人工流产知情同意
人工流产手术同意书
人工流产手术同意书 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-石泉县妇幼保健院人工流产手术同意书人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁，末次月经。
初步诊断为，我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短，出血较少、术后恢复快的特点。
医生已向我说明了术中可能发生的人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸官不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫，钳刮）术。
患者签名年月日家属签名与患者关系年月日医师签名年月日石泉县妇幼保健院LEEP刀手术知情—同意书患者因疾病，需进行LEEP刀宫颈手术。
一、手术须知：1）手术前，患者及患者家属应详细了解手术项目、手术过程、手术以后可能出现的现象及并发症情况。
二、手术中、手术后可能出现的现象及并发症：1）术中术后出血。
2）术后阴道分泌物多，继发盆腔感染。
3）能出现组织周围灼热。
4）术后盆腔疼痛。
5）术后宫颈狭窄。
三、手术前应检查的项目和注意事项：1）血常规2）心电图3）凝血系列4）无生殖器急、慢性炎症5）手术前24小时禁止同房，月经干净后一周内。
四、手术项目1）宫颈锥切术（）2）宫颈环切术（）3）局部麻醉（）4）取环术（）5）宫颈射频术（）我代表患者及家属已详细阅读并了解了以上手术内容，同意手术。
患者签字电话家属签字电话与患者关系患者住址医生签字年月日。
人工流产知情同意书
山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书)2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000 的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。
术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。
为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。
1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。
2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。
3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。
4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。
5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。
6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。
7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。
8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。
9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。
知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
人流手术知情同意书
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。
5、术后遵医嘱用药。
6、做好避孕。
7、如有异常随时就医。
8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。
人工流产知情同意书
山医学大学附属医院（人工流产手术知情同意书）2009-02-08 14:38人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产后避孕节育知情同意书
人工流产后避孕节育知情同意书
经介绍我了解到人工流产的危害和可能的并发症：
一、人工流产可能导致如出血、感染、子宫穿孔以及引发慢性盆腔炎等并发症，直接损害女性健康。
在继发不孕患者中，大部分曾有人工流产史。
随着流产次数的增加，继发不孕比例也明显上升，输卵管堵塞、宫腔粘连、子宫内膜异位症等风险增加，此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。
二、早孕流产后2 周即可恢复排卵，如果不及时避孕，可能在首次月经之前再次妊娠。
流产后1 年内，尤其是6 个月内，重复流产的危害更大，称为“高危流产”。
为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，并坚持和正确使用避孕方法。
医务人员已经向我介绍人工流产后常用的避孕节育方法，并告诉我免费避孕药具的领取渠道，我根据自身情况知情选择如下方法避孕：
1、□宫内节育器；
2、□皮下埋植剂；
3、□口服避孕药；
4、
□避孕套；5、□避孕膜、□避孕栓、□避孕凝胶；6、□不愿立即落实措施。
患者知情同意后签字：
医生签字：
年月日。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
黑龙江省边防总队医院
人工流产知情同意书
施行人工流产，术中术后可能有以下风险：
1、出血：妊娠月份大、胎盘位置低、宫颈妊娠、哺乳期、子宫收缩不良均可出血，严重引起DIC.
2、子宫穿孔：哺乳期、剖宫产疤痕。
子宫位置严重异常。
3、人流综合反应：疼痛及刺激引起。
4、漏吸及吸宫不全：因子宫肌瘤、畸形、子宫极度弯曲、早期妊娠胚胎小、剖宫产致子宫形态异常，使部分胚胎组织残留或继续妊娠。
5、宫颈、子宫腔粘连、感染及继发不孕、短期月经失调。
6、极少见羊水栓塞。
以上为施行人工流产术可能出现的情况。
可视下的无痛手术可最大限度减少其发生的可能。
您在了解上述情况后，如同意手术请签字。
受术者（或家属）签字：
家属与受术者关系：
医生签字：
年月日。
流产家属签字协议书范本
流产家属签字协议书范本甲方（患者家属）：姓名：_____________________身份证号码：_________________住址：_____________________乙方（医疗机构）：名称：_____________________法定代表人：________________地址：_____________________鉴于：1. 患者（以下简称“患者”）因_________________________（具体原因）于______年______月______日在乙方处接受流产手术。
2. 甲方作为患者的家属，对患者的医疗情况有知情权和决定权。
现甲乙双方就患者的流产手术事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条知情同意1. 乙方已向甲方充分解释了流产手术的必要性、可能的风险及并发症、预期效果等相关信息。
2. 甲方已充分了解上述信息，并在完全自愿的基础上，同意患者接受流产手术。
第二条手术费用1. 患者接受流产手术及相关治疗的费用由甲方承担。
2. 具体费用明细由乙方在手术前提供给甲方，甲方应在手术前支付全部费用。
第三条风险告知1. 乙方已告知甲方流产手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于感染、出血、子宫穿孔等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险，同意患者承担手术风险。
第四条术后护理1. 乙方应为患者提供必要的术后护理指导。
2. 甲方应按照乙方的指导，对患者进行术后护理。
第五条保密义务1. 乙方应对甲方及患者的个人信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
2. 甲方应对本协议内容保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任1. 如甲方未按时支付手术费用，应按照逾期金额的______%支付违约金。
2. 如乙方未按协议提供相应服务，应承担相应的违约责任。
第七条争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
人工流产知情同意书
医院
人工流产手术知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行人工流产术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、接受无痛手术者可能出现麻药过敏、麻醉意外等；
2、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；告知了术中术后可能发生的各种问题；
3、人工流产综合征的发生
4、子宫穿孔；
5、吸宫不全、漏吸等需二次清宫；
6、羊水栓塞危及生命；
7、生殖系统感染；
8、宫颈宫腔粘连、月经不调、闭经及继发不孕等；
9、特殊位置子宫或特殊部位妊娠则有可能漏吸流产失败，需改用其他方法，如宫腔镜、腹腔镜甚至开腹治疗。
10、术前需服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏、肝肾功能损害等不良反应。
11、疤痕子宫则有可能切妊娠，术中大出血必要时需切除子宫；
12、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿
配合医完人工流产术。
受术者（家属）
告知医生签名
年月日。
无痛人流手术知情同意书模板
无痛人流手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、人工流产综合征反应；2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；4、术中、术后出血；5、偶有羊水栓塞发生；6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；7、术后盆腔感染；8、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行；3、术后休息半月；4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；5、术后一月内禁止性生活及盆浴；6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；8、按医生指导服药；9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：手术医师签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系日期：年月日日期：年月日人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
人工流产同意书
犍为昌达医院人工流产负压吸引 / 钳刮手术知情赞同书姓名:性年病历别:龄:号:疾病介绍和治疗建议：医生已见告我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜伏风险和对策：医生已见告我及家眷以下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；人流综合症；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，洋溢性血管内凝血；4)子宫及脏器损害、需住院察看治疗；5)人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血；6)感染；7)宫颈、宫腔粘连；8)月经失调；9)继发不孕；10)其余不行料想状况。
4.我理解假如患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.我理解我应供给真切有效的病史资料，不然可能影响手术成效。
特别风险或主要高危要素：依据患者的病情，患者可能出现以下特别的并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择：★我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次手术的有关问题。
★我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式做出调整。
★我理解我的手术需要多位医生共同进行。
★我并未得得手术百分之百成功的承诺。
★我受权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名：署名日期：年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名：与患者关系：署名日期：年月日医生陈说：我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
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根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
和硕县人民医院
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号/电话号码
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。