358090 首页质控员未审阅签名
向雅平 359645 9/5临时医嘱三项护士未签名
倪红娇 358659 30/4 9：00长期医嘱护士未签名
王敏之 362212 长期医嘱24/6 8：30 、26/6 8：50护士未 签名
内5科 357 349
内6科 224 218
儿科 482 482
ICU 26
25
外1科 340 325
骨2科 181 171
外4科 263 243
妇 科 169 161
五官科 169 157
骨1科 243 228
外3科 207 197
肿瘤科 273 250
产科 673 646
甲级百分率乙级
98% 3 98% 4 96% 17 100% 0 98% 8 97% 6 99.5% 2 96% 1 95.6% 15 94.5% 10 92.4% 20 95.3% 8 92.9% 12 93.8% 15 95.2% 10 91.6% 23 96% 27
10/4 8:30临时医嘱护士未签名` 首页质控员未审阅签名 首页质控员未审阅签名 28/3 9:10临时医嘱五项护士签名未签执行 时间 20/5 23:30临时医嘱未签执行时间 20/6 8:00长期医嘱二项护士未签名 差一页体温单 4月14日-4月20日 体温单年龄写错，90岁写成80岁 姓名写错，刘军写成刘俊 26/4临时医嘱6项未签名 12/4 10：00长期医嘱一项护士未签名 4/5 11：00临时医嘱护士未签名 30/4 8：30临时医嘱护士未签名 13/5 10：00临时医嘱护士未签名 14/5手术8天后屋术后天数记录 16/6 8：00临时医嘱护士未签名
乙级百分 丙级 率
2%
0
2%
0
4%
0
0
0
2%
0
3%
0
0.5% 0
4%
0
4.4% 0
5.5% 0
7.6% 0
4.7% 0
7.1% 0
6.2% 0
4.8% 0
8.4% 0
4%
0
1、 主要存在问题：
1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未 冠签。
2、 部分医师字迹潦草难以辨认。 3、 个别大病历未审阅签名。 4、 病历首页缺病程转归。 5、 病案首页质控员未审阅签名。 6、 风险评估单手术医师未签名。 7、 手术麻醉单有部分无术后随访记录。 8、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。 9、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。 10、 首页质控员个别未审阅签名。 2、 具体存在问题如下： 1、 医疗方面： 内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病 历，具体存在问题如下：
彭静 吴玉萍
357863 王宏武 男
357015 郑昌桂 男 357420 祝仕豪 男 360069 邓涛 男
42岁
75岁
1岁5 月 36岁
童庆华副主任查房未冠 签，麻醉医师未签名 （方建国）
手术安全核查表未完善 （丁云）
手术风险评估表麻醉医 师未签名（金磊）
术后随访未填写（手术 室），输血治疗同意书 无科主任签字
359786 闻连顺 女
48岁 术后随访未填写（手术 室），手术安全核查表 未完善（宋玉芳）
宋玉芳
五官 357911 赵典光 男 357373 阮人翠 女
358688 盛章利 男
64岁 38岁
56岁
首页质控医师未签名
李慧兰科主任查房未冠 签
手术安全核查表麻醉医 师未签名（手术室）， 术后随访未填写（手术 室）
内2 袁华斌 357138 2/4 8:00临时医嘱未签名
周红椿 357209 27/4 8:00停长期医嘱二项未签名
内3 樊惠灯 359020 3/5 8:00 临时医嘱未签名
徐方剑 358988 5/5 21:20临时医嘱未签名
李承武 358187 5月27日出院无出院日期及时间
王国章 359111 9/5 12/5 停长期医嘱未签名
谌厚华 358225 24/4 9:00临时医嘱护士未签名
徐青平 358937 1/5 2/5长期医嘱签名未封口
胡玉环 360487 1Leabharlann /5 14:00临时医嘱护士未签名
谢建国 361369 差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏 病人主诉与医疗不相符。
ICU
儿科 外1
骨1 骨2 外4
黄大腊 尹传荣 赵飞
张力 360254 缺尿常规报告单
骨2 刘俊
病历内病人姓名不一致
肿瘤 汪心意 359991 B超报告单缺检查部位
3、 护理方面存在问题如下：
科室 姓名 住院号 缺陷内容
内1 陈芳 356731 4/4体温单无出入量总计
黎维善 357016 护理记录单从4-14页，页码修改不规范
李明杨 357374 23/4临时医嘱修改无修改日期及签名
359260 胡昌枝 女 81岁 大病历未审阅 360465 帅业大 男 72岁 病历首页缺病情转归
光顺 李丽-侯 明桥
李丽
360154 韩宗续 男
359829 唐亮 男
356539 熊智超 男
韩昌昌 男 359779 章乔安 男
361679 谢利军 男
359409 357805 357098
罗红娟 男 金胜枝 女 胡银武 女
李光喜 361542 糖尿病监测记录不全
内4 何运来 358146 24/4 10:00临时医嘱护士未签名
陈天艳 358365 15/5 13:00 16、17、18、19、20号，6天临 时医嘱护士未签名
内5 郑汉华 356399 2/4 5：10临时医嘱护士未签名
胡银武 357098 首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁 写成85岁
356911 高绪荣 男 53岁 大病历未审阅 358807 韩世华 男 76岁 4/5病程记录未冠签
董咸峰
朱艳-董 咸峰
357857 桂厚永 男 62岁 病历首页缺病情转归 358319 叶丹敏 女 42岁 26/4病程记录未冠签
田素荣 杨红-徐
359632 易建河 男 82岁 11/5病程记录未冠签
病程记录未冠签
珍元
出院小结涂改
李天义
24/4病程记录未冠签
晏珍元
病人年龄记录错误
宋彩霞
357477 358578 359031
陈昌梅 女 王园英 女 陈世范 女
42岁 74岁 51岁
首页病人出生年月未填 首页缺质控医师签名 首页缺病情转归
徐明星 余昌勇
儿科 359354 358806
韦香爱 男 之子
10/4 8:30停长期医嘱护士未签名 10/4 23:05临时医嘱三项护士签名未封口 25/4 22:00临时医嘱护士未签名及执行时 间 1/6 8:30临时医嘱二项未签名及执行时间 31/5 4:00临时医嘱导尿为签名 4/5 9:00长期医嘱护士未签名
13/5 20:05临时医嘱护士未签名 20/6 9:00临时医嘱护士未签名
内6 王庭茂
血型报告单无审核
周粟
胃镜报告单HbsAg结果涂改
晏伍意
姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如 意、晏得意）
产科 陈静
缺HIV报告结果
张姝
甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果
周菊荣
甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果
刘双 359527 B超报告单年龄涂改
儿科 吴让礼
B超报告单缺住院号、床号
外3 黎伟
CT报告单无签字、无审核
杜燕 李慧兰
2、 医技部分： 本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：
科室 姓名 住院号 缺陷内容
内2 付绪秀
缺大便常规报告单
内3 肖彦恒
2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电 图报告单
内4 陈开国
此病历附有他人病历（唐运权）
内5 朱士元 360001 缺痰培养、心电图报告单
晏圣啟 359367 输血同意书检查项目未填全
邬运发 田少兰 易双青 之子 谢子怡 洪小艳 之子 高英英 张红 智玉保 王秀珍
孙望有 杜俊辉 祝翠兰 张孝生 刘军 秦燕荣 周洁 邓宽心 秦贤港 李世梅 王昌和 王金明
360818 360826 359355
359737 361955
357932