表家庭健康档案记录表

表1 家庭健康档案记录表

家庭健康档案

FANMILY HEALTH RECORD

家庭基本资料

建档医生：建档护士：建档日期：

户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）

所在辖区：市（县）区街道社居委

居住住址：联系电话：

一、家庭成员资料

二、家庭功能评估

一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）

二、家庭周期评估：

三、家庭功能评估：表1 家庭功能评估问卷——Family APGAR

APGAR家庭功能评估项目说明：

A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。

G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。

A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。

R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。

表16-22 家庭主要问题目录

家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和 6．亲子冲突 7．离婚 8．丧偶 9．其他

附：表16-20 家系图常用符号及图例

●

流产 双卵双胞胎 单卵双胞胎 婚姻不和 分居 离婚

同居但未婚 领养 虚线内人居住在一起 已婚男人与其他女人同居

59 76 55 69

49 47 45 20 18

完整的家系图（三代人）

表2 个人健康档案记录表

档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□

身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

个人健康档案

PERSONAL HEALTH RECORD

建档日期：建档医生：建档护士：

姓名：性别：出生日期：年月日出生地：

职业：民族：学历：婚姻状况：

费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他

工作单位：邮编：电话：手机：

现住址：邮编：电话：手机：

药物过敏史：特殊职业史：

经期（天）

生育史：孕产月经史：（初潮 ------------ 绝经）血型：型, Rh因子

周期（天）

身高cm 体重kg BMI（体重指数）=体重/身高m2 （正常：18～24）血压BP= mmHg 腰围cm 臀围cm 腰臀比=腰围/臀围= （正常：男性〈0.90 女性〈0.85）既往史：

曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形

确诊时间□□□□□□□□□□

确诊医院□□□□□□□□□□

主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应

家族史：

高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形

父亲□□□□□□□□□□

母亲□□□□□□□□□□

兄弟姐妹□□□□□□□□□□

配偶□□□□□□□□□□

子女□□□□□□□□□□

生活习惯（记录日期：年月日）

吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年

饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒 ml/周或□两/周戒断时间锻炼：锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周

持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上

锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）

饮食习惯：□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品

睡眠障碍：□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游其他生活习惯：