病案首页1649份质量分析及持续改进

病案首页１６４９份质量分析及持续改进

发表时间：2015-01-16T10:56:35.243Z 来源：《医药界》2014年9月第9期供稿作者：文艳

[导读] 病案首页是归档病历的第１页，是整份病历各方面重要信息的缩影。

文艳

（四川成都市都江堰市人民医院四川成都６１１８３０）

【中图分类号】Ｒ１９７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９【摘要】目的：为提高病案首页的质量，增强医务人员对病案首页的认识，加强首页的日常监督管理。方法：对某院２０１４年１－６月２２个临床科室的归档病历随机抽查，对首页存在的缺陷进行归纳、分析，提出持续改进措施。

【关键词】病案首页；质量；持续改进

病案首页是归档病历的第１页，是整份病历各方面重要信息的缩影。是医院管理采集统计信息指标的来源，也是诊断相关分组（ｄｉａｇ ｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓ，ＤＲＧｓ）的数据来源，病案首页的质量直接为评估医院医疗效率和质量，合理利用医疗资源等提供依据。在日常病案质控管理工作中将病案首页质量控制纳入常规，是一种必要的手段。现将某三乙医院随机抽查１６４９份病案首页质量分析如下：

１．资料和方法

随机抽取某院２０１４年１－６月２２个科室１６４９份归档病历，检查病案首页填写情况。其中４８４病案首页存在不同程度的缺陷。

２．结果：

２．１有２１２份存在病人基本信息或首页其他项目填写不全。易漏填的内容有工作单位及地址、联系人的地址、身份证号码等，分析其原因多为急诊患者在入院时提供信息不全，在住院期间主管医生未给予及时补充采集。

２．２与输血相关的信息漏填写有７６份：如血型、使用输血品种及数量、输血反应漏填。消化内科、肿瘤科、骨科等输血科室，存在病历中有输血但在病案首页上未填写血型，或输血品种、数量误填写、无输血反应应在空格栏划上“－”。

２．３抗菌药物名称未按规定填写有３７份

Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物未填写，住院期间是否应用抗菌药物填写错误。

２．４首页无主治医师及住院医师签名有２９份

个别科室在执行签名时存在认识不足，主管医生职称为副主任医师的，仅在副主任医师栏签名，主治医师、住院医师签名栏空白。但根据相关规定，当副主任医师管床时，其只能担当住院医师身份，可签名在住院医师栏，而主治医师、副主任医师栏由其实查房医师签名。

２．５与手术相关的信息漏填１３份：

如手术操作名称漏填、麻醉医师未签名、术者／Ｉ助／ＩＩ助未签名、手术级别填写错、切口愈合错填或漏填。易漏填写手术信息为局麻手术，局麻手术的麻醉者为手术者本人而未给予填写。主管医生对手术信息填写缺乏严谨性，导致信息不全。

２．６损伤和中毒的外部原因错填或未填有１１份因外伤致钝挫伤未进行手术的，其损伤的外部原因易漏写。

２．７主次诊断选择错误６份

病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断［１］为主要诊断。而在实际工作中，临床医生往往对此规则知之不多或把握不严，导致主次诊断在选择上出现错误。这将直接影响到病案首页的质量，也不能为诊断顺位提供准确信息。出院诊断名称填写不全有６份。内科诊断较多的，主管医师简化只填写前两、三个诊断。

２．８未按照国际疾病分类标准（ＩＣＤ－１０）进行正确分类有４份临床医生对编码知识掌握不好，对难编码的疾病不给予填写或乱填写，导致病案首页不能反映本次疾病诊治情况，严重影响病案质量。

３．持续改进

３．１医院应加强病案首页管理的培训工作，提高每一位医务人员对病案首页的认识。病案首页是住院病案的浓缩。能否正确填写首页信息直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等［３］。

３．２病案首页的质量由多个环节的人员共同把关，各环节负责核查上一级信息的准确、真实性，形成一个循环监督的机制［３］。如病人基本信息不全应从规范入院处工作流程着手，充分与患者及家属进行沟通，取得配合，要求患者或家属在入院时提供全面、完整基本信息，入院处工作人员给予指导与帮助。对于三无人员无法提供姓名、年龄、身份证号码、住址等信息的，应在住院期间由主管医师给予及时补充，力争基本信息完整。输血病历病案首页的填写及审核工作应消化内科、肿瘤科、骨科易进行输血的科室相关医生要将输血信息填写完整、准确，科级审核要发挥好作用。重视国际疾病分类编码、手术与操作编码工作。若临床医师对病案首页主要诊断的填写不规范，会直接影响ＩＣＤ－１０编码工作的准确率，势必要影响到该院医疗质量的整体水平，使统计指标失去准确性、科学性及可信度［４］。医院病案编码人员要努力提高自身业务水平，掌握相应的医学基础知识，对临床医生编码工作进行指导。

３．４医院应加强信息系统建设的力度，借用信息技术平台，使病案首页上的填写项目，如基本信息、疾病诊断信息、手术麻醉信息、妇幼信息、病理检验结果、药物过敏、输血抢救及医疗费用信息等内容不仅能自动导入病案首页中，而且要充分保证其导入内容准确、完整和及时。［５］医务部、质管办、病案科需协调好与信息科与临床医生在病案首页信息对接中的关系，以减少医生手工填写病案首页为目标，采用现代信息技术将病案首页填写完整、准确、及时。

３．５医院等级达到卫技委要求的，可加入卫技委《医院质量管理系统》（ＨＱＭＳ）及全国抗菌药物监测网等，可有效促进本院病案首页工作的规范性。这些系统要求对接的数据都来源于病案首页，若首页不完整或数据不准确，其反馈的信息失真，将促进医院根据错误编码对相应病案首页进行改进。

参考文献

［１］严卫萍．２０１２版病案首页填写存在的问题及改进措施［Ｊ］．中国病案，２０１２，１３（８）：１７－１９．

［２］曹轶．病案首页填写问题及改进措施［Ｊ］．中国病案，２００７，８（１１）：７．

［３］李京淑，纪博雅，房迎华．病案首页缺陷对医疗信息质量的影响［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２（４）：２７．［４］黄国莉．网络化管理中病案首页录入的质量控制［Ｊ］．口岸卫生控制，２００５，１０（５）：３．

［５］董秀萍史佳敏周哲颖病案首页应用中存在的问题及措施［Ｊ］，中国病案，２０１４，１５（２）：２１