循证医学与黄斑囊样水肿非类固醇抗炎药应用的选择

也同样被用于黄斑囊样水肿的药物治疗中 & 意大利二氯芬酸研 究小组对 !N’ 名白内障囊外摘除术术后患者用二氯芬酸滴眼液 合 并 短 期 激 素 !观 察 对 术 后 黄 斑 囊 样 水 肿 发 生 的 预 防 作 用 & 荧 光 造 影 证 实 9# - 后 黄 斑 囊 样 水 肿 发 病 率 在 二 氯 芬 酸 组 和 对 照 组 分 别 为 #K(9M ! ’&K’&M ! ’(" - 后 发 病 率 分 别 为 9K9’M !
痛油剂滴眼 * 有 99M 的眼发生黄斑 囊 样 水 肿 * 而 不 用 消 炎 痛 的 对 照组 N% 例眼有 OOM 发病 * 两组有明显差异 8@ P "K""&: & 表明局部 应用消炎痛对白内障术后黄斑囊样水肿的发病率有明显减低作 用 D9E& 对广大临床医生而言 ! 消炎痛的疗效是值得肯定的而被广 泛用于临床 &
另外 ! 自 %&’(& 等 !""$首次提出玻璃体对视网膜机械性牵引是 黄斑水肿发生的重要诱因以来 ) 通过手术介入解除牵引逐渐被 视为黄斑水肿的一种更为积极的治疗手段 " 具体手术方式有单 纯玻璃体切割术或联合视网膜内界膜剥除术 * 囊肿切除术等 "
!
循证医 学 对 黄 斑 囊 样 水 肿 的 非 类 固 醇 抗 炎 药 治 疗 效 果 评 估 循 证 医 学 是 在 医 疗 实 践 中 应 运 而 生 的 新 型 医 学 科 研 行 为+
性黄斑水肿的 ’NO 只患眼 ! 也有改善视力的作用 *A0Q!K#O +&
!K9
碳酸酐酶抑制剂醋氮酰胺
S7<57; 等 D%E对两组 T,54,= ,< 病
黄斑囊样水肿患 者 进 行 了 治 疗 观 察 * 一 组 9& 例 #& 只 眼 * 另 一 组
战之一是为一线工作的医生提供有用的信息 * 帮助他们采纳证 据和实施循证医学 ! 以 便 制 定 出 最 佳 的 治 疗 方 案 及 临 床 科 研 的 方向 ) 更可为卫生决策 机 构 提 供 决 策 的 依 据 * 以 避 免 有 限 的 卫 生 资源的浪费 & 下面 * 以黄斑囊样水肿的药物治疗中非类固醇抗炎
!% 例 && 只眼 * 采用随机交叉试验 * 分别用醋氮酰胺 !&" >J 或安
慰剂 * 各 ! 次 1 -*( 周后相反给药 * 结果两组患者的视力均无提高 * 荧光素眼底血管造影检查结果虽稍有改善 * 但无显著性差异 & 由 于长时间用药存在副作用 * 因此该药的临床使用受到限制 &
T__m "6H"o]B56 ,m 5"G";HA n c
%K!#M & 可 认 为 二 氯 芬 酸 对 白 内 障 术 后 黄 斑 囊 样 水 肿 的 发 生 有
预 防 作 用 D&E &
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布洛芬
布洛芬可抑制人体内血栓素 C! 的合成 * 改善免
疫功能 * 提高抗感染能力 * 抑制损伤后纤维增生 * 抑制损伤组织周 围 血 管 收 缩 ’缺 血 和 血 管 增 生*恢 复 血 压*纠 正 酸 中 毒 *增 加 心 输 出 量 及 提 高 内 毒 素 致 休 克 的 存 活 率 D#!OE* 在 黄 斑 囊 样 水 肿 治 疗 中 应用得也比较广泛 &
样水肿有效 & 在一项对黄斑囊样水肿患者的药物对照实验中发 现 实 验 组 术 后 视 力 均 较 安 慰 组 有 提 高 !9" -8@ Q"K"9N:* #" -8@ Q
"K"’O:*%" -8@Q"K""#:* 而且研究表明停止治疗后 ’ 个月 仍 有 统 计
学差异 8@Q"K""’:D(E&
;43 循证医学可为卫生决策机构提供决策的依据
从检索到的
系统评价资料来看 )究竟哪类药物的选择才是治疗黄斑囊样水肿 的最佳药物或者方式尚不清楚 " 但当完善了系统评价以后 ! 也许 某些药物或者治疗方式就不会再被提倡 ! 就应对另外的最佳疗 法或者药物进行深入研究 ) 争取在保护其知识产权的前提下最 大限度地降低成本 ) 使其价格尽量降低 ) 最终使广大患者获益 "
摘要 ! 目的
固醇抗炎药的选择例证循证医学对提高临床水平的优势和用 途 ! 说明循证医学 可 帮 助 临 床 医 师 制 定 最 佳 的 治 疗 方 案 及 临 床 科研的方向 ) 更可为卫 生 决 策 机 构 提 供 决 策 的 依 据 * 以 避 免 有 限 的卫生资源的浪费 " 方法 电子检索 +,-./0, ’%%&$"’ 1 !""#$"’ 和 2345670, 图 书 馆 8!""& 第 9 期 : 关 于 黄 斑 囊 样 水 肿 治 疗 的 文 献 ! 检 索 词 #4;<=3/- >74?.76 ,-,>7 !=5,67@; $% 同 时 利 用 计 算 机 检 索中国期刊全 文 数 据 库 ’%%#$"’ 1 !""#$"’ 的 相 关 文 章 ! 检 索 词 # 黄斑囊样水肿 ! 治疗 $& 结果 在黄斑囊样水肿的药物治疗中选 有时传统 择 使 用 非 类 固 醇 抗 炎 药 时 !使 用 临 床 上 常 用 的 消 炎 痛 !苯 氧 布 洛芬等对该疾病无效 ! 而酮咯酸氨丁三醇有效 & 结论 观 念 和 实 际 的 情 况 相 悖 !应 该 打 破 传 统 的 经 验 医 学 模 式 !转 向 一切寻找目前最佳 的 证 据 ! 用 科 学 的 方 法 来 制 定 最 佳 的 治 疗 方 案和科研的方向 ! 而循证医学将会是大势所趋 & 主题词 ! 循证医学 % 黄斑水肿 * 囊样 % 消炎药 * 非甾类 % 治疗
!K’
非类固醇类抗炎药
它 是 一 类 具 有 解 热 ’镇 痛 !还 有 较 强
的抗炎和抗风湿作用的药物 & 临床上常用治疗黄斑囊样水肿的 是消炎痛 * 吲哚美辛 +’ 布 洛 芬 ’ 二 氯 芬 酸 * 扶 他 林 +’ 酮 咯 酸 氨 丁 三醇 * 痛力克 + 等 &
!K’K’
消炎痛
+/J7L7 等 对 ’’ 例 白 内 障 术 后 患 者 用 ’M%&
5AA6 ’ B ( 5] )
* "A +
* 36 ,
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!!!!!!关于激光治疗 ! 目前黄斑部格子样光凝作为比较常用的手
段 !有 资 料 表 明 术 后 患 者 的 视 力 有 不 同 程 度 的 提 高 !其 提 高 有 统计学意义 "
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看 ) 临床上应用比 较 多 的 二 氯 芬 酸 的 疗 效 尚 不 清 楚 ) 其 原 因 就 是 可纳入的临床研究 数 量 不 足 ) 所 采 用 的 标 准 不 一 致 ) 难 以 充 分 利 用这些临床研究进行系统评价 ! 例如对治疗黄斑囊样水肿的效 果 评 价 中 ,-.(/012 统 一 采 用 的 标 准 主 要 是 治 疗 末 期 有 两 行 或 以上视力的提高 ! 治疗终止 " 个月后视力改善的可持续与否等 " 从中获得两点提示 < ! 日后的临床科研应尽可能与国际标准统 一 ) 若大家都以相 同 标 准 进 行 临 床 研 究 ) 便 可 最 大 程 度 地 利 用 临 床资料 ) 使系统评价更为容易 ) 结果更可靠 "" 运用循证医学数据 库对确立临床科研方向提供非常有益的帮助 ) 可使临床科研目 的性更强 "
"
循证医学概述 循 证 医 学 的 概 念 最 早 见 于 ’%%! 年 A76-30 A?;7== 等 在
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二氯芬酸
作为副作用相对较小的一种药物 ! 二氯芬酸
BC+C 上 发 表 的 文 章 * 其 经 典 定 义 为 ( 慎 重 ’ 准 确 和 明 智 地 应 用
当前所能获得的最好研究依据 * 结合医生个人的的专业技能和 临床经验 * 同时考虑病人的价值和愿望 * 将三者完美地结合 * 制定 出病人的治疗措施 $D’E& 在如今 ! 循证医学之所以如此重要 ! 是因 为人们在研究中慢慢发 现 F! 一 些 理 论 上 有 效 的 疗 法 * 但 实 际 无 效或弊大于利)一些有效的疗法长期得不到推广 *而一些无效甚至 有害的疗法却广泛使用*经常是高额医疗费用买来的却是没有证 据证明有效的疗法*导致医疗费用上涨与医疗质量的不匹配 & " 许多多因素疾病的疗效判断需要依赖大样本 ’ 长周期的临床对 照实验去证实 * 但大样本的临床对照实验消耗大量人力 ’ 财力和 时 间* 联 合 多 个 小 样 本 临 床 对 照 实 验 进 行 高 质 量 的 系 统 评 价 1
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中国临床康复 第 !" 卷 第 #$ 期 !""#$"%$!& 出版 !"#$%&% ’()*$+, (- .,#$#/+, 0%"+1#,#2+2#($3 4%52%61%* 78 799: ;(,< =9 >(< ?:
药的选择为例 * 介绍循证医学的具体临床用途 &
#
魏 欣 ! 邓应平 ! 四川大学华西医院眼科 " 四川省成都市 #’""(’# 以眼科常见疾病黄斑囊样水肿的药物治疗中非类
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引言 循 证 医 学 是 近 ’" 余 年 来 在 临 床 医 学 实 践 中 发 展 起 来 的 一
!K’K!
酮咯酸氨丁三醇
目前认为酮咯酸氨丁三醇治疗黄斑囊
门新兴的临床学科 & 随 着 社 会 经 济 的 发 展 ! 新 的 医 学 模 式 的 转 变 ! 将循证医学引入临 床 ! 更 能 加 速 临 床 医 学 科 学 化 ’ 规 范 化 的 进程 "
+,=7 分析 * 其结果类似于大规模多中心的临床对照实验 * 因 而 已
被广泛接受 * 成为临床 疗 效 评 价 的 金 标 准 & # 医 疗 信 息 爆 炸 * 必 须借助计算机和互联网 * 因此必须尽可能检索经二次加工的资 料 * 否则短时间内不可能查出有用的信息 * 找出最好的证据 & 在疾病 诊 治 中 * 只 有 医 生 和 患 者 结 成 诊 治 联 盟 * 以 当 前 可 得 到的最佳临床研究依据 * 结 合 医 生 的 临 床 专 业 知 识 技 能 * 同 时 考 虑和尊重患者的需求而作出诊治决策 * 患者才可能获得最好的 临床结果 ’ 生活质量和最佳成本 $ 效果 & 目前 ! 面临的最重大挑
进展 以一种全新的思路与方法推动了医学乃至整个生命科学的发 展 " 如何对宝贵医疗经验进行总结 ) 将临床经验整合化 # 前沿化 # 信息化 ) 是需 要 解 决 的 问 题 " 从 ,-.(/012 图 书 馆 中 检 索 到 的 黄 斑囊样水肿药物治疗中非类固醇抗炎药治疗效果的系统评价 结果如下 $ 消炎痛 消炎痛主要作用是通过抑制前列腺素合成酶的
D!E
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糖皮质激素
R3<<,==/ 等 DNE对 ! N%N 名人工晶体植入术后的
患者进行的随机试验证明 ! 环加氧酶抑制剂及糖皮质激素预防 干 涉 都 有 效 ! 无 论 是 对 血 管 造 影 证 实 的 黄 斑 囊 样 水 肿 *A0
Q"K9# + 还是有临床意义的黄斑水肿 *A0Q’K%O + 都有意义 & 对于慢
黄斑囊样水肿概述 最 早 由 G6H/0, 提 出 的 黄 斑 囊 样 水 肿 * 也 称 为 (G6H/0,IJ7<< $ 综
合征 & 其临床症状表现为最佳矫正视力的进行性下降 ! 患者可能 同时伴有睫状充血和视乳头水肿 ! 有自发缓解趋势 & 只是少数持 续存在的黄斑水 肿 会 导 致 光 感 受 器 的 损 伤 和 黄 斑 退 行 性 变 ! 产 生永久性的中心视力损害 & 目前对黄斑囊样水肿以药物治疗为 主 ! 其药物治疗目前 分 为 9 类 ) 非 类 固 醇 类 抗 炎 药 ’ 糖 皮 质 激 素 和碳酸酐酶抑制剂 & 有学者提出激光治疗和手术治疗对黄斑囊 样水肿的效果也很好 & 下面对临床常用的治疗黄斑囊样水肿的 非类固醇抗炎药做一简单介绍 )
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活性 + 阻断花生四稀酸 过 氧 酶 化 作 用 阶 段 + 抑 制 前 列 腺 素 的 生 物 合成 " 临床报道给 予 其 比 较 高 的 评 价 ! 认 为 它 是 治 疗 黄 斑 囊 样 水肿比较有效的一种药物 " 但通过分析随机对照实验的数据显 示 !吲 哚 美 辛 %消 炎 痛 &被 用 于 口 服 !它 对 慢 性 黄 斑 囊 样 水 肿 无 效 !"5$"