医院依法执业管理办法
医院依法执业自查管理制度
一、目的和意义为了加强医院依法执业管理，规范医院及医务人员执业行为，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织领导1. 成立医院依法执业自查工作领导小组，负责全院依法执业自查工作的组织、协调和监督。
2. 领导小组下设办公室，负责日常事务和具体工作。
3. 各科室、部门负责人为依法执业自查工作的第一责任人，负责本部门依法执业自查工作的组织实施。
三、自查内容1. 医疗机构资质、执业及保障管理：包括医疗机构执业许可证、医疗机构执业登记证等。
2. 医务人员资质及执业管理：包括医师、护士、医技人员等人员的执业资格、执业范围、执业地点等。
3. 药品和医疗器械、临床用血管理：包括药品采购、储存、使用、退药、报废等；医疗器械的采购、验收、使用、维护、报废等；临床用血管理。
4. 传染病防治：包括传染病防治法律法规的执行情况，传染病疫情报告、监测、预警、控制等。
5. 母婴保健与计划生育技术服务：包括母婴保健技术服务、计划生育技术服务、孕产妇保健等。
6. 医疗技术临床应用与临床研究：包括医疗技术临床应用审批、备案、登记等。
7. 医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、医疗质量管理制度、医疗质量考核等。
8. 放射诊疗、职业健康检查：包括放射诊疗设备、放射诊疗操作、放射防护等。
9. 中医药服务：包括中医药服务规范、中医药服务质量管理等。
10. 医疗文书管理：包括病历、处方、医嘱、检验报告等医疗文书的管理。
11. 法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。
四、自查方式1. 日常自查：各科室、部门根据自查内容，定期开展自查工作。
2. 全面自查：每年至少开展一次全面自查，对全院依法执业情况进行全面检查。
3. 专项自查：针对重点领域、重点环节、重点问题开展专项自查。
五、自查结果处理1. 对自查中发现的问题，要及时进行整改，确保整改措施落实到位。
依法执业管理工作计划
一、指导思想为贯彻落实国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，进一步加强我院依法执业管理工作，规范我院执业行为，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高全院医务人员依法执业意识，确保医疗服务合法合规。
2. 规范医院内部管理，建立健全依法执业管理制度。
3. 保障患者合法权益，提高患者满意度。
4. 提升医院整体形象，树立良好的社会口碑。
三、主要任务1. 组织开展依法执业培训（1）定期组织全院医务人员学习《医疗机构依法执业自查管理办法》等相关法律法规。
（2）邀请专家进行专题讲座，提高医务人员依法执业水平。
（3）开展依法执业知识竞赛，检验医务人员依法执业成果。
2. 加强依法执业自查（1）建立健全依法执业自查制度，明确自查范围、内容、时间等。
（2）组织开展全面自查、专项自查和日常自查，确保自查工作全覆盖。
（3）对自查中发现的问题，及时整改，并跟踪落实整改效果。
3. 规范医院内部管理（1）完善医院内部管理制度，确保各项工作依法依规进行。
（2）加强医院内部监督，确保各项制度得到有效执行。
（3）建立健全医院内部投诉处理机制，及时处理患者投诉。
4. 保障患者合法权益（1）提高医疗服务质量，确保患者获得优质医疗服务。
（2）加强医患沟通，尊重患者知情权和选择权。
（3）建立健全医疗纠纷调解机制，妥善处理医疗纠纷。
四、方法步骤和时间安排1. 第一阶段（1-3月）：组织依法执业培训，开展全面自查。
2. 第二阶段（4-6月）：专项自查，规范医院内部管理。
3. 第三阶段（7-9月）：加强医患沟通，保障患者合法权益。
4. 第四阶段（10-12月）：总结经验，持续改进依法执业管理工作。
五、保障措施1. 加强组织领导，成立依法执业管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 加大资金投入，为依法执业管理工作提供必要的经费保障。
3. 强化责任追究，对违反依法执业规定的单位和个人，依法依规进行追责。
医院依法执业自查管理制度
依法执业自查管理制度文件名称依法执业自查管理制度文件编码HYFY-YWK-ZY-007总页数4制定部门医务科版本号2023-08-01审核人签批人1.目的为落实国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《医疗机构依法执业自查管理办法》，夯实医院依法执业自我管理主体责任，规范执业行为，保障医疗安全，制定本制度。
医院依照本制度开展依法执业自查工作。
2.范围范围内各临床科室。
3.参考文献3.1《医疗机构依法执业自查管理办法》3.2《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》3.3《医疗机构依法执业自查指引》4.定义本制度所称的依法执业自查，是指医院对本院及人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规问题进行整改的自我管理活动。
依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全院参与、奖惩并重的原则。
5.内容5.1自查内容与要求5.1.1医院对本院依法执业承担主体责任，主要负责人是医院第一责任人，各科室负责人是科室第一责任人。
5.1.2医院成立依法执业自查管理工作领导小组，书记、院长为组长，分管院领导为副组长，各职能部门负责人为成员。
领导小组的主要职责：负责制定医院依法执业自查工作制度，对医院依法执业情况进行风险评估，制止、纠正违法执业行为，督促落实依法执业整改，制定医院依法执业问题奖惩机制，积极参与依法执业教育和培训。
5.1.3领导小组下设办公室，办公室设在医务科，是医院的依法执业管理部门，由医务科负责人任办公室主任，医务科专人任专干。
负责医院依法执业的日常管理工作，制定依法执业全面自查任务工作计划，指导相关部门开展专项自查，积极参与依法执业教育和培训，向领导小组报告违法执业行为，督促落实依法执业整改措施，编制医院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况，组织医务人员开展依法执业相关法律法规、规章及规范标准培训和考核。
5.1.3.1其他职能科室、临床科室、医技科室等业务科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人，负责本科室依法执业专项自查、日常管理与自查，记录并向医院依法执业管理部门报告自查情况。
医院依法执业管理办法
医院依法执业管理办法
一、依法执业管理领导小组
组长：
副组长：
成员：
下设办公室在院办室，由XX同志任办公室主任。
二、执业许可证的办理
1、院办室负责医疗机构执业许可证、单位法人证书、组织机构代码证、母婴保健技术服务执业许、放射相关执业许可证、医疗、工伤、新农合等定点医疗机构资格证和收费许可证的办理。
2、医务科科负责医师、护士执业证书的办理。
3、特殊岗位从业人员须具备的各种证照，由科室向相关职能部门申请，职能部门协助办理。
三、执业许可证的管理
1、单位各种执业许可证的原件由办理部门保管。
2、个人执业证书原件由本人保管，医务科、护理部保留复印件。
护理部负责护士执业证的再注册工作。
3、特殊岗位从业人员的上岗证原件由科室保管。
4、凡保留原件的科室或部门必须确保证件的有效性。
四、依法执业的管理
1、各科室或部门负责人为依法执业的第一责任人，不得违法执业。
2、医务科、护理部负责督查医务人员的依法执业情况，设备科负责督查各种大型设备及特种设备从业人员的依法执业情况。
3、凡在上级部门检查时发现有违规现象，按医院的相关规定进行处罚。
五、领导小组应不定期开展专项检查，加强法制教育，努力营造安全、合法、和谐的医疗环境。
六、本办法未尽事宜参照本办法执行或由院领导小组商定。
七、本
办法自下发之日施行，原相关规定同时作废。
医院依法执业工作计划
医院依法执业工作计划
根据《医师法》及相关法律法规的规定，结合本医院的实际情况，制定以下工作计划：
一、严格遵守医师执业道德规范和法律法规，做好患者诊疗工作，确保医疗质量和安全。
二、认真学习医疗新知识，不断提高专业水平，并参加相关学术交流及培训活动，确保医疗技术的更新和提高。
三、配合医院的工作安排，按时完成临床工作和科研任务，切实提高工作效率。
四、积极参与医院的医疗质量管理工作，按要求填写、整理、归档病历资料，确保医疗记录的完整和准确。
五、坚决杜绝医疗纠纷，严格按照法律程序处理医患矛盾，确保医患关系的和谐和稳定。
六、积极参与医院的师德考核和医疗安全工作，定期接受医德医风和业务能力的考核。
以上工作计划仅供参考，实际工作中还需要根据医院的实际情况进行具体制定和调整。
医院依法执业缺陷管理制度
一、总则为加强医院依法执业管理，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、制度目标1. 建立健全医院依法执业缺陷管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
2. 保障患者合法权益，降低医疗风险，提高患者满意度。
3. 促进医院依法执业，提高医院管理水平。
三、组织机构1. 成立医院依法执业缺陷管理领导小组，负责制定、实施、监督本制度。
2. 医院设立依法执业缺陷管理办公室，负责具体实施本制度。
四、缺陷管理范围1. 医疗服务过程中出现的违规行为。
2. 医疗事故、医疗纠纷等事件。
3. 医疗机构依法执业相关制度的落实情况。
五、缺陷管理流程1. 发现缺陷：医务人员、患者及家属、医院管理人员等发现缺陷，应立即报告依法执业缺陷管理办公室。
2. 评估分析：依法执业缺陷管理办公室对缺陷进行评估分析，确定缺陷的性质、原因及影响。
3. 处理措施：根据缺陷的性质、原因及影响，制定相应的处理措施。
4. 责任追究：对缺陷责任人进行责任追究，依法依规进行处理。
5. 整改落实：对缺陷问题进行整改，确保问题得到有效解决。
6. 档案管理：对缺陷管理过程进行档案管理，为今后的依法执业管理提供参考。
六、缺陷管理要求1. 医务人员应严格遵守法律法规，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
2. 医院管理人员应加强依法执业管理，定期开展自查自纠，及时发现并整改缺陷。
3. 医院应建立健全缺陷管理制度，明确各部门、各岗位的职责，确保制度落实到位。
4. 医院应加强医务人员培训，提高医务人员依法执业意识，降低医疗风险。
5. 医院应加强与患者及家属的沟通，及时解决医疗纠纷，维护患者合法权益。
七、监督与考核1. 医院依法执业缺陷管理领导小组对缺陷管理制度的实施情况进行监督。
2. 医院依法执业缺陷管理办公室对缺陷管理制度的落实情况进行考核。
3. 对考核不合格的部门或个人，依法依规进行处理。
医疗机构依法执业的主要标准及法律依据
医疗机构依法执业的主要标准及法律依据1、病历应当真实、完整、准确、规范、清晰，包括病史、体检、诊断、治疗、用药等内容。
2、医务人员应当按照规定的格式和要求填写病历，不得随意涂改或遗漏重要信息。
3、病历应当及时归档并妥善保管，保密性要求高，不得随意泄露或外借。
4、病历应当定期进行质量评估，发现问题及时整改并进行记录。
5、医疗机构应当建立电子病历系统，并定期备份数据，确保数据安全可靠。
法律依据1、《XXX关于加强病历管理工作的通知》2、《医疗机构管理条例》3、《医疗机构病案管理规定》4、《电子病历管理办法》5、《保守医疗机构病人隐私规定》医疗机构依法执业的标准和法律依据1、依法执业管理医疗机构必须遵守相关法律法规，包括《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗广告管理办法》和《医疗外出会诊管理暂行规定》等。
2、临床用血管理医疗机构必须成立临床输血管理委员会，设立独立的输血科或血库，建立完善的规章制度和人员岗位责任制度。
同时，血液交接登记、交叉配血、血样保存、血浆储存、储血冰箱消毒等方面要符合相关标准和规范。
3、病历管理医疗机构应当保证病历真实、完整、准确、规范、清晰，定期进行质量评估并建立电子病历系统，保障数据安全和保密性。
以上标准和法律依据是医疗机构依法执业的基本要求，医务人员必须严格遵守，确保医疗服务的质量和安全。
本机构的病历和病案管理工作应严格按照相关规定进行。
病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。
病历书写要工整，字迹清晰，并且修改后应符合要求，由修改医师签名并注明修改日期。
私自涂改病历和伪造病历是严格禁止的。
相关知情同意书应齐全，并经符合条件的人员（患者或家属）签字。
处方管理方面，处方应按照规定标准和格式印制，并且符合处方书写基本规则。
处方由在本机构取得处方权的医师开具，试用期人员和进修医师开具的处方也应符合要求。
药品处方集应制定，并购进符合相应要求的药品。
医疗机构医院依法执业自查管理办法
医疗机构医院依法执业自查管理办法目录第一章总则 (2)第二章自查内容与要求 (2)第三章自查管理与结果运用 (7)第四章附则 (9)第一章总则第一条【目的依据】为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，依据卫生健康相关法律、法规、规章，制定本办法。
第二条【适用范围】各级各类医疗机构开展依法执业自查应当遵守本办法。
第三条【自查定义】本办法所称的医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
第四条【职责分工】国务院卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责全国医疗机构依法执业自查工作的管理。
县级以上卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。
第五条【基本原则】医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构主责、全员参与、奖惩并重的原则。
第二章自查内容与要求第六条【明确主体】医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其主要负责人是第一责任人。
第七条【明确责任】医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。
医疗机构应当加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。
医疗机构在消除依法执业隐患、纠正违法执业行为过程中要采取相应的防范措施，防止次生不良事件的发生。
第八条【明确部门】二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。
其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。
其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。
医务人员对本人依法执业行为负责。
第九条【部门职责】医疗机构依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度；(二)组织或者参与本机构依法执业教育和培训；(三)对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；(四)组织开展全面自查、专项自查活动；(五)对本机构依法执业情况进行风险评估；(六)制止、纠正、报告违法执业行为；(七)督促落实本机构依法执业整改措施；(八)编制依法执业自查报告，定期公开依法执业自查整改情况；(九)对自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
医务人员依法执业管理办法
医务人员依法执业管理规定为进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对依法执业实行严格管理，特制订本规定。
一、医师执业管理规定1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。
2．按照《中华人民共和国执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。
3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。
4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、“三严”训练和考试。
考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。
二、护士执业管理规定1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。
2．护士注册的有效期为五年，未经护士注册者不得从事护士工作。
中断注册五年以上者，必须按省、州相关规定参加临床培训三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。
3．见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作。
4．护士在执业过程中要定期进行“三基” 、“三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。
5．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。
医院依法执业自查管理办法
※※※医院关于印发依法执业自查管理办法的通知各科室：根据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，结合本院工作实际，制定本院《依法执业自查管理办法》，现予以印发，请各科室认真贯彻执行。
※※※医院2020年※月※日依法执业自查管理办法第一章总则第一条为落实本院依法执业自我管理主体责任，规范本院执业行为，依据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，制定本办法。
第二条本办法所称的依法执业自查，是指医院对本院及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
第三条本院依法执业自查工作坚持接受政府指导、遵守医院负责、按照全员参与、落实奖惩并重的原则。
第二章自查内容与要求第四条本院对依法执业承担主体责任，主要负责人是第一责任人。
第五条本院加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。
第六条本院成立依法执业管理办公室，办公室设在医务部，负责本院依法执业的日常管理工作，在医院主要负责人领导下组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。
其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本院依法执业管理办公室报告自查情况。
医务人员对本人依法执业行为负责。
第七条依法执业管理办公室以及依法执业管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本院依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织或者参与本院依法执业教育和培训；（三）组织开展本院全面自查、专项自查活动；（四）对本院各部门落实依法执业自查情况进行检查；（五）对本院依法执业情况进行风险评估；（六）制止、纠正、报告本院违法执业行为；（七）督促落实本院依法执业整改措施；（八）编制本院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；（九）对本院自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
医疗机构依法执业自查管理办法
医疗机构依法执业自查管理办法第一条为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，依据卫生健康相关法律法规规章，制定本办法。
第二条各级各类医疗机构开展依法执业自查应当遵守本办法。
第三条本办法所称的医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
第四条国务院卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责全国医疗机构依法执业自查工作的管理。
县级以上地方卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。
行业协会应当加强行业自律，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。
第五条医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。
第六条各地应当积极利用信息化手段开展医疗机构依法执业自查工作。
第二章自查内容与要求第七条医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。
第八条医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。
医疗机构应当加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。
第九条二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。
其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。
其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。
医务人员对本人依法执业行为负责。
第十条医疗机构依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织或者参与本机构依法执业教育和培训；（三）组织开展本机构全面自查、专项自查活动；（四）对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；（五）对本机构依法执业情况进行风险评估；（六）制止、纠正、报告本机构违法执业行为；（七）督促落实本机构依法执业整改措施；（八）编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；（九）对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
医院依法执业奖惩制度
医院依法执业奖惩制度
为了强化医院管理，保障医疗质量与安全，健全医院内部激励与监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，依据医院《依法执业管理办法》，结合工作实际，制定本细则。
依法执业自查奖惩制度
（一）奖励机制：依法执业管理办公室、各职能科室、临床医技科室、医
务人员主动积极按要求开展依法执业自查、如实向依法执业自查领导小组报告自查结果、发现问题及时整改的，视自查自纠情况，给予科室或个人优先评优评先。
医师积极落实依法执业，予以奖励的，纳入医师定期考核良好行为记录。
（二）处罚机制：对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到
位、自查工作中弄虚作假的科室利个人，取消科室或个人评优评先，并全院通报；情节严重的，将暂停执业活动，停止处方权1-3个月；触犯法律的，将移交司法部门处理。
医师违反依法执业的，纳入医师不良执业行为记分和医师定期考核不良行为记录。
医疗机构医院依法执业自查管理办法
医疗机构医院依法执业自查管理办法第一章总则第一条为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，依据卫生健康相关法律法规规章，制定本办法。
第二条各级各类医疗机构开展依法执业自查应当遵守本办法。
第三条本办法所称的医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
第四条国务院卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责全国医疗机构依法执业自查工作的管理。
县级以上地方卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。
行业协会应当加强行业自律，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。
第五条医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。
第六条各地应当积极利用信息化手段开展医疗机构依法执业自查工作。
第二章自查内容与要求第七条医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。
第八条医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。
医疗机构应当加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估、控制和预警机制。
第九条医疗机构依法执业自查应当包括以下内容：（一）医疗机构资质管理情况；（二）医务人员执业资格和执业行为管理情况；（三）医疗技术临床应用管理情况；（四）药品、医疗器械和医用耗材管理情况；（五）医疗文书管理情况；（六）医疗服务价格管理情况；（七）医疗安全与质量管理情况；（八）医疗广告管理情况；（九）传染病防治管理情况；（十）医疗废物管理情况；（十一）其他应当纳入自查的内容。
第十条医疗机构应当定期开展依法执业自查，自查周期一般为一年。
医疗机构可以根据实际情况，适当缩短自查周期。
第十一条医疗机构应当建立自查档案，如实记录自查情况，包括自查内容、自查时间、自查结果、整改措施及整改情况等。
医院依法执业管理办法
医院依法执业管理办法XXX医师依法执业管理办法为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对医师执业资格实行严格管理。
具体规定如下：一、医师执业管理规定1、医生必须依法取得执业医师资格并注册后方可上岗工作。
2、按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师及未取得执业资格的人员应当在执业医师或带教老师的的指导下工作，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方、各种申请单等）、不得出具相应的医学证明文件。
书写的所有医学文书必须由上级医师或带教老师亲自检查并签字。
医务科不定期进行检查，未按规定执行按医院相关制度进行处罚，发生医疗纠纷、医疗事故者由本人承担一切后果。
3、医师上岗必需严厉按照《医师执业证书》上注册的1执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。
4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。
考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停执业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业。
5、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。
二、执业资格取得程序及方式：1、小我申报。
凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，小我到人力资源科办理报名手续，加入相关专业的考试。
2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。
通过国家执业医师资格考试，即取得执业资格。
医疗机构依法执业的主要标准及法律依据
医疗机构依法执业的主要标准及法律依据一、依法执业管理基本标准1、医疗机构执业许可证2、执业许可证必须在有效期内,并按期校验;3、对变更事项应及时进行变更,机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致;4、医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致;5、按规定使用医疗机构名称,医疗机构印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同,内设业务科室名称规范除“科”、“室”外,不得使用如“中心”等;6、执业人员按相关法律法规取得相应资质;7、科室管理规范,制度健全,不得出租承包科室;8、发布医疗广告必须取得医疗广告审查证明,广告内容符合规定;9、医疗机构加强对本单位医师外出会诊管理,建立医师外出会诊管理档案; 法律依据1、医疗机构管理条例2、医疗机构管理条例实施细则3、执业医师法4、护士管理办法5、医疗广告管理办法6、医疗外出会诊管理暂行规定二、临床用血管理基本标准1、应当设立由医院领导、业务主管部门及科室负责人组成的临床输血管理委员会,负责临床用血的规范管理和技术指导;2、设立独立的输血科二级以下医院设立血库,并符合青海省医院输血科血库基本标准要求;3、建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制度4、血液交接登记完整规范,有关资料保存10年;5、交叉配血进行复核并记录完整一人值班时可自己复核6、按规定留取血样7天和输血后血袋1天并按规定条件进行保存血样保存于2-6℃冰箱;7、无擅自采血现象;8、医护人员填报输血反应调查表,输血科每月统计上报医务科;9、有专用储血冰箱,不同血型血液分别存放,并有明显标识;10、血浆储存符合规定全血、红细胞、代浆血2-6℃；血小板20-24℃,6小时内输注;11、储血冰箱每周进行消毒一次;储血冰箱每月进行一次空气培养,结果合格无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/m3;12、储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧,并记录;法律依据1、医疗机构临床用血管理办法试行2、青海省医院输血科血库基本标准3、临床输血技术规范4、青海省实施献血法办法5、中华人民共和国献血法三、病历管理基本标准1、本机构病历和病案管理工作;2、病案首页要按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知的规定书写;3、病历书写要文字工整,字迹清晰;病历修改应符合要求,并由修改医师签名,注明修改日期;4、不得私自涂改病历,不得伪造病历;5、相关知情同意书齐全,并经符合条件人员患者或家属签字;法律依据1、卫生部门关于修订下发住院病案首页的通知2、病历书写基本规范试行3、医疗机构病历管理规定四、处方管理基本标准1、处方应按照规定标准和格式印制;2、处方书写应符合处方书写基本规则;3、处方由在本机构取得处方权的医师开具;无相应处方权的人员不得开具处方;4、试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求;5、制定药品处方集;购进药品应符合相应要求;6、利用计算机开具普通处方,必须打印纸制处方,格式应与手写处方一致,并由相应医师签名;7、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作,未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作;8、药师应按照规定调剂处方,必须做到“四查十对”查处方,对科别、姓名、年龄；查药品,对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌,对药品性状、用法用量；查用药合理性,对临床诊断,并签章;9、建立处方点评制度,填写处方评价表;10、处方保存期限符合要求普通、急诊、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类神经药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类神经药品处方保存期限为3年；处方保存期满后,经医疗机构主要负责人批准、登记备案,方可销毁;11、对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查;法律依据处方管理办法五、麻醉和精神药品管理基本标准1、取得麻醉药品、第一类精神药品够用印鉴卡;2、建立麻醉、精神药品管理组织,指定专职人员负责;3、建立健全并执行各类规章制度,制定岗位人员职责,定期组织检查,做好检查记录;4、开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师,必须经过培训、并考核合格,取得处方资格;5、入库验收应双人签字,专薄记录内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字6、储存实行专人负责、专库柜加锁,建立专用账册,进出逐笔记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人;7、麻醉、精神药品库必须配备保险柜,门、窗有防盗设施;其他使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施;法律依据1、麻醉药品和精神药品管理条例第三十六条;2、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第三条;3、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第四条;4、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十七条;5、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十条;6、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十二条;7、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十三条;六、传染病防治管理基本标准1、建立并执行疫情报告管理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、传染病预检分诊管理制度、医疗废物处理管理制度、工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、预防性生物制品管理制度、血液安全管理制度;2、有专门部门或者人员承担传染病疫情报告;3、门诊日志、传染病登记本记录规范、完整;4、传染病报告卡填写规范、完整、按规定保存;5、疫情网络直报系统运转正常;6、疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报;法律依据1、传染病防治法第二十一条,突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法第十条,医院感染管理办法第五条、二十七条;2、传染病防治法第二十一条第二款,突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法27条4、5、传染病信息报告管理规范6、传染病防治法37条七、医院感染管理基本标准1、执行预检分诊制度,设立感染性疾病科或设立传染病分诊点、标识明确,设置合理,具有消毒隔离条件和必要的防护用具;2、有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊;3、成立医院感染委员会,人员组成符合要求,并按要求履行相应的职责;4、设立独立的感染管理部门,负责感染预防与控制管理和业务工作;5、加强医院感染及相关危险因素检测、感染事件调查;6、加强高危科室消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实力度;7、开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测;8、使用消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记;9、工作人员接受传染病防治法律知识、传染病防治知识和技能、医院感染、医疗废物处置相关知识、消毒隔离相关知识培训;法律依据1、2、传染病防治法52条,传染病预检分诊管理办法第二条;3、医院感染管理办法第六条,消毒管理办法4、5、传染病防治法第二十一条和医院感染管理办法第六条、第八条;6、传染病防治法第二十一条,消毒管理办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、第九条;7、消毒管理办法第4条;8、消毒管理办法第7条;9、传染病防治法第十条,消毒管理办法第五条和医院感染管理办法第二十五条;八、放射工作管理基本标准1、加速器、放射治疗装置、甲级开放型放射性工作场所和放射性物质储存库,一年以内建设项目2、取得放射诊疗许可证;3、在许可范围内开展业务工作4、具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施;5、具有质量控制与安全防护专兼职管理人员和管理制度,并配备必要的防护用品和检测仪器;6、产生放射性废气、废液、固体废物的,必须具有确保放射性废气、废液、固体废物达标摆放的处理能力或者可行的处理方案;7、具有放射事件应急处理预案;8、从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员必须符合放射诊疗管理规定的要求;9、放射诊疗人员应进行个人剂量监测、职业健康检查,参加专业级防护知识培训,并建立个人剂量、职业健康教育培训档案;10、必须配备工作人员、受检者个人防护用品;11、工作场所及相关设备必须设置警示标志;12、对工作场所及相关设备必须按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测,检测报告完整规范;法律依据1、职业病防治法第十五条、第十六条,放射诊疗管理规定;2、放射诊疗管理规定第四条;3、放射诊疗管理规定第十七条;4、放射诊疗管理规定第六条第二项;5、放射诊疗管理规定第六条第三项,职业病防治法第十九条、第二十条6、放射诊疗管理规定第六条第四项;7、放射诊疗管理规定第六条第五项;8、放射诊疗管理规定第七条;9、放射诊疗管理规定第十九条第二项、第三项;10、放射诊疗管理规定第六条第三项、第二十五条;11、放射诊疗管理规定第十条;12、放射诊疗管理规定第二十条,根据第四十一条第三项处罚;九、临床检验科管理基本标准1、按照核定科目设定临床检验项目,不得超范围开展临床检验服务;2、临床基因扩增检验实验室经过批准;3、实验室由专兼职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理,二级以上医疗机构实验室负责人应经过省级培训;4、实验室专业技术人员具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格;5、实验室应集中设置,统一管理;6、人员、场所、设备、设施等条件应与其工作任务相适应;7、规章制度完善,操作规程健全,相关质量保证、生物安全措施和应急预案齐全,并得到落实;8、严格按照全国临床检验操作规程第三版规定进行检验;9、检验报告内容符合要求,诊断性临床检验报告应当由执业医师出具,非临床实验室不得向临床出具临床检验报告;10、按照要求开展室内质控、室间质评等质量控制措施;按要求建立质量管理记录包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容;质量管理记录保存期限至少为2年11、按照要求加强实验室生物安全管理,应达到相应防护级别,建筑设计与级别相适应;12、实验室工作人员应配备必要安全设备和防护用品,并进行岗前安全教育和培训;法律依据1、2、医疗机构临床实验室管理办法第六条;3、医疗机构临床实验室管理办法第十二条、第十三条;4、医疗机构临床实验室管理办法第十二条;5、医疗机构临床实验室管理办法第九条;6、医疗机构临床实验室管理办法第十条;7、医疗机构临床实验室管理办法第十一条;8、医疗机构临床实验室管理办法第十四条;9、医疗机构临床实验室管理办法第十七、十八、十九、二十一条;10、医疗机构临床实验室管理办法第二十二、三十二条;11、医疗机构临床实验室管理办法第三十三、三十七条;12、医疗机构临床实验室管理办法第三十五条;。
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宁城县蒙医中医医院
医师依法执业管理办法
为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对医师执业资格实行严格管理。
具体规定如下：
一、医师执业管理规定
1、医生必须依法取得执业医师资格并注册后方可上岗工作。
2、按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师及未取得执业资格的人员应当在执业医师或带教老师的的指导下工作，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方、各种申请单等）、不得出具相应的医学证明文件。
书写的所有医学文书必须由上级医师或带教老师亲自检查并签字。
医务科不定期进行检查，未按规定执行按医院相关制度进行处罚，发生医疗纠纷、医疗事故者由本人承担一切后果。
3、医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的
执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。
4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。
考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停执业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业。
5、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。
二、执业资格取得程序及方式：
1、个人申报。
凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到人力资源科办理报名手续，参加相关专业的考试。
2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。
通过国家执业医师资格考试，即取得执业资格。
三、资格管理：
1、医务科及时办理在岗医生执业注册手续，并对本院医师的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。
未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。
2、各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。
3、引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后在一定时间内授予相关权限，并通知其执业。
医务科
2013年11月25日。