PPH手术操作细节研究_陈文平
PPH术
PPH术后八项注意 PPH术后八项注意
• 1、便后用温水洗肛门。 • 2、每天早晚及排便后以温水坐浴。 • 3、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。 • 4、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。 • 5、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。 • 6、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免 自行购买使用。 • 7、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫 就诊，以免拖延病情。 • 8、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小 时最好能走动三、四分钟。
适用范围
• 对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、 脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂 性痔疮，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔或以内痔为 主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮，特 别适合中老年人、注重效率的白领人群及 传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘 膜内脱的患者
PPH技术六大优势 PPH技术六大优势
• • • 1、加快康复周期：很快恢复正常生活。 2、手术时间短：整个过程只需半小时左右 3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等 并发症。 • 4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。 • 5、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗 • 6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适 用此手术方法。
PPH术 PPH术
吻合器痔上黏膜环切术
什么是PPH 什么是PPH
• PPH即吻合器痔环切术，适用于各类痔疮， 尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病 人。其原理是：保留肛垫，将部分内痔及 痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同 时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供 应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态 的肛管直肠恢复到正常的解• 又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔 疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术 是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直 肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线 （直肠与肛管的交界线）上方约4厘米处将直肠黏膜环形 缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂 的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。由于齿状 线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有 疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻 断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根 源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛 等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、 无痛苦等特点。
对PPH手术操作初步体会
顾尽晖马盈盈张平汪丽娜曹暂剑张琦巫加张羽指导杨向东成都肛肠专科医院摘要目地:对在手术操作方面进行分析评价.方法：对例与例地手术操作进行对照分析比较.结果：组手术操作更加轻松、顺手、省力.组吻合口无钛钉突起、漏缝，出血点明显减少（＜．）.结论：具有地优势补充了地不足.使操作更人性化，更简便、安全可靠，并使术后并发症进一步减少.个人收集整理勿做商业用途关键词：痔病术手术是意大利医生于年首先报道地，我院于年开展这项手术，至今已行器械手术上四百例，积累了一定地经验，取得了满意地效果.年初随着器械在中国正式上市，我院至今已开展例，经随机对照器械手术，现报告如下：个人收集整理勿做商业用途.资料与方法.是美国强生公司针对在投入临床使用后地优缺点，加以调查、总结、改良后，推出地新一代手术器械.个人收集整理勿做商业用途一般资料：我院从年月至今共行手术例，我们采用单盲法，根据抛硬币法将患者随机分为组和组.个人收集整理勿做商业用途组手术例，其中男性例，女性例；年龄岁岁，平均年龄±·岁.三期内痔伴炎性外痔例；三期内痔伴静脉曲张性外痔例；内痔嵌顿伴感染、局灶性坏死例；三期内痔伴结缔组织外痔例；二期内痔伴肛裂例. 个人收集整理勿做商业用途手术例，其中男性例，女性例；年龄岁岁，平均年龄±·岁.三期内痔伴炎性外痔例；三期内痔伴静脉曲张性外痔例；三期内痔伴结缔组织外痔例；二期内痔伴肛裂例. 个人收集整理勿做商业用途材料与方法组采用美国强生公司生产地型手术器械；组采用美国强生公司生产地型手术器械.两组采用相同麻醉及手术方法：个人收集整理勿做商业用途患者腰俞穴麻醉后，转截石位，适当扩肛,置入肛管扩张器,并用丝线固定于肛缘皮肤；拔出内栓,根据痔核分布及粘膜脱垂情况设计荷包缝合位置；置入肛镜缝合器,在距齿线上约点处开始行粘膜下层荷包缝合,同法在点处又行荷包缝合,严格控制缝合深度于粘膜下层,缝合线尽量埋入粘膜下,并确保荷包缝合完整；直肠内指诊了解荷包缝合地实际情况;女性患者尚须行阴道内指诊了解并避免荷包缝合损伤阴道后壁；最大限度张开环形吻合器,经肛管扩张器伸入直肠,将吻合器头部超过荷包缝合,然后收紧荷包线打结；用带线器经侧孔引出荷包结扎线，用力牵拉结扎线,顺时针旋紧吻合器至红色指针处,打开保险,捏动手柄,完成击发,保持,逆时针松开吻合器并退出；检查吻合口,若有明显渗血,予“”字缝扎止血.退出扩张器,若肛缘外痔仍较明显,可给予切除处理.个人收集整理勿做商业用途观察项目及疗效判断标准操作舒适度旋紧吻合器圈数优级≤圈圈＜良级≤圈,差级＞圈.扣动扳机所需力度优级:单手用力可完成;良级:双手用力,但操作者自感轻松;差级:双手用力,操作者自感费力.个人收集整理勿做商业用途吻合口评价吻合口出血情况优级:出血点≤处或虽有出血无需缝扎止血;良级处＜出血点≤处,出血点需缝扎止血;差级:出血点＞处, 出血点需缝扎止血.个人收集整理勿做商业用途吻合口钉合情况优级:吻合口无漏缝,对合整齐,触诊钛钉角无突起,无挂手感;良级: 吻合口无漏缝,对合欠整齐,触诊钛钉角部分突起粘膜外,有挂手感;差级: 吻合口有漏缝,对合不整齐,触诊钛钉角明显突起粘膜外,挂手感明显粗糙.个人收集整理勿做商业用途. 结果:组旋紧吻合器圈数优级例，良级例，差级例，优级率％；扣动扳机所需力度优级例，良级例，差级例，优级率％；个人收集整理勿做商业用途吻合口出血优级例，良级例，差级例，优级率％；吻合口钉合优级例，良级例，差级例，优级率％.个人收集整理勿做商业用途组旋紧吻合器圈数优级例，良级例，差级例，优级率％；扣动扳机所需力度优级例，良级例，差级例，优级率％；吻合口出血优级例，良级例，差级例，优级率％；吻合口钉合优级例，良级例，差级例，优级率％.个人收集整理勿做商业用途两组对比无论在操作舒适度还是在吻合口情况上,都较组有明显改善(＜).. 结论:在我院近三年地临床实践证明:运用其手术是治疗中、重度内痔地一种安全、有效地技术.尽管我们结合临床经验总结了不少地操作技巧，但是有些情况还是不尽如人意，而则在这些方面弥补了其不足之处.个人收集整理勿做商业用途术中吻合器使用操作""在旋紧吻合器时，要固定姿势，平行持续旋紧，边旋边向内送入，旋紧时需数圈后听见明显闭合声"咔"后,停留数秒，打开保险栓,击发切除,切除后，再停留数秒，旋开吻合器至最大限度, 逆时针旋转轻轻退出.如果在旋转过程中，手术者操作动度过大或击发切除过程中，手术者力量不足，直接影响切除吻合口吻合不佳.个人收集整理勿做商业用途"" 在旋紧吻合器时由快到慢，由松到紧地旋紧，只需约六圈即可击发切除,切除后旋开半圈就能顺利取出吻合器.个人收集整理勿做商业用途吻合口情况""吻合后有明显出血点、漏缝、对合不齐、钛钉角突起粘膜外、粘膜切除有残留等现象.""则基本无上述现象，钛钉包埋在粘膜下层无突起.手术器械"" 是直杆手柄，拿握不适.旋转轴与手柄相连，短而粗，旋转时动度平衡不易掌握.切除时手术者需使大力.个人收集整理勿做商业用途""是流线型手柄，拿握稳定，旋转轴与手柄相连处有一突出面，略有加长，切除时手术者轻松切除.总之在""例治疗中，我们感受到了新工艺所带来地优越性，该技术地理论依据是充足准确地，操作治疗是更安全简便地，术后疗效是满意肯定地.与""比较，确实具有手术操作轻松、顺手，减少术中出血，并进一步减少了术后并发症地发生,从而使得这项新技术,日臻成熟,使用者学习曲线日渐缩短,患者认知度越来越高.个人收集整理勿做商业用途。
PPH手术
谢谢！
（5）尽量采用带针细线做荷包缝线，我 们曾用穿针丝线作荷包缝合为手术带来 过麻烦，如荷包缝合时出现较大的粘膜 下血肿、牵引时缝线断裂等。
（6）灵活掌握荷包缝合的进针 点及位置
进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近， 进针深度要确实到黏膜下，可带到部分肌层增 加固定效果；痔术单荷包即可，脱垂及前突可 缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度 而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开 或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合高 度为齿线上2~3cm，脱垂及前突可在齿线上 5~6cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功 的关键。
切除效果 Result of Excision
吻合效果
术后常规应用抗炎、止血、通便药物，术 后第三天排便，如无特殊情况即可出院。
讨论
PPH其实质是经肛门吻合器直肠下
端黏膜环形切除钉合术，该术式治 疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、 直肠前突等所致的出口梗阻性便秘 亦有明显疗效，使PPH的适应证得 到了拓展。
（4）腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌 痉挛引起，可松解敷料或肛管排气；有时甚 至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常 规留置排气管，以减少此问题的发生。
（5）黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作 不当引起，一般可自行消散。（6）大便带血： 多为术中陈旧性血块，可自行消失。（7）异 物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口 愈合及钛钉脱落后可恢复正常。
综上所述，PPH开展10余年来，不断 发展完善，应用越来越广泛，临床治 疗效果令人满意，与传统手术相比， 具有手术操作简单、安全、有效，疗 程短，术后恢复快，病人痛苦小等优 点，值得肯定和推广
通过观察，侧卧位行PPH术可明 显缩短手术时间，并可取得与截 石位或折刀位同样的手术效果， 对老年及体弱患者尤为适用，其 临床经验更待有进一步的积累和 完善。
PPH手术配合
PPH手术PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）手术，又称吻合器痔上黏膜环形切除术，或痔上黏膜环形切除肛垫悬吊术［1］，是利用特制的吻合器，通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环行切除［2］，有效治疗Ⅲ，Ⅳ度脱垂内痔、直肠黏膜脱垂等［3］，这一创新的手术方法是1958年意大利Longo首先提出，欧美已广泛用于临床，近年刚引入我国。
我院采用PPH手术方法成功治愈了Ⅲ度环状混合痔，Ⅲ度直肠脱垂病人。
由于此方法与传统的手术相比，具有术后疼痛少，住院时间短，恢复时间快，术后并发症及复发率低等优点，而且手术方法与传统方法不同，手术配合具有一定的特殊性，现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料本组12例，男5例，女7例，年龄30～83岁，平均年龄56.5岁，体重40～60kg。
临床诊断分别为:Ⅲ度环状混合痔11例，其中3例伴肛裂;Ⅲ度直肠脱垂伴粘膜溃疡1例，手术均为初次。
麻醉方式:2例为骶麻，其余为硬膜外麻醉。
手术体位:骶麻时为折刀位，硬膜外麻醉时为截石位。
患病时间3月至10年，手术时间为40min～1h，并发症1例，术后3.5d 出血，住院时间7～10d，治愈率100%。
2 手术方法麻醉成功后，用长40cm，宽10cm胶布牵开肛门，洗手穿手术衣，消毒手术野，铺巾单，取出PPH器械，用扩肛器扩肛约2min，组织钳牵拉肛缘，导入蘸有石腊油的透明肛门镜，用胖圆针7号线在距齿状线上4～5cm的9点位的直肠黏膜及黏膜下层组织缝1个荷包，缝线不打结，在距第1个荷包远端1～1.5cm的3点处进针，同上再缝1个荷包，缝线也不打结，仅作牵引，旋开吻合器，使头体分离至最大位置，将蘸有石腊油的头部导入已缝制的2个荷包的远端，再将两缝线分别打结，在带线器的帮助下，将缝线尾端从吻合器的侧孔拉出并固定在吻合器杆上，适度牵拉缝线，同时旋紧吻合器使头体靠拢，确认吻合杆上刻度已达绿色区域最底端时维持30s。
PPH技术操作细节的探讨
需要保持 良好 的心态 和稳定的情绪。第四 ， 保持 定时定量的运 动 ， 还 要选择适 宜的运动 种类 以及相关 的注意事项。第五 ， 口服 降糖 药的种类 、 配伍 禁忌 、 可能 出现的不 良反应 、 服药的时间 以及剂量等 。第六 ， 胰 岛素 的使用 、 保存 、 剂量 、 注 意事 项。第七 ， 对 低血糖
总而言之 ， 社 区健康教 育对控制糖尿病 ， 提高生命 质量具有重 要意义 。社 区健康教 育是 医务人 员通过对糖尿病患者出院指导 、 电话 随访 、 讲课 座谈 、 系统地 向患者及 家属 讲 授糖尿病 基本知识和 自我监测技能 ， 建立良好 的生 活习惯 和遵 医行 为， 达到 确保治疗 和护 理的连续性 ， 使各种 医疗 、 护理 、 保健方面 的措施能得 以充分 、 全 面贯彻并取 得最佳 效果 。针对糖 尿病患者的健康教育要注意 以下几个 问题 ： ①对 病人和家 属施教 中要形 式多样 ， 以增强患者 的兴趣 和积极性 ， 针对患者提出的实际 问题进 行讨论 ， 加深理解 ， 请 病人 控制好 或应 用较好的家属讲经验 ， 谈体会 ， 为新患者增加信心 。②根据接受 对象 的 需求， 以系统理论为 主辅 以知识手册 自学 ； 文化程度 低 、 接受能 差的农村 老年患 者要细 心、 心理状态差 、 做好心理疏导 、 消除顾 虑。家庭 、 医院建立一个 良好的促进康 复的心里 氛围， 使患者能主动接受健康教育 ， 并改变 自己的不 良行为 。③要求 施教者不 断加强 自 身的学习 ， 及 时更新知识 ， 提高教育能力 ， 完善方法 。
Hale Waihona Puke 在社 区宣传健 康教育的方法 ， 对糖 尿病患者以及家属进行 耐心 的说 教 ， 让 他们对 糖 尿病 的相关知识进行 充分的认 识 ， 并让他们 清楚 糖尿病属于终 身性疾病 ， 根据 目前 的医 疗水平是没有办法根 治的 ， 在治疗 上必须 要坚持 长久治 疗。宣传 ： 工作人员 上 门宣 传 、 发放有关 的资料 、 定期的举行糖尿病 的专题 讲座 等［ 。促使社区的人们破除迷 信， 坚 信 糖尿病是可 防可治 的 ， 并在 日 常生活 中养成 良好 的生活习惯和 文明 的生 活方法 ， 从而增 强患者 的自我保健 意识、 良好 的心态 ， 以便做 到有病 早治 、 无病 早防 。最 终将糖 尿病 的
PPH术操作细节
PPH术操作细节一、PPH术简介定义：PPH（P rocedure for P rolapsed H emorrhoids）即痔上黏膜环切术，是运用吻合器治疗环状脱垂痔的技术。
意大利学者Longo1998年发明，于2001年引进中国。
适应症：适用于以内痔为主的混合痔或单纯内痔，而以外痔为主的混合痔和单纯外痔但出血很少的情况，不建议行PPH术；既有内痔又有外痔的情况下，在切除掉内痔后，应询问患者是否需要切除外痔，并告知如切除外痔，可能会有疼痛感。
理论依据：通过肛肠吻合器在齿状线上方环行切除直肠黏膜及黏膜下层，使脱垂的痔向上悬吊和牵拉，不再脱垂。
此外，肛垫上提后，恢复了肛管黏膜与括约肌的正常解剖结构，改善肛门的控便能力。
由于切除的是黏膜，而不是痔疮，而齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉。
另手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源。
具有术后见效快、恢复快、疼痛少的特点。
二、临床操作方法1.术前先检查器械包装是否完好，有误破损或漏气；钉砧与钉仓之间的安全间隙是否合适；借助显微镜观察钉仓有无漏针。
2.麻醉采用骶麻、腰麻或局麻，一般以腰麻为主。
3.扩肛肛塞上涂石蜡油塞进肛门（一方面使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位，起到扩肛的作用，另一方面涂石蜡油起到润滑的作用，防止肛管损伤或肛裂），医助抵住肛塞2分钟。
4.固定支撑套注:如果由于肛塞相对于肛管较粗而导致的置入困难，可用两把Alex钳适度牵拉两边皮肤，以撑开肛门。
观察齿状线相对于支撑套的位置，正常应该是在距支撑套上缘以下1.5公分左右。
接着用丝线沿着支撑套下面的四个孔，左右各缝2针，将支撑套固定在皮肤上。
5.荷包缝合取出肛塞，导入窥视套，在距离支撑套上缘1~2公分位置，使用30带针可吸收缝线（针与线结合处光滑，易牵拉，减少对黏膜及黏膜下层的损伤，不易引起出血）或普通带针丝线进行荷包缝合，缝合一圈一般为4~6针。
肛肠科术后换药
肛肠科术后换药西安肛肠医院陈文平肛肠疾病术后换药技术操作是否得当，直接影响伤口修复的速度，因此对整个治疗过程起着重要的作用。
在众多的教科书中，对换药一节论述较简，笔者结合临床实践我院实际情况，对术后换药作一讨论。
1 创伤的修复生理由于肛肠术后每天排便，肛门局部受到污染，肛肠手术切口属Ⅱ类切口，创面呈开放性生长，亦即以Ⅱ期愈合的方式修复。
因而，本文以讨论Ⅱ期愈合机理为主。
伤口的修复可分为三个阶段：炎症期、纤维增殖期、上皮覆盖期。
全程约11-30 d.1.1 炎症期：炎症期实质是机体抵抗创伤的一种防御反应。
组织因手术受损伤后，使组织内部环境产生严重破坏，包括出血、血管收缩、凝血及损伤后坏死组织、脓性细胞等，从而使组织中释放出组胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管扩张、毛细血管通透性增加而产生炎性反应，接着，受创伤组织的刺激、巨噬细胞及粒细胞进入组织伤口区，分泌蛋白溶酶，溶解坏死组织蛋白，并吞噬坏死细胞及异物，起到清理创面的作用，为下期纤维组织的生长打下基础。
此期约需3-5 d.1.2 纤维增殖期：炎性期过后，创面结缔组织所产生的成纤维细胞及由新生毛细血管而来的内皮细胞形成幼稚结缔组织，以肉芽形式在创面中自下而上、自创缘向中心生长，逐渐填补缺损部，当填满创腔时，此期则告结束而进入上皮覆盖期。
纤维增殖期对愈合创面有着重要作用。
纤维增殖期约需5-20 d.1.3 上皮覆盖期：是通过创缘表皮细胞增生并向伤口内迁徙而达到。
创缘的表皮先向下伸延达到真皮的结缔组织层，然后出现大量的核分裂和细胞增生。
于是，上皮增厚并向新生长的结缔组织内伸入，最后完全覆盖创面，使创面愈合。
此期约需3-5 d.2 肛肠术后换药分期根据创面愈合的生理过程，对肛肠术后换药可分三期进行。
2.1 早期（坏死组织脱落期）：为术后3-5d，伤口以炎性渗出为主，此期换药的原则是清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少细菌的繁殖和分泌的刺激，防止并发感染。
PPH术中细节处理探讨37例
PPH术中细节处理探讨37例PPH术式基于“肛垫下移学说”的理念产生，术中运用器械将痔上粘膜切割、悬吊，动作同时完成，使症状缓解，痔核回缩。
1一般资料：本院自2010年04月自2015年04月共完成PPH手术37例，平均手术时间26 分钟，平均住院时间5天，术后两例因24小时内大便，出血，多的约10ml，控制饮食休息后好转；一例因感染，少量出血，控制感染后好转；一例术后仓钉脱落不良引起疼痛去除后好转；两例术后痔核脱出1-2枚，门诊局麻下切除后好转，术后刺痛不适感两例随访一年后均缓解；术后水肿3-5天均能缓解；无一例肛门狭窄，无一例大便失禁。
2手术方法：取腰麻，右侧卧位，常规碘伏消毒铺巾，判断内痔位置、大小、脱出程度，牵拉肛管环，寻及齿状线位置，在其上方2.5-4cm处，以3-0可吸收缝线自9点位，保持同一平面，沿粘膜下层连续缝合一圈，共5-6针，女性避免阴道后壁缝入，插入PPH吻合器，张至最大限度，头端插入荷包线上方，收紧打结，并从侧孔将缝线及3点预置线拉出肛外，牵拉缝合线，旋紧吻合器，打开保险击发，关闭30s，反旋，轻拔吻合器，止血。
3术中细节及探讨：3.1荷包缝合；3.1.1良好的缝合技术：顺势进针，有限的操作空间避免不必要的反复调整，更不能急于出针、出线，连拖带拽，易出血，影响术野。
3.1.2合理的深度：主要不过深，可部分肌层，不可全肌层，减少术后疼痛。
亦不可过少，易出血，以粘膜下层为宜。
3.1.2荷包高度：一般单荷包，齿线上2.5-4cm，均能满足悬吊复位功能，不可过高过低，悬吊位置预期不足，可施双荷包。
3.2完成吻合：击发前，注意再次牵开肛缘痔核，击发时，手柄扶正，击发果断有力，保持30秒，击发后，反旋轻柔，无拖拽动作。
并检查阴道后壁。
良好的吻合是手术的关键，吻合前手术铺垫是基础。
3.3出血处理及预防：3.3.1良好的暴露：良好的麻醉可保持必要的松弛；术前适度扩肛，有利暴露，但动作轻柔，否则术后疼痛较剧；手术三人配合，有利于暴露。
吻合器痔上粘膜环切术(PPH)治疗痔疮的临床效果观察
吻合器痔上粘膜环切术(PPH)治疗痔疮的临床效果观察陈敬松【摘要】目的观察吻合器痔上粘膜环切术治疗痔疮的临床效果.方法采取随机分组方式将2018年1月-9月到我院接受手术治疗的痔疮患者100例平均分成两组,以50例为一组,对照组采取传统痔疮切除术,观察组采取吻合器痔上粘膜环切术,对比两组患者的手术时间、术中出血量、创口愈合时间、并发症发生率.结果相比于对照组,观察组的手术时间、术中出血量、创口愈合时间、并发症发生率明显较低,组间差异具统计学意义(P＜0.05).结论针对痔疮患者采取吻合器痔上粘膜环切术治疗不仅能缩短手术时间,降低术中出血量,促进创口尽快愈合,而且还能降低并发症的发生率,值得临床上大力推广.【期刊名称】《心电图杂志（电子版）》【年(卷),期】2019(008)002【总页数】2页(P138-139)【关键词】吻合器;痔上粘膜环切术;痔疮;临床疗效【作者】陈敬松【作者单位】陆丰市碣石人民医院外科,广东陆丰516545【正文语种】中文随着我国医学技术的发展，吻合器痔上粘膜环切术在临床上得到广泛应用。
今选取2018年1月-9月到我院接受手术治疗的痔疮患者100例，探讨吻合器痔上粘膜环切术在该类患者中的临床应用效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料随机选取2018年1月-9月到我院接受手术治疗的痔疮患者100例，患者经《中医肛肠科常见病诊疗指南》相关诊断标准[1]得以确诊。
患者皆自愿签署知情同意书，医学研究伦理委员会同意本研究。
排除标准：①肛门直肠肿瘤、肛裂、肛瘘、肛门狭窄等患者；②存在手术禁忌证患者；③心肺功能障碍患者；④凝血功能异常患者。
用双盲法将全部研究对象随机分成两组。
观察组男31例，女19例，年龄29岁-70岁，平均年龄（54.2±3.7）岁，病程为1个月-50个月，平均病程为（15.4±2.4）个月，III度22例、IV度28例。
对照组男30例，女20例，年龄28岁-71岁，平均年龄（54.3±3.6）岁，病程为1个月-49个月，平均病程为（15.5±2.5）个月，III度21例、IV度29例。
PPH治疗混合痔在基层医院的应用
Ａｎ ｌ ｓｓｏ ０ ｃ ｓ ｓａ ｅ ｓ ｕｇ ｒ ａ ｔｏ ｆｏ ｒ ｈｏ ｐｉａ ａ ｙ ｉ ｆ４１ ａ ｅ ｄｖ ｒ ｅｄｒ ｅ ｃ ｉ ｎ ｏ ｕ ｓ ｔ ｌ
ＤＥ ＮＧ ｙ ｎ Ｌｕ ｕ
（ｌ ｉａ Ｐ ａｍａｙ Ｅ ｕ ａｉｎＧ ｏ ｐＴ ｅＰ ｏｌ Ｈｏｐｔｌ ｆ ｉｘａ ｏ ｎｙＪ ｎ ｘ Ｐｏ ｉｃ， ｉｘ ｎ ３ ７ ０Ｃ ｉａ Ｃ ｉ ｃｌ ｈ ｒ ｃ— ｄ ｃｔ ｒｕ ，ｈ ｅｐｅＳ ｓｉ ｎ ｉ Ｃ ｕ ｔ，ａ ｇｉ ｒｖｎ ｅ Ｊｎ ｉ ３ ０ ，ｈｎ ） ｎ ｏ ａｏＪ ｎ ｉ ａ １ 【 ｓｒｃ】Ｏｂｅ ｔ ｅＴ ｎ ｅｓａｄ ｔｅｐｃ ｉｇ ａ ｅｓ ｎｉ ｃｏ ｉ ｃｕｒｄ ｐ ｏ ｏｅｔｅｒｔ ｎ ｓ ｆａ ｔ ｃｏ ｉ Ａｂｔａｔ ｊｃｉ ：ｏｕ ｄ ｒｔｎ ｈ ｉ ｎ ｄ ｒｅａ ｔ ｒｂａ ｏｃ ｒ ， ｒｍ ｔ ｈ ａｉ ａ ｕｅｏ ｎｉ ｒｂａ ｖ ｋ ｍｉ ｌ 理 论 基 础 ． Ｐ
２０ 年 １ ０６ ０月￣ ０ ９ １ ２ ０ 年 ０月 ， 院共 收 治混 合 痔 患 者８ 本 ６例
其 中， 男性 ６ 例 ． ２ 女性 ２ ４例 ， 年龄 ２ ～ ２岁 ， ４７ 平均 ４ 岁 。就 诊 ８ 前 ， 有 患者 均具有 较长 时间 的便 秘史 。 所
后 将 Ｐ Ｈ 吻 合器 捅人 肛 门 ，吻合器 可将 脱 垂 的黏膜 带 切除 Ｐ
下 来 ， 个 过 程 只 需 半 小 时 左 右 。 由 于 齿 状 线 以 上 的 直 肠 黏 整 膜受 内脏神 经 支配 ， 术 后 患 者Ｊ 乎没有 疼 痛 的感 觉 ： 由 手 Ｌ 又
于手术 既切 除 了直肠 黏膜脱 垂带 ， 又阻 断 了直肠 末端 动静 脉
ａ ｅ ｔ．Ｍ ｅ ｈ ｄ ：Ａｃ ｏ ｄ ｎ ｏ ｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ｇ ，ｇ ｎ ｅ ，ｄ ｕ ｌ ｓ ｅ ， ｒ ｇ ｇｎｓ ｔｏ ｓ ｃ ｒ ｉ ｇ ｔ ｈ ａ ｉ ｔａ ｅ ｅ ｄ ｒ ｒ ｇ ｃａ ｓ ｓ ｄ ｕ ，４１ ａ ｅ ｅ ｏ ｔｄ ａ ｖ ｒ ｅ ｄ ｇ ｒ ａ ｔ ｎ ｆｏ ｅ ０ ｃ ｓ ｓ ｒ ｐ ｒ ｄ ｅ ｓ ｒ ｅ ｃ ｉ ｒ ｍ ｅ ｕ ｏ
PPH手术操作细节研究
PPH手术操作细节研究PPH手术操作细节研究西安肛肠医院（710016）陈文平成都肛肠专科医院（610015）张平摘要目的：探讨PPH技术的操作细节及改进。
方法：通过对临床工作中PPH手术的操作细节进行纪录，并对其结果进行分析总结。
结果：PPH操作细节的注意可加强术后疗效及避免术后不必要的并发症。
结论：PPH术后的临床效果与术中的细节注意及操作医师的熟练程度有关。
关键词：痔上黏膜环切钉合术；肛垫；细节自1998年意大利学者Longo报告通过吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔的新方法[1]，PPH在国际上迅速得到推广。
随着这一术式的广泛应用，如何提高手术疗效越来越受到重视。
笔者认为PPH术后疗效的好坏关键在于手术中操作细节的注意，正所谓“细节决定成败”。
笔者在大量PPH手术操作的基础上对其操作细节进行分析研究，结果如下：1. 麻醉：充分的麻醉可以减少患者手术中诸多不适。
我们在临床上多采用腰腧穴麻醉。
根据手术时间的长短选择麻药，一般单纯PPH手术患者可采用利多卡因，浓度可偏大，若手术时间长时（如需处理合并的肛瘘，赘皮等）可加适量的布比卡因延长麻醉时间。
麻醉后即可感觉到患者肛管肌肉明显松弛，方便下一步手术操作。
根据临床观察，该麻醉操作简单，安全性高，并发症少，痛苦小，能满足常见及较复杂的手术麻醉，是肛肠科手术理想的麻醉方式。
2. 扩肛：适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器（CAD33），一般采用CAD33内栓外涂液体石蜡润滑扩肛，防止肛管损伤。
国内外大多数学者认为应在消毒后常规4指扩肛，但我们认为扩肛应适度，能顺利导入CAD33即可，过度的扩肛可使肛门括约肌弹性降低,增加肛门失禁的风险，另外也可能人为产生肛裂，导致术后疼痛，不符合微创手术降低患者痛苦，提高生活质量的原则。
3. 肛管扩张器（CAD33）的固定：CAD33的固定是PPH手术操作中关键步骤之一。
CAD33固定良好可以充分暴露视野，显露齿线，方便荷包定位及下一步手术操作。
PPH术治疗痔疮疾病的理论基础及诊疗规范
PPH术治疗痔疮疾病的理论基础及诊疗规范引言痔疮是临床上常见的一种直肠直肠肛门疾病，由于长时间久坐，慢性便秘，腹泻等因素导致肛管的静脉曲张和脱出，出现不同程度的症状和并发症，给患者带来很大的痛苦和危害。
目前，痔疮主要的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种，手术治疗主要包括传统手术和微创手术。
近年来，PPH术治疗痔疮逐渐成为临床主流的治疗方式，其操作简单，疗效确切，术后恢复快等优点受到患者的普遍好评。
本文主要介绍PPH术治疗痔疮的理论基础和诊疗规范。
PPH术治疗痔疮的理论基础PPH术是一种新型的微创手术，是在传统手术短肠型直肠切除术的基础上发展起来的。
具体实施过程：通过电子血管外科技术、特制的PPH器和压缩腺体使宦都张痔的直肠黏膜和下1/3直肠浆膜套入器内，然后返入器内仪进行压缩切断，高位切断出肛隐窝，对肛门括约肌无需分离。
切断口直径在4~5mm，一般不需要缝合全肠医疗绳。
这种手术的理论基础在于，PPH器将内外痔疮上的组织压缩并切断，同时利用器具固定黏膜和浆膜，可以起到减少出血和防止瘤口闭合不全的作用。
这样，PPH 术可以达到改善患者症状的效果，同时减少了传统手术的并发症和术后疼痛，恢复时间也更短。
因此，PPH术在临床上被广泛应用。
目前，PPH术对内、外混合痔、外痔都有明显的疗效，操作相对简单、易行、恢复较快，但PPH术对内痔疼痛等症状的改善效果不够理想，存在着术后排便困难、瘤口出血或瘘管形成等并发症。
因此，在实施PPH术前需要注意患者的病情和术后管理。
PPH术治疗痔疮的诊疗规范PPH术治疗痔疮的诊治规范主要包括以下几个方面：术前评估在采用PPH术治疗痔疮疾病之前，需要对患者进行全面的术前评估。
首先，要了解患者的病史、症状和体征，以确定痔疮类型和程度。
对内、外混合痔、外痔患者较适于PPH手术，但内痔的治疗效果欠佳。
其次，要评估患者手术适应症、术前准备、术后可能的疼痛和并发症等风险因素。
最后，重要的是要向患者全面地解释PPH术的手术原理、注意事项以及目前医疗水平的状况。
精细化护理在PPH术的体会
精细化护理在PPH术的体会摘要目的探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）围手术期最佳的护理方式。
方法回顾性分析100例应用PPH术治疗的内痔Ⅲ、环状混合痔围手术期患者的护理资料。
结果100例患者均治愈出院，护理满意度为100%，9个月内无一例复发。
结论对PPH围手术期给予精细化护理服务，可以减轻疼痛、促进康复，提高护理的满意度，明显降低复发率。
关键词吻合器痔上黏膜环切术；混合痔；精细化护理；健康宣教1998年意大利学者Longo根据肛垫下移学说，创立吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），该术式主要用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔、环形痔和部分重度大出血痔。
俗语讲：“十人九痔”。
普遍认为痔无需治疗。
出现便后大量出血、痔核脱出肛门外、疼痛剧烈、甚至高热、寒战，才意识到痔乃是病。
但此时只有手术方能解决问题。
现将本院PPH围手术期的护理资料报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料收集2015年2月～2016年1月本院行PPH术的50例患者，其中男48例，女2例；年龄18～55岁，平均年龄（29±7）岁；混合痔18例，环状痔15例，内痔Ⅲ17例，所有病例均无高血压、糖尿病。
1. 2 方法选取内痔Ⅲ、环状混合痔50例患者在腰麻下行痔上黏膜环切术。
患者均实施精细化护理。
具体如下。
1. 2. 1 术前护理①接收患者入院后，协助取舒适卧位，疼痛剧烈者，遵医嘱予以止痛措施。
指导卧床休息，测量体温、脉搏、呼吸、血压。
对于突然加重的“小病”，自然产生恐惧、紧张、焦虑、不安的心理反应。
护士应握住患者的手亲切而友善地安慰患者。
症状缓解后多与患者交谈，倾听患者的担忧，介绍痔的形成原因、治疗的方法、手术方式、术后可能出现的并发症及应对的护理措施，消除患者的恐惧心理，提高其对疾病的认识。
②术前当晚指导进食清淡、易消化的半流质食物。
晚上8：00，凌晨6：00分别冲服硫酸镁30 g，然后大量饮水/湯水2000 ml。
微控操作对PPH手术效果和并发症的影响
微控操作对PPH手术效果和并发症的影响张波;沈云天;李向武;毛宽荣【摘要】目的观察微控操作能否提高PPH手术质量和降低术后并发症.方法将采用微控操作的112例病例为观察组,148例未采用微控操作的PPH病例为对照组,比较两组切除效果,吻合口状况和术后3个月内并发症情况.结果观察组在观察的3方面明显优于对照组,差异有统计学意义.结论微控操作可作为一种可行的PPH规范化操作,可以有效提高吻合质量,降低术后并发症.【期刊名称】《结直肠肛门外科》【年(卷),期】2014(020)003【总页数】4页(P193-196)【关键词】PPH;微控操作【作者】张波;沈云天;李向武;毛宽荣【作者单位】西安马应龙肛肠医院肛肠一科陕西西安710005;西安马应龙肛肠医院肛肠一科陕西西安710005;西安马应龙肛肠医院肛肠一科陕西西安710005;西安马应龙肛肠医院肛肠一科陕西西安710005【正文语种】中文【中图分类】R657.1PPH作为一种微创手术，目前在肛肠科已经得到广泛使用。
我院自2005年开展PPH手术以来，在治疗痔和出口梗阻性便秘方面收到良好疗效，但也遇到一些手术并发症和治疗效果欠佳的病例。
随着手术例数的增多，笔者发现规范手术操作细节，增加微控操作，对于提高PPH手术效果和减少并发症的发生有着重要意义。
回顾性分析2008～2013年开展微控操作前后的PPH手术效果和术后并发症，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料将2008～2013年我院收治的260例痔病患者，以2012年1月明确微控操作步骤为界，分为观察组和对照组。
对照组为2008年1月至2011年12月手术，共148例，其中男62例，女86例。
年龄22～84岁，平均(48.02±12.42)岁，其中48例合并出口梗阻性便秘。
观察组为2012年1月至2013年4月手术，共112例。
其中男48例，女64例。
年龄18～72岁，平均(47.67±12.17)岁，其中52例合并出口梗阻性便秘。
540例PPH手术回顾总结
540例PPH手术回顾总结540例PPH手术回顾总结张平重庆骑士医院（410002）杨向东成都肛肠专科医院(610015)陈文平西安肛肠医院(710016 )1998年意大利学者Longo根据现代痔的发病机理首先报告了吻合器痔上粘膜及粘膜下层组织环切术（Procedure for prolapse and Hemorrhoids，PPH）这一治疗痔病的新技术[1]。
2000年7月上海中山医院姚教授在中国开展了第一例PPH手术[2]。
2004年中国PPH患者突破万例。
随着该技术体系的日渐成熟，PPH在临床上得到了更多外科医生的推进和发展。
我院自2001年11月开展PPH手术至2005年1月以来，共治疗患者540例，收到了良好的效果，现回顾总结如下：1.资料与方法1.1临床资料：治疗患者540例。
其中男性232例，女性308例，年龄22~79岁，平均51.2岁。
病史最短2年，最长45年。
Ⅱ期内痔65例，Ⅲ期内痔296例，Ⅳ期内痔54例，混合痔125例，脱出为共有症状，部分便后能自行回纳，部分需休息和手托复位或嵌顿不能还纳。
540例中有346例为环状脱垂，236例肛缘见显著皮赘及硬结，128例内痔表面粘膜糜烂、出血。
合并其他肛门病：陈旧性肛裂、肛门狭窄32例，肛乳头肥大62例，直肠中下段息肉17例，低位肛瘘21例，直肠前突56例，直肠粘膜内脱垂22例。
既往治疗史：曾行痔注射术62例，激光、射频等治疗仪器及物理治疗31例，手术治疗（切除、结扎、外剥内扎）54例。
1.2治疗方法1.2.1 术前准备：完成术前检查及准备工作。
1.2.2 麻醉：腰俞穴位麻醉或肛周局麻，个别病例采用持续硬膜外麻醉。
1.2.3 体位：手术采用膀胱截石位。
1.2.4 器械：采用美国强生公司PPH环切吻合器，2001年至2004年6月采用强生PPH01型，2004年6月至今采用强生PPH03型。
1.2.5 手术过程：①在痔块脱垂较少且肛膜外翻较轻微的三个点用三把无创伤钳固定撑开，使圆形肛管扩张器（CAD33）更容易被导入。
PPH配合消痔灵注射治疗直肠内脱垂22例临床观察
PPH配合消痔灵注射治疗直肠内脱垂22例临床观察
张平;陈文平
【期刊名称】《结直肠肛门外科》
【年(卷),期】2006(12)2
【摘要】目的:探讨吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术(PPH)配合消痔灵注射在直肠内脱垂治疗中的临床应用.方法:对22例直肠内脱垂患者行吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术配合消痔灵注射治疗的临床资料进行分析总结.结果:术后随访1～12个月,治愈18例(占81.8%),好转4例(占18.2%),总有效率达100%.结论:吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术和消痔灵注射术在直肠内脱垂的治疗中具有协同作用,并有操作简单、疗效可靠、并发症少、愈合时间短的优点.
【总页数】2页(P101-102)
【作者】张平;陈文平
【作者单位】成都肛肠专科医院,610015;西安肛肠医院,710016
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.PPH联合消痔灵注射治疗直肠前突35例临床观察 [J], 刘新华;刘佃温
2.PPH联合消痔灵注射治疗重度脱垂痔临床观察 [J], 任彤昊
3.消痔灵注射治疗直肠内脱垂型便秘148例临床观察 [J], 叶玲;高献明
4.消痔灵注射辅助PPH术治疗直肠黏膜内脱垂的临床观察 [J], 林正辉
5.PPH加消痔灵注射联合补中益气汤治疗直肠内脱垂 [J], 王夙;刘岱林;钱海华
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PPH的具体方法和要点
PPH的具体方法和要点(zt)PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）直肠黏膜环钉合术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术，意大利的Longo在1998年首先将此技术用于治疗痔的脱垂，认为PPH环形切除直肠下端2～3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。
同时，黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血流供应，术后痔体萎缩，由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛推广和应用。
PPH治疗原理：PPH设计的出发点是基于上述理论及治疗观念，其机制包括：①在痔上环形切除约3厘米直肠末端的黏膜和黏膜下层，并一次性完成其吻合，能够上提痔组织，并使其重新回复和固定于原来位置；②由于完全切除了来自直肠下动脉的血液供应，因此显著减少了痔的充血和肥大，能够使痔回复原来大小；③肛垫上提复位后，恢复了肛管取正常的解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至支持功能。
由于最大限度地保留了肛垫组织，保留了肛管区域解剖及组织结构的完整，而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口，从理论上讲PPH不仅能较完满的解决周术后的疼痛问题，而且对术后肛门功能的影响也十分轻微。
有关痔的出血、脱垂等治疗效果，PPH与传统的外切内扎术比较无明显差异。
但在术后疼痛、住院时间、恢复工作时间等方面，PPH均有明显优势。
PPH在国内已经开展1万余例。
PPH适应症：主要是III度、IV度内痔和混合痔，其中内痔为II度III度的患者，手术时一定要注意尽可能地保留直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）和正常的肛垫。
PPH手术的优点在于它不是将全部痔组织切除，而是将齿状线上2～5厘米的直肠黏膜环形切除，将脱垂的痔组织悬吊在正常的位置，由于环形切除时阻断了部分血供，痔组织部分萎缩，从而达到治疗的目的，同时，很好的保护了肛门节制功能。
PPH作为一种治疗脱垂痔的新方法，主要症状缓解率高，住院时间短，很快恢复正常工作和生活，术后疼痛轻，受到患者的欢迎，但吻合器价格较高。
麻醉选择在预防PPH术中迷走神经反射的意义
麻醉选择在预防PPH术中迷走神经反射的意义赵紫玲;陈文平;王兴华;张波;李朝阳【期刊名称】《结直肠肛门外科》【年(卷),期】2007(13)3【摘要】目的:探讨麻醉选择在预防PPH手术中因牵拉直肠中下段黏膜而出现迷走神经反射症状的临床意义.方法:将95例行PPH手术患者随机分为治疗组(48例)和对照组组(47例),治疗组采用中位蛛网膜下腔阻滞麻醉,对照组采用腰俞穴麻醉.观察两组患者术中及术后24 h内是否出现迷走神经反射症状,出现任何一种症状为无效,否则为有效.结果:治疗组有效率为97.92%,疗效优于对照组12.77%(P＜0.01).结论:中位蛛网膜下腔阻滞麻醉可有效预防PPH手术中及术后迷走神经反射,使PPH 真正成为微创手术.【总页数】2页(P154-155)【作者】赵紫玲;陈文平;王兴华;张波;李朝阳【作者单位】西安肛肠医院,陕西,710016;西安肛肠医院,陕西,710016;西安肛肠医院,陕西,710016;西安肛肠医院,陕西,710016;西安肛肠医院,陕西,710016【正文语种】中文【中图分类】R657.18【相关文献】1.PPH术联合多普勒引导下痔动脉结扎术对预防内痔术中术后出血的效果观察 [J], 龚建安;吴跃锐2.冠状动脉介入治疗术中并发血管迷走神经反射的预防及护理 [J], 时芳莉3.视听分散术联合阿托品预防吻合器痔环形切除术中血管迷走神经反射 [J], 刘晓丽;赵红莲;贾国璞;刘家红;黄振菊;朱金玲;刘晓伟4.PPH手术中严重的迷走神经反射70例分析 [J], 司徒光伟;钱群5.咪达唑仑在预防吻合器痔上黏膜环切术中迷走神经反射的应用 [J], 肖胜华;黄海斌;赵冬生;喻宏;司徒光伟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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PPH手术操作细节研究陈文平1张平2(指导)(1西安肛肠医院陕西西安710016;2重庆骑士医院肛肠诊疗中心410021)[摘要]目的探讨PP H技术的操作细节及改进。
方法通过对临床工作中P PH操作细节进行纪录,并对其结果进行分析总结。
结果PP H操作细节的注意可加强术后疗效及避免术后不必要的并发症。
结论P PH术后疗效与术中的细节注意及操作医师的熟练程度有关。
[关键词]PPH;肛垫;手术;细节自1998年意大利学者Lo ng o报告通过吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)治疗Ó、Ô期内痔的新方法[1],PPH在国际上迅速得到推广。
随着这一术式的广泛应用,如何提高手术疗效越来越受到重视。
PPH术后疗效的好坏往往取决于手术中操作细节的注意。
笔者在大量PPH手术操作的基础上对其操作细节进行分析研究。
1麻醉充分的麻醉可以减少患者手术中诸多不适。
笔者在临床上多采用腰俞穴麻醉或鞍部麻醉。
腰俞穴麻醉根据手术时间的长短选择麻药,一般单纯PPH 手术患者可采用利多卡因,浓度可偏大,若手术时间长时(如需处理合并肛瘘,赘皮等)可加适量的布比卡因延长麻醉时间。
鞍部麻醉时适当抬高麻醉平面,可有效预防因PPH操作中牵拉中、下段直肠黏膜而引起的腹痛、恶心、呕吐等迷走神经反射症状[2]。
2扩肛适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器(CAD33),可采用CAD33内栓外涂液体石蜡润滑扩肛,防止肛管损伤。
国内外大多数学者认为应在消毒后常规4指扩肛,但笔者认为扩肛应适度,能顺利导入CAD33即可,过度的扩肛可使肛门括约肌弹性降低,增加肛门失禁的风险,也可能人为产生肛裂,导致术后疼痛,与微创理念相悖。
3肛管扩张器(CAD33)的固定CAD33的固定是PPH手术操作中关键步骤之一。
CAD33固定良好可以充分暴露视野,显露齿线,方便荷包定位及下一步手术操作。
311固定CAD33的方法¹在截石位6、12点距肛缘约015cm处10号线预先缝制两针(固定CAD33用)。
º用3把无创伤钳在肛缘痔体脱垂相对较少的部位钳夹肛管环适度牵拉暴露。
»将外周涂液体石蜡的CAD33(含内栓)在3把无创伤钳适度牵拉的同时导入肛管。
¼取出内栓,从CAD33的外孔中牵拉出预先缝制的固定线并打结固定。
312此操作的优点¹先导入CAD33再缝针相对导入之前缝针难度较大,如此时CAD33滑动,则需要重新调节CAD33,出现操作重复,否则会影响固定效果。
预先在肛缘缝制两针可以减少导入CAD33后肛缘缝针固定的难度,又可避免重复操作,保证固定效果。
º用3把无创伤钳牵拉一方面可使CAD33顺利导入肛管,另一方面可使脱垂的痔体(尤其是脱垂严重的Ô度痔)部分回纳并被压在CAD33套筒的外侧,充分暴露视野。
否则可能出现CAD33将脱垂的痔体推至CAD33套筒的上端,影响荷包缝合操作的视野。
»在CAD33外周涂液体石蜡可方便导入,又可避免因摩擦力较大引起痔体表面损伤。
总之,CAD33固定的原则是充分暴露肛管和直肠下端,即将脱垂的痔体压在套筒的外侧,不宜暴露在套筒上端和肛外,影响操作视野。
4荷包缝合荷包缝合技术是PPH操作的核心,缝线的选择、缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术的效果。
411缝线的选择笔者在临床上选择强生2-0(带圆针(26mm)薇桥线,确保有足够的强度和张力,粗细适合,可以减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤,同时又可减少荷包缝合时黏膜下血肿的发生几率。
412荷包缝合的高度关于荷包缝合的高度,国内外学者报道的结果差异较大,国外有学者报道应缝在齿线上4~6cm(Ro wsell:4~6cm)[3]。
国内学者多报道在齿线上215~4cm[4,5]。
从解剖角度来讲,荷包缝合在齿线上4~6cm高度是与肛垫理论相违背的。
因为该处属于直肠中段,直肠纵肌尚未汇入联合纵肌[6],因而达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减体的目的[7]。
笔者观察,荷包缝线的最佳距离应在齿状线上4cm以内,吻合后吻合口应在齿状线上115~215cm。
缝线过高,吻合口对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,影响临床疗效。
位置过低时容易损伤到肛垫,由于肛垫内血管丰富,术后容易出血。
如损伤到齿线或肛管皮肤,则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等[8]。
413荷包缝合的深度荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳,不宜过深或过浅。
缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况,并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定,造成术后不能很好消除痔症状,影响治愈效果,造成恢复时间长,发生感染疼痛或吻合口狭窄,影响排便。
缝合过深时容易伤及肌层[9],甚至损伤直肠周围组织,如阴道前壁等。
临床上判断荷包缝合深度的方法有/阻力法0和/滑动法0,若缝针时阻力较大,出针前滑动困难,则说明缝合过深。
女性患者吻合前须作阴道内指诊,防止阴道后壁损伤。
414荷包缝合的方法国内关于荷包缝合的方法报告较多,有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引[9]、四点牵引[10]等,也有报告缝线不在同一平面的方法[11]。
笔者认为:要根据痔的脱垂情况、黏膜松弛的程度、疾病的不同而个体化选择荷包缝合方法,如单纯脱垂痔可选择单荷包,脱垂严重或黏膜松弛严重者可选择双荷包或单荷包加对侧牵引,直肠前突患者可选择双荷包、单荷包加前侧半荷包、前侧错位单荷包等[12]。
5迷走神经反射的预防迷走神经反射为PPH常见的术中并发症,多见于年轻患者,一般表现为小腹部疼痛不适,重者可出现恶心、呕吐症状。
结直肠受肠系膜上、下丛及盆丛的神经支配,主要成分为交感、副交感神经,其对牵拉、缺血较为敏感。
PPH击发时对肠道的牵拉易引起上述症状。
笔者预防迷走神经反射的方法有:¹术前肌注安定,阿托品等镇静、解痉药;º选择鞍部麻醉时适当抬高麻醉平面[2];»术中配制1%利多卡因在设定吻合口上端黏膜下注射可以有效避免肠道牵拉反应;¼在闭合、击发时与患者交谈,嘱患者作深呼吸,缓解紧张情绪。
6荷包线打结的注意点置入吻合器(H CS33)收紧荷包线时要注意不宜将荷包线打结太紧,要留有一定的空间能使荷包在H CS33中心杆上下滑动,牵拉荷包线时才能使更多的脱垂黏膜进入切割槽内,使切割黏膜更宽,达到更好的临床疗效。
否则荷包线打结太紧,脱垂黏膜不能有效牵拉入切割槽内,不便于术者掌握切除黏膜的宽度。
7荷包黏膜的调节打结后的荷包黏膜多有不均匀黏膜折叠现象,这样击发切除时将会出现黏膜切割不均匀,影响部分上提效果,严重者可出现术后吻合口瘢痕形成不均匀,形成瘢痕张力带或吻合口狭窄,影响排便功能。
笔者在荷包打结后采用弯钳在黏膜荷包内进行调节,使荷包内黏膜折叠尽可能均匀、平整,使其切除标本宽度更加均匀,达到满意的临床疗效。
8闭合、击发时的细节闭合前要将从H CS33侧孔中牵出的荷包尾线打结或钳夹方便牵拉,同时要保证H CS33置于CAD33中心位置。
闭合时一手食指适度的牵拉,使脱垂的黏膜进入切割槽,一手旋紧吻合器。
如为女性患者,在旋紧吻合器时助手要配合阴道指诊,防止损伤阴道壁。
同时在旋紧吻合器时术者要注意观察H CS33的刻度指示窗,到达保险刻度后才可打开H CS33的保险装置进行击发。
击发时要用力足够,确保切除吻合完全,用力不足时易出现切除吻合不完全,H CS33很难从肛内移出。
吻合后可听到清脆的/咔嚓0声。
此时要保持吻合器关闭状态20~30 s,可起到压迫止血作用。
将H CS33逆转半圈后打开,取出吻合器。
9吻合口止血取出H CS33后要仔细检查吻合口,如有出血或可疑出血须行/80字缝合结扎。
临床上常用有褥式缝扎和跨越吻合口的/80字缝扎等多种方法,笔者较推崇跨越吻合口的/80字缝扎方法,此种方法止血彻底,且可以减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险,还可起到加固吻合口的效果。
10肛内引流止血后在肛内填塞自制空心凡士林明胶海绵烟卷引流条,前端明胶海绵部放置在吻合口上。
空心引流卷可排气,缓解术后肠道积气、憋胀等不适,前端明胶海绵有压迫止血、保持吻合口张力及短期内避免吻合口受肠道分泌物污染的作用。
笔者认为:要勤于总结和注意PPH操作细节,以医疗质量和安全第一,不要盲目追求手术操作时间。
要规范手术操作,使PPH真正体现出其损伤少、疼痛小、效果好、安全性高的优势。
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