中国腹膜透析现状与思考

Country
Canada United States
Canada Italy
Canada Canada Bangladesh
Chile
Year Age Number of groups patients
1990 1996 1996 1990 1999 1999
≥ 65 ≥ 79 ≥ 80 ≥ 65 ≥ 65 ≥ 65
From USRDS 2006 Annual Data Report
我国CKD的发病情况
❖ CKD 发病率： 10.9% ❖ CKD 知晓率： 9.4%
引用王海燕教授在上海秋季论坛上的讲课资料
中国透析病人预测(每百万人口)
中国透析患者的流行病学资料
HD
PD
100,000
70,000
3399,,232200 40,000 3354,6,26222
>65 yrs
76 62 52 36 15 No patients
≤65yrs
93 90 84 73 60 34
patient survival comparison curve according age (p<0.001)
中山一院资料
% Patient Alive
不同年龄APD病人的存活情况
<50 (N=166) 50-64 (N=135) ≥65 (N=192)
影响中国腹透发展的因素
腹透患者具有较高的早期生存率 早年腹透与血透相对死亡危险的比较争议较多 Nolph等研究结果显示,在已发表的20项研究中, 10项显示腹透与血透患者生存率无差异, 7项显示腹透较血透相对危险低, 3项则显示腹透相对危险较高。 近期研究表明腹透患者在开始治疗前2年生存率优于血透 加拿大器官替代治疗登记(CORR)、Collina、Keshaviah等 研究也得出类似结果。 这主要与腹透延缓残存肾功能下降有关。
5,460 4,922
30,000
424,34,45588
5,924
20,000 10,000
30,700
33,860
37,534
68,920
48,020
7,670
8543,,224400
8,340
75,900 61,350
9519,,922000
1,0800
81,120
0 2001
28
2002
30
经济原因 1％
100例以上的腹透中心退出率仅为22％
PD病人退出原因比较（％）
移植 肾功能恢复 经济问题 其他（多为转院） 失去联系
转HD 死亡
全球 10 - 15
~2 0 1 0
~ 60 20～25
中国 9 ND 1 10 12 14 51
中国腹透退出原因分析
❖ 死亡和移植是掉队的主要原因 ❖ CVD和脑卒中是主要死因 ❖ 掉队原因缺失给掉队管理带来困难 ❖ 人手不足、管理不到位是主要原因
例, 但患者数超过100例的大型腹透中心不到20个, 绝大多数是患者少于25例的小型腹透单位。
要提高腹透治疗和管理水平,腹透中心规模是一个 非常重要的因素。
2006年全国PD退出情况
2006年全国退出率平均29％
其中
死亡 移植 转HD 失访 其它
51％ 9％ 14％ 12％ 10%
死亡者平均接 受腹透的治疗 月为 19.3月 退出者平均接 受腹透的治疗 月为 19.1月
因此,必须重视腹膜透析患者残余肾功能的保护,避免使用 加速残余肾功能下降的药物,如非类固醇类抗炎药、氨基糖 苷类抗生素等,慎用噻嗪类和袢利尿剂;疑有肾动脉狭窄的 患者避免使用ACEI类药物。
影响中国腹透发展的因素ห้องสมุดไป่ตู้
腹透患者交叉感染危险更低，生活质量更高
肝炎病毒感染是血透的重要临床问题。腹透患者由于多数 由自己或家人操作,环境相对独立,较少使用血液制品,因而 感染肝炎病毒危险相对较低。
此外,还可享受更灵活的假期和旅游,就业率相对较高,透析 中心医护人员与患者比例相对较低。目前已形成共识,腹透 作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗。
由于腹透的以上优势，目前已形成初步共识,将腹透作 为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗。
影响中国腹透发展的因素
二、腹透中心规模偏小是影响腹透中心管理水平 和效率的关键 目前全国共有347个腹膜透析单位,总人数近1万
52%
* Excluding diabetes
Dimkovic N et al. Chronic peritoneal dialysis in the elderly. Semin Dial 2002;15:94-97 Fernandez MA et al. Peritoneal dialysis in chronic renal failure patients over 65 years of age.
中国腹膜透析现状与思考
概要
❖ 全球透析的发展现况 ❖ 腹膜透析的发展进程 ❖ 影响中国腹透发展的因素 ❖ 关于腹透治疗及管理的思考
Global maintenance dialysis population
(1990-2010)
Lysaght , JASN 2002
美国透析病人的增长情况
Incident of ESRD patients. Rates adjusted for age, gender, & race
China India 100 80 60 40 20 0
Taiwan
Thailand
Singapore Korea
Malaysia Brunei Philppines Hong Kong
PD penetration
2001-2002
香港肾脏替代治疗的方式
腹透 51.5%
血透 11.2%
移植 37.3%
Time ( in years)
Kadambi P, et al. APD in the Elderly. Seminars in Dialysis 2002; 15 (6), 430-433
年龄对PD患者技术存活率的影响
Technique survival curve comparison between elderly and younger patient (p=0.26)
影响中国腹透发展的因素
三、非医疗因素的影响：如医保对医院的经济补偿模 式和医院对科室的经济补偿模式。
我国是一个慢性肾炎高发病率的国家，同时也是一个经济 水平较低的发展中国家，终末期肾病治疗的普及性远低于 发达国家和地区。 如何制定适宜的终末期肾病相关政策，不仅涉及疾病本身， 而且关系到社会的稳定。 应借鉴国外的经验，对我国现行政策进行调整，调整的重 点应着眼于消除经济利益等非医疗因素对医院选择透析方 式的影响，进而依据患者的病因、心理和健康状况，为其 选择适宜的透析方式。
❖ 1996年 －CANUSA 研究
❖Kt/V和预后的关系 ❖残余肾功能的重要性 ❖Kt/V>2.0, Ccr > 60L/ 1.73m2 BSA / W
❖ 1997年－HD vs PD (Fenton Study)
❖腹透 (CAPD/CCPD) 的死亡率较血透低，以
透析前两年尤为明显
❖腹透为低花费－高效益的肾脏替代疗法 ❖腹透的广泛应用不只是多一种透析疗法， 而是挽救更多的生命
影响中国腹透发展的因素
腹透具有良好的保护残余肾功能作用
残余肾功能对于终末期肾衰患者透析充分性与营养等具有 重要意义。较好的残余肾功能有利于控制体液,改善营养状 态,提高生活质量和降低死亡率。
CANUSA研究证实,残余肾功能下降是导致总Kt/V改变的 最重要原因,5 L/周的残余肾功能可使死亡危险降低5%,至 少与血浆白蛋白水平临床意义相同。
2003
34
2004
37
2005
41
2006
45
中国透析病人统计
中国大陆：透析病人约10万（31/100万）
腹透占透析病人总数12% 中国香港(2001年）：530/100万
HD: 657人；PD: 2779人
中国台湾（2004年）：804/100万 HD: 35745人；PD:2964人
亚洲地区PD病人的基本分布情况
39 21 18 203 689* 172*
2004 > 50
60
2004 ≥ 65
36
Period
3 years 3 years 3 years 4 years 3 years 5 years 4 years 4 years
Survival (%)
35% 30% 80% 30% 45% 20%
32%
❖ CAPD ：2L X 4 /天 ❖ 未认识到残余肾功能和尿素清除率的重要性 ❖ 腹膜炎发生率高：1/3-4 病人月
❖ 1980年- Stephen Vas
❖ 提出了腹膜炎诊断标准和治疗原则 ❖ Buoncristiani Y型管，腹膜炎发生率降至
1/24 病人月 ❖ 提出‘连接后冲洗’的概念
❖ 80s末－90s初
10
5
0
开始时机
腹透 透析时间
移植 血透
概要
❖ 全球透析发展现况 ❖ 腹膜透析的发展进程 ❖ 影响中国腹透发展的因素 ❖ 关于腹透治疗及管理的思考
影响中国腹透发展的因素
一、习惯思维束缚了医务人员及患者的决策
过去：PD退出率、死亡率及技术失败率高，被认 为是二流的治疗方法 现在：随着产品的改进， PD退出率、死亡率及技术失 败率显著降低；同时腹透一些自身优势逐渐被大家认识
影响中国腹透发展的因素
四、腹透治疗开始过晚和老年病人、高血压、 糖尿病病人过多，影响腹透的长期生存率 和生活质量。
老年透析病人的情况
❖ Patient Survival ❖ Technique Survival ❖ Peritonitis Rate ❖ Quality Of Life
老年透析病人的生存情况
82.5% 的透析病人是腹透
香港腹膜透析透析病人状况
❖ 1999 : 65 y ( 11% of HK population ) ❖ 2005 : 65y ( 12% of HK population ) ❖ 2016 : 65y ( 13% of HK population )
2006年
Census Data Hong Kong
❖ CAPD 不再是一成不变 - 需要个体化处方 ❖ 临床工作的重点由提高APD的使用率，转为
努力实现透析的充分性 ❖ DOQI 标准 - 重点在于实际 PD治疗剂量 ❖ 腹膜转运特性对临床预后的重要性 ❖ 重新重视脱水的充分性和容量控制的问题
❖ DOQI- 透析充分性之临床操作指南
❖提高透析病人生存率 ❖降低死亡率 ❖规范护理操作 ❖改善透析病人生活质量
Adv Perit Dial 2004;20:128-31
年龄对PD患者生存率的影响
Figure 7: patient survival comparison curve according to age(P<0.0001)
Duration (Months)
12 24 36 48 60 120
Percentage (%)
3321 PD patients in HK
Age 65 （1465，占44.11% )
HK Renal Registry data
概要
❖ 全球透析发展现况 ❖ 腹膜透析的发展进程 ❖ 影响中国腹透发展的因素 ❖ 关于腹透治疗及管理的思考
❖ 1975年- CAPD 概念 Popovich, Moncrief
腹透与血透病人生存率比较
110 概率 (%) 100
90
80
70
60
50
40
30
0
6
12
p < 0.001
n = 10,633
1990 - 1994
CAPD/CCPD HD
18
24
30
36
42
48
54
随访月数
Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997
❖ 90s末：CAPD的新观点
❖ 早期透析(Early start)和健康透析 (Healthy start)
❖ 2000年后：PD的新观点
提倡一体化治疗，重视腹透在残余肾功能保护方 面的作用，将腹透、血透和肾移植三种肾替代治 疗方式结合起来，互为补充。
慢性肾衰竭的一体化治疗
肌酐清除率 (ml/min)
残余肾功能
20
15
腹膜透析
关注营养问题：40％营养不良 ❖ Kt/V, nPCR ❖ Kt/V : 1.7, Ccr : 50L/ 1.73m2 BSA / W
❖ 90s中：CAPD发展史上的里程碑
❖ 美国: CAPD 死亡率高于HD (Cohort 1987-1988): Bloembergen (1995)
❖ CANUSA 研究 (1996) ❖ 新的清除率标准: Kt/V>2.0, 每周 Ccr>60L/1.73m2 ❖ 加拿大 CAPD 生存率数据 (1997) ❖ 残余肾功能和早期开始替代治疗的重要性