刘景源谈春温病的辨证论治

刘景源谈春温病的辨证论治
春温病是伏邪内发的病变，初起就以里热为主，所以总的治疗原则是清泄里热，同时要顾护阴液。

初起发于气丹者，要清泄气热；初起发于营分者，要清营养阴，透热转气不论发于气分还是营分，初起兼卫分表证者，都要在清里热的同时，加入解表达郁的药物，给邪气以出路。

随着病情的发展，如果出现肠腑热结，就要攻下热结，如果还有其它兼证，还要在攻下的同时顾及兼证。

如果出现热盛动血，要凉血散血。

出现热盛动风，要凉肝熄风。

到后期出现肝肾阴虚，虚风内动者，要滋阴潜阳熄风。

还应该强调的是，春温病的热势重，极易伤阴，所以治疗用药要掌握泄热而不伤阴的原则，因此有四个方面应该注意。

一是不能用辛温发散药。

二是不能纯用苦寒药，防其苦燥伤阴。

在使用苦寒药时，要配伍甘寒或咸寒药以保津液、生津液。

正如吴鞠通在《温病条辨•中焦篇》第31条所说：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

”三是忌利尿。

在温热病的过程中很容易出现小便不利，小便不利的原因是热邪伤阴而致尿少难下，越利尿则越伤阴，所以不能用淡渗利尿药。

正如吴鞠通在《温病条辨•中焦篇》第30条所说：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。

”四是忌早用腻补。

春温病初起量有阴伤，但以热盛为主，所以治疗应以清热为主，同时可以加入甘寒轻灵，清热生津的药物来保津、生津，这类药物补阴而不敛邪，称为清补药，比如生地、麦冬、元参等。

所谓腻补，是指龟甲、鳖甲、阿胶这类药物，它们补
阴力强，有填补作用，但过于滋腻，容易敛邪，必须在春温病后期纯虚无邪的情况下才可以使用，热邪仍盛者绝不能用，防其敛邪而致邪无出路。

1热在气分热在气分，是指春温病中出现的各种气分证候。

这些证候的出现，一类是春温病初起，伏邪发于气分，可见热郁少阳、热郁胸膈、肺胃热炽等证；一类是发于气分并继续在气分传变而出现的证候，如热灼胸膈、肠腑热结等证。

这两类证候虽然浅深轻重不同，但因为都是气分证，所以统称热在气分。

1.热在气分
（1）热郁少阳
【临床表现】寒热往来，热重寒轻，或但热不寒，口苦而渴．干呕，心烦，小便短赤，胸胁不舒，或胁痛，舌红苔黄，脉弦数。

【证候分析】热郁少阳证，是春温病初起伏邪从少阳气分而发的证候。

在温病中，温热病可以出现少阳病，湿热病也可以出现少阳病。

温热病的证候主要表现在足少阳胆，湿热病的证候主要表现在手少阳三焦。

但是胆与三焦同属少阳，它们共同主持人体气机的升降出入，胆的出入失常，三焦的升降也失常，三焦的升降失常，胆的出入也失常，二者可分而又密切相关。

这个证候虽，然主要在足少阳胆，但也涉及到手少阳三焦。

这里的热郁少阳，是指少阳胆经还是少阳胆腑？是经证还是腑证？在《伤寒论》中，太阳病有经证、有腑证，阳明病有经证、有腑证，而少阳病却没有经证与腑证之分。

《伤寒论》第263条少阳病提纲中说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

”这段条文没有说它是经证还是腑证，这就说明它是经、腑同病。

温病中的少
阳胆病也是经腑同病。

因为春温病是伏寒化温，里热发于少阳，发病之时热邪郁干里，阻滞气杌，使足少．阳胆经的经气不利，出入失常，热邪不能外发，郁滞在半表半里，卫气不能宣发于表，就出现了恶寒，邪气阻滞在半表半里，正气要驱逐它，正邪相争就发热。

邪阻则恶寒，正每则发热，于是就出现了寒热往来的症状。

这个证候的发热与恶寒相比较，表现为热重寒轻。

这是因为，邪气不是由．表入里，而是郁热由里外发于表，所以发热重恶寒轻。

可以说，春温病初发于少阳者，邪气的部位是在半表半里而又偏于半里；伤寒的少阳病，邪气是由外界侵入人体，所以它初起是在半表半里又偏于半表。

二者虽然都是半表半里证，但是又有偏于半里与偏于半表的不同，所以恶寒与发热的轻重程度就会有所不同。

如果里热很重，热势很高，也可以表现为只发热，不恶寒，这种情况就称为但热不寒。

口苦，是由胆热逼迫胆汁上逆于口所导致的口渴、小便短赤是里热伤津的表现。

干呕，是胆木乘于胃土所致。

肝、胆在五行中都属木，胆为甲木，肝为乙木。

胆郁则气机出入不利，三焦的气机升降也就不通畅，从而导致了胃气不降，上逆而呕。

郁热内扰心神，就出现心烦。

足少阳胆经的循行路线经过胸胁部，热郁胆经，少阳经气不利，就出现胸胁胀闷不舒，甚至胁痛。

舌红苔黄，脉数，都标志里热盛，脉弦则主胆郁气滞。

这种高热的病人为什么没有汗出呢？这是因为，热郁于里，少阳经气不利，表里出入枢机阻塞，体内的津液不能向外蒸腾而外泄，所以就不出汗。

因为高热而无汗，就把这种热型称为郁闭之热，它虽然也属无形热盛，但与肺胃热炽的蒸腾之热不同。

因为肺主宣发，胃为十二经水谷之海，
它们都是向外发布的，所以肺胃热炽是蒸腾之热，高热，口渴，同时大汗出。

而胆是主疏泄的，它出现病变则气机阻滞，疏泄功能失常，阳气与津液不能向外榆布，所以同样是高热但却元汗。

【治法】苦寒泄热，直郁透邪娄
【方药】黄芩汤加豆豉元参方（《温热逢源》），黄芩三饯(98)芍药三钱(98)甘草（炙）一戗(31)大枣（擘）三枚淡豆豉四钱(128)元参三镘(9)水五杯，煮取八分三杯，温服一杯。

日再服，夜一服。

【方解】黄芩、芍药、炙甘草、大枣这四味药是《伤寒论》中黄芩汤的原方，清代柳宝诒的《温热逢源》中又加入了豆豉与元参。

方中黄芩苦寒，入少阳经而清泄胆热。

方中的芍药应当用酸寒的白芍，白芍配伍甘草，酸甘化阴而生津液。

大枣性甘温，在这里作用不大，可以去掉。

豆豉微辛微温，能宣发伏邪，宣郁透热，给热邪找出路。

元参甘咸寒，养阴清热。

这个方剂专入少阳，既能清泄热邪，又能宣郁透热，还有保津生津之功，是治疗热郁少阳的代表方剂。

柳宝诒论伏气温病说：“寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热。

苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达。

其最顺者，邪不流连于阴而迳出于三阳，则见三阳经证，“少阳则寒热往来，口苦胁痛，治以芩、豉合柴胡、山栀等味。

”这就是说，如果热邪郁于少阳，还应当在方中加柴胡疏利少阳气机，宣郁透邪。

加山栀配合黄芩以苦寒折热，使热邪下泄。

柴胡酡伍黄芩，就是小柴胡汤的主要组成成分，能和解少阳，既宣且降，使邪有出路。

另外，柳氏还特别强调治疗伏气温病要注意保护津液，他说：“邪已化热，则邪热燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起。

故治伏气
温病当步步顾其阴液。

”柳宝诒这种保津液的学术观点对治疗春温病有很大的指导意义。

《温病条辨•中焦篇》第19条说：阳明温病，于呕，口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。

不渴而舌滑者，属湿温。

”条文中虽称这个证候为“阳明温病”，但其症状见“干呕，口苦而渴”，应该是热郁少阳证。

黄连黄芩汤的组成是：黄连二钱6g)黄芩二钱(6)郁金一饯五分(45)香豆豉二镘(6)。

这个方剂与黄芩汤加豆豉、元参方的组方原则基本相同。

这两个方剂中都用黄芩，柳宝诒又用了栀子而吴鞠通用的是黄连，药虽不同，但性味都是苦寒，作用相．近。

二方中也都用豆豉宣郁。

吴鞠通没有用柴胡而是用郁金，二者疏利气机作用也相类，但郁金辛寒不燥，较之用柴胡又有特色。

吴鞠通这个方剂的缺点在于没有考虑到固护阴液，在临床使用时可以在方中加白芍、甘草、元参。

热郁少阳证初起，如果是新感引动伏邪而兼有微恶风寒，身形拘急的风寒表证，可以在方中加葱豉汤。

方中本来就有豆豉，再加两根葱白，以表散风寒。

如果是外感风热而见微恶风寒，头痛，咽痛者，可以加银花、连翘，以清透表热。

．如果病人呕吐频繁剧烈，甚至呈喷射状呕吐，可以加大剂量的竹茹以清热止呕。

如果肝胆热炽，还可以加羚羊角。

黄苓汤加豆豉元参方、黄连黄芩汤与白虎汤都是清气分大热的方剂，但是其组方用药原则却大不相同。

热郁少阳证是郁闭之热，里热内郁而不外燕，崩以治疗用黄芩汤加豆豉元参方或黄连黄芩汤，一方面要用苦寒泄热的药物蓁事热下行，一方面要用疏利气机的药物宣郁透邪，使邪气有外达之机。

肺胃热炽证是蒸腾之热，里热有外越的趋势，所以治疗要用白虎汤，以辛寒清气
的药物达热出表，而无需理气宣郁之晶。

但是因为这两个证候都有热盛伤津的趋势，所以治疗中在泄热的同时都要考虑保津、生津。

(2)热郁胸膈
【临床表现】身热不甚，心烦懊悔，坐卧不安，舌苔略黄，脉略数。

【证候分析】热郁胸膈的证候是春温病初起，热邪发于胸膈所致。

所谓胸．膈，就是指横膈以上的胸腔。

热邪不在脏腑，而且热邪也不重，所以身热不甚，体温不很高。

因为热势不盛，所以身虽热而无汗。

突出的表现是心烦懊依，坐卧不安，这是胸膈郁热扰乱心神所致。

所谓懊依，就是自觉心中郁闷微烦，似有一团热气在搅扰。

“依：字与“恼”字通用，是指病人很烦恼。

舌苔略微发黄，脉略数，都说明里有热，但热势并不重。

【治法】清宣郁热。

【方药】栀子豉汤（《伤寒论》）栀子十四个6擎，香豉四合9，绵襄，上二味，以水四升，先煎栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二中篇各论一一广服，温进一服（得吐者，止后服）
【方解】方中用栀子苦寒泄热。

栀子不仅能清热，而且苦寒直折下行，可以导热从小便而出。

豆豉宣透郁热，能使热邪外达。

栀子下引，豆豉外透，这两味药共用，给胸膈的郁热找了两条出路。

如果初起兼有表证，可以加透表的药，例如薄荷、蝉衣、银花等。

如果热郁影响到胃，使胃失和降而欲呕吐，可以加生姜汁、竹茹以清热止呕。

(3)热灼胸膈
【临床表现】身热，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，或便秘，舌红苔黄燥，脉滑数。

【证候分析】胸膈是指膈以上的胸腔，热邪虽在胸腔，但是它可以焚灼到胸膈部位附近的各个脏腑，不仅见高热症状，而且有脏腑热盛的见症。

心在胸腔，膈热扰心，就烦躁不安。

膈热焚灼肺胃，消耗肺胃的津液，就出现口唇干焦，咽喉干燥，渴欲饮水。

膈热耗损肠液，可以导致肠燥便秘。

可见，胸膈热盛可以影响到心、肺、胃、肠等脏腑。

热在胸膈不能发散，邪无出路而灼于胸腔，所以患者自觉胸膈灼热如焚，胸腔里像火在燃烧一样。

因为热盛于里而津液耗伤，所以舌红苔黄干燥，脉数。

【治法】清泄膈热。

【方药】凉膈散（《太平惠民和剂局方》）川大黄芒硝甘草艟各二十两(备60g)山栀子仁薄荷叶去梗黄芩各十两(各300)连翘二斤半(1250)上粗末，每二钱(6)水一盏，入竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服。

小儿可服半钱，更随岁数加减服之。

得利下住服。

【方解】所谓清泄膈热，一方面指从里面清热，一方面指向外透热，再一方面指向下导热，是从三条渠道给热邪找出路。

凉膈散中向外透的药物是薄荷、连翘、竹叶。

竹叶没写在方剂组成中，而写在煎服法里了，是作为引经药。

薄荷、连翘、竹叶都是质地轻的凉性药，清凉宣透，使胸腔的热邪从表而出。

栀子、黄芩、连翘、竹叶清胸膈气分之热，从里面降温，而且黄芩、栀子、连翘、竹叶都属苦寒药，不仅能清热，而且有折热下行的作用。

大黄、芒硝、甘草是调胃承气汤，
它能从大肠泄热，给热邪找另一条出路，使热邪从下而出。

栀子、竹叶还可以导热从小便而出。

通大便，利小便，使热邪从下泄。

这个方剂组织非常严谨，可以从不同的渠道给热邪找出路，使胸膈的热邪内清外解。

因为凉膈散中的调胃承气汤是通过大肠泄热，而且在方剂中药营不大，所以没有大便秘结也可以用，也可以去掉芒硝。

凉膈散的剂型也是煮散，这种剂型既有利于散邪，又便于服用。

如果做成汤荆，要注意不宜久煎，以免失去发散作用。

热灼胸膈与热郁胸膈都属于胸膈气分证，但二者病情轻重不同，所以治疗用药也有轻重．之别。

(4)肺胃热炽
【临床表现】壮热，恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

【治法】辛寒清气，泄热保津。

【方药】白虎汤（方见风温章）说明：春温病初起，邪气可以由少阳发出，可以由胸膈发出，也可以由阳明发出，初起就见阳明胃的无形热盛，里热蒸腾之证，进而可以由胃影响到肺，形成肺胃热炽的证候，临床表现、治法都与风温病中的肺胃热炽证相同。

不过，风温病的肺胃热炽证是风热邪气袭表，初起先见卫分证，进而再由太阴卫分传入太阴气分，由太阴气分又传入阳明气分而形成肺、胃两个脏腑热势炽盛的证候。

这种类型属新感温病，是由表入里，逐渐发展。

在春温病中，是伏邪初发于足阳明胃，进而由胃传于手太阴肺而形成肺胃热炽证，这种发病类型属伏气温病，是由里向外发。

这两种发病类型虽然不同，但临床所表现的证候相同，所以治法相同，这就是中医学异病
同治思想的体现。

这个证候和它的治疗方，法在风温病中已经讲过，就不再重复了。

（5）肠腑热结
【临床表现】日晡潮热，手足谶然汗出，大便秘结，或下利清水，气味恐臭，了腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。

【治法】攻下热结，通腑泄热。

【方药】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤（方均见风温章）说明：春温病初起发于气分者，不论是发于少阳、发于胸膈、还是发于阳明，如果进一步发展，高热伤津，都可以导致津亏肠燥而出现大便秘结不通的肠腑热结证，临床中可根据病情而分别选用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。

这些内容在风温病里已经讲过，也不再重点讲解。

不过，春温病与风温病不同，它是伏气温病，伏寒化温之后在体内伏藏时间较长，伏热在体内已经损伤阴液，发病之后高热又进一步伤阴，因此春温病阴液损伤的表现非常突出，甚至阴伤及气，导致气阴两伤。

所以春温病肠腑热结证的变化比较多，在临床上可以出现各种兼证、变证，下面分别讲述三种证候。

1)肠腑热结，阴液大亏
【临床表现】身热，大便秘结不通，腹满痛拒按，口干唇裂，甚至齿燥，，舌苔焦燥，脉沉细。

【证候分析】这种证候类型属于肠腑热结证的变证，它的形成有两种可能，一种可能是本来就是阴虚之体，热邪传到大肠后，燥热反复伤
阴，阴液因越伤越重而致大亏。

另一种可能是腑实热结久聚，过度消耗津液。

总之，这个证候是燥热既盛，阴伤又重。

《温病条辨•中焦篇》第17条说：“阳明温病，下之不通，其证有五津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。

”这个证候是已经用过攻下法，但大便仍然不下，原因是阴液大亏，肠道失于濡润，用攻下法虽然推动力强，但肠道过于干涩，所以“下之不通”。

这就如同河道里没有水，船搁浅了，在无水的河道里推船是推不动的，只有增加河道里的水，才能使船前行。

这个证候既有热结，又有严重的阴伤，是虚实夹杂之证。

身热，大便秘结不通，腹满痛拒按，脉沉是腑实证的表现；口干唇裂，甚至齿燥，脉细是阴伤的征兆。

燥热盛而阴液大伤，所以舌苔焦燥。

【治法】滋阴通下，增水行舟。

【方药】增液汤、增液承气汤（《温病条辨》）增液汤元参-两(30)麦冬（连心）八饯(24)细生地/钱(24)水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。

上是增液承气汤，露、下，即于增液汤内加大黄三钱(9)、芒硝一钱五分水入杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。

【方解】按照吴鞠通的治疗方法，第一步是先用增液汤滋阴润肠通便，如果服两剂后大便仍然不下，就用增液承气汤。

增液汤中元参、麦冬、细生地的．用量都相当大，是取其滋阴增液，润肠通便的作用。

如果服增液汤两剂后大便仍不下，说明推动力不够，就要加入大黄、芒硝，组成增液承气汤以攻补兼施，增水行舟。

吴鞠通称这种治法为“一腑中气血合治法”。

一腑，是指大肠腑，为什么称为“气血合治法”呢？
增液汤是用来滋阴的，阴与血同类，所以用增液汤滋阴而补阴血；承气汤是用来攻下的，攻下就可以通气机。

因为这个方剂有滋阴血、通气机的作用，所以称为“气血合治”法。

2)肠腑热结，气阴两虚
【临床表现】身热，便秘，腹满痛，口干咽燥，齿黑唇裂，倦怠少气，精神萎靡，甚至神志昏迷，目不了了，循衣摸床，撮空理线，肢体震颤，舌苔黄燥或焦燥，脉沉细弱。

【证候分析】这种证候类型是肠腑热结证未能及时攻下所导致的变证。

身热，便秘，腹满痛，脉沉，说明有肠腑热结的阳明腑实证。

口干咽燥，齿黑唇裂，脉细，说明阴液损伤很严重。

倦怠少气，精神萎靡，脉弱，说明气的损伤也一中篇各论一很严重。

病变虽然在气分，但是由于燥屎内结，气阴两伤，浊热上扰心神，就可以出现神志昏迷，目不了了，循衣摸床，撮空理线的神志失常症状。

阴液大亏而影响到肝，导致肝阴不足，筋脉失养，拘急挛缩，就出现四肢震颤抽搐，虚风内动的症状。

因为燥热盛而阴液大伤，所以舌苔黄燥或焦燥。

这个证候是虚实并重的虚实夹杂证。

《温病条辨•中焦篇》第17条说：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。

”为什么“下之不通”呢？是因为肠腑热结证应该及时用攻下法，但是医者未能及时攻下，延误了时机，导致热结不去而气阴大伤，以至正气大衰，胃肠功能衰竭，失去了蠕动能力，药物不能吸收、运化了，药不能到病所，所以大便不下。

正虚不能运药，当然也就不能运化饮食物了，这实际上就是后天生化之源将要断
绝的表现，病人当然就投有生机了，所以吴鞠通用“不运药者死”以说明病情的危重程度。

治法攻下热结，补益气阴。

【方药】新加黄龙汤（《温病条辨》）细生地五钱(15)生甘草二钱(6)入参一钱五分{45（另煎）生大黄三钱(9)芒硝一钱(3)元参五钱(15)麦冬（连心）钱(156)驾归一钱五分(45)海参（洗）二条姜汁7匙水八杯，煮取三杯，先用一杯冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声或转矢气者，为欲便也。

候一二时不便，再如前法服一杯。

候二十四刻不便，再服第三杯。

如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂，余参或可加入。

【方解】吴鞠通在新加黄龙汤的方论中说：“此处方于无可处之地，勉尽入力，不肯稍有遗憾之法也。

”为什么说得这样严重呢？因为病人的正气已经衰竭了，但热结仍然未去，处于虚不能补，实不能攻的状态。

实邪仍盛，应当攻逐热结，但是正气已经大衰，攻下又恐导致津气外脱。

气阴两虚，应当补益气阴，但是又有实邪，补则恐其敛邪，所以治疗用药处于攻、补两难的境地，只能用攻补兼施法勉为一试。

新加黄龙汤是攻补兼施的代表方剂，方中的药物可以分成四类：一类补阴、一类补气、一类攻下、一类醒胃气。

细生地、元参、麦冬就是增液汤，用以滋阴增液，另外又加海参两条。

海参是动物药，血肉有情之品，成寒而大补元阴，补而不腻。

这四味药共用，滋阴增液的力量很强。

用入参大补元气。

方中用了两种参，海参补阴，入参补气，可见其补益气阴的作用是非常强的。

入参要另炖冲服。

生大黄、芒硝、生甘草就是调胃承气汤．用以攻下热结。

诸药共用，组成攻补兼施的
方剂。

方中当归与姜汁这两昧药用得很特殊。

当归是辛温药，很少用于治疗温病，但是《温病条辨》治疗温热病的方剂中有两个方剂用了当归，一个是新加黄龙汤，一个是桃仁承气汤。

吴鞠通在新加黄龙汤方论中说当归在方中的作用是“宣血中气分之用”这句话的意思是说，用当归来行血中之气。

因为病人阴液大伤，血中津液必然亏损，血液就会因粘稠而运行涩滞。

当归辛温，是血中气药，它能行血中之气而促进血液运行，血行则药力易于发挥。

关于方中生姜汁的作用，吴鞠通在方论中说：“微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用姜汁为宣气分之用。

”这就是说，用姜汁的目的是用它的辛温来醒胃，促进胃蠕动以宣通胃气。

在这个方剂中用姜汁，就相当于大承气汤中枳实、厚朴的下气作用。

方中姜汁与当归配伍，用姜汁醒胃气，促进胃功能的恢复以消化吸收药物；用当归行血中之气，使药力随气血运达病所而发挥治疗作用。

新加黄龙汤是由陶节庵《伤寒六书》的黄龙汤加减。

而来，黄龙汤原方是以大承气汤加甘草、入参、当归、桔梗、生姜、大枣组成。

吴鞠通把黄龙汤里的枳实、厚朴、桔梗、生姜、大枣去掉，加入姜汁、增液汤、海参而另成新方，用以治疗虚实夹杂的危重证候。

这个方剂是攻补兼施的代表方，临床使用时要分辨虚实的轻重，以决定攻邪与补益药物的用量。

3)肠腑热结，小肠热盛
【临床表现】身热，便秘，腹胀痛，小便涓滴不畅，尿时热痛，尿色红赤，耐烦渴甚，舌红苔黄燥，脉数。

【证候分析】这个证候是既有阳明腑实，又有小便排泄障碍的兼证，属大小肠同病。

中医理论认为，小肠主受盛化物，泌别清浊。

胃所消化的水谷进入小肠之后，由小肠吸收。

在吸收的过程中，它对水谷进行分清泌浊的分类，把营养物质吸收，再把水谷的浊气进行分类，谷物的糟粕下输大肠，水液的糟粕通过气化输入膀胱。

按照中医理论的说法，膀胱中的水液有两条来路：一条来路是小肠气化进入膀胱；一条来路是肺通调水道下输膀胱。

所以出现膀胱中小便代谢失常的问题，一是责之于肺，一是责之于小肠。

因为小肠在五行中属火，为火腑，所以出现小便涩滞热痛的病变，就是火腑小肠热盛下移膀胱所致。

膀胱里的水液不是清水而是浊水，也就是说水液里含有大量代谢的废物，浊水里的水分被热邪消耗，其中的废物就浓缩而粘稠，热邪与浊水互结，于是就导致小便粘滞不利大肠里是热邪与谷物的浊气互结形成燥屎而致便秘，腹胀痛。

膀胱里是热邪与浊水互结，使水液浓缩粘稠，而致小便涩滞，涓，滴不畅，尿道热痛，尿液排出障碍。

涓，是形容水流细，涓滴不畅就是形容小便滴沥而出，尿流细而且排出不通畅。

因为膀胱热盛，所以排尿时尿道热痛。

如果热饬血络，血液外溢就可以见尿色红赤。

烦渴，是热邪消耗津液所致。

舌红苔黄燥，脉数，都是大、小肠气分热盛的表现。

吴鞠通在《温病条辨•中焦篇》第17条说：“阳明温病，下之不通，其证有五……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之”从吴鞠通所述可以看出，这个证候是已经用过攻下法而大便不通。

具体原因，是因为不仅大肠燥热，而且小肠热盛，下移膀胱，不清泄火腑小肠之热，则小肠之热也可影响到大。