肺结核病人督导访视记录
肺结核病人随访记录
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表□□□-□□□□□姓名：编号填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
5组织；后面．3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
肺结核病人随访记录(2)
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“×核药物个月，（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。
初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。
夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。
如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
肺结核患者随访服务记录表(最新)
3.板式组合药□
4.注射剂□
1.固定剂量复合制剂□
2..散装药□
3.板式组合药□
4.注射剂□
1.固定剂量复合制剂□
2..散装药□
3.板式组合药□
4.注射剂□
1.固定剂量复合制剂□
2..散装药□
3.板式组合药□
4.注射剂□
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反应
1.无□
2.有
1.无□
2.有
1.无□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
用药
化疗方案
用法
1.每日 2.间歇□
1.每日 2.间歇□
1.每日 2.间歇□
1.每日 2.间歇□
药品剂型
1.固定剂量复合制剂□
评估医生签名：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
肺结核患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
1.医生 2.家属
3.自服药 4.其他
随访方式
2.有
结核病人访视记录表
4、家庭状况：人口人；年收入元，主要经济来源
结核病负担：距离区结防科公里，往返路费元
距离乡卫生院公里，往返路费元
访视
日期
规律服药
治疗卡记录
临床症状
毒副反应及处理
随已服次数
及
时
完整
准确
明显改善
好转
无改善
按时
不按时原因
是
否
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
阎良区乡（镇）结核病人访视记录表
一、一般情况
1、病人姓名性别年龄现住址电话
2、病人诊断：初治/复治/涂阳/涂阴；始治日期年月日；病人登记号
始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3E3S3/6H3R3E32H3R3Z3/4H3R3；其他：
3、管理方式：全程督导（村医、家庭成员、志愿者）、强化期督导、全程管理、自服药。
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疽，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
肺结核病人防治工作督导记录表
沅陵县肺结核病人防治工作督导记录表被督导单位：督导时间：
被督导单位负责人签字：督导人员签字：
一、督导内容
1、肺结核疫情报告及发现情况（年月日-------- 年月日）。
重点人群筛查：例，疑似肺结核例。
做DR筛查例
本单位报告肺结核疑似病人例，应转诊推介例。
推介转诊率％。
2、病人追踪工作（年月日————年月日）
本辖区应追踪人，实际追踪人，追踪到位人，追踪率％，追踪到位率％。
3、免费在治病人督导随访工作（年月日————年月日）
本辖区现免费在治病人共例，期间结束治疗例，仍在治疗例，督导管理例，规范督导随访例。
4、健康促进工作
是否开展结核病防治宣传工作（是否）
开展形式：
二、督导发现的问题
三、督导意见及整改建议
四、被督导单位意见
本督导表一式二联，第一联督导检查单位留存，第二联被督导单位留存。
对学校结核病督导记录
督导
第二部分：对学校结核病督导记录
被督导单位：县（市）区学校督导时间：年月日
督导人员：
一、基本情况
1、全校学生总数：人，在校学生：人，教职员工总数：人；
2、学校年级数：个，班级数个，总面积：平方米；
3、教学楼：栋间，宿舍：栋间；
4、学校结核病管理人员：，联系电话：。
二、督导情况
被督导单位签字：
第三部分：对基本公共卫生服务机构的督导
被督导单位：县（市）区乡镇（社区卫生服务中心）
督导时间：年月日
督导人员：
一、基本情况
1、行政区划：，包括个村（或社区卫生服务站）；
2、现有人口人；
3、专兼职防痨医生人；
二、督导情况
被督导单位签字：。
肺结核病人乡级督导访视记录
“结核病控制项目”
县乡[镇] 村病人督导访视记录一．村医：有无
二、县治疗管理反馈情况：是否接到县疾控中心病人治疗通知：是、否。
（如是，填写通知时间：年月日）
三．病人访视情况
病人姓名：性别：年龄：登记号:
病人详细住址：
病人类型：初治、复治初次痰检情况：涂阳、涂阴
开始治疗日期：年月日
治疗录卡：有、无。
记录是否规范：是否
四、病人随访主要内容
1、询问病人症状改善情况。
2、询问病人规律用药情况，是否按时服药，有无断药现象，有无副反应等。
3、对误期服药病人进行访视中，应尽力说服病人坚持治疗。
4、对病人进行结核病防治知识宣传教育。
5、访视结束时，应根据病人当时的治疗情况，提醒病人下次复查和送痰时间及注意事项。
五．病人随访记录。
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□口-□□□□□
填表说明：
I.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ **支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ **支/天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒15=白酒量）。
3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应
或症状。
5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院结核科，并在原
因一栏写明转诊原因。
7.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
9•下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
II.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
肺结核患者随访服务记录表(最新)教学文案
如有侵权请联系网站删除肺结核患者随访服务记录表姓名: 编号随访时间治疗月序督导人员1.医生2.家属 1.医生 2.家属 1.医生2.家属 1.医生 2.家属随访方式3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口症状及体征0没有症状1•咳嗽咳痰2.低热盗汗 3.咯血或血痰4.胸痛消瘦 5.恶心纳差6•关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降生活方式指导用药吸烟饮酒化疗方案用法药品剂型漏服药次数药物不良反应并发症或合并症科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因全程管理情况精品资料□/□/□/□/ □/□/□□/□/ □/□/□/□/ □□/□/□/□/□/□/□3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口□/□/□/ □/□/□/□其他: 其他: 其他: 其他:1.每日2.间歇 1.每日2.间歇 1.每日 2.间歇支/天两/天1每日2.间歇1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有□□□□1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.出现停止治疗时间2.停止治疗原因：完成疗程口次，实际访视患者在疗程中，应服药应访视患者评估医生签名:死亡口丢失口.次;次，实际服药转入多耐药治疗口次，服药率。
肺结核病人随访记录
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年代日随访方式1门诊 2 家庭□患者种类1初治2复治□痰菌状况1阳性2阴性3未查痰□耐药状况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□/□/□/ □/□/ □/□0 没有症状 1 咳嗽咳痰其余：2 低热盗汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 恶心纳差6 头痛失眠7 视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力降落用化疗方案药用法1每天 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□ 2 散装药□3板式组合药□ 4注射剂□督导人员选择1医生 2家眷 3自服药 4 其余□家庭居住独自的居室1有 2无□环境评估通风状况1优秀2一般3差□生活方抽烟/支 /天式评估喝酒/两 / 天取药地址、时间时间 :地址 :年代日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品寄存1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反响及办理1掌握2未掌握□培治疗时期复诊查痰1掌握2未掌握□训出门时期怎样坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□亲密接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生署名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查察患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡” 。
2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。
前方 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；后边 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
3.患者种类、痰菌、耐药状况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡”中获取。
4.督导人员选择：依据患者的状况，与其磋商确立督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，认识患者的住所状况并记录。
结核病患者入户随访记录本
编号□□□-□□□□□病案号：肺结核患者入户随访记录本患者姓名：诊断结果：始治日期：管理方式：陕西省市县（单位公章）随访记录本填写说明本说明仅对需要特别申明的事项做说明，其他请参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《结核病患者健康管理服务规范》。
1.本访视记录本由各县区编印成册，每例患者乡镇卫生院和村医各持一本，在面对面访视结核病患者时填写。
2.随访时间：指基层医疗机构管理医生实际面对面访视患者的日期。
3.下次随访时间：由基层医疗机构医生按照访视要求和自身工作安排与患者约定的下次面对面访视时间。
实际的“随访时间”不一定与预约的“下次随访时间”一致。
4.随访方式：“门诊”是指患者每次到定点医院结核门诊随访；“家庭”是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面随访；“电话”是未与患者见面，通过电话进行访视。
我省基本公共卫生结核病患者健康管理要求，基层医疗机构每次访视需面见患者，并填写记录表，作为考核依据；电话随访不用在方式表中记录也不作为考核依据。
因此，基层医疗机构应选择“家庭”随访方式。
5.症状及体征：0-4项为肺结核可疑症状，5-9项为药物不良反应。
如果患者出现5-9项症状或体征，需在“结核病患者入户随访服务记录表”中“药物不良反应”中勾选，并填写不良反应的“处理意见”。
6.督导人员选择：是指每日督导患者服药的人员选择。
“医生”是指患者每日由医务人员监督服药；“家属”是指患者每日由家庭成员监督服药；“自服药”是指无其他人监督服药，患者自己每日按要求服药。
7.乡镇医生、乡村医生、患者或家属签名：第一次入户随访时必须有乡镇专干、村医、患者或家属“三见面”的三方签名。
日常随访由随访医生、患者或家属签名即可。
8.入户随访记录表请真实记录，如与相关印证材料不一致则视为弄虚作假，将影响考核结果。
肺结核患者第一次入户随访记录表.实用文档.肺结核患者入户随访服务记录表定点医院结核门诊随访预约情况记录表注：预约原因包括（1）查痰，（2）取药，（3）胸部影像学检查，（4）肝功，（5）肾功，（6）血常规，（7）视力视野检查，（8）其他检查，请注明。
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5．药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6．合并症／并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9．处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
三级督导员督导访视规范
社康站结控项目工作要求
1、按要求对社康所管辖区免费肺结核病人进行 督导管治和填写网络治疗卡。 2、按目标合约要求进行相关的健教工作：上墙 资料齐全（政府布告、转诊程序图、归口管治 通知、督导医生职责）；宣传栏每季一期， “3.24” 世界防治结核病日的宣传；健教处方、 折页等资料的发放。并要求照片等存底备查。 3、对辖区管理的肺结核病人和疑似肺结核病人 及时进行追踪、报告。
4）复查痰情况：详细记录病人的复查痰结果，强化 期何时结束、何时转继续期治疗，是否要更改治疗 方案；
5）访视日期及访视方式：记录的日期不用固定在每
月的几号，以实际为主；病人访视方式以电话访视 为主，有特殊情况的病人要辅以见面访视。 6）对超过5天无法联系的病人应逐级上报至区级。
结核病常见药物使用和管理
• 1、一线药物：
H：INH 异胭肼 Z：PZA 吡嗪酰胺 S：SM 链霉素 R：RFP 利福平 E：EMB 乙胺丁醇
HRZ：FDC-HRZ 异福酰胺胶囊
HR： FDC-HR 异福胶囊
FDC药品使用方法
• • 药品说明： 异福酰胺胶囊(FDC-HRZ、HRZ)：每胶囊含利 福平120mg，异烟肼80mg，吡嗪酰胺250mg。 每盒装30粒。 异福胶囊(FDC-HR、HR)：每胶囊含利福平 300mg，异烟肼150mg.。每盒装30粒。 乙胺丁醇片(EMB、E)：每片含乙胺丁醇 250mg。每瓶装100片。
4、所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为 “初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。 5、复治涂阳肺结核病人5月末仍阳性，为复治失败， 继续完成疗程或由上级决定转耐药方案治疗。 6、儿童慎用乙胺丁醇。 7、治愈肺结核的关键措施是：选择合理的化疗方案、 规律治疗、完成规定的疗程，复查痰及时。 8、免费治疗对象是：按《国家工作指南》规范要求 确诊登记的所有户籍肺结核病人、能坚持全程治 疗的流动肺结核病人。
肺结核病人随访记录(2)
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
肺结核患者随访服务记录表(2)
.肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员 1 医生2家属1医生 2家属 1 医生2家属 1 医生2家属3 自服药4 其他3自服药 4其他 3 自服药4其他 3 自服药4其他随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3 电话□1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状及体征：□/ □/ □/□/ □/ □/ □ □/□/ □/ □/ □/ □/ □□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□0 没有症状 1咳嗽咳痰其他：其他：其他：其他：2 低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降生活吸烟/支/ 天/支/ 天/支 / 天/支/ 天方式指导饮酒/两/ 天/两/ 天/两 / 天/两/ 天化疗方案用用法1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□药2散装药□2散装药□2散装药□2散装药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□4注射剂□4注射剂□4注射剂□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有 ____________2有 ____________并发症或合并症1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有 ____________2有 ____________转科别诊原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗时间年月日2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者 _____次，实际访视 ____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药 ___次，服药率 ___%评估医生签名：___________.填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表（一）填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
结核病人督导访视记录
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
Hale Waihona Puke 病人(家属)签字：访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
患者全程服药结束，督导访视结束。
访视人签字：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
结核病人督导访视记录表 （模版）
姓 名 一般情况：
服药情况：
服药效果：
医生嘱导：
性
年
住
别
龄
址
患者的精神、体格、饮食等情况
初/ 复
是否按时规则服药，服药期间有无副反应
病人服药后症状改善情况
坚持按时规律服药，适当劳逸结合，注意饮食、营养
始治日期
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
2017年学校结核病督导记录修定版
学校结核病防控工作督导记录
一、学校基本情况：
1、学校名称：地址：
2、全校学生总数：住校生数：教职工总
数：
3、学校年级数：班级数：教学楼栋间，每间面积，
宿舍栋间，每间面积。
4、结核病防控具体管理人员：联系电
话：
二、督导内容
三、意见建议；见督导整改意见书（后附）
学校结核病督导整改建议书
本次学校结核病督导检查有以下10项内容：
1.成立以主要负责人为组长的结核病防控工作领导小组。
且明确有专人负责。
2.结核病防治管理工作制度、方案、联防联控工作机制、人员分工情况。
3.日常晨检及内容、教职工定期体检工作制度及落实情况。
4.因病缺课追踪制度及相关工作记录等的落实情况。
5.结核病健康教育开展情况：查看健康教育课、主题班会、宣传展板、黑板报、讲座及音像制品播放等记录，文字资料等。
6.校园环境卫生的清扫保洁，消除卫生死角，保持室内空气流通情况。
7.安排专人负责疫情的监测与报告的实施情况。
8.新生入学等健康体检、晨检等途径发现的疑似结核病病例监测与报告情况。
9.学校结核病患者落实专人管理实施情况。
10.休复学管理和后续治疗管理工作及疫情调查处置的配合情况。
通过检查，发现你校（能、未能）够按照学校结核病防治工作规范（2017版）要求，（认真、没有）履行结核病预防控制管理相关工作职责。
但仍存在前述
问题，需要进一步按《结核病防控工作规范》相关要求加强管理，并在一周内完成整改。
被督导单位及负责人（签章）：督导单位人员（签
章）：
督导时间: 201 年月日。