家庭档案实用资料收集表

家庭调查记录表完整优秀版

家庭调查记录表完整优秀版
调查信息
调查目的和背景
[在此提供调查的目的和背景信息]
家庭状况
[在此提供关于家庭状况的详细信息，包括家庭成员关系、工作情况、教育背景等]
家庭经济情况
[在此提供关于家庭的经济状况的详细信息，包括收入来源、支出情况、财产等]
家庭居住环境
[在此提供关于家庭居住环境的详细信息，包括住房条件、卫生情况、居住区域等]
家庭教育状况
[在此提供关于家庭教育状况的详细信息，包括父母对子女教育的态度、教育方式等]
家庭关系和交流
[在此提供关于家庭成员之间关系和交流的详细信息，包括亲密程度、沟通方式等]
家庭规划和目标
[在此提供关于家庭规划和目标的详细信息，包括长期和短期目标、计划实施情况等]
调查总结
[在此提供对家庭调查的总结和结论，包括对家庭情况的评估和建议]
附加信息
[在此提供任何附加信息或备注]
注：此文档根据调查需要进行定制，以上内容仅供参考。

调查人员应根据具体情况补充相关信息。

家庭档案实用记录使用表

家庭档案实用记录表表1：家庭成员根本情况记录户主与户主关系姓名〔曾用名〕性别出时间生地点本人成份籍贯工作单位或住址民族及宗教信仰文化程度及就业时间、地点职业及效劳处所政治面貌简要经历记录项变更原因、内容、时间等表2：家庭成员政治面貌记录姓名：组织名称少先队共青团共产党参加情况参加原因基层组织名称申请时间批准机关、时间决议参加组织事项简记介绍人姓名、单位及任职情况组织内担任职务其它情况记录事项变更内容、日期等表3：家庭成员奖惩记录姓名代号事由及简要经过审批机关及时间执行情况变更事项备注代号：①各种奖励②各种惩黜表4：家庭大事记录时间地点人员事件情况备注项收支收支平衡目入出来由金额〔元〕日常生生产经科研资交纳税小计金额超额活费营费料费款〔元〕〔元〕〔元〕〔元〕时〔元〕〔元〕〔元〕间合计顺序号物品名称来源数量购置时间票证单位备注单价〔元〕及地点及编码表7：家庭保险记录保险内保险单事故处保险期保险份到期总位、日投保人受益人代号容或名理或兑备注限数金额期及凭称现情况证编码代号：①人身保险②财产保险8：家庭成员参加国内外进修、考察、学习及学术活动记录姓名：起止日期机构、专业举办或考进修、考学位〔职收获或成备注名称及地核单位察、学习及称〕绩址学术活动内容表9：家庭科研〔论著〕记录科研〔论科研〔论鉴定〔出成果获奖成果档案顺序号著〕工程著〕简要完成日期版〕单位备注情况存放地点名称经过及时间表10：家庭成员健康状况记录姓名：性别：发病发病就诊就诊自觉检测诊断健康医疗重要过敏医院手段检查情况备注年龄时间时间病症结果医嘱史及科及项阳性简要别目结果记录表11：家庭法律诉讼记录顺序号代号诉讼事原告人被告人一审机二审机执行情诉讼起备注项关及判关及判况止日期决决代号：①刑事诉讼②民事诉讼③行政诉讼表12：家庭录音、录像带、照片及光盘记录顺序号代号音、像内制作单位制作地点数量〔盘、片、带时备注容或名称或个人及日期张〕间、色别表13：家庭收藏品记录顺序号品名作者所属来源数量收藏情况年代备注表14：家庭亲戚朋友通讯记录亲戚朋友姓名与某家庭成员工作单位或住号码备注的关系或称谓址。

家庭基本信息附表

附件1家庭基本信息附件2家庭成员信息注：1.家庭成员人数包括户主及成员；附件3家庭主要问题注：有下列家庭问题则填入上表：1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系统疾病附件4居民健康档案表单目录1．居民健康档案封面2．个人基本信息表3. 健康体检表4．重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 浙江省婴幼儿保健册4.1.3 3～6岁儿童健康检查记录表4.2 浙江省孕产妇保健册4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5．其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6．居民健康档案信息卡附件5居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

家庭档案收集的内容

三、康档案健
业费付费单，水、、、如电煤电话等，这些单据应至少保存一年，
以备核查。
１．病历档案：括病历、包病
５．购物发票：日用品类、按衣物类、电类、家首饰类等归入信封中。当所购物品发生质量
卡则分别保存，将它们的办理日期、名称、密码一一列清存档。
这样不仅对存款心中有数，而且存单、用卡等一旦遗失、坏，信损
可据此向银行报失。
格证书、书、聘技术资格等级考
试证书以及上岗证、培训证书
２．贵重财产：如房屋、车辆、银首饰、金高档电器设备等
一一
国
等，分类装袋，各复印一份应并
稽
以备用。
在清单上列明。
建海
洋研
３励证书：包括每个家．奖
圆固
庭成员的获奖证明、荣誉证明、奖状等，以及以家庭为单位参加的各种竞赛获证书，保存时以获奖先后顺序排列。
１９
维普资讯
援索与实鹾
特别是０—１０岁之间，语言表达能力、形象思维、记忆
力、兴趣爱好诸方面的变化和发展情况。
四、明书档案说购买电脑、空调、彩电、
等家用电器时都配有产品说明书、修单、保电路图及维修点地址、系电话等，联应将其归档妥善保存。方法为，用将

居民家庭健康档案(共7张表)

编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档日期：建档医护人员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料：□煤气□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。

编号□□□□□□□□□□□□居民个人健康档案建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：出生地：（省/县）民族：血型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：过敏物质：（请填入相应内容）既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕产流产月经吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律锻炼类型：□有氧运行□无氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况：（小时/天）睡眠障碍：□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。

单亲家庭档案

精品文档欢迎下载单亲家庭学生联系卡性别班级出生年月关系姓名工作性质现工作务工地址联系电话现监护人姓名关系联系电话帮扶教师姓名联系电话单亲家庭学生基本情况简要分析家庭情况如经济周边环境在校学习行为交友等情况精品文档欢迎下载单亲家庭学生帮扶记录表欢迎下载单亲家庭学生心理辅导记录表欢迎下载单亲家庭学生学期评定表语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育竞赛获奖等情况帮扶整体成效主要存在问题今后帮扶努力方向精品文档欢迎下载精品文档欢迎下载致力为企业和个人提供合同协议策划案计划书学习资
时间：
儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
单亲家庭学生联系卡
:
单亲家庭学生帮扶记录表
单亲家庭学生心理辅导记录表
单亲家庭学生学期评定表

家庭基本信息附表

附件1家庭基本信息附件2家庭成员信息附件3家庭主要问题注：有下列家庭问题则填入上表：1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系统疾病附件4居民健康档案表单目录1．居民健康档案封面2．个人基本信息表3. 健康体检表4．重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 浙江省婴幼儿保健册4.1.3 3～6岁儿童健康检查记录表4.2 浙江省孕产妇保健册4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5．其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6．居民健康档案信息卡附件5居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

家庭档案目录

家庭档案目录家庭档案目录一、证件、证书、文凭、个人简历票据、说明书、信誉卡二、存折、信用卡、收入、消费、还贷记录三、家庭重要事项记录固定资产登记-股票、存款、保险房产汽车古董、字画四、音像照片信件五、合同、遗嘱、医疗记录如证件、票据、家电设备说明、医疗病历保险等；照片和音像档案类，对这类档案，应将其按时间顺序，妥善保管，并配上文字说明，归档；实物档案类，如一些奖杯、奖牌、古董等有价值的物品。

另还有记实电视与之同名。

家庭档案，就是一个家庭或家族内的各个成员，在从事家庭事务和某些社会活动的过程中，记录并保存起来以备日后查考使用的各种资料，如日记、书信、手稿、照片、录音带、录像带、证件、凭据等等。

分类财产档案家庭档案知识普及包括家庭收入支出账目、存单、股票等各类投资交易证卡、有价证券、工资条、水电费支出记录、保险凭据、借据、合同契约、贵重物品清单和发票等。

证件档案包括房产证、出生证、学生证、毕业证、学位证、工作证、结婚证、身份证、户口簿、借书证、职称资格证书、聘书、独生子女证和技术资格等级证书等。

说明书档案包括家庭各种家用电器的说明书、保修卡、维修单、电路图及维修点地址、联系电话等。

照片、音像档案包括家庭成员各个时期的照片，结婚、寿庆、旅游观光、聚会娱乐等活动形成的录像带、光盘、电脑软盘等资料。

健康档案包括病历、诊断书、医疗保健卡、C T等检查结果及片子、心电图、化验单、体检表、血型报告、住院记录、疫苗接种和药物过敏记录、家庭成员意外伤害记录以及医院处方、饮食禁忌等。

交友联谊档案包括亲朋好友的住址、电话号码，同学和老师名录、同事名录，来往信件、贺卡等。

个人履历档案包括家庭成员的生日、结婚纪念日及入学、入团、入党、应聘、升职、乔迁的日期，自传、简历、日记，奖状、奖牌，各种考试的成绩单等；也可包括个人特长爱好、收藏等，如书法书画作品、学术论文、专著，在各类报刊发表的文章及作品，名人好友题词题字，邮票及封片等邮品，各类艺术品收藏，书报刊物收集等等。

建档立卡家庭档案记录范例

建档立卡家庭档案记录范例一、背景介绍建档立卡家庭档案是为了帮助贫困家庭脱贫而设立的重要工具。

在对建档立卡家庭进行帮扶和政策补贴时，需要详细记录家庭的基本信息和相关资料，以便方便管理和监督。

以下是一份建档立卡家庭档案记录的范例。

二、家庭基本信息1. 家庭编号：[家庭编号]2. 建档立卡时间：[建档立卡时间]3. 家庭地址：[家庭地址]4. 家庭成员人数：[家庭成员人数]三、家庭成员信息1. 姓名：[成员姓名] 身份证号码：[身份证号码]关系：[与户主的关系] 性别：[性别]年龄：[年龄] 婚姻状况：[婚姻状况]文化程度：[文化程度] 就业情况：[就业情况]2. 姓名：[成员姓名] 身份证号码：[身份证号码] 关系：[与户主的关系] 性别：[性别]年龄：[年龄] 婚姻状况：[婚姻状况]文化程度：[文化程度] 就业情况：[就业情况] ...四、家庭收入情况1. 总收入：[总收入]来源1：[收入来源1] 金额：[金额]来源2：[收入来源2] 金额：[金额]2. 总支出：[总支出]类别1：[支出类别1] 金额：[金额]类别2：[支出类别2] 金额：[金额]...五、家庭现状分析根据以上收入情况和家庭基本信息，对家庭现状进行分析和评估，确定家庭的贫困程度和需求。

六、帮扶计划针对家庭现状分析结果，制定具体的帮扶计划，包括提供的政策补贴、培训机会和其他帮助措施。

七、档案管理保证建档立卡家庭的档案管理工作的规范和完整性，确保信息的安全和可靠性。

以上是一份建档立卡家庭档案记录的范例，根据具体情况可以进行适当的调整和修改，以满足实际需求。

家庭调查记录表

家庭调查记录表
个人信息
- 姓名：[填写被调查者的姓名]
- 年龄：[填写被调查者的年龄]
- 性别：[填写被调查者的性别]
- 职业：[填写被调查者的职业]
- 联系方式：[填写被调查者的联系方式]
家庭成员信息
- 家庭成员姓名：[填写家庭成员的姓名]
- 家庭成员关系：[填写家庭成员与被调查者的关系] - 家庭成员年龄：[填写家庭成员的年龄]
- 家庭成员职业：[填写家庭成员的职业]
家庭居住情况
- 居住地址：[填写家庭的居住地址]
- 居住地性质：[填写家庭的居住地性质，如租赁或自有] - 居住环境：[填写家庭的居住环境，如安静或嘈杂]
- 居住面积：[填写家庭的居住面积]
家庭经济状况
- 家庭收入：[填写家庭的年收入]
- 家庭财产：[填写家庭的财产状况]
- 家庭支出：[填写家庭的月支出]
家庭关系状况
- 夫妻关系：[填写夫妻关系的状况，如和谐或紧张]
- 父母关系：[填写父母关系的状况，如融洽或冲突]
- 子女关系：[填写子女关系的状况，如孝顺或不和]
其他问题
- 家庭成员健康情况：[填写家庭成员的健康状况]
- 家庭成员教育背景：[填写家庭成员的教育背景]
- 家庭成员兴趣爱好：[填写家庭成员的兴趣爱好]
以上是家庭调查记录表，请根据实际情况填写相关信息。

父母一方和幼儿内地信息采集表

父母一方和幼儿内地信息采集表【最新版】目录1.父母一方和幼儿内地信息采集表的概述2.父母一方和幼儿内地信息采集表的内容3.父母一方和幼儿内地信息采集表的作用4.如何填写父母一方和幼儿内地信息采集表正文【父母一方和幼儿内地信息采集表的概述】父母一方和幼儿内地信息采集表是我国用于收集幼儿及其父母或监护人信息的表格，主要用于统计、分析和研究我国幼儿的基本情况，以便为相关政策制定和实施提供数据支持。

【父母一方和幼儿内地信息采集表的内容】父母一方和幼儿内地信息采集表主要包括以下内容：1.幼儿基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号码等。

2.父母或监护人信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号码、联系电话、职业等。

3.幼儿与父母或监护人的关系：需明确标明幼儿与填写信息的父母或监护人的关系。

4.幼儿居住信息：包括居住地址、住房性质、居住面积等。

5.幼儿健康状况：包括幼儿的健康状况、是否有疾病史等。

6.幼儿教育情况：包括幼儿所在幼儿园、入园时间、是否接受过特殊教育等。

【父母一方和幼儿内地信息采集表的作用】父母一方和幼儿内地信息采集表的填写有助于政府和相关部门了解幼儿的基本情况，从而为制定和实施相关政策提供依据。

同时，也有助于幼儿园了解幼儿的家庭背景，为幼儿提供更个性化的教育和照顾。

【如何填写父母一方和幼儿内地信息采集表】在填写父母一方和幼儿内地信息采集表时，需注意以下几点：1.仔细阅读表格下方的填写说明，确保填写内容准确无误。

2.如实填写表格中的各项内容，不得虚报、瞒报或漏报。

3.填写时需用黑色或蓝色签字笔，字迹要清晰、工整。

4.若有特殊情况，需在表格中注明。

5.填写完毕后，需认真检查，确保无误。

总之，父母一方和幼儿内地信息采集表是收集幼儿及其父母或监护人信息的重要工具，对于政府和相关部门了解幼儿基本情况、制定和实施相关政策具有重要意义。

家庭档案目录(综合)

(格式要求:A4纸/宋体-10号) 内容日期
1994.02 2007.02 1988.07 2002.07 2006.02.20 2002.05.25 1999.12 2008.01 2004.11 2008.1 2008.10.31 2 3 2 2 5 2 2 1 1 1 3(份) 学历证件类学历证件类学历证件类资格证件类资格证件类资格证件类荣誉证件类荣誉证件类荣誉证件类有效证件类有效证件类
题名
页数
备注
证件与凭据材料
1
号码:XXXXX 发证:XXXXX 户号:0010055,管辖:茭菱所号码:证书登记教字第6257号发证: 云南大学号码:云学位办结字NO:2000008 发证:昆明理工大号码:20050290 发证:省人事厅号码:011012887 发证:省人事厅号码:15485 发证:省档案局号码:水文技术标准字140号发证:全国水文标准化技术委员会发证:云南省水文局发证:省人事厅/省档案局发证:省水利学会号码:530102出生年月日0316 号码:530102出生年月日0316
例子: 类别类别件号号
1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 …… …… 2-1 2-2 2-3 2-4 …… 3-1 3-2 3-3 3-4
家庭档案目录(综合) 责任人
杨胜/李丽杨胜/李丽杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜李丽杨小金杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜杨胜李丽杨胜结婚证户口本云南大学本科学生毕业证书研究会进修班结业证书继续教育证书水文高级工程师资格证书云南省档案人员资格证书水文资料整编资格证书单位个人先进奖状全省档案工作个人三等功论文二等奖身份证驾驶证

表家庭健康档案记录表

表1 家庭健康档案记录表家庭健康档案FANMILY HEALTH RECORD家庭基本资料建档医生：建档护士：建档日期：户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）所在辖区：市（县）区街道社居委居住住址：联系电话：一、家庭成员资料二、家庭功能评估一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）二、家庭周期评估：三、家庭功能评估：表1 家庭功能评估问卷——Family APGARAPGAR家庭功能评估项目说明：A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。

P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。

G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。

A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。

R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。

表16-22 家庭主要问题目录家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和 6．亲子冲突 7．离婚 8．丧偶 9．其他附：表16-20 家系图常用符号及图例●流产双卵双胞胎单卵双胞胎婚姻不和分居离婚同居但未婚领养虚线内人居住在一起已婚男人与其他女人同居59 76 55 6949 47 45 20 18完整的家系图（三代人）表2 个人健康档案记录表档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD建档日期：建档医生：建档护士：姓名：性别：出生日期：年月日出生地：职业：民族：学历：婚姻状况：费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他工作单位：邮编：电话：手机：现住址：邮编：电话：手机：药物过敏史：特殊职业史：经期（天）生育史：孕产月经史：（初潮 ------------ 绝经）血型：型, Rh因子周期（天）身高cm 体重kg BMI（体重指数）=体重/身高m2 （正常：18～24）血压BP= mmHg 腰围cm 臀围cm 腰臀比=腰围/臀围= （正常：男性〈0.90 女性〈0.85）既往史：曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形确诊时间□□□□□□□□□□确诊医院□□□□□□□□□□主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□生活习惯（记录日期：年月日）吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒 ml/周或□两/周戒断时间锻炼：锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）饮食习惯：□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品睡眠障碍：□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游其他生活习惯：暂时性问题目录辅助检查记录会诊记录家庭病床记录高血压随访监测记录表糖尿病随访监测记录表儿童保健记录个人档案号身份证号姓名性别出生日期建卡日期：年月日保健号常住地址户口所在地址联系电话父亲姓名年龄工作单位职业母亲姓名年龄工作单位职业出生史：第胎，第产，孕周，新生儿评分单（双、多）胎，出生体重克，满月体重克，出生地点产时情况：顺产，胎吸、产钳、臀位助产、臀牵引、剖腹产、其他，产时窒息：有、否，足月产、早产、过期产四个月内母乳喂养：足、1/2 、1/3、无过去病史：家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□其他一、新生儿访视记录二、计划免疫记录三、健康检查记录四、小儿动作发育五、缺点矫治及异常情况处理妇女保健记录个人档案号身份证姓名年龄建卡日期：年月日一、一般情况（临时户口居住年）1．月经史初潮岁经期天/周期天绝经岁痛经（有无）经量（多中少）白带（多、中、少、无）2．婚姻结婚日期年月婚前检查（已做、未做）近亲结婚（是、否）丈夫姓名丈夫工作单位3．生育史怀孕共胎，其中足月产胎，早产胎，流产胎，存活胎4．疾病史心脏病肝病肾病肺结核贫血糖尿病甲亢高血压畸形生殖器官手术其他5．家族史无异常先天性疾病畸形高血压多胎其他6．异常孕产史无自然流产≥2次人工流产≥2次葡萄胎死胎死产产前产后出血早产妊高征畸形手术产其他7．避孕措施（上环、服药、工具、结扎、其他）上环时间；结扎时间。

装修小知识-家庭成员信息采集及需求单

001002续表9.对儿童房的需求墙面：□ 涂料 □ 壁纸 □ 板材 □ 其他备注：地面：□ 复合地板 □ 实木地板 □ 瓷砖 □ 其他备注：家具：□ 床 □ 衣柜 □ 书柜 □ 书桌 □ 榻榻米 □ 其他备注：10.对老人房的需求墙面：□ 涂料 □ 壁纸 □ 软装/硬包 □ 板材 □ 其他备注：地面：□ 复合地板 □ 实木地板 □ 瓷砖 □ 其他备注：家具：□ 床 □ 床头柜 □ 衣柜 □ 电视柜 □ 其他备注：11.对书房的需求墙面：□ 涂料 □ 壁纸 □ 板材 □ 其他备注：地面：□ 复合地板 □ 实木地板 □ 瓷砖 □ 其他备注：家具：□ 书柜 □ 书桌 □ 沙发 □ 其他备注：12.对衣帽间的需求墙面：□ 涂料 □ 其他备注：地面：□ 复合地板 □ 实木地板 □ 瓷砖 □ 其他备注：形态：□ 一字型 □ L型 □ U型 □ 走廊型 □ 其他备注：13.对厨房的需求墙面：□ 瓷砖 □ 其他备注：地面：□ 复合地板 □ 实木地板 □ 瓷砖 □ 其他备注：家具：□ 橱柜 □ 吧台 □ 岛台 □ 其他备注：形式：□ 开放式 □ 半开放式 □ 封闭式 □ 中、西厨分开 □ 其他备注：形态：□ 一字型 □ L型 □ U型 □ 走廊型 □ 其他备注：14.对主卫的需求墙面：□ 瓷砖 □ 涂料 □ 其他备注：地面：□ 瓷砖 □ 其他备注：家具/洁具：□ 浴室柜 □ 坐便器 □ 浴缸 □ 淋浴房 □ 其他备注：15.对客卫的需求墙面：□ 瓷砖 □ 涂料 □ 其他备注：地面：□ 瓷砖 □ 其他备注：家具/洁具：□ 浴室柜 □ 坐便器 □ 淋浴房 □ 其他备注：003。

父母一方和幼儿内地信息采集表

父母一方和幼儿内地信息采集表（最新版）目录1.父母一方和幼儿内地信息采集表的概述2.父母一方和幼儿内地信息采集表的内容3.父母一方和幼儿内地信息采集表的重要性4.如何填写父母一方和幼儿内地信息采集表正文【父母一方和幼儿内地信息采集表的概述】父母一方和幼儿内地信息采集表是我国用于收集幼儿及其父母或监护人信息的表格，旨在建立和完善幼儿的信息档案，为幼儿的成长提供必要的保障。

该表格内容涵盖了幼儿的基本信息、家庭情况、父母信息等多个方面，为相关部门了解幼儿的成长环境、提供教育资源等提供了重要的参考依据。

【父母一方和幼儿内地信息采集表的内容】父母一方和幼儿内地信息采集表主要包括以下几个方面的内容：1.幼儿基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号等基本信息。

2.父母或监护人信息：包括父母双方的姓名、身份证号、联系电话、工作单位、职务、文化程度等。

3.家庭情况：包括家庭住址、住房性质、家庭成员等信息。

4.幼儿健康状况：包括幼儿的健康状况、疾病史、过敏史等信息。

5.幼儿教育情况：包括幼儿所在的幼儿园、班级、入园时间等信息。

【父母一方和幼儿内地信息采集表的重要性】父母一方和幼儿内地信息采集表的填写对于幼儿的成长及教育具有重要意义：1.有利于相关部门了解幼儿的成长环境，为幼儿提供更合适的教育资源。

2.有利于幼儿园及教师了解幼儿的基本情况，为幼儿提供个性化的教育和关爱。

3.有利于及时发现幼儿在学习、生活等方面的问题，为幼儿提供及时的帮助和支持。

4.有利于幼儿的健康成长，为幼儿建立一个完整的健康档案，便于对幼儿的健康状况进行跟踪和监测。

【如何填写父母一方和幼儿内地信息采集表】在填写父母一方和幼儿内地信息采集表时，应注意以下几点：1.仔细阅读表格上的各项内容，确保信息准确无误。

2.如实填写各项信息，切勿隐瞒或虚报。

3.使用黑色或蓝色签字笔填写，字迹要清晰、工整。

4.表格上不留空白，如无相关信息，请填写“无”。

5.填写完毕后，将表格交给相关部门或幼儿园。