临床医学系 PBL教学教案首页(教师用)

临床医学系 PBL教学教案首页（教师用）

教研室主任签名：年月日

题目：我“咳血”了

所属系统：呼吸系统

（教师版教案模板）

案例摘要（建议PBL教学组负责人撰写）本教案是有关支气管扩张咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一位55岁的男性患者，因为慢性咳嗽，咳痰和反复咯血二十余年加重一周伴发热，来到仁济医院门诊就诊。病人自二十余年前开始经常有咳嗽，咳痰伴反复咯血。平时痰多为黄色，量或多或少，最多时约100ml/日，且多见于早晨起床后，经常有少量咯血或痰中带血。在近2-3年来出现呼吸困难，曾经在外院反复多次门诊治疗。本次住院在排除了其他呼吸系统慢性病，经肺部高分辨率CT(HRCT)检查提示为支气管扩张导致的咯血。并经抗感染、祛痰和止血等其他对症治疗后好转出院。

关键词：咯血；咳嗽；咳痰；发热；呼吸困难；支气管扩张

学习目标

I. 基础医学部分（解剖、生理、生化、病理学、药理等）

1.胸部（肺，气管，支气管和胸膜）的大体解剖结构，肺的分叶及结构以及肺的血液循环。

2.呼吸衰竭时缺氧和二氧化碳储留的病理生理机制。

3.支气管扩张的的病理变化及其解剖分型。

4.止血药物的药理机制

5.细菌性感染的发生机制

6.各大类抗菌药物的药理机制、作用机制和抗菌谱。

7.出凝血的基本机制

II.临床医学部分（咯血的常见病因、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、呼吸衰竭等疾病的临床表现和诊治原则）

1.咯血伴咳嗽、咳痰的常见病因及鉴别诊断，鉴别咯血与呕血。

2.支气管扩张的辅助诊断方法（血液、生化指标，胸片、胸部CT扫描等）。

3.支气管扩张的诊治原则及其治疗的循证依据

4.支气管肺癌的诊治原则及其治疗的循证依据

5.肺结核的诊治原则及其治疗的循证依据

6.在支气管扩张治疗中常用药物的不良反应及其处理原则

7.呼吸衰竭的处理原则

8.胸片和胸部CT的读片。

III. 医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通学等）

1.讨论呼吸道慢性病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低慢性呼吸道疾病的发病率。

2.讨论在临床面对慢性病时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象和和谐的医患关系。

3．讨论吸烟与肺癌，慢性阻塞性肺病的关系，提出目前有效的预防措施。

4.讨论当前形势下的肺结核的防治。

时间分配

1.学生自由讨论80分钟

2.学生分析总结25分钟

3.教师点评总结15分钟

教学建议

依学生多少（如6-8人）分配任务，提出问题，以问题导向方式列出学习重点，查找资料。以咯血的常见病因、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、呼吸衰竭等疾病的临床表现和诊治原则为主要学习目标。重点内容讨论时间约占80%，其余内容讨论时间约占20%。讨论结束后一周内每人必须交一篇小组讨论记录和自我评估，由小组长收齐交送指导老师。主要内容应包括：讨论内容概要，参加讨论的感想、贡献，自己在组织材料和讨论中的优缺点，参与讨论时的困难（知识面、技术面、情绪面等），今后可

能采取的对策；也可以评价讨论小组的整体水平、其他队员的参与度，如参与讨论的积极性、聆听态度、沟通协调、课前准备、表达能力等，作为成绩的参考及将来改进教案的参考。

第一幕（1学时）（建议PBL教学组教师甲撰写）55岁的张先生因为反复咯血伴发热、咳嗽、气急一周，来到医院门诊就诊。

提示问题：

1.请问上述病历包含有哪些重要的信息?如何鉴别咯血与呕血？

2.可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？

3.如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息？

主要讨论内容：

1.我国咯血的常见病因，咯血及其伴随症状的分析

2.各种引起咯血的常见病因在各自的临床表现和病史方面有何特点？

教师参考重点：

咯血的定义：喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。

咯血及其伴随症状的分析：脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、

有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。咯血伴有午后低热,消瘦等症状须考虑肺结核;40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。

呼吸困难的病因:

1.呼吸系统病

此类疾病所致呼吸困难是因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺与浓度增高引起。呼吸系统疾病所致呼吸困难有下列三种类型：

(1)吸气性呼吸困难由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷(称为“三凹征”)，可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。

(2)呼气性呼吸困难由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。其特点为呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音，可见于慢性、、痉挛性支气管炎等。

(3)混合性呼吸困难由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能而产生。患者在吸气与呼气均感费力，呼吸频率也增加，可见于重症、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量或等。

2.心脏病

此类呼吸困难主要由左心或(及)右心功能不全引起，称为心原性呼吸困难。其特点为劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻。左心功能不全所致的呼吸困难较为严重。急性左心功能不全时，常表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。发作时患者常在睡眠中突然感觉气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者历时数分至数十分钟后症状消失。重症者可有气喘、哮鸣音、紫绀、双肺湿罗音、心率加快、咯粉红色泡沫样痰。这种阵发性呼吸困难称为“心原性哮喘”(cardiac asthma)，可见于心脏病、()等。

3.中毒

在(、酮中毒)时，血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，致呼吸深而规则，可伴有鼾声，称酸性大呼吸。急性感染时机体代谢增加，血液温度升高以及血中毒性代谢产物的作用，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。类、类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。

4.血液病

重度、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或等，致红细胞携氧量减少，血含氧降低，引起呼吸较慢而深，心率亦加快。