神经科电子病历模版

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电子病历标准模板

住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。

现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。

无咳嗽。

咯痰、咯血。

无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。

门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。

既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。

个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。

无吸烟史，无不良生活嗜好。

月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。

已婚未育。

家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。

体格检查T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。

口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，无桶状胸。

右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。

双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

神经内科头晕完整病历模板电子版

神经内科头晕完整病历模板电子版目的分析神经内科门诊以头晕为主诉就诊的患者病因。

我院神经内科门诊年9月1120例以头晕为主诉的患者，男性400例，女性720例。

根据临床特点结合辅助检查，分析头晕病因构成及性别差异。

结果1120例患者中，前庭周围性眩晕360例，其中良性位置性眩晕298例，梅尼埃氏病24例，前庭神经元炎14例；前庭中枢性眩晕147例，其中后循环缺血125例精神心理障碍型头晕401例系统性疾病相关性头晕159例；药物不良反应及其他诊断不明53例。

结论精神心理障碍性头晕及前庭周围性眩晕在所有病因中最常见，分别占35.8%和32.1%；前庭周围性眩晕中良性位置性眩晕最多；前庭中枢性眩晕中后循环缺血最多见。

女性远多于男性，这种差异在精神性因素所致患者中最为突出。

精神科病历书写精神科病历书写及范例

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2 、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2 、主诉：主要精神症状及病程( 就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

xx年电子病历书写规模版(三篇)

xx年电子病历书写规模版电子病历的书写规范是医疗机构进行临床工作的重要组成部分。

本文将为您介绍xx年电子病历书写规范模板，以便医务人员能够更好地记录患者的病情和治疗过程。

以下是一个____字的电子病历书写规范模板：一、患者基本信息1. 姓名：（填写患者的姓名）2. 性别：（填写患者的性别）3. 年龄：（填写患者的年龄）4. 职业：（填写患者的职业）5. 联系电话：（填写患者的联系电话）6. 住址：（填写患者的常住地址）二、主诉1. 主诉：（填写患者主要的症状和问题）2. 病史：（填写患者的既往病史和家族病史）三、现病史1. 发病时间：（填写患者病情的发生时间）2. 病程：（填写患者疾病的进展和变化）3. 相关检查：（填写患者相关的病理检查、实验室检查和影像学检查结果）四、体格检查1. 一般情况：（填写患者的意识状态、面色、体型等）2. 体温：（填写患者的体温测量结果）3. 血压：（填写患者的血压测量结果）4. 心肺听诊：（填写患者的心音和肺音检查结果）5. 腹部触诊：（填写患者的腹部触诊检查结果）6. 其他特殊检查：（如神经系统检查、皮肤检查等）五、初步诊断1. 初步诊断：（填写医生对患者疾病的初步判断）2. 鉴别诊断：（填写医生对患者疾病的鉴别判断）六、治疗方案1. 药物治疗：（填写医生为患者开具的药物处方）2. 手术治疗：（如有手术治疗需求，填写手术方案）3. 康复治疗：（如有康复需求，填写康复方案）4. 其他治疗：（如放疗、化疗等）七、随访计划1. 随访时间：（填写医生为患者制定的随访时间计划）2. 随访内容：（填写医生计划在每次随访中进行的检查和询问）八、注意事项1. 饮食：（给出患者的饮食建议）2. 用药：（嘱患者按时、按量用药）3. 活动：（根据患者疾病情况，给出活动建议）4. 避免：（根据患者疾病情况，给出避免某些行为或食物的建议）以上是xx年电子病历书写规范模板，希望能对医务人员在书写电子病历时有所帮助。

2020版精神科住院病历书写

2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。

现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。

病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。

坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。

2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。

2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。

2020版精神科住院病历书写

住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 县性别：XXX 现住址：河北省 XX 市 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室年龄：XXX 岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX 文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分职业：农民记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。

现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。

病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在 XXX 医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。

坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。

2 个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至 5mg 治疗，喹硫平日量至100mg 治疗。

2 周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6 天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日 1mg 治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。

神经外科知情同意书电子病历全套模板

12)其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良等，严重者可死亡、泌尿系感染、下肢静脉栓塞
13)术后必要时气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等，费用较高。
14)因病灶或患者健康的原因，终止手术。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)术后病理结果回报恶性，需放化疗且远期预后差。
10)术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。
11)术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
12)颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
13)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
手术。
颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管及胚胎残留组织等。继发性肿瘤指身体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。肿瘤病因尚不明确，目前认为，诱发肿瘤发生的因素有：遗传因素、物理因素、化学因素和致瘤病毒。颅内肿瘤常引起颅内压增高及对周围脑组织造成压迫或破坏而出现神经系统定位症状。

电子病历模板【范本模板】

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县(市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011年0０月００日０0:00 时民族×族病史采集日期20１1 年00 月00日00：０0 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2０1１年０0 月０0 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史: …………。

既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核＂等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史．否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

,５0岁,既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史.月经史:14岁5～728～30婚育史:30岁结婚，育１子，配偶及子女身体健康.否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详)。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史.否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病．否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温３６.5℃脉搏１00次/分呼吸１８次/分血压190/９0ｍｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位，慢性病容，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕.毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。

神经外科电子病历模板

神经外科电子病例模板说明：1.圆括号内的为选项，各个选项用分号隔开。

2.若括号内仅有一个选项，则该选项为默认的选项；若括号内有多个选项，第一个选项为默认的选项。

病容（无；肢端肥大症面容；急性病容；甲亢面容；慢性病容；贫血面容；肝病面容；肾病面容；粘液性水肿面容；二尖瓣面容；伤寒面容；苦笑面容；满月脸面容；面具面容）发育（良好；中等；不良）营养（中等；不良；过度）智能（正常；低下；超常）头部形状（正常；小颅；尖颅；方颅；巨颅；长颅；变形颅）望（头发色黑，有光泽分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红）扪（未扪及头部肿块及颅骨缺损）扣（）听（未闻及杂音）眼（眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明）耳（双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛）口（唇红，无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血）齿（牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿）备注：取消其后的“+”颈部抵抗（不存在；颈强直）甲状腺（未触及肿大；双侧度肿大；左侧度肿大，右侧度肿大）淋巴腺（未触及肿大；触及区淋巴结肿大）胸部（胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整）心脏（心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心界不大，未闻及心包摩擦音，心率次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音）肺（双肺呼吸运动相等，双侧语颤无明显差别，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音）腹部（腹平软，腹部静脉无怒张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音及液波震颤均阴性，肠鸣音正常，4次/分）脊柱四肢（脊柱弯度正常无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛，四肢无红、肿及畸形）性征发育（正常；无须，毛发稀少，皮下脂肪丰富，外生殖器发育不良，发音女声；乳房发育不良，闭经，体格男性化，多毛，皮下脂肪减少，发音男声）皮肤皮下结节（不存在）血管痣（不存在）色素沉着（不存在）其他（无特殊）轻型（5－13分）中型（9－12分）重型（3－8分）总评分（）分评级（轻型；中型；重型）检查时的合作情况（合作；欠合作；不合作）意识状态（清醒；嗜睡；浅昏迷；中昏迷；深昏迷；谵妄）精神状态（良好；差；烦躁）情感反应（正常；淡漠；亢奋；不合作）定时定向（准确；模糊；不合作）计算力（良好；一般，差；不合作）记忆力（良好；一般；差；不合作）幻觉（无；幻视；幻听；幻视听；不合作）其他（无特殊）言语（清楚；模糊；运动性失语；感觉性失语；命名性失语；混合性失语；小脑语音；不合作）备注：将此处的步态和姿势删除（后面的运动里有）脑膜刺激征：颈强直（不存在；指；不合作）Kernig征（阴性；阳性；不合作）Brudzinski征（阴性；阳性；不合作）颅神经Ⅰ.嗅觉左（正常；迟钝；消失；不合作）右（正常；迟钝；消失；不合作）Ⅱ. 视力左（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）右（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）视野左（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；；不合作）右（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；管状视野；不合作）眼底左（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）右（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）右（不存在；存在）眼球陷入左（不存在；存在）右（不存在；存在）眼姿（正常；斜视；眼球分离）同向凝视（不存在；左；右；）眼震（不存在；水平；垂直；旋转；不合作）眼球浮动（不存在；存在）眼球运动左（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）右（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）复视（不存在；存在）Ⅴ三叉面部感觉（正常；异常如后图；不合作）角膜反射左（灵敏；迟钝；消失）右（灵敏；迟钝；消失）张口下颌（不偏；向左偏；向右偏；不合作）咀嚼肌左（正常；萎缩；无力；不合作）右（正常；萎缩；无力；不合作）Ⅶ面眼裂左（＝；＜；＞）右抬额（等深；左浅；右浅；不合作）皱眉（等深；左浅；右浅；不合作）闭眼左（紧；不紧；不合作）右（紧；不紧；不合作）鼻唇沟（相等；左侧浅；右侧浅）口角（相等；左侧低；右侧低）味觉（正常；减退；消失；不合作）备注：将面瘫改为上述项目Ⅷ听敏度左（正常；减退；失聪；不合作）右（正常；减退；失聪；不合作）Rinne试验：左气导（＞；＝；＜；不合作）左骨导右气导（＞；＝；＜；不合作）右骨导Weber试验：（居中；偏左；偏右；不合作）ⅨⅩ发音（正常；嘶哑；沟音不良；不合作）吞咽（良好；呛咳；不合作）软腭及悬雍垂（居中；左偏；右偏；不合作）咽反射（灵敏；迟钝；消失；不合作）Ⅺ耸肩左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作）转颈左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作）Ⅻ伸舌（居中；左偏；右偏；不合作）舌肌萎缩（不存在；存在；不合作）舌肌纤颤（不存在；存在；不合作）运动体位（自主体位；被动体位；强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫蹲位；强迫停立位；辗转体位；角弓反张位）步态（正常；车入；蹒跚步态；醉酒步态；共济失调步态；慌张步态；跨阈步态；间歇性跛行）畸形（无）备注：将姿势改为体位自主运动：（四肢活动自如；不合作）肌力：左上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）左下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）肌张力：左上肢（正常；降低；增高）左下肢（正常；降低；增高）右上肢（正常；降低；增高）右下肢（正常；降低；增高）肌营养（中等；不良；过度）不自主运动（不存在；存在）共济运动：指鼻试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指指试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指示试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）轮替试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）Romberg征睁眼（阴性；阳性；可疑；不合作）闭眼（阴性；阳性；可疑；不合作）回缩试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）跟膝试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）感觉浅感觉[]（正常；异常如后图；不合作）深感觉（正常；异常如后图；不皮肤营养肤色（正常；苍白；；潮红；紫绀；色素减少；色素沉着；色素脱失）毛发（正常；稀少；增多；色素脱失）温度（正常；局部皮温升高；局部皮温降低）水肿（无；轻度水肿；中度水肿；重度水肿）泌汗（正常；增多；减少；无汗）褥疮或营养性溃疡（不存在；存在）皮肤划痕试验：（阴性；阳性；可疑）Horner征（阴性；阳性；可疑）小便机能：（正常；潴留；失禁；自动膀胱；遗尿）肛门括约肌：（正常；松弛）。

电子病历模板

科室：感染一科姓名：李留刚性别：男年龄：40岁住院号：96432011.6.27.20:30 转入记录患者李留刚，男，40岁，2011.6.3.9:30以“脾亢脾大”为诊断入住，2011.6.6在我院普外科行“脾切除术”，术后出现发热，波动在36.6-38.9℃左右，应用退热药后可退热，数小时后再度升高。

左旁正中切口有约3cm左右未愈合切口，引流口愈合佳。

遂经内二科赵玉副主任医师会诊后以“1.脾脾切除术后26天 2.发热原因待查 3.门静脉血栓形成”转入我科治疗，神志清，精神差，述感腹胀、腹部轻微压疼，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。

T:36.8℃，P:90次/分，R:20次/分。

头颅五官发育无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口腔咽部及双侧颊粘膜可视及多个白色斑块，颈部软无抵抗，颈静脉无怒张。

胸廓外观发育正常，双肺呼吸音粗糙，心脏检查未见明显异常。

腹平软，腹左侧旁正中切口有约3cm左右未愈合，引流口愈合佳，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min，未闻及血管杂音。

脊柱呈生理性弯曲，四肢外观无畸形，活动自如，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

转入后检验血细胞分析：WBC7.65×109/L，RBC3.63×1012/L，PLT237×1012/L，Lymph#0.9×109/L，Lymph%11.8%，Mid%14.2%，HGB106g /L，余同入院。

快速血糖（餐后）15mmol/L.赵玉副主任医师指示：给予抗感染应用阿奇霉素和左氧氟沙星、氟康唑等治疗。

明天进一步检查，必要时会诊，酌情调整治疗方案。

病情较重，进行病重告知。

医师：2011.6.28.8:30 赵宇副主任医师查房记录今随赵宇副主任医师查房，神志清，精神差，患者述仍发热最高达38.9℃，进食可，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。

精神科病历书写

询问知情者

沟通家属提供病史结合医生重点询问
病史格式及内容

一般资料主诉现病史既往史个人史家族史
一般资料

一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
主诉

主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：精炼，有鲜明语种特点，能导出诊断。首次患病的主诉书写格式：症状+时间。多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。
病历/病案的功能

患者再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。《病历书写基本规范》规范医疗行为。卫生部制定的《病历书写基本规范》2010年3 月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止《投诉管理办法》对病历/病案新要求。《精神卫生法》2013年5月1日正式实施。
《病历书写基本规范》解读

第一章基本要求第二章门(急)诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他
第一章基本要求

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

完整病历模板

住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：，11:50记录日期：，14:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB/L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。

近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。

既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。

系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。

家族史：无家族遗传性疾病史。

病历书写电子模板

最新病历书写电子模板(总18页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：医师签名：有创操作记录记录时间：操作名称：操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明：操作医师签名：手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他3.输液情况：□无有（总量 ml)4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他术后□正常□压疮□破溃□其他6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入11.标本留取：常规病理标本□无□有数量冰冻切片□无□有数量12.引流管：□无□有13.其他：巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。

病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。

□已告知病情，同意不转院。

麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。

1.神经阻滞麻醉并发症：（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。

2.椎管内麻醉并发症：（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。

大病历电子病历模板

大病历模板XXX医院内科电子病历门诊病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：姓名：小七性别：年龄：婚姻：职业：民族：籍贯：入院日期：第次入院记录日期：病史陈述者：可靠程度:病史主诉:现病史:既往史:预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9℃ 脉搏80次/分呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。

肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10肋间移动度：右 6 cm ，左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。

精神发育迟缓病历范文

精神发育迟缓病历范文生长发育迟缓是指在生长发育过程中出现速度放慢或是顺序异常等现象，发病率在6%-8%之间。

发育迟缓是小儿神经内科或发育儿科的常见疾病，属于儿童发育性残疾范畴。

发育迟缓的病因复杂，与遗传、生物及社会环境等多种因素有关。

现将我科门诊诊治的生长发育迟缓一例报告如下,旨在提高临床营养科医生对生长发育迟缓的认识。

1.临床资料患儿，男,18个月,汉族,因“发育迟缓,反复眼角、口角皮损数月,纳差月余"至营养科门诊就诊。

患者系2014年08月29日足月剖宫产,出生体重3600g,身长50cm,否认缺氧窒息史。

父母非近亲结婚，否认遗传性家族病史。

出生后予以母乳喂养,后因患儿生病食欲差,且母乳量渐少,逐步予以配方奶粉.未及时添加辅食，摄入量偏少。

目前患儿只能发咿呀音,能独坐,不能独立行走,进食量少，全天约摄入奶粉75g,米粉40g,蒸蛋一只,米汤少量。

查体:身长66cm,体重7.5kg,发育异常,眼角、口角有皮损,已出十颗乳牙。

腹部稍隆,脑膜刺激症阴性,生理反射正常,病理反射阴性。

患儿因“发现心律失常两月余”，于2014年11月19至27日在上海儿童医学中心心血管科就多。

人院检查:血小板598x109/L↑,血红蛋白104g/L↓,K+ 5.11mmol/L↑,TP 55.6g/L ↓,ALB 42.3g/L,肝肾功能未见明显异常。

NT-proBNP:2266pg/ml ↑。

CK CK -MB.cTNI未见异常。

心脏US:房间隔缺损(I)。

心脏(CT+增强):主动脉弓未见明显异常。

头颅MRI:未见异常。

心电图:多源房性心动过速房室连接处搏动成对。

动态心电图:1.主导心律:窦性心律+异位心律2.频发多源房早伴不同程度心室内差异性传导，房旱未下传房早成对出现,矩阵房速 3.房室连接处搏动,短阵非阵发性房室连接处心动过速4.3通道(aVF)可见:T波顶平切迹。

诊断为“房性心动过速、房间隔缺损、营养不良"。

电子病历模板

电子病历模板
患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。

现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。

患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。

查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。

头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。

神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。

诊断
急性部分性脑血管发作。

医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。

复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。

电子病历范本-范本模板

住院病历姓名：科别: 床号：住院号：姓名：性别:年龄: 民族：婚姻状况: 籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史:否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况:无特殊冶游史:否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物:住院病历姓名：科别：床号: 住院号：婚姻史：适龄结婚,配偶体健。

家族史：父亲:健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎,早产0胎,死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天,月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏: 次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育:正常营养：良好表情:自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜:色泽：正常。

皮疹:全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血.水肿:全身皮肤未见水肿.淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大.其他表现:无头部：头颅：头颅大小正常,无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳: 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物.咽喉:扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿,牙龈正常。

住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉:正常气管：居中肝—颈静脉回流征:阴性甲状腺:甲状腺无肿大,无压痛,未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：未见异常乳房:双侧乳房对称、未见异常。

肺部：视诊:双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。