卫医政发〔2009〕90号《医院手术部(室)管理规范(试行)》
综合医院评审标准实施细则》相关法律法规规
（质技监局锅发 〔 1999〕 218号 ;1999.9. 18印发； 自2000. 1. 1起实施）
4 .25 . 1 《放射诊疗管理规定》
（卫生部令第46号； 2006. 1.24； 2006.3. 1起施行）
4 .26 . 1 《内镜清洗消毒技术操作规范（ 2004年版） 的通知》
（ 卫医发〔 2004〕 100号； 2004.4. 1）
《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》
（ 卫妇社发〔 2009〕 48号； 2009.5.20）
第三章 患者平安
3 .4 . 1 . 1 《医务人员手卫生规范》
（ 卫通〔 2009〕 10号； 2009.4. 1； 自2009. 12. 1起实施）
3 .9 .2 . 1 《医疗质量平安大事报告暂行规定》
（ 卫办应急发〔 2005〕 288号； 2005. 12.27； 2006. 1. 1生大事应急条例》
（国务院令第376号； 2003.5. 12）
第四章 医疗质量平安管理与持续改进
4 . 11 . 1 《综合医院中医临床科室基本标准》
（ 国中医药发〔 2009〕 6号； 2009.3. 16）
7
6
64
第五章 护理管理与质量持续改进
0
2
11 13
3
0
16
第六章 医院管理
合计
6
0
6
12
10
11
5
76 91
23
0
22
6
120
第一章坚持医院公益性
1 .2 . 3 . 1 《临床路径管理指导原则（试行） 》（卫医管发 〔 2009〕 99号； 2009. 10. 13）
医院手术部(室)管理规范
医院手术部(室)管理规范医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
卫医政发〔〕号《医院手术部室管理规范试行》
医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
卫医政发〔2009〕90号 卫生部关于印发《医院手术部(室)管理规范(试行)》的通知
卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知卫医政发〔2009〕90号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，我部组织专家研究制定了《医院手术部（室）管理规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年九月十八日医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
卫生部关于印发《医院手术部(室)管理规范(试行)》的通知(卫医政发〔.doc
卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知卫医政发〔2009〕90号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，我部组织专家研究制定了《医院手术部（室）管理规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年九月十八日医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
医院手术部(室)管理规范(试行)
医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。
根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。
第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。
第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。
第十七条手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。
第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。
洁净手术部的运行与管理
Ⅰ
特别洁净 手术室 标准洁净 手术室
100级
1000级 10000 级
Ⅱ
5
1000级
Ⅲ Ⅳ
一般洁净 手术室
2个/30min· φ 90皿 (75个/m3)
4个/30min· φ 90皿 (150个/m3)
5
10000 级
100000 级
准洁净手 5个/30min· φ 90皿(175个/m3) 5 300000级 术室 注：1．浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结 果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。 2．Ⅰ级眼科专用手术室周边区按10000级要求。
洁净手术室空气净化技术（主 要原理）
过滤原理：分别设在空调机的入风口处、机组中 段和末段的各级空气过滤器（初效、中效、高 效），滤除送入室内空气中包括生物粒子在内 的 尘埃粒子。 稀释原理：通过持续送入的洁净空气，冲走或稀 释手 术区域由人员不断产生的尘埃粒子。 空气动力学原理：控制室内与相邻低净化室或走 道空气压差，使污染空气不倒流入洁净手术室， 感染手术室空气不向外扩散。
感染控制！
洁净手术室的感染控制
环境清洁 消毒隔离 人员的管理 物品的选用与管理 日常监测制度 ....
环境清洁
手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染。洁净手术 室的一切清洁必须在净化空调系统运行中采用湿式清扫，清 洁结束后，净化空调系统要继续进行直到恢复规定的洁净度 级别为止，一般不短于该洁净室自净时间。
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ
5 5
Ⅳ
5个/30min· φ 90皿(175个/m3)
5
300000级
注：浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。 细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。
三级医院评审相关法律法规
第一章、坚持医院公益性1、临床技术操作规范 2004.1.162、临床诊疗指南（卫医发[2006]139号），2006.4.7施行3、临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发[2009]99号），2009.10.13施行4、临床护理实践指南（卫医政发[2011]55号），2011.6.15施行5、国家基本药物临床应用指南（基层部分），（卫办药政发[2009]232号），2009.12.29施行6、国家基本药物处方集（基层部分）（卫办药政发【2009】232号）2009.12.297、中华人民共和国传染病防治法（主席令第17号）2004.12.1（施行）8、突发公共卫生事件应急条例（国务院令第376号）2003.5.9（施行）9、统计法（主席令第15号）2009.6.27 自2010.1.1起施行第二章、医院服务1、急诊科建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]50号），2009.5.25施行2、医院投诉管理办法（试行），（卫医管发[2009]111号），2009.11.26施行3、无烟卫生医疗机构标准（试行），（卫妇社发[2008]15号），2008.3.10施行14、关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定，（卫妇社发[2009]48号），2009.5.20第三章患者安全1、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（卫医发[2002]206号），2002.8.16，自2002.9.1起施行2、医疗质量安全事件报告暂行规定，（卫医管发[2011]4号），2011.1.14印发，自2011.4.1起施行3、河南省卫生厅转发卫生关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知，（豫卫医[2011]54号），2011、2、17转发第四章医疗质量安全管理与持续改进（法律4、法规2、规章40）14—1 医疗技术临床应用管理办法，（卫医政发[2009]18号），2009.3.2，自2009.5.1起施行15—2 病历书写基本规范，（卫医政发[2010]11号），2010.1.22，自2010.3.1正式施行16—3 新生儿病室建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]123号），2009.12.25施行17—4 急诊科建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]50号），2009.5.25施行18—5 医院感染管理办法，（卫生部令第48号），2006.7.6，自2006.9.1起施行19—6 重症医学科建设与管理指南（试行）（卫医政发[2009]23号），2009.2.13施行20—7 传染病防治法（主席令第17号），2004.8.28，自2004.12.1起施行21—8 医疗废物管理条例，（国务院令第380号）2003.6.16施行22—9 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（卫生部令第37号）2006.8.24实施23—10 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫办应急发[2005]288号，2005.12.27，从2006.1.1起施行24—11 医疗卫生机构医疗废物管理办法，部长令第36号，2003.10.15施行25—12 综合医院中医临床科室基本标准，国中医药发[2009]6号，2009.3.16施行26—13 医院中药房基本标准，国中医药发[2009]4号，2009.3.16施行27—14 医疗机构中药煎药室管理规范，国中医药发[2009]3号，2009.5.5施行28—15 医疗机构药事管理规定，卫医政发[2011]11号，2011.1.31，自2011.3.1起施行29—16 处方管理办法卫生部令第53号，2007.2.14，自2007.5.1起施行30—17 静脉用药集中调配质量管理规范，卫医政发[2010]62号，2010.4.20施行31—18 静脉用药集中调配操作规程，卫医政发[2010]62号，2010.4.20执行32—19 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发[2010]28号，2010.2.10施行33—20 国家基本药物临床应用指南，卫办药发[2009]232号，2009.12.2935—21 国家基本药物目录，卫生部令第69号，2009.8.18，自2009.9.21起施行36—22 抗菌药物临床应用指导原则，卫医发[2004]285号，2004.8.1937—23 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），卫办医政发[2010]187号，2010.11.29。
医院手术部管理规范
医院手术部管理规范一、引言手术部是医院内最重要的部门之一，负责完成各类手术操作和术后护理工作。
为了确保手术过程的安全和高效，提高手术部的管理水平，制定本管理规范，以指导手术部的日常运作和管理。
二、组织架构1. 手术部应设立手术部主任，负责手术部的整体运营和管理。
2. 手术部应设立副主任，协助主任完成日常工作，并负责手术部的人员调配和资源管理。
3. 手术部应设立手术室护士长，负责手术室的护理工作和手术室人员的管理。
4. 手术部应设立手术室主任，负责手术室的手术操作和术后护理工作。
三、人员管理1. 手术部应拥有一支合格的医护团队，包括医生、护士、麻醉师等。
2. 手术部应定期进行人员培训和考核，确保医护人员具备必要的专业知识和技能。
3. 手术部应建立健全的岗位职责和工作流程，明确各岗位的职责和权限。
4. 手术部应建立激励机制，对表现优秀的医护人员给予奖励和晋升机会。
四、设备管理1. 手术部应配备先进的手术设备和器械，确保手术操作的安全和高效。
2. 手术部应定期对手术设备和器械进行检修和维护，确保其正常运行。
3. 手术部应建立设备台账，记录设备的购置、维修和报废情况。
4. 手术部应建立设备使用规范，明确医护人员对设备的使用和保养要求。
五、手术室管理1. 手术室应保持良好的卫生环境，定期进行消毒和清洁工作。
2. 手术室应配备充足的手术用品和药品，确保手术过程的顺利进行。
3. 手术室应建立手术台账，记录手术的时间、手术人员和手术过程等信息。
4. 手术室应建立手术风险评估制度，对高风险手术进行风险评估和控制。
六、手术流程管理1. 手术部应建立标准化的手术流程，包括手术准备、手术操作和术后护理等环节。
2. 手术部应建立手术安全核查制度，确保手术前的准备工作和手术操作符合规范。
3. 手术部应建立手术风险管理制度，对手术过程中可能出现的风险进行评估和控制。
4. 手术部应建立手术质量评估制度，对手术结果进行评估和反馈，不断提高手术质量。
医院手术部管理规范
医院手术部管理规范引言概述：医院手术部是医疗机构中重要的部门之一，负责手术室的日常管理和手术流程的执行。
为了确保手术过程的安全和高效，医院手术部需要遵循一系列管理规范。
本文将详细介绍医院手术部管理规范的五个方面。
一、手术室设备管理：1.1 设备维护：手术室设备应定期进行维护和保养，确保设备的正常运行。
维护记录应详细记录设备的维修情况和维护时间，以便及时发现和解决问题。
1.2 设备清洁：手术室设备应定期进行清洁消毒，以防交叉感染的发生。
清洁人员应接受专业培训，掌握正确的清洁方法和消毒剂的使用。
1.3 设备更新：手术室设备应根据科技发展和临床需求进行更新，以提高手术质量和效率。
设备更新应根据预算计划和专业评估进行，确保新设备的安全性和可靠性。
二、手术室人员管理：2.1 人员培训：手术室人员应接受系统的专业培训，包括手术操作技能、感染控制和急救处理等方面的知识。
培训内容应定期更新，以适应新技术和新知识的发展。
2.2 人员配备：手术室应合理配置人员，确保手术室的正常运行。
人员配备应根据手术量和手术类型进行合理安排，避免人员短缺或过剩的情况。
2.3 人员考核：手术室人员应定期进行绩效考核，评估其工作表现和专业能力。
考核结果应作为人员晋升和奖惩的依据，激励人员不断提高工作质量和技术水平。
三、手术流程管理：3.1 手术排班：手术室应根据患者病情和医生安排进行手术排班，合理分配手术资源。
排班应提前计划，确保手术室的高效利用和手术顺利进行。
3.2 手术准备：手术室应提前准备手术所需的器械、药物和人员。
手术准备包括术前消毒、器械摆放和药物准备等环节，确保手术过程的顺利进行。
3.3 手术记录：手术室应详细记录手术过程和手术相关信息，包括手术开始时间、手术操作步骤和手术结束时间等。
手术记录应规范、准确，便于术后回顾和病例分析。
四、手术安全管理：4.1 感染控制：手术室应严格执行感染控制措施，包括手术室环境的清洁消毒、手术器械的高温灭菌和手术人员的手卫生等。
医院手术部管理规范
医院手术部管理规范一、引言手术部是医院重要的临床科室之一，负责执行各类手术和相关医疗程序。
为了确保手术部的安全、高效运营，提高手术质量和患者满意度，制定本管理规范，以规范手术部的运作和管理。
二、组织架构1. 手术部设有主任、副主任和相关科室负责人，由医院领导任命，并设有专职护士长和技术人员。
2. 手术部下设不同科室，包括麻醉科、手术室、术后病房等，各科室由相应的专业人员负责。
三、设备和设施1. 手术部应配备先进的手术设备和器械，包括手术台、手术灯、麻醉机等，确保其正常运行和维护。
2. 手术部应具备清洁、消毒和无菌操作的设施，以确保手术环境的卫生和安全。
四、人员管理1. 手术部应拥有合格的医生、护士和技术人员，其中医生应具备相关专业资质和丰富的临床经验。
2. 手术部应定期进行人员培训和考核，确保医务人员具备必要的专业知识和技能。
3. 手术部应建立健全的人员轮岗和加班制度，保证手术部的正常运作和患者安全。
五、手术安全1. 手术部应建立手术安全管理制度，包括手术前的术前评估、手术操作规范、手术后的术后护理等环节。
2. 手术部应加强手术风险管理，定期进行手术并发症的分析和总结，以提高手术质量和患者安全。
六、手术流程1. 手术部应制定标准化的手术流程，包括手术准备、手术操作、手术结束和术后处理等环节，确保手术的顺利进行。
2. 手术部应建立手术信息管理系统，记录手术过程和术后情况，以便后续的病历管理和质量评估。
七、感染控制1. 手术部应建立感染控制制度，包括手术器械的清洁和消毒、手术室的无菌操作、医务人员的手卫生等，以防止交叉感染的发生。
2. 手术部应定期进行手术室环境的清洁和消毒，确保手术环境的卫生和安全。
八、质量管理1. 手术部应建立质量管理体系，包括手术质量评估、手术并发症的监测和报告、患者满意度的调查等，以提高手术质量和患者体验。
2. 手术部应积极参预医院的质量管理活动，与其他科室合作，共同提高医疗服务的质量和安全水平。
医院手术部管理规范
医院手术部管理规范一、引言手术部是医院重要的临床科室之一，负责开展各类手术及相关医疗工作。
为了提高手术部的管理水平，确保手术质量和患者安全，制定本管理规范。
二、组织架构1. 手术部由主任、副主任和相关科室负责人组成，负责手术部的日常管理和决策。
2. 手术部设有手术室、麻醉科、护理部、器械室等相关科室，各科室负责人应具备相应的专业知识和管理能力。
三、人员管理1. 手术部应配备足够数量的医生、护士和技术人员，确保手术工作的顺利进行。
2. 手术部人员应具备相应的职业资格和执业证书，定期进行培训和考核，提高专业水平。
3. 手术部应建立健全的岗位责任制，明确各岗位职责和工作要求。
四、手术室管理1. 手术室应保持清洁、整齐，设备齐全、安全可靠，确保手术环境符合卫生标准。
2. 手术室应定期进行消毒和维护，确保手术器械的洁净和无菌。
3. 手术室应配备足够数量的手术台和手术灯，确保手术操作的顺利进行。
五、麻醉管理1. 麻醉科应配备专业的麻醉医生和护士，确保麻醉操作的安全和有效。
2. 麻醉科应定期检查和维护麻醉设备，确保设备的正常运行。
3. 麻醉医生应详细了解患者的病史和身体状况，制定个性化的麻醉方案。
六、护理管理1. 护理部应配备专业的手术护士，熟悉手术操作和护理技术。
2. 护理部应制定手术护理规范，确保患者在手术前、手术中和手术后得到全面的护理。
3. 护理部应定期进行护理质量评估，及时发现和解决问题。
七、器械管理1. 器械室应负责手术器械的采购、清洗、消毒、包装和储存。
2. 器械室应建立器械清洗消毒记录，确保手术器械的洁净和无菌。
3. 器械室应定期检查和维护手术器械，及时淘汰和更换老化或者损坏的器械。
八、质量管理1. 手术部应建立质量管理体系，制定相关的管理制度和操作规程。
2. 手术部应定期进行质量评估和绩效考核，及时发现和纠正问题。
3. 手术部应建立不良事件报告和处理机制，及时处理和追踪不良事件。
九、患者安全1. 手术部应加强患者安全教育，提高患者对手术的了解和配合度。
医院手术部管理规范
医院手术部管理规范一、引言医院手术部是医疗机构中重要的临床部门之一，负责手术室的运营和管理工作。
为了确保手术部的高效运行和安全管理，制定本管理规范，旨在规范手术部的各项工作，并提供指导和参考。
二、组织架构1. 手术部的组织结构应明确，包括部门主任、副主任、科室主任、护士长等职位，各职位的职责和权限应明确。
2. 手术部应设立科室，根据手术类型和专业领域划分，确保各科室的协调运作。
三、人员管理1. 手术部应拥有合格的医疗团队，包括医生、护士、麻醉师等。
所有人员应持有相关资格证书，并定期进行专业培训和考核。
2. 手术部应建立健全的人员管理制度，包括人员招聘、考核、晋升和奖惩等方面的规定。
3. 手术部应定期进行人员组织架构的评估和调整，确保合理的人员配置。
四、设备和设施1. 手术部应配备先进的手术设备和器械，确保手术的安全和高效进行。
2. 手术部的设施应符合卫生标准，包括手术室、洗手间、更衣室等。
设施的维护和清洁应定期进行，确保环境的卫生和舒适性。
五、手术流程管理1. 手术部应建立标准化的手术流程，包括术前准备、手术操作、术后护理等环节。
每个环节的具体步骤和要求应明确，并进行培训和演练。
2. 手术部应建立手术台账，记录每台手术的相关信息，包括手术名称、手术时间、手术医生、麻醉方式等。
手术台账应及时归档和保存，方便后续的回顾和分析。
六、感染控制1. 手术部应建立严格的感染控制制度，包括手术室的清洁和消毒、手术器械的消毒和灭菌等。
确保手术环境的洁净和无菌。
2. 手术部应加强对手术医生和护士的感染控制培训，提高他们对感染控制的认识和意识。
七、安全管理1. 手术部应建立安全管理制度，包括手术室的安全设施和应急预案等。
确保手术过程中的安全。
2. 手术部应加强对手术风险的评估和控制，减少手术风险和并发症的发生。
八、质量管理1. 手术部应建立质量管理制度，包括手术操作的质量控制和质量评估等。
定期进行手术质量的检查和评估。
医院手术部(室)管理规范 .doc
医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
医院手术部管理规范
医院手术部管理规范一、引言手术部是医院中一个重要的部门，负责手术的筹备、安排和执行工作。
为了保障手术部的正常运作，提高手术质量和安全性，制定本管理规范。
二、组织架构1. 手术部应设立手术部主任、副主任和相关科室负责人。
2. 手术部主任负责整个手术部的管理工作，副主任协助主任工作。
3. 相关科室负责人负责本科室手术的具体安排和管理。
三、手术预约与安排1. 患者手术预约应提前进行，确保手术资源的合理利用。
2. 手术安排应根据患者病情、手术紧急程度和手术室资源情况进行合理安排。
3. 手术部应与其他科室保持紧密联系，及时了解患者的病情变化和手术需求。
四、手术室设备与环境管理1. 手术室应配备必要的手术设备，并定期进行维护和保养。
2. 手术室环境应保持清洁、无菌，定期进行消毒和清洁工作。
3. 手术室内应设置合理的照明和通风设施，确保手术操作的顺利进行。
五、手术操作规范1. 手术操作应符合医学规范和手术操作指南，保证手术的安全和有效性。
2. 手术前应进行全面的术前准备工作，包括患者的病史、体格检查和必要的辅助检查。
3. 手术中应严格执行无菌操作，保证手术部位的无菌状态。
4. 手术后应及时记录手术过程和术后处理情况，并进行病理标本的送检。
六、手术质量与风险管理1. 手术部应建立完善的手术质量管理制度，定期进行手术质量评估和改进工作。
2. 手术部应制定手术风险管理方案，及时发现和处理手术中的风险和意外情况。
3. 手术部应与相关科室合作，共同制定手术并发症的预防和处理措施。
七、人员培训与绩效考核1. 手术部应定期组织相关人员进行手术技术培训和学术交流，提高手术技术水平。
2. 手术部应建立健全的人员绩效考核制度，激励医务人员提高工作质量和效率。
八、安全与危机管理1. 手术部应制定应急预案，应对突发事件和危机情况，保证手术过程的安全和稳定。
2. 手术部应加强对手术器械和药品的管理，确保手术过程的安全和无菌。
九、信息管理与技术支持1. 手术部应建立手术信息管理系统，记录手术相关数据和信息。
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医院手术部（室）管理规范
（试行）
第一章总则
第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件
第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。
根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。
第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
第三章手术安全管理
第十二条手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。
第十三条手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。
第十四条手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。
第十五条手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。
第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。
第十七条手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。
第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的
意外灼伤。
第十九条手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。
第二十条手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。
第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
第四章医院感染预防与控制
第二十二条手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
第二十三条手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。
第二十四条手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。
第二十五条手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。
连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
第二十六条手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
第二十七条医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
第二十八条手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。
第二十九条手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物
管理条例》及有关规定进行分类、处理。
第五章质量管理
第三十条医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。
第三十一条医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。
第三十二条各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。
第六章附则
第三十三条本规范自2010年1月1日起施行。