拇外翻分型及治疗ppt课件

X 线片测量
• 远侧关节固定角 • Distal Articular Set Angle DASA • 第一趾近节趾骨近侧实际关节面连 线的垂线与该骨纵轴线之夹角 • 正常1~7°
X 线片测量
• 跖楔角 • Metatarsal Cuneiform Angle MCA • 第一跖骨近侧实际关节面连线的 垂线与其纵轴线之夹角 • 正常6~15°
软组织手术
概念：学者们把手术中不行跖骨或趾骨截 骨的手术称之为软组织性手术
Silver拇囊肿切除术（1923年） • 把第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。
改良Silver手术（1928年） • 切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊 • 切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱
Mc Bride手术（1928年）：应用广泛
问题
特殊拇外翻的处理： • 有些拇外翻患者外观畸形严 重，但X线片IMA角正常， HVA可增大但不严重 • 建议应同时行１－４跖骨截 骨术。此类病人跖骨内收角 增大，故有人称为跖骨内收 足。
问题
建议局麻 • 当前，国内许多医院行此类手术时大都 采用腰麻或硬膜外麻醉 • 使用局麻或坐骨神经阻滞麻醉完全能够 满足手术要求 • 术后病人可早期活动，减少了麻醉并发 症，对高龄患者增加了手术的安全性。
第一跖骨干截骨 • Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨术， 或称Scarf截骨
小切口治疗拇外翻（MIS）
• 70年代由美国Blair首创，具有创伤小， 痛苦少，术后病人可早期活动等特点。 • 国内中国中医研究院骨伤研究所应用较 多，有许多经验。
关节成形术 Keller手术（1904） • 主要适应于伴有骨性关节 炎、拇僵直等患者 • 切除近节趾骨基底1/3长度 • 常能解除疼痛与畸形，但 术后拇趾连枷，有时推进 无力。
前足增宽，前横弓减弱或消失。
• 90年代以后：IMA（第I、II跖骨间角）10~12°，
HVA（拇外翻角） 20 °，伴有明显 拇趾外翻畸形或拇囊炎。
拇外翻的病因
• 遗传因素：患者中60%-70%有家族史，18 岁以前如果没有踇外翻，一般认为没有家 族史。遗传特殊的生物力学结构功能。 • 关节炎性：类风湿性关节炎 • 神经肌肉性 • 创伤性 • 穿鞋习惯
跖骨基底开放楔形截骨
• Smith(1983) 提出开放楔 形截骨 • 采用滑动加压螺钉或钢 板固定。 • 克服了此类截骨较难克 服的术后短缩、跖骨头 抬高的并发症。 • 弊端：稳定性差
跖骨基底弧形截骨
• 不减少第一跖骨长度 • 稳定性好
Lapidus跖楔关节融合术式（1989）
第一跖骨基底截骨的并发症
一般原则
• 适合关节：骨性手术 • 不适合关节：加软组织手术 • 关节炎
适合关节
• • • • • 软组织手术： IMA<12 Chevron截骨：12 < IMA<15 跖骨干或远端截骨：15<IMA<20 Lapidus：IMA>20 Akin截骨：矫正严重的远端关节角
不适合关节
• • • • IMA<13,HAV<30: Chevron截骨+软性手术 IMA>13,HAV<40:跖骨干或远端截骨 IMA>20,HAV>40:跖骨远端截骨或lapidus术 跖楔关节松弛： lapidus术
X 线片测量
• 跖骨内收角 • Metatarsal Adducent Angle MAA
• 在跗骨内外侧缘的连线上各作中点 ；然后把两点连成线，在此线上作 垂线；垂线与第二跖骨纵轴延长线 之夹角 • 正常8~12°
X 线片测量
第一、二跖骨远端长度差
• 正常情况下第二跖骨稍长 于第一跖骨约2 mm。
关节炎
• 跖趾关节融合 • 人工关节
Байду номын сангаас
问题
拇外翻手术治疗几个应注意的问题
建议术前拍负重位X线片。我们研究发现 负重位X线片除HVA 外， IMA等的度 数均大于非负重位。
非负重位
负重位
问题
选择合适的术式：术前应根据X线的测量选择合 适的术式 • IPA增大其它角正常者采用远节趾 骨基底或近节趾骨远端楔形截骨术
第一跖骨基底截骨
• 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底 形截骨术，纠正第一跖骨的过度内收（ 翻） • 此后基底截骨术虽有了一些改进，但80 年来几乎没有明显变化
跖骨基底闭合楔形截骨
• 近端切骨面（实线）与第一 跖骨长轴成40°角 • 远端切骨面（虚线）是根据 术前X线片测得IMA角应减 少的值。
问题 •复合手术举例
基底截骨与其它手 术复合
问题
关于腓侧籽骨的切除 • 据Haas测量胫侧籽骨的 位置若超过4时应切腓 侧籽骨。 • 现在大部分人不建议切
问题
关于短跖骨的问题：正常情况下第一跖骨比第二跖骨 短2mm，有报道若短4mm或更多，则出现第二跖骨 痛，故术中截骨应避免跖骨短缩，可在术中延长跖 骨。
• 主要是跖骨抬高，这样术后将引起转移性 跖骨痛即负重力外移 • Schuberth 随访基底截骨术150余例，发现 93%术后有此并发症，故应引起足够重视 • 谨慎操作，坚强固定，制动足够长时间。
第一跖骨干截骨
• Ludloff与Wilson介 绍过在跖骨干部斜 形截骨矫正拇外翻 ，但骨愈合较基底 和头颈部慢。
手术治疗
• 拇外翻以手术治疗为主。 • 手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称 有200种以上。 • 手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂， 影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因 人而异，方可取得较好的疗效。
手术方法
软组织手术 骨性手术 • 趾骨截骨术 • 跖骨截骨术 • 关节成型术 • 关节融合术
• HVA增大而其它角正常或稍异常者采用Akin 术式加软组织手术，如对年轻者可选用 McBride、Silver、Hiss术式
问题
• PASA增大而其它正常选用Reverdin手术
问题
复合型可考虑如下几种术式 • PASA与IMA（轻、中度）均增大可用Austin 手术 • IMA与HVA同时增大者应选用Mcbride 加跖骨近或远端截骨术 • 对老年严重拇外翻者可采用Keller或 swanson关节加基底截骨等术式。
Mitchell(1958)手术： • 从跖骨颈上切除梯形骨质 • 同时保留头端折块的外侧部分 • 用缝线固定 • 弊端:固定不牢靠,有短缩
Wilson(1963)手术： • 跖骨颈斜形外移截骨 弊端: • 有短缩，转移性跖骨痛 • 内在稳定性差,需内固定
Austin(1981)手术： • 在跖骨头颈交界处作侧 方的V形外移截骨 • 同时纠正IMA及PASA角 • 短缩仅1mm，需内固定
第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）
适应症： •关节面匹配 •矫正严重的远端关节角 •矫正拇指外展
第一跖骨截骨
主要用于纠正IMA角过大 • 远端截骨 • 近端截骨 • 跖骨干截骨
第一跖骨远端截骨
• Reverdin(1881)手术： 在关节内楔形截骨，适 用于PASA增大者。
• 改良Reverdin手术,也 叫Reverdin-Greed Laird手术。
X 线片测量
• 趾骨间角 • Interphalangeal Angle IPA
• 第一趾近节趾骨与远节趾骨 纵轴延长线之夹角 • 正常11~18°
X 线片测量
• 近侧关节固定角 • Proximal Articular Set Angle PASA • 第一跖骨远侧实际关节面 连线的垂线与该骨纵轴线 之夹角 • 正常3~8°。
拇外翻的病理
（一）直接变化
• 第一跖骨内收（翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬 • 第一跖骨头内侧形成骨赘 局部形成滑囊 滑 囊炎，此时称为拇囊炎； • 第一趾外展、外翻、外旋； • 拇趾外侧关节囊、拇内收肌与拇短屈肌外侧头挛缩 ，进而使腓侧有时伴胫侧籽骨向外侧移位。
（二）继发变化 前足增宽（因第一跖骨内收） 前横弓减弱或 消失 第二跖骨头负重加大 第二跖骨 头下胼胝 第二趾锤状趾。
X线片测量
关节面匹配情况
匹配关节 不匹配关节
• 拇外翻角 • Hallux Valgus Angle HVA • 第一跖骨纵轴线与第一趾近节 趾骨纵轴线之夹角 • 正常 < 20°
X 线片测量
• • • • 跖骨间角 Intermetatarsal Angle IMA 第一、二跖骨纵轴延长线之夹角 正常6~12°
体
会
• 拇外翻的手术治疗是一门个体化的艺术 • 需要我们根据病人不同的病理变化，因 人而异，研究设计出创伤少、恢复快、 又能获得理想效果的巧妙的手术方法
X 线片测量
籽骨位置 • 可通过胫侧籽骨在第一跖骨 平分线的位置确定胫侧籽骨 的位置，共分7种，第一种 为正常，2~7示向外移位的 程度。
X 线片测量
• 足负重与非负重位X线片测量： 除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。
非负重位
负重位
拇外翻的分型
（一）按物理检查分型： • I 度：外翻的拇趾与其它的趾不发生挤压 • II 度：外翻的拇趾与其它的趾发生挤压 • III度： 外翻的拇趾与第二趾相互重叠
Hiss手术（1931年） • 切除内侧骨赘与滑囊 • 把拇展肌腱止点从跖侧抬高 移止背外侧 • 同时切断拇内收肌腱。
Dalton手术（1993年） • 实际是改良McBride手术 • 拇内收肌腱切断 • 在跖骨颈处从背侧关节囊 下方穿过缝到内侧关节囊 和胫侧籽骨韧带上。
骨性手术
概念：指需要对跖骨或趾骨进行截骨 的手术。
（二）按X线片有关角度测量分型： IMA角 轻度： 15°以下 中度： 15~20° 重度： 20°以上 HVA角 轻度： 25°以下 中度： 25~30° 重度： 35°以上
拇外翻的治疗
非手术治疗
• 穿合适的鞋子：宽、松、平 • 贴垫疗法：在拇趾远端套一 趾垫使拇趾内收并防止鞋子 挤压第一跖骨头 保守疗法效果不佳！！！
关节成形术
• Swanson人工关节置 换
关节融合术 • 对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖 趾关节融合术
关节融合术
• Joplin术式：
其它手术
• Daniel手术（1980年）
踇外翻手术方法的选择
•手术方法众多 •如何选择适合个体患者的手术方法
决定因素
• 患者主诉：美观？踇囊炎？跖骨痛？ • 各种X片测量结果 • 患者生活状况和精神状态
拇外翻
北京大学人民医院 徐海林
拇外翻的英文书写
• • • • Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一个是国外最多使用的， 意为拇趾有外展、外翻两个 畸形，此处外翻指拇趾有扭 弯的含义。
拇外翻的概念
• 50年代：拇趾斜向外侧 • 70年代：拇趾向外倾斜，伴有第一跖骨内收 • 80年代：拇趾过度外偏，第一跖骨头向内侧移位高起，
Chevron截骨术
• 与Austin手术区 别是不做内侧楔 形截骨 • 只改善ＩＭＡ角 • 目前应用广泛
• Kramer截骨(1990)术式：
• Hohmann截骨 (1951)术式：
A . 第一跖骨远端截骨 • Scarf截骨(1967)术式：
第一跖骨远端截骨的并发症
• • • • 第一跖骨短缩（平均2.6mm） 第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛 截骨面不愈合及跖骨头坏死 改善畸形效果有限,往外侧推1mm,改 善IMA角1º • 一般只能推３-5mm，达到直径的 1/3-1/2