呼吸科耐药革兰阴性杆菌与治疗策略

Antimicrob Agents Chemother. 2003 Nov;47(11):3442-7
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Nosocomial tracheobronchitis in MV patients: incidence, aetiology and outcome
血
呼
吸
科
9
医院内肺炎病原
早期
链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA
中期
晚期
肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌
入院天数
嗜麦芽窄食单胞菌
1
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3
5
10
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15
20
10
呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌
• • • • • • • 肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌 肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌 铜绿假单胞菌，其他假单胞菌 鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌属 伯克霍尔德菌属 产碱杆菌属，黄杆菌属 NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现
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在ICU中肺部感染耐药菌问题尤为突出
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MDR引起肺炎的防治策略
• • • • 预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP） 早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌 停止无效、耐药的抗生素，避免更严重的后果 加大剂量：从药敏单中寻找中介（低敏）的药物联合 使用，在安全范围内的最大剂量，时间依赖性的药在 允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴 • 旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等 • 联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米 卡星合用可能有效；特门汀与氨曲南联合治不发酵糖 菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶
构成％ 20.6 10.1 5.9 4.6 4.6 1.7 0.8 5.9 1.4 1.0
7
52 例 VAP 病 原 分 布
(99~01)
病原菌
鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 粘质沙雷菌 念珠菌 嗜麦芽窄食单胞 变形杆菌 表皮葡萄球菌 肠球菌 产碱杆菌 肺炎链球菌 洛菲不动杆菌 黄杆菌 合计
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细菌耐药是否会影响病死率 ?
• 治疗肺炎杆菌 ESBL菌株血液 感染 (n=31)
• 合适治疗 (n=19) 病死率 5% • 不恰当治疗(n=12) 病死率 42% P=0.02
Source:Schiappa et al JID 1996; 74:529-36
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NLRTI前五位病原菌在6个常见科室的比较
100%
15.40 31.80 25.80 24.20 10.00 26.00
80%
25 12 25.8 22.7 19.4 34 1.4 6.9 21.2 4.5 24.1 10 9.1 13.6 3.4 6.9 13.8 10 5 10 26 2 0 27.6 55
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VAP预防方法的有效性评价
• • • • • • • • • • • • • • Route of intubation Search for sinusitis Circuit changes Humidifier Humidifier changes Endotracheal suctioning Subglottic secretion drainage Chest physiotherapy Tracheostomy Kinetic beds Semi-recumbent position Prone position Stress ulcer prophylaxis Prophylactic antibiotics
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病原体 枸橼酸菌 肠பைடு நூலகம்菌 1 9
检出率％ 80～82(15331) 90～96(13433) 1 11 11 4
排位 80～82 90～96 11 3
大肠杆菌
肺炎杆菌 其他克雷伯
8
10 4
4
8 1
5
3 8
6
4 11
奇异变形杆菌
其他变形杆菌 粘质沙雷菌
5
0 4
2
0 3
6
14 7
8
• Comorbidities
(COPD, Diabetes, Renal or Congestive Heart Failure, or Malignancy) – No recent antibiotic therapy: AM or RFQ – Recent antibiotic therapy: RFQ alone or AM plus a B-lactam – Suspected aspiration with infection: Amoxicillin-clavulanate or clindamycin – Influenza with bacterial superinfection: B-lactam or a RFQ
13 7
其他沙雷菌
肠杆菌科合计 绿脓杆菌 金葡菌 CoNS 肠球菌 念珠菌
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1
42 13 13 1 2 3 26
0
30 17 19 2 2 5
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12
2 1 13 10 9
13
2 1 8 8 5
NN IS 报 告 的 医 院 内 肺 炎
4
铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌 是HAP常见的革兰阴性杆菌
发生类型 早发性 晚发性 1 12 1 10 3 6 0 5 1 4 1 3 0 4 1 3 0 3
0 1 1 0 1 0 0 Dr.HU Bijie 11 3 1 1 2 0 1 1 59
株数
13 11 9 5 5 4 4 4 3 3 2 2 2 1 1 1 70
%
18.6 15.7 12.9 7.1 7.1 5.7 5.7 5.7 4.3 4.3 2.9 2.9 2.9 1.4 1.4 1.4 8 100.0
• Nursing Home
– Receiving treatment in nursing home: RFQ alone or amoxicillinclavulanate plus AM – Hospitalized: Same as for medical ward and ICU
Dr.HU Bijie
Patients n Gram-negative microorganisms Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella spp. Enterobacter aerogenes Serratia spp. Stenotrophomonas maltophilia Escherichia coli Haemophilus influenzae Other Gram-positive microorganisms MRSA MSSA Streptococcus pneumoniae 2019/3/27 Dr.HU Bijie Surgical Medical 36 165 34 (77.2) 162 (78.7) 14 (31.8) 58 (28) 6 (13.6) 55 (26.5) 4 (9.0) 6 (2.8) 3 (6.8) 4 (1.9) 2 (4.5) 11 (5.3) 2 (4.5) 7 (3.3) 1 (2.2) 8 (3.8) 0 4 (1.9) 2 (4.5) 9 (4.3) 10 (22.7) 45 (21.7) 7 (15.9) 31 (14.9) 2 (4.5) 6 (2.8) 1 (2.2) 8 (3.8) 6 Eur Respir J 2002; 20: 1483–1489.
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• Managing Infection In The Critical Care Unit: How Can Infection Control Make The ICU Safe?
• Crit Care Clin. 2005 Jan;21(1):111-28 • Shulman L, Ost D • Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, North Shore University Hospital, Manhasset, NY 11030, USA
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Antiseptic impregnated endotracheal tubes for the prevention of bacterial colonization
• Intensive Care Unit (ICU)
– Pseudomonas infection is not an issue: B-lactam plus either AM or RFQ – Pseudomonas infection is not an issue but patient has B-lactam allergy: RFQ, with or without clindamycin – Pseudomonas infection is an issue: Either (1) an antipseudomonal agent plus ciprofluoxacin, or (2) an antipseudomonal agent plus an aminoglycoside plus RFQ or a macrolide – Pseudomonas infection is an issue but patient has a -lactam allergy: the Either (1) aztreonam plus levofluoxacin or (2) aztreonam plus moxifluoxacin or gatifluoxacin, with or without an aminoglycoside
60%
40%
6.8 11.4
20%
18.2 9.1
其他 鲍曼不动 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 克雷伯菌 金葡菌
31.9
0%
科
科
科
科
科
内
外
液
外
外
经
经
血
管
心
神
神
谢红梅，胡必杰，何礼贤，等. 2819例医院下呼吸道 2019/3/27 Dr.HU Bijie 感染病原和预后分析 .上海医学2003；26： 880-885
呼吸科耐药革兰阴性杆菌 与治疗策略
株洲市二医院
刘和平副主任医师
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CAP: Outpatient
• Previously Healthy
– No recent antibiotic therapy: A macrolidea or doxycycline – Recent antibiotic therapy: A respiratory fluoroquinolone (RFQ) alone, an advanced macrolide (AM) plus high-dose amoxicillin or AM plus highdose amoxicillin-clavulanate
医院内肺炎病原菌
（Meta分析，全国1990～1998年，6062株菌） 病原体 绿脓杆菌 克雷伯菌 大肠杆菌 肠杆菌属 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌
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菌株 1241 608 356 278 275 100 50 358 83 61
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CAP: Inpatient
• Medical Ward
– No recent antibiotic therapy: RFQ alone or AM plus B-lactam – Recent antibiotic therapy: AM plus B-lactam or RF alone (regimen selected will depend on nature of recent antibiotic therapy)