妊娠高血压综合征病人标准护理计划

一、有外伤的危险 相关因素：妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花、
视物模糊、甚至抽搐等，均可致外伤。 主要表现： 1、病人步态不稳，头晕眼花，看不清行走途中的障碍物。 2、抽搐时易从床摔下。 护理目标： 病人不发生意外受伤。 护理措施： 积极治疗原发病，控制、稳定血压。嘱病人尽量卧床休息，减
少活动；体位姿势改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。 向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何用呼叫系统。将病人安排 在离护士站、治疗室近的房间。将病人的常用物品置于伸手可及之处。 为病人床边加护栏，地面保持干燥，病人下床行动最好穿防滑鞋，使 用辅助器具如手杖等，避开行走途中障碍物。病人病床活动，如上厕
重点评价： 病人焦虑的程度是否得到改善。
重点评价： 是否严格掌握硫酸镁使用知识：用量、滴速。病人对硫酸镁使 用知识要点的了解情况。病人是否出现硫酸镁中毒症状，如膝反射消 失、呼吸<16 次/分、尿量<25ml/h 等。 三、有胎儿受伤的危险 相关因素： 妊高征时，子宫肌层与蜕膜其他部分血管发生急性动脉粥样硬 化，内膜细胞变病和血管壁坏死，血管管腔狭窄引起胎盘供血不足， 胎盘功能减退，严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘 早剥。 主要表现： 胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、早产等。胎盘 早剥，可致死胎、死产或新生儿死亡等。 护理目标： 病人能自我监护胎儿，如有异常情况能及时汇报。 护理措施： 遵医嘱嘱病人左侧卧位，吸氧每天 3 次，每次 1 小时，以缓解 胎儿窘迫。遵医嘱使用促胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能。遵医 嘱抽血查雌三醇值，了解胎盘功能。必要时作胎心监护、B 超监测胎 儿宫内情况。指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。指导病人 多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。 重点评价：
务人员。保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。提供适合病人需要的 学习资料。
重点评价： 病人及其家属对妊高征的了解情况。对制定的措施是否真正落 实。 七、焦虑 相关因素： 担心胎儿危险。对环境不熟悉。对子痫、胎盘早剥乃至死亡的害 怕。 主要表现： 精神紧张、忧虑、害怕、失眠等。 护理目标： 病人自觉焦虑有所减轻。 护理措施： 理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。创造安静、无刺 激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢 救的危重病人同居一室。介绍与病人有关的医护人员。介绍环境、同 室病友，以减轻病人的陌生感。对病人及其家属进行适当的安慰，表 明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。在治疗 过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音 正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。鼓励家属给予爱的表达。 必要时遵医嘱使用镇静剂。
所、外出检查时应有人陪伴，并经以搀扶或轮椅推送。督促、协助病 人按时服用镇静、降压、解痉药，并注意观察用药后的效果。
重点评价： 血压控制情况及头晕、眼花、视物模糊等症状的改善程度。环 境中的危险因素是否都被排除。 二、有药物中毒的危险 相关因素： 较长时间使用硫酸镁解痉降压。病人缺乏硫酸镁使用知识。 主要表现： 膝反射迟钝可消失，呼吸减慢，尿量减少。 护理目标： 病人对硫酸镁使用知识要点能够掌握，如滴速不宜过快（以 1-1.5g/h），能自测中毒症状。病人不出现镁离子中毒病况。 护理措施： 静脉滴注硫酸镁时应加强巡视，严格掌握用量及滴速，以 1-1.5g/h 为宜，累计用量 24 小时不超过 20g。用药前及用药过程中 均应注意以下事项：定时检查膝反射且必须存在。呼吸不少于 16 次 /分。尿量不少于 25ml/h，在应用硫酸镁治疗时须预备钙剂作为解毒 剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射 10%葡萄酸钙 10ml。输液期间 护士应每隔 15-30 分钟查看病人 1 次，并观察滴速及病人情况。教 会病人自测镁离子中毒症状，如尿量应保持每小时超过 25ml，出现 异常能及时汇报。监测血镁浓度；血镁值<30mmoI/L。
重点评价： 病人水肿程度是否得到减轻。病人血蛋白质、血电解质、尿渗 透压和尿比重的改变情况。病人生命体征及体重变化情况。引起液体 过多的可能原因是否得到去除。 五、潜在并发症——子痫 相关因素： 妊高征治疗不及时，进一步发展。 主要表现： 在先兆子痫的基础上，孕妇出现抽搐和昏迷。 护理目标： 病人血压控制并维持稳定，病人自觉症状好转，不出现抽搐。 护理措施： 积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、 利尿等药物尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流 通，减少声、光刺激。限制亲友的探视。治疗及护理操作尽量轻柔， 相对集中，以减少对病人的干扰。嘱病人绝对卧床休息，加强落实生 活护理。为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备 好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、所管切开包、氧气等。源自文库 切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测 4-6 次，记录出入水理。加 强胎儿监护，持续低流量吸氧，注意观察有无阴道流血及宫底上升、 腹痛等出现。遵医嘱对症处理。必要时遵医嘱及时终止妊娠，并告之 家属，让其有充分的心理准备。
重点评价： 病人血压控制情况。病人头痛、眼花、视物模糊、恶心呕吐等 先兆子痫症状改善情况。 六、知识缺乏 相关因素： 初次妊娠，初患此病。对一系列操作程序、治疗与护理的具体项 目知道甚少。 主要表现： 对疾病本身及其危险性知道甚少，不以为然，治疗与护理中欠合 作。 护理目标： 病人能讲述妊高征的症状，病人知道所用主要药物的名称、用法、 作用和副作用，如硫酸镁等，能自我保护。对疾病的危险性认识提高， 病人或家属主动参与执行所制定的保护措施。 护理措施： 提供一个安静的交流环境和相互信任、相互合作的气氛，鼓励、 允许病人提问题。给病人或家属介绍疾病的基本过程及治疗护理的方 法，耐心解答病人或家属的问题。指导病人进食高蛋白饮食，勿食过 咸食品。解释卧床休息、减少活动的必要性，引起病人及家属的重视。 向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸 镁的用量和滴速、中毒症状等，使病人了解自我保护的内容。告知病 人如有头晕、眼花、视物模糊、阴道流血、腹痛等，就及时汇报给医
妊娠高血压综合征病人标准护理计划
妊娠高血压综合征是妊娠期所特有的疾病，发生于妊娠 20 周以 后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心 肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。常见护理问题包括：⑴有外伤的危 险；⑵有药物中毒的危险；⑶有胎儿受伤的危险；⑷体液过多；⑸潜在 并发症——子痫；⑹知识缺乏；⑺焦虑。
胎儿宫内发育情况是否正常。胎盘功能是否正常。病人对危险 情况如胎动减少、阴道流血、腹痛等是否了解。
四、体液过多 相关因素： 全身小动脉痉挛，造成内皮细胞受损，通透性增加，体液渗漏。 肾小球前小动脉痉挛狭窄，造成肾血流量减少，从而肾小球滤过减少， 体液积聚。妊娠后期下腔静脉受增大子宫压迫，血液回流受阻，导致 营养不良性低蛋白血症。 主要表现： 最初表现为体重的异常增加（隐性水肿），每周超过 0.5kg。以 后，随着体液的积聚过多，水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、 外阴部、腹部，即由下而凹陷性水肿。 护理目标： 病人能维持体液量和电解质的基本平衡，表现为生命体征在正 常范围，呼吸音清晰。病人水种可消退。 护理措施： 指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄 入。休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或卧时抬高 下肢，以增加静脉回流。进行适当的活动，经常变换体位，预防体位 性水肿。视病情需要，遵医嘱用利尿剂。每周测体重 2 次，凡体重增 加每周>0.5kg 者，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录 24 小时出入 水量；留 24 小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。